COOK CHILDREN`S MEDICAL CENTER

Ayuda Económica
FN 300
Adjunto B
COOK CHILDREN’S HEALTHCARE SYSTEM
FORMULARIO DE EVALUACIÓN FINANCIERA
ESTE FORMULARIO DEBE LLENARSE, FIRMARSE Y ENTREGARSE PARA EL: ____________________________
Por favor escriba bien. Conteste cada pregunta. (Escriba “N/A” si la pregunta no se aplica a usted)
# de CUENTA del HOSPITAL o NOMBRE DEL PACIENTE:________________________________________________
NOMBRE DEL FIADOR:_____________________________ # de Teléfono en Casa:_________ # de Celular:_________
EMPLEADOR:__________________________________________ # de Teléfono del Trabajo:______________________
NOMBRE DEL CÓNYUGE:___________________________________________________________________________
EMPLEADOR:__________________________________________ # de Teléfono del Trabajo:_____________________
DIRECCIÓN DEL FIADOR:___________________________________________________________________________
CIUDAD:________________________ ESTADO:________________ CÓDIGO POSTAL:_________________________
DIVULGACIÓN: ANTES DE SOLICITAR AYUDA ECONÓMICA EN COOK CHILDREN’S
HEALTHCARE SYSTEM, USTED DEBE MOSTRAR PRUEBAS DE APLICACIÓN Y/O
NEGACIÓN DE MEDICAID, CSHCN, CHIP O CUALQUIER OTRO PROGRAMA ESTATAL
PARA EL CUAL SU NIÑO PODRÍA SER ELEGIBLE O MOSTRAR PRUEBAS DE LOS
INGRESOS QUE INDIQUEN QUE NO ES ELEGIBLE. EL NO HACER ESTO CAUSARÁ LA
DESCALIFICACIÓN AUTOMÁTICA.
Cook Children’s Healthcare System puede requerirle al aplicante de ayuda económica que brinde
cualquier información que sea razonablemente necesaria para confirmar la elegibilidad del aplicante. El
no hacer esto dentro del susodicho plazo de tiempo indicado causará la negación de la elegibilidad y la
cuenta entera del hospital será debida y pagable inmediatamente. También entiendo que si la
información que he brindado es falsa, la petición será negada y cualquier determinación previa de
elegibilidad para los servicios no compensados será retroactivamente revocada y seré responsable del
pago de todos los cargos.
Certifico que la información contenida en la aplicación es verdadera, correcta y completa.
Entiendo que si esta petición de ayuda económica es negada por cualquier razón, seré totalmente
responsable de las obligaciones financieras que provengan de los servicios de la atención médica.
Además, entiendo que si recibo ayuda parcial seré totalmente responsable del balance restante.
_____________________________________________
Firma
___________________________________
Fecha
Adjunto B (continuación)
APELLIDO
NOMBRE
RELACIÓN
EDAD
INGRESOS GENERALES
1. _________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________
NÚMERO TOTAL DE LOS MIEMBROS EN CASA:_______________________________________________________
ADJUNTE UNA COPIA DE UNO DE LOS SIGUIENTES COMO PRUEBA VERIFICABLE DE INGRESOS:
FORMULARIO W-2
LA DECLARACIÓN DE IMPUESTOS DEL AÑO PASADO
TALONES DE CHEQUES DE SUELDO
TALONES DE CHEQUES DE RETIRO
CARTAS DEL SEGURO SOCIAL O FICHAS DE DEPÓSITO MOSTRANDO LA CANTIDAD DE LOS
DEPÓSITOS DEL SEGURO SOCIAL
TALONES DE CHEQUES DEL DESEMPLEO
OTROS TALONES DE CHEQUES DE PROGRAMAS GUBERNAMENTALES
CARTA DEL PATRÓN, EN HOJA MEMBRETADA DE LA COMPAÑÍA, INDICANDO LA CANTIDAD DE
PAGO
INFORMACIÓN DE INGRESOS:
Ingreso Mensual:
Sueldo
$ _________________
Asistencia Pública
_________________
Seguro Social
_________________
Compensación de
Desempleo
_________________
Pensión Alimenticia
_________________
Manutención Infantil _________________
Ingreso de
Renta, bienes raíces _________________
Otro ingreso (explique)
______________ __________________
INGRESO TOTAL:
Pensión
_________________
Dividendos, interés _________________
$_________________
Dirección postal:
801 Seventh Ave.
Fort Worth, TX 76104-2796
Email: [email protected]
Teléfono: 682.885.1860
Sin cargo: 888.852.6635
Fax: 682.885.3936