Versió per descarregar - Assistència Sanitària Col·legial
Anuncio
FULL DE QUEIXES I RECLAMACIONS FULLDE DEQUEJAS QUEIXESYI RECLAMACIONES RECLAMACIONS HOJA HOJA DE QUEJAS Y RECLAMACIONES AL SERVEI D’ATENCIÓ AL CLIENT D’ASSISTÈNCIAAL SANITÀRIA COL·LEGIAL, D’ASSEGURANCES SERVEI D’ATENCIÓ AL SA CLIENT D’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ____________________________, el_____ d___________________ de 2______ ____________________________, el_____ d___________________ de 2______ Signatura / Firma Signatura / Firma Exemplar per AS Adreça: Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA Dirección:Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA Adreça: Dirección: E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] PERSONA FÍSICA PERSONA JURÍDICA PERSONA FÍSICA PERSONA JURÍDICA Nom.: Nombre: Nom.: Nombre: Pòlissa número: NIF/CIF: Póliza Pòlissanúmero: número: NIF/CIF: Póliza número: Domicili: Domicilio: Domicili: Domicilio: Telèfon: E-mail: Teléfono: Telèfon: E-mail: Teléfono: CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE Prenedor de l’assegurança Assegurat Beneficiari Tomador seguro Asegurado Beneficiario Prenedor del de l’assegurança Assegurat Beneficiari Tomador del seguro Asegurado Beneficiario Representa a Representa ala representació per qualsevol mitjà admès en Dret. S’acreditarà Se acreditarálalarepresentació representación cualquier medio admitido en Derecho. S’acreditarà perpor qualsevol mitjà admès en Dret. Se acreditará la representación por cualquier medio admitido en Derecho. FETS QUE HAN DONAT LLOC A LA QUEIXA O RECLAMACIÓN HECHOS DADO LUGAR LA QUEJA O RECLAMACIÓN FETS QUEQUE HANHAN DONAT LLOC A LAAQUEIXA O RECLAMACIÓN HECHOS QUE HAN DADO LUGAR A LA QUEJA O RECLAMACIÓN FULL DE QUEIXES I RECLAMACIONS FULLDE DEQUEJAS QUEIXESYI RECLAMACIONES RECLAMACIONS HOJA HOJA DE QUEJAS Y RECLAMACIONES AL SERVEI D’ATENCIÓ AL CLIENT D’ASSISTÈNCIAAL SANITÀRIA COL·LEGIAL, D’ASSEGURANCES SERVEI D’ATENCIÓ AL SA CLIENT D’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA DOCUMENTS QUE ADJUNTA / DOCUMENTOS QUE ADJUNTA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ____________________________, el_____ d___________________ de 2______ ____________________________, el_____ d___________________ de 2______ Signatura / Firma Signatura / Firma Exemplar per al reclamant Adreça: Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA Dirección:Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos. 08029 BARCELONA Adreça: Dirección: E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] PERSONA FÍSICA PERSONA JURÍDICA PERSONA FÍSICA PERSONA JURÍDICA Nom.: Nombre: Nom.: Nombre: Pòlissa número: NIF/CIF: Póliza Pòlissanúmero: número: NIF/CIF: Póliza número: Domicili: Domicilio: Domicili: Domicilio: Telèfon: E-mail: Teléfono: Telèfon: E-mail: Teléfono: CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE CONDICIÓ DEL RECLAMANT / CONDICIÓN DEL RECLAMANTE Prenedor de l’assegurança Assegurat Beneficiari Tomador seguro Asegurado Beneficiario Prenedor del de l’assegurança Assegurat Beneficiari Tomador del seguro Asegurado Beneficiario Representa a Representa ala representació per qualsevol mitjà admès en Dret. S’acreditarà Se acreditarálalarepresentació representación cualquier medio admitido en Derecho. S’acreditarà perpor qualsevol mitjà admès en Dret. Se acreditará la representación por cualquier medio admitido en Derecho. FETS QUE HAN DONAT LLOC A LA QUEIXA O RECLAMACIÓN HECHOS DADO LUGAR LA QUEJA O RECLAMACIÓN FETS QUEQUE HANHAN DONAT LLOC A LAAQUEIXA O RECLAMACIÓN HECHOS QUE HAN DADO LUGAR A LA QUEJA O RECLAMACIÓN Manifestació El reclamant manifesta que la matèria objecte de la queixa o reclamació no està sent objecte d’un procediment administratiu, arbitral o judicial. Protecció de dades: Consentiment. Drets Accepto expressament la inclusió de les dades proporcionades en aquest formulari, així com les dades de salut i qualssevol d’altres derivades de la tramitació del meu expedient, en el fitxer automatitzat de dades de caràcter personal titularitat d’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES, situada a l’Av. Josep Tarradellas, 123-127, baixos, de Barcelona, amb codi postal 08029. La inclusió de les meves dades en aquest fitxer tindrà com a única finalitat tramitar la meva queixa o reclamació davant l’Entitat segons el que disposa l’Ordre Ministerial ECO/734/2004. En tot moment, i per aplicació de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, podré exercir el meu dret d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició. En compliment de la legislació vigent, he estat informat que en cas que la meva queixa o reclamació arribi al Servei de Reclamacions de la Direcció General d’Assegurances i Fons de Pensions, ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES està obligada a informar d’aquestes dades, incloses les personals i de salut, a aquest organisme per a la tramitació de l’expedient. Funcions El principal objectiu del Servei d’Atenció al Client és el de constituir un canal de solució a problemes concrets que el puguin afectar a vostè com a client. El Servei centra la seva tasca en atendre i resoldre les queixes i reclamacions que presentin els nostres usuaris, quan considerin que alguna decisió o actuació d’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA COL·LEGIAL, SA D’ASSEGURANCES no respecta els drets que els corresponen. Com utilitzar-lo Les queixes i reclamacions es formulen personalment o mitjançant representació acreditada i s’han de formalitzar per mitjà d’escrit adreçat al Servei (Servei d’Atenció al Client, Av. Josep Tarradellas, 123-127, Barcelona, correu electrònic: [email protected]). Cal consignar-hi les dades personals, signatura, adreça, número de pòlissa o sinistre i els fets que motiven la seva presentació. Per tal de facilitar la participació i col·laboració dels nostres clients, totes les nostres delegacions i oficines disposen d’impresos per a la formalització de les seves queixes o reclamacions. Les queixes i reclamacions es tramiten d’acord amb allò previst al reglament del Servei d’Atenció al Client, disponible a totes les nostres delegacions i oficines i al web www.asc.cat. Manifestación El reclamante manifiesta que la materia objeto de la queja o reclamación no está siendo objeto de un procedimiento administrativo, arbitral o judicial. Protección de datos: Consentimiento. Derechos Acepto expresamente la inclusión de los datos proporcionados en este formulario, así como los datos de salud y cualesquiera otros derivados de la tramitación de mi expediente, en el fichero automatizado de datos de carácter personal titularidad de ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL, SA de SEGUROS, situada en la Av. Josep Tarradellas, 123-127, bajos, de Barcelona, con código postal 08029. La inclusión de mis datos en este fichero tendrá como única finalidad tramitar mi queja o reclamación ante la Entidad según lo que dispone la Orden Ministerial ECO/734/2004. En todo momento, y por aplicación de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, podré ejercer mi derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición. En cumplimiento de la legislación vigente, he sido informado de que en caso de que mi queja o reclamación llegue al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL, SA de SEGUROS está obligada a informar de estos datos, incluidos los personales y de salud, a este organismo para la tramitación del expediente. Funciones El principal objetivo del Servicio de Atención al Cliente es el de constituir un canal de solución a problemas concretos que puedan afectarle a usted como cliente. El Servicio centra su tarea en atender y resolver las quejas y reclamaciones que presentan nuestros usuarios, cuando consideran que alguna decisión o actuación de ASISTENCIA SANITARIA COLEGIAL, SA de SEGUROS no respeta los derechos que les corresponden. Cómo utilizarlo MOD. 001 00 92 Las quejas y reclamaciones se formulan personalmente o mediante representación acreditada y deben formalizarse por medio de escrito dirigido al Servicio (Servicio de Atención al Cliente, Av. Josep Tarradellas, 123-127, Barcelona, correo electrónico: [email protected]). Deben consignarse los datos personales, firma, dirección, número de póliza o siniestro y los hechos que motivan su presentación. Para facilitar la participación y colaboración de nuestros clientes, todas nuestras delegaciones y oficinas disponen de impresos para la formalización de sus quejas o reclamaciones. Las quejas y reclamaciones se tramitan de acuerdo con lo previsto en el Reglamento del Servicio de Atención al Cliente, disponible en todas nuestras delegaciones y oficinas y en la web www.asc.cat.
