Valor diagnóstico de la gammagrafía de perfusión miocárdica con

Alasbimn Journal Year 13, N°50, October 2010 / Año 13, Nº 50 , Octubre 2010
Valor diagnóstico de la gammagrafía de perfusión
miocárdica con 99mTc-Tetrofosmina en mujeres
previamente revascularizadas.
Pérez Iruela, Juan Antonio; Pastor Fructuoso, Purificación; Lumbreras Vega Luis; Martín García,
Ana María; Ruiz García, Francisco Javier; Posada Velasco, Angel; Puentes Zarzuela, María del
Carmen.
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Carlos Haya.
Málaga, España
Correspondencia:
Juan Antonio Pérez Iruela
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Carlos Haya
Avda. Carlos Haya, s/n
29010 Málaga, España
Correo electrónico: [email protected]
Resumen
Fundamento y objetivo
Se trata de un estudio transversal donde se han
determinado los valores de sensibilidad y especificidad del
estudio de perfusión miocárdica con 99mTc-Tetrofosmina en
protocolo de un día tras estímulo farmacológico con
dipiridamol, en una población de mujeres previamente
Cita / Reference:
Pérez Iruela, Juan Antonio et al. Valor diaagnóstico de la
gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTcTetrofosmina en mujeres previamente revascularizadas.
Alasbimn Journal 13 (50): October 2010. Article N° AJ502. http://www.alasbimnjournal.cl
revascularizadas, así como la relación con los territorios
vasculares
coronarios,
tomando
como
referencia
la
coronariografía. Pacientes: Se han estudiado con carácter
retrospectivo 53 historias clínicas de mujeres sometidas a
una prueba de perfusión miocárdica y a una coronariografía
de control. Resultados: Los valores de sensibilidad y
especificidad para la población fueron de 64,29% y 75,0%
respectivamente. Por territorio arterial coronario, los valores
de sensibilidad y especificidad para la arteria DA fueron de
68,75% y 75,0% respectivamente, para la Cx de 37,93% y
88,89%, y para la CD de 46,43% y 60,71%.
Conclusiones
En las mujeres jeres que han sido previamente
revascularizadas, la gammagrafía de perfusión miocárdica
con 99mTc-Tetrofosmina y dipiridamol en protocolo de un día
parece ser una prueba idónea para realizar el seguimiento
de pacientes.
Palabras
clave:
gammagrafía; 99mTc-Tetrofosmina;
perfusión miocárdica; mujeres; sensibilidad; especificidad.
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Abstract
Las mujeres con dolor torácico a estudio, con angina o
en situación post-infarto, se someten con menor frecuencia
Background
que los varones a procedimientos diagnósticos tanto no
This is a cross-sectional study to identify the values of
sensitivity and specificity of myocardial perfusion imaging
with 99mTc-tetrofosmin
pharmacological
one-day
stimulation
with
protocol
after
dipyridamole
in
a
population of women previously revascularized and the
relationship of findings to coronary vascular territories, with
coronary angiography as a gold standard. Patients We
studied retrospectively 53 medical records of women
undergoing myocardial perfusion test and control coronary
invasivos (prueba de esfuerzo y otras pruebas de detección
de isquemia) como invasivos3 .
La
gammagrafía
de
perfusión
es
una
técnica
ampliamente usada en la clínica para valorar el flujo
sanguíneo
regional
pronóstico
de
la
coronario
EC4,5 .
para
La
el
imagen
diagnóstico
obtenida
y
con
radionúclidos tiene la ventaja de proveer la información
sobre el territorio arterial coronario afectado y la extensión
del miocardio en riesgo6.
angiography. Results: The sensitivity and specificity for the
population were 64.29% and 75.0% respectively. For
La prueba de esfuerzo con radioisótopos en Medicina
coronary artery territory, the values of sensitivity and
Nuclear es un método ampliamente utilizado para el
specificity for the LAD were 68.75% and 75.0% respectively,
diagnóstico y pronóstico de la cardiopatía isquémica (CI)4,
for Cx of 37.93% and 88.89%, and for the RCA 46.43% and
ofreciendo además una gran seguridad. Los estudios con
60.71%.
estímulo farmacológico son una alternativa importante para
Conclusions
de CI en mujeres que en hombres, y las limitaciones
evocar una situación de estrés7. La presentación más tardía
In women who have been previously revascularized,
myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-tetrofosmin
and dipyridamole in one-day protocol seems to be a suitable
test to monitor patients.
relacionadas por el sexo con la realización de la
ergometría8.han provocado un interés en el beneficio
potencial añadido de la imagen de perfusión tras estímulo
farmacológico en mujeres8.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la utilidad
del estudio de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina
Key words
scintigraphy; 99mTc-Tetrofosmin;
myocardial
perfusion;
women; sensitivity; specificity.
(TF) en protocolo corto tras estímulo farmacológico con
dipiridamol en pacientes revascularizadas como técnica de
seguimiento
y
selección
para
exploraciones
de
intervencionismo coronario.
Introducción
Las presentaciones atípicas de la angina son más
frecuentes en las mujeres que en los hombres1 . Las
Población y Métodos
mujeres con isquemia tienen más probabilidad que los
Se han estudiado con carácter retrospectivo 53 historias
hombres de indi+oncar un umbral de dolor variable, dolor
clínicas de mujeres previamente revascularizadas que
inframamario, palpitaciones o dolor agudo y/o punzante. No
fueron sometidas a una prueba de perfusión miocárdica
obstante, hay que considerar que, como síntoma aislado, el
esfuerzo/reposo
dolor torácico en la mujer es más común y normalmente no
farmacológica con dipiridamol, en el Servicio de Medicina
se debe a enfermedad coronaria (EC)1,2.
Nuclear del Hospital Carlos Haya de Málaga, entre los años
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con 99mTc-TF
tras
estimulación
2
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2003 y 2006. A todas ellas se les realizó dicho estudio como
296 MBq (6-8 mCi) de 99mTc-TF. Inmediatamente después
revisión un proceso de revascularización previo mediante
se le indicó a la paciente la ingesta de alimentos ricos en
ACTP simple o ACTP-stent.
grasas. A los
45-60
minutos
de
la
inyección
del
radiofármaco, la paciente fue trasladada a la gammacámara
Recogida de las variables
donde se adquirieron las imágenes. Posteriormente se le
Para la recogida de la información se diseñó un
administró en reposo una segunda dosis de 888 MBq
cuestionario en el que se reflejaron datos procedentes de la
de 99mTc-TF, realizándosele las imágenes a partir de una
historia clínica de la paciente referente a parámetros clínicos
hora. A las pacientes que mostraban efectos secundarios se
de EC, otras patologías, actividad física y medicación
les administró 200 mg de aminofilina intravenosa, tras
concomitante.
valoración por el cardiólogo responsable de la prueba.
Para la adquisición de las imágenes se utilizó una
Estudio gammagráfico de perfusión miocárdica
gammacámara de doble cabezal dispuesto a 102º, equipada
Amersham Health) se preparó
con un colimador de alta resolución, baja energía y agujeros
siguiendo las indicaciones del fabricante9, a partir del 99mTc
paralelos (LEHR). Se obtuvieron 64 imágenes, al recorrer
en forma de pertecnetato sódico (obtenido de un Generador
180º en orbita elíptica desde la posición oblicua anterior
La99mTc-TF
de
99Mo/99mTc,
(M
yoview®,
derecha hasta la posición oblicua posterior izquierda, en
Drytec, Amersham Health).
modo step-and-shoot. La ventana de energía del 20% fue
centrada en los 140 KeV del fotopico del 99mTc. La
Estudio de perfusión miocárdica
Las pacientes se encontraban en ayuno desde la noche
previa ó 12 horas antes, a excepción de aquellas pacientes
con DM, que debieron realizar la ingesta de alimento y
posteriormente inyectarse la dosis de insulina según
prescripción, antes de la prueba. Se suspendieron las
medicaciones que podrían interferir con la respuesta a la
prueba; analgésicos, estimulantes y fármacos que controlan
reconstrucción de las imágenes se realizó mediante un
doble filtro espacio-temporal, aplicando inicialmente un filtro
“ramp” y posteriormente un filtro “Butterwoth” de orden 5,
frecuencia de corte 0,4 ciclos/píxel. El tiempo de adquisición
para las imágenes de esfuerzo fue de 15 s y de 10 s para
las imágenes de reposo.
Con
la
reconstrucción
se
obtuvieron
los
cortes
el peso. Los medicamentos que contienen metilxantinas (o
tomográficos de eje corto, eje largo horizontal y eje largo
la ingesta de té o café), fueron suspendidos durante 12-24
vertical, empleando un grosor de corte de 3 pixeles para
horas antes de la prueba. La persantina (dipiridamol) se
obtener un tamaño de corte de 7,1 mm, que fueron
suspendió
beta-
evaluados por un facultativo especialista en Medicina
bloqueantes fueron suspendidos durante 48 horas y los
Nuclear sin conocimiento previo de los resultados de la
calcio antagonistas durante 72 horas.
coronariografía.
durante
24
horas
al
menos.
Los
Todos los casos se sometieron al protocolo de la
99mTc-TF
La valoración de la intensidad de los defectos (tanto en
(protocolo
esfuerzo como en reposo) fue puntuada por segmentos,
corto)10,11. En primer lugar se procedió al estudio de
usando un sistema semicuantitativo basado en el porcentaje
estimulación tras la administración intravenosa de 0,56
de captación normalizada en cada segmento9 . En función
mg/kg de dipiridamol en infusión continua durante 4
de los resultados se clasificó la captación en: Normal (86-
minutos, con el paciente bajo monitorización de ECG. Dos
100%) valorado como 0, Levemente anormal (85-60%)
minutos después de la infusión de la perfusión del
como 1, Moderadamente anormal (59-50%) como 2,
dipiridamol, se administró de forma intravenosa entre 222 y
Severamente anormal (<50%) como 3, y Ausencia de
tomografía
con
de
un
solo
día
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captación como 4. Cuando se observó un defecto de
positivo. Especificidad (E) es la probabilidad de que estando
perfusión leve, moderado o severo en al menos dos de los
sano, el resultado del test sea negativo15. En todos los
tres ejes, o en tres cortes tomográficos consecutivos del
casos el intervalo de confianza fue calculado para el 95%. El
mismo eje tanto en las imágenes de esfuerzo como en las
valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de padecer
de reposo se consideró como un “defecto fijo”. Si se
la enfermedad cuando el resultado de la prueba es
normalizaba en las imágenes de reposo se consideró un
positivo13,16, mientras que el valor predictivo negativo (VPN)
“defecto reversible”; si la normalización no era completa se
es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando el
consideró
Se
resultado de la prueba es negativo13,16. Se calcularon los
consideró isquemia, cuando se observaba un defecto de
valores diagnósticos a partir de la tabla binaria (Tabla I),
perfusión en la prueba de esfuerzo que reperfunde en la
considerándose un intervalo de confianza (IC) del 95%.
un
defecto
“parcialmente
reversible”.
prueba de reposo. Se consideró como necrosis, cuando el
defecto de perfusión se mantenía en la prueba de esfuerzo
y de reposo. Se consideró defecto mixto cuando se
Tabla I: Tabla binaria para el cálculo de los valores diagnósticos
observaron segmentos en los cuales existía un defecto de
perfusión en la prueba de esfuerzo, y en algunos segmentos
se mantenía mientras en otros mejoraba dicho defecto o era
Prueba
diagnóstica
Verdad (estándar de oro)
Enfermedad
Presente
Ausente
Total
Positiva
36
1
37
de menor intensidad en reposo. Los defectos paradójicos
Negativa
14
2
16
corresponden a aquellos que se manifiestan con mayor
Total
50
3
53
extensión en el estudio basal.
Consideraciones éticas
Coronariografía
Las 53 pacientes habían sido sometidas a una
El presente estudio fue aprobado por el Comité Ético del
coronariografía, indicada según criterios clínicos. Las
Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga
pacientes se clasificaron en función del porcentaje de
(España). Previo a la realización de la prueba, se entregó a
estenosis
considerando
cada paciente una información escrita de la misma que
positivo un porcentaje >50% localizado en alguna de las
describía los posibles efectos secundarios que podrían
arterias coronarias o sus ramificaciones. Se relacionaron las
presentarse y se explicó verbalmente el procedimiento del
3 arterias coronarias principales en la coronariografía con el
estudio, siguiendo en todo momento lo reflejado en la Guía
territorio coronario que perfunde según Hesse y cols12 .
de la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EAMN),
coronarias
que
presentaron,
obteniéndose posteriormente el consentimiento para su
Validez de las pruebas diagnósticas
inclusión en el estudio12.
Se han comparado los resultados de las pruebas
diagnósticas objeto del estudio (gammagrafía de perfusión
miocárdica) con los de una prueba diagnóstica de referencia
(coronariografía). La prueba perfecta, debería ser siempre
positiva en presencia de enfermedad y negativa en
ausencia de la misma13,14.
Se entiende por sensibilidad (S) como la probabilidad de
que teniendo la enfermedad, el resultado del test sea
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Resultados
Se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad y
valores predictivos en la población, a la cual se le realizó un
control gammagráfico del proceso de revascularización que
se había efectuado previamente, obteniendo los resultados
que se presentan en la Tabla II.
4
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Tabla II.- Valor diagnóstico de la población.
En nuestra serie hemos calculado el valor diagnóstico de
Valor
IC (95%)
Sensibilidad (%)
64,29
(63,32 - 65,25)
Especificidad (%)
75,00
(62,24 - 87,76)
VPP (%)
97,30
(95,91 - 98,68)
VPN (%)
13,04
(10,79 – 15,3)
IC = intervalo de confianza, VPP = valor predictivo positivo,
VPN = valor predictivo negativo. n = 53
la gammagrafía en aquellas pacientes que fueron sometidas
a un proceso de revascularización previo a la prueba
gammagráfica. Hay que indicar que dicha población estaba
formado por 53 pacientes únicamente, por lo que los valores
obtenidos no son generalizables para una población de
estas características y únicamente apunten una tendencia
que requieran posterior confirmación en posteriores estudios
Los valores diagnósticos obtenidos en la Población por
territorio arterial coronario se presentan en la Tabla III.
Tabla III.- Valor diagnóstico de la gammagrafía por territorio
arterial coronario.
DA
Cx
Valor
IC (95%)
IC (95%)
alto VPP obtenido para esta población, indicando la alta
probabilidad de tener la enfermedad cuando el resultado de
la prueba es positivo, confirmando la EC conocida, así como
el bajo VPN que es debido a que partimos de una población
pequeña, todas las pacientes.
CD
Valor
(las figs. 1 y 2 muestran un caso de la serie estudiada), el
Valor
IC (95%)
S (%)
68,75 (67,09 - 70,41) 37,93 (36,10 - 39,76) 46,43
(44,53 48,33)
E (%)
75,00 (72,81 - 77,19) 88,89 (86,97 - 90,81) 60,71
(58,82 62,61)
VPP
(%)
78,57 (76,69 - 80,45) 78,57 (74,87 - 82,27) 54,17
(51,96 56,37)
VPN
(%)
64,29 (62,39 - 66,18) 57,14 (55,86 - 58,42)
53,13
(51,46 –
54,79)
DA = Coronaria Descendente Anterior Izquierda, Cx = Coronaria
Circunfleja, CD = Coronaria Derecha, IC = intervalo de confianza,
S = sensibilidad, E = especificidad, VPP = valor predictivo positivo,
VPN = valor predictivo negativo, RVP = razón de verosimilitud
positiva, RVN = razón de verosimilitud negativa. N = 53.
Discusión
La gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-TF y
dipiridamol, utilizando el protocolo de un día, da una
información diagnóstica importante a la hora de controlar la
revascularización realizada angiográficamente, lo que es
destacable al poder ser usada como prueba de control no
invasiva.
No hemos encontrado en la literatura consultada
Figura 1.- Paciente de 71 años de edad, con antecedentes de DM
tipo 2 e HTA. Cateterismo que muestra estenosis del 100% en
CD; FEVI 63% (izquierda). Se realiza ACTP-STENT con buen
resultado angiográfico (derecha).
publicaciones que refieran al valor diagnóstico de la
gammagrafía de perfusión miocárdica esfuerzo/reposo
con 99mTc-TF y dipiridamol, utilizando un protocolo de un
día, en una población de mujeres con EC, que hubieran sido
sometidas a un proceso de revascularización previo a la
prueba de perfusión.
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miocárdica con 99mTc-Tetrofosmina y dipiridamol, utilizando
el protocolo de un día parece ser una prueba idónea para
realizar el seguimiento clínico de éstas pacientes.
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Los valores obtenidos por territorio arterial coronario,
nos
indican
que
la
gammagrafía
tiene
una
Avances en Medicina Nuclear y calidad científico-
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técnica. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de
especificidad, aunque su sensibilidad es escasa para este
grupo de población, fundamentalmente a nivel de las
Sanidad. p. 199-211.
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arterias Cx y CD. Para la arteria Cx, hay que destacar la alta
Programa de actualización continua para cardiología.
especificidad
Tomo
encontrada
(88,89%)
en
las
pacientes
previamente revascularizadas, lo cual puede ser debido a
que este territorio arterial estaba afectado en más pacientes,
con respecto a las otras dos arterias coronarias (28
5.
gammagrafía
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miocárdica
Médica
Contínua.
Coca Perez MA. Instrumentación en cardiología
nuclear y otras técnicas no invasivas de imagen en
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DA y 3 eran normales en la coronariografía).
Hay
México.
Intersistemas S.A. 2005.
pacientes tenían afectación de la Cx, 8 de la CD, 13 de la
estudios17
2.
en
pacientes
41-50.
6.
Wackers
FJ.
Can
acute
rest
imaging
shorten
revascularizadas previa o posteriormente con coronariopatía
evaluation in chest pain centers?. J Nucl Cardiol.
extensa, permitiendo una adecuada selección de los
1999; 6: 676-8.
pacientes
para
obtener
un
mayor
beneficio
del
procedimiento terapéutico.
7.
Vitola JV, Mastrocolla LE, Delbeke D. Procedimiento
de estrés farmacológico en Cardiología Nuclear. En:
Jose M. Castro-Beiras. Cardiología nuclear y otras
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Conclusiones
Podemos
Madrid: Editorial Mediteca, S.L., 2005. p. 249-258.
concluir
indicando
que,
en
mujeres
previamente revascularizadas, la gammagrafía de perfusión
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6
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