Ajuntament / Entitat Local , Exercici DATOS DEL

Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
Ayuntamiento/Entidad Local____________________________________ Ejercicio ______
Ajuntament / Entitat Local
, Exercici
DATOS DEL SOLICITANTE/ DADES DEL SOL·LICITANT
1er APELLIDO/ COGNOM
SEXO/ SEXE
2º APELLIDO/COGNOM
ESTADO CIVIL/ ESTAT CIVIL
NOMBRE/NOM
TELEFONO/TELEFON
DOMICILIO
DOMICILI
FECHA DE NACIMIENTO/ DATA DE NAIXEMENT
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
MUNICIPI ON RESIDEIX
EMPADRONADO
EMPADRONAT Si
DNI
CODIGO POSTAL
CODI`POSTAL
No
EXPONE/EXPOSE:
Que se encuentra en la siguiente situación de convivencia
Que em trobe en la següent situació de convivència
Vive solo
Visc a soles
Vive con otra persona mayor de 65 años
Visc amb una altra persona de més de 65 anys
Otras circunstancias personales y familiares a tener en cuenta para la implantación del servicio. Altres
circumstàncies personals i familiars a tindre en compte per a la implantació del servici.
SOLICITA acogerse al Servicio de Teleasistencia Domiciliaria como titular
SOL·LICITE acollir-me al Servici de Teleassistència Domiciliària com a titular
Incluyendo en el mismo a
Incloent-hi:
A rellenar sólo en el caso de que también se solicite el servicio para otro usuario con o sin unidad de control remoto adicional. /
Per a omplir només en el cas que també es sol·licite el servici per a un altre usuari, amb unitat o sense unitat de control llunyà
addicional.
Con DNI
Amb DNI
D / Dª.
Sr. / Sra.
Con unidad de control remoto
Amb unitat de control llunyà
Sin unidad de control remoto
Sense unitat de control llunyà
FECHA DE NACIMIENTO/ DATA DE
NAIXEMENT
ESTADO CIVIL/ESTAT CIVIL l
PARENTESCO/PARENTIU
ENFERMEDAD/DISCAPACIDAD
MALATIA/DISCAPACITAT
EMPADRONADO/EMPADRONAT
CONVIVENCIA CON EL TITULAR/CONVIVENCIA AMB
EL TITULAR
Si
No
Si
No
1
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
Manifiesto conocer y aceptar, en su integridad, las normas que regulan este servicio, aprobadas por la Diputación de
Valencia en sesión plenaria de 26 de noviembre de 2002, publicadas en el Boletín Oficial de la Provincia núm. 310 de 31 de
diciembre del mismo año, modificado parcialmente por acuerdo de 30 de enero de 2004, publicado en el Boletín de la Provincia
núm 29 de 4 de febrero de 2004
Manifeste conéixer i acceptar, íntegrament, les normes que regulen este servici, aprovades per la Diputació de
València en sessió plenària de 26 de novembre de 2002, publicades al Butlletí Oficial de la Provincia de València núm.310 de
31 de desembre del mateix any, modificat parcialment.per acord de 30 de gener de 2004, publicat en el Butlletí Oficial de la
Provincia núm 29, de 4 de febrer de 2004
En ______________________________ a_____ de___________________de_______________200
,
d
de
Firma______________________________________(Solicitante titular/ Sol·licitant titular)
Firma______________________________________( Beneficiario/a / Beneficiari/ ària)
De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales facilitados se incorporarán a los ficheros de la Diputación
Provincial de Valencia, siendo necesario su tratamiento para dar cumplido trámite a su solicitud. Podrá ejercer sus derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados ante la Diputación Provincial de Valencia,
dirigiendo su solicitud al Registro General de la misma, cuya dirección es Plaza de Manises, 4, 46003 Valencia. Con su firma,
Ud. otorga su consentimiento para llevar a cabo dicho tratamiento.
De conformitat amb el que establix l´article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades
de Caràcter Personal, se l’informa que les dades personals facilitades s´incorporaran als fitxers de la Diputació Provincial de
València, i serà necessari el seu tractament per a donar tràmit a la seua sol·licitud. Podrà exercir els seus drets d´accés,
rectificació, cancel·lació i oposició a les dades personals registrades davant de la Diputació Provincial de València i dirigirà la
seua sol·licitud al seu Registre General, la direcció de la qual és plaça de Manises, 4, 46003 València. Amb la seua firma, vosté
atorga el seu consentiment per a portar a terme el dit tractament.
2
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
DECLARACIÓN DE BIENES / DECLARACIÓ DE BÉNS (Solicitante Titular)
D/Dª Sr./Sra
DNI.:
PENSIONES Y PRESTACIONES PÚBLICAS ANUALIZADAS(1)
Concepto
Valor
RENTAS (2)
Concepto
Valor
CAPITAL INMOBILIARIO(3)
Concepto
Valor
1.
La valoración de las mismas vendrá referida al año en curso./ La valoració d´estes farà referència a l´any en curs
2.
Dichas rentas lo serán tanto como producto del trabajo personal como de rendimientos del capital mobiliario e
inmobiliario, así como de intereses de depósitos, referidos todos ellos al ejercicio inmediatamente anterior./ Estes
rendes ho seran tant com a producte del treball personal com dels rendiments del capital mobiliari i immobiliari i
també d´interessos de depòsit, referits tots a l´exercici immediatament anterior.
3.
Excepto aquel inmueble que constituya la vivienda habitual de la unidad familiar. La valoración de los inmuebles
vendrá referida al año inmediatamente anterior. Se ha de indicar si el inmueble está arrendado./ Llevat d´aquell
immoble que constituïsca l´habitatge habitual de la unitat familiar. La valoració dels immobles farà referència a l´any
immediatament anterior. S´haurà d´indicar si l´immoble està arrendat.
DECLARA que son ciertos los datos que aporta. Y AUTORIZA a la Diputación Provincial de Valencia para que, de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, pueda acceder a los datos personales obrantes en los ficheros de las administraciones tributarias y de la
Seguridad Social, a fin de verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones necesarias para la concesión del servicio
objeto de esta convocatoria
DECLARE que són certes les dades aportades, i AUTORITZE la Diputació Provincial de Valencia perquè, de conformitat
amb el que disposa l´article 6 de la Llei Orgànica 15/ 1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal,
puga accedir a les dades personals que es troben en els fitxers de les administracions tributàries i de la Seguretat Social, a fi
de verificar el compliment de les condicions i dels requisits necessaris per a la concessió del servici objecte d´esta convocatòria
________________________________ a_____ de___________________de______________200
Firma
3
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
DECLARACIÓN DE BIENES / DECLARACIÓ DE BÉNS (SolicitanteBeneficiario)
D/Dª Sr./Sra
DNI.:
PENSIONES Y PRESTACIONES PÚBLICAS ANUALIZADAS(1)
Concepto
Valor
RENTAS (2)
Concepto
Valor
CAPITAL INMOBILIARIO(3)
Concepto
Valor
(
1.
La valoración de las mismas vendrá referida al año inmediatamente anterior al solicitado./ La valoració d´estes
farà referència a l´any immediatament anterior al sol·licitat
2.
Dichas rentas lo serán tanto como producto del trabajo personal como de rendimientos del capital mobiliario e
inmobiliario, así como de intereses de depósitos, referidos todos ellos al ejercicio inmediatamente anterior./
Estes rendes ho seran tant com a producte del treball personal com dels rendiments del capital mobiliari i
immobiliari i també d´interessos de depòsit, referits tots a l´exercici immediatament anterior.
3.
Excepto aquel inmueble que constituya la vivienda habitual de la unidad familiar. La valoración de los inmuebles
vendrá referida al año inmediatamente anterior. Se ha de indicar si el inmueble está arrendado./ Llevat d´aquell
immoble que constituïsca l´habitatge habitual de la unitat familiar. La valoració dels immobles farà referència a
l´any immediatament anterior. S´haurà d´indicar si l´immoble està arrendat.
DECLARA que son ciertos los datos que aporta. Y AUTORIZA a la Diputación Provincial de Valencia para que, de
conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, pueda acceder a los datos personales obrantes en los ficheros de las administraciones tributarias y de la
Seguridad Social, a fin de verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones necesarias para la concesión del servicio
objeto de esta convocatoria
DECLARE que són certes les dades aportades i AUTORITZE la Diputació Provincial de Valencia perquè, de conformitat
amb el que disposa l´article 6 de la Llei Orgànica 15/ 1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal,
puga accedir a les dades personals que es troben en els fitxers de les administracions tributàries i de la Seguretat Social, a fi
de verificar el compliment de les condicions i dels requisits necessaris per a la concessió del servici objecte d´esta convocatòria
________________________________ a_____ de___________________de______________200
Firma
4
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
! "
________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO________________________________________________________________________
MOVILIDAD
ORIENTACIÓN TIEMPO ESPACIAL
1.Camina con normalidad
2.Camina con dificultad o con ayuda de bastón
3.Camina con ayuda de muletas, andador, etc.
4.Confinado en silla de ruedas o encamado
VESTIMENTA
29.Completamente orientado
30.Desorientación ocasional
31.Desorientación frecuente
32.Completamente desorientado
INCOHERENCIAS EN LA COMUNICACIÓN
5.Se viste sin ayuda
6.Se viste solo pero incorrectamente
7.Precisa alguna ayuda para vestirse
8.Incapaz de vestirse sin ayuda
33.Ninguna o leve
34.Moderada
35.Importante
36.Total
ASEO
ESTADO EMOCIONAL
9.Se asea sin ayuda
10.Se asea solo pero incorrectamente
11.Precisa alguna ayuda para asearse
12.Incapaz de asearse sin ayuda
37.Normal
38.Inestable
39.Alterado
40.Depresivo
ALIMENTACION
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
13.Se alimenta correctamente y sin ayuda
14.Se alimenta con ayuda mínima
15.Precisa ayuda con frecuencia
16.Es incapaz de alimentarse, precisando ayuda
41.Ninguno
42.Ligeros
43.Moderados
44.Importantes
CONTINENCIA DE ESFÍNTERES
TRASTORNOS DE LA MEMORIA
17.Continencia completa
18.Incontinencia ocasional [ ] urinaria [ ] fecal
19.Incontinencia frecuente [ ] urinaria [ ] fecal
20.Incontinencia completa [ ] urinaria [ ] fecal
45.Ninguno
46.Ligeros
47.Moderados
48.Importantes
LIMITACIÓN VISUAL
ESTABILIDAD DEL ESTADO DE SALUD
21.Ninguna o leve
22.Moderada
23.Importante
24.Total
LIMITACIÓN AUDITIVA
49.Deterioro progresivo lento
50.Deterioro progresivo moderado
51.Deterioro progresivo acelerado
52 Deterioro progresivo muy acelerado
ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSA
21.Ninguna o leve
22.Moderada
23.Importante
24.Total
53.Padece enferm infecto-contagiosa
54 No padece enferm infecto-contagiosa
En__________________a____de_________de_______
(Firma)
5
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
! "
_________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO_________________________________________________________________________
MOVILIDAD
ORIENTACIÓN TIEMPO ESPACIAL
1.Camina con normalidad
2.Camina con dificultad o con ayuda de bastón
3.Camina con ayuda de muletas, andador, etc.
4.Confinado en silla de ruedas o encamado
VESTIMENTA
29.Completamente orientado
30.Desorientación ocasional
31.Desorientación frecuente
32.Completamente desorientado
INCOHERENCIAS EN LA COMUNICACIÓN
5.Se viste sin ayuda
6.Se viste solo pero incorrectamente
7.Precisa alguna ayuda para vestirse
8.Incapaz de vestirse sin ayuda
33.Ninguna o leve
34.Moderada
35.Importante
36.Total
ASEO
ESTADO EMOCIONAL
9.Se asea sin ayuda
10.Se asea solo pero incorrectamente
11.Precisa alguna ayuda para asearse
12.Incapaz de asearse sin ayuda
37.Normal
38.Inestable
39.Alterado
40.Depresivo
ALIMENTACION
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
13.Se alimenta correctamente y sin ayuda
14.Se alimenta con ayuda mínima
15.Precisa ayuda con frecuencia
16.Es incapaz de alimentarse, precisando ayuda
41.Ninguno
42.Ligeros
43.Moderados
44.Importantes
CONTINENCIA DE ESFÍNTERES
TRASTORNOS DE LA MEMORIA
17.Continencia completa
18.Incontinencia ocasional [ ] urinaria [ ] fecal
19.Incontinencia frecuente [ ] urinaria [ ] fecal
20.Incontinencia completa [ ] urinaria [ ] fecal
45.Ninguno
46.Ligeros
47.Moderados
48.Importantes
LIMITACIÓN VISUAL
ESTABILIDAD DEL ESTADO DE SALUD
21.Ninguna o leve
22.Moderada
23.Importante
24.Total
LIMITACIÓN AUDITIVA
49.Deterioro progresivo lento
50.Deterioro progresivo moderado
51.Deterioro progresivo acelerado
52 Deterioro progresivo muy acelerado
ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSA
21.Ninguna o leve
22.Moderada
23.Importante
24.Total
53.Padece enferm infecto-contagiosa
54 No padece enferm infecto-contagiosa
En__________________a____de_________de_______
(Firma)
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Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
INFORME SOCIAL / INFORME SOCIAL
Se han acreditado los datos de la instancia
S´han acreditat les dades de la instància
SÍ
NO
Se ha realizado visita domiciliaria
S´ha realitzat visita domiciliària
SÍ
NO
VALORACIÓN TÉCNICA DE PRIORIDAD / VALORACIÓ TÈCNICA DE PRIORITAT
Urgente
Urgent
Alta
Alta
Media
Mitjana
Baja
Baixa
Muy Baja
Molt Baixa
PROPUESTA / PROPOSTA
Conceder
Concedir
Denegar
Causas/ Causes
DATOS DEL TÉCNICO O TÉCNICA / DADES DEL TÈCNIC O DE LA TÈCNICA
Apellidos________________________________Nombre__________________DNI_____________
Cognoms
Nom
Teléfono contacto___________
_______________________,____________d________________________de_________________
El técnico-a / El tècnic o la tècnica
Núm colegiado/ Núm col·legiat/da
Firma
DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN / DOCUMENTS QUE S´HI ADJUNTEN
Fotocopia DNI del solicitante y miembros de la unidad de convivencia
Fotocòpia del DNI del sol·licitant i dels membres de la unitat de convivència
Certificado de convivencia / Certificat de convivència
Certificado de empadronamiento/ Certificat d’empadronament
Informe social
Informe médico / Informe mèdic
Fotocopia Tarjeta SIP / Fotocòpia Tarjeta SIP
Autorización de los usuarios a la empresa / Autorització dels usuaris a l’empresa
Justificantes recursos económicos / Justificants recursos econòmics:
Declaración Renta / Declaració de la Renda
Declaración Patrimonio / Declaració de Patrimoni
Certificado negativo Hacienda / Certificat negatiu d’Hisenda
Certificado pensiones, Inem, empresa / Certificat de pensions, Inem, empresa
Declaración jurada de ingresos / Declaració jurada d´ingressos
Nota Informativa oCertificado del Catastro / Nota Informativa o Certificat del Cadastre
7
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
COBERTURA SANITARIA PÚBLICA
Número de Afiliación/Número d´
Afiliació
Nº S.I.P
Dirección/Adreça
Telefono/Telèfon
Servicio de Urgencia Dirección/Adreça
Servei d´Urgència
Telefono/Telèfon
Dirección/Adreça
Telefono/Telèfon
Centro de Salud
Centre de Salut
Centro de Especialidades
/ Centre d´Especialitats
Médicos/Metges
Nombre / Nom
M. Cabecera
M. Capçalera
Especialidad
Dias consulta
Dies consulta
Horario / Observ.
Horari
Especialidad
Especialitat
Estimación de tiempo para llegar desde el domicilio al
Centro de Salud
Centro de Especialidades
Centre de Salut
Centre d´Especialitats
Hospital de referencia
Hospital de referència
ATENCION HOSPITALARIA / ATENCIÓ HOSPITALARIA
Hospìtal
Referencia
Hospital
Referència
de
de
Teléfono
Telèfon
Dirección
Adreça
Observaciones
Observacions
Compañía / Companyia
COBERTURA SANITARIA PRIVADA
Núm. Asegurado / Núm Assegurat
Fecha de caducidad / Data de caducitat
8
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Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
CONTACTOS DEL USUARIO / CONTACTES DE L´USUARI
Nombre y apellidos
Relacion/ Relació
Telefono/ Telèfon
Domicilio/ Domicili
Llave /.Clau (si o no)
Horario/Horari
Nombre y apellidos/
Relacion/Relació
Telefono/Telèfon
Domicilio/ Domicili
Llave /.Clau (si o no)
Horario/Horari
Nombre y apellidos
Relacion/Relació
Telefono/Telèfon
Domicilio/ Domicili
Llave /.Clau (si o no)
Horario/Horari
Cognoms i nom
Cognoms i nom
Cognoms i nom
RECURSOS DE LA ZONA
Entidad/Entitat
Protección Civil
Protecció Civil
Policia Nacional
Telefono/Telèfon
Localidad / Localitat
Policia Local
Guardia Civil
Bomberos
Bombers
Otros
Altres
9
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Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
AUTORIZACIÓN DEL USUARIO A LA EMPRESA PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE
TELEASISTENCIA
AUTORITZACIÓ DE L’USUARI A L´EMPRESA PER A LA PRESTACIÓ DEL SERVICI DE
TELEASSISTÈNCIA
Dº / Dª______________________________________________________DNI____________
Sr. / Sra.,
En calidad de Usuario Titular/ En calitat d´Usuari Titular
y
Dº / Dª______________________________________________________DNI____________
Sr. / Sra.,
como Beneficiario /com a Beneficiari
Con domicilio en _____________, c/______________________________________, nº______
Amb domicili a
núm.
Teléfono _______________________
Telèfon
AUTORIZO al personal de la empresa que realiza el servicio a:
el personal de l´empresa que realitza el servici perquè:
1. Instalar en mi domicilio un terminal teleinformático, conectado a la toma telefónica y a la red
privada de mi vivienda.
Instal·le al meu domicili un terminal teleinformàtic connectat al corrent telefònic i a la xarxa
privada de la meua vivenda.
2. Comprobar, reparar, sustituir o retirar todo o parte de los elementos del equipo
. Comprove, repare, substituisca o retire tot o part dels elements de l'
equip
3. Solicitar la presencia y actuación, por mi cuenta, de los servicios de urgencia que permitan
afrontar una situación que desencadene la alarma.
Demane la presència i l’actuació, pel meu compte, d´aquells servicis d´urgència que
permeten afrontar una situació que desencadene l’alarma.
4.Tratar informáticamente los datos aportados para la gestión de este servicio, de acuerdo
con la Ley Orgánica 5/1992.
Tracte informàticament les dades aportades per a la gestió d’este servici, d´acord amb la
Llei Orgànica 5/1992.
Y, para que así conste, lo firmo en ________________,a__ de___________________de 200_
I, perquè conste, firme el present a
,
d
de 200
10
Servicio de Bienestar Social / Servici de Benestar Social
Sección de Atención Domiciliaria/Secció d´Atenció Domiciliària
Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
COMUNICACIÓN DE BAJA EN EL SERVICIO DE TELEASISTENCIA
COMUNICACIÓ DE BAIXA EN EL SERVICI DE TELEASSISTÈNCIA
Dº / Dª______________________________________________________DNI____________
Sr. / Sra.
Con domicilio en _____________, c/______________________________________, nº______
Amb domicili a
núm.
Teléfono _______________________
Telèfon
Causa baja en la prestación del Servicio de Teleasistencia con fecha____________________
Causa baixa en la prestació del Servici de Teleassistència, amb data
Por los siguientes motivos:
Pels motius següents:
01.Petición del interesado/Petició de l´interessat
02.Obtención del recurso por otros medios/Obtenció del recurs per altres mitjans
03.Traslado domicilio propio/ Trasllat domicili propi
04.Traslado con familiares o amigos/ Trasllat amb familiars o amics
05.Ingreso en Centro Residencial/Ingrés en Residència
06.Derivado a otra empresa/entidad/Derivat a altra empresa/entitat
10.No aceptar las condiciones del servicio/No aceptar les condicions del servici
11.Solución del problema//Solució delproblema
12.Defunción / Defunció
13.Otros/Altres
14.Traslado fuera de la provincia de Valencia/Trasllat fora de la província de València
Fecha ______________________
Data
Firma
#
#
" #
$
$
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Solicitud de teleasistencia domiciliaria / Sol·licitud de teleassistència domiciliària
RENUNCIA DEL USUARIO
RENÚNCIA DE L’USUARI
Dº./Dª..............................................................................................................DNI.........................
Sr./ Sra.
Con domicilio en ........................., c/............................................................................., nº.............
Amb domicili a
núm.
Teléfono ....................................................
Telèfon
Como usuario/a del Servicio de Teleasistencia, renuncia voluntariamente a recibir esta prestación, por
los motivos siguientes:
Com a usuari /usuària del Servici de Teleassistència, renuncie voluntàriament a rebre esta prestació
pels motius següents:
En ................................................a.................de............................................de 200....
,
d
de
Firma
#
#
" #
$
$
12