Fracasos de la anestesia loco-regional en Odontología. Revisión

Cirugía Bucal
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E510-3.
Fracasos de la anestesia loco-regional en Odontología.
Revisión bibliográfica
Araceli Boronat López 1, Miguel Peñarrocha Diago 2
(1) Odontóloga. Alumna del Máster de Cirugía e Implantología Bucal
(2) Profesor Titular de Cirugía Bucal. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad
de Valencia
Correspondencia:
Dr. Miguel Peñarrocha Diago.
Facultad de Medicina y Odontología.
Universidad de Valencia.
C/ Gascó Oliag, 1.
46020 Valencia.
E-mail: [email protected]
Recibido: 12-05-2005
Aceptado: 25-01-2006
Indexed in:
-Index Medicus / MEDLINE / PubMed
-EMBASE, Excerpta Medica
-Indice Médico Español
-IBECS
Boronat-López A, Peñarrocha-Diago M. Failure of locoregional anesthesia in dental practice. Review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal 2006;11:E510-3.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-6946
RESUMEN
Una identificación correcta de la causa de los fracasos en la anestesia dental es esencial con el fin de tomar las medidas
adecuadas para conseguir el éxito en la anestesia. En este artículo se revisan los factores implicados en un fallo anestésico como son el nervio dentario inferior bífido, el agujero retromolar asociado a una inervación accesoria, el agujero
mentoniano doble o accesorio, la relación entre técnica infiltrativa y la densidad ósea, las inervaciones accesorias en el
caso del nervio milohioideo y primeras ramas cervicales, la inervación cruzada en los incisivos, la inactividad ante la inflamación tisular, soluciones anestésicas inactivas, una técnica incorrecta y la subjetividad en los pacientes muy ansiosos.
Se comentan las opciones terapéuticas a realizar si se nos plantea uno de estos problemas en la práctica habitual.
Palabras clave: Anestesia dental, fracasos.
ABSTRACT
Correct identification of the causes of dental anesthetic failure is essential in order to adopt the required measures for
successful anesthesia. A review is made of the factors implicated in locoregional anesthesia failure, such as a bifid inferior
alveolar nerve, retromolar foramen associated to accessory innervation, double or accessory mental foramen, the relation
between the infiltration technique and bone density, accessory innervation in the case of the mylohyoid nerve and first
cervical branches, cross innervation of the incisors, inactivity in the presence of tissue inflammation, inactive anesthetic
solutions, an incorrect technique, and subjective perception on the part of particularly anxious patients. The therapeutic
options available in the event such problems are encountered in routine clinical practice are commented.
Key words: Dental anesthesia, failures.
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INTRODUCCION
La anestesia local es una práctica diaria para el odontólogo
y toda anestesia técnicamente correcta, realizada con un
anestésico de garantía, tiene que ser eficaz; sin embargo,
Vinckier (1) estima un fracaso del 10% para el bloqueo del
nervio dentario inferior y un 7% para el resto de anestesias,
mientras para Wong y Jacobsen (2) las inyecciones del nervio
dentario inferior con técnica convencional fracasan entre
un 5-15% de las anestesias realizadas.
Numerosos factores contribuyen a este fracaso, clasificables según el operador (elección de la técnica) o el paciente
(anatómicos, patológicos y psicológicos). Si, tras el procedimiento anestésico, ha transcurrido un tiempo prudente entre
10 a 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia,
estaremos ante un fracaso anestésico.
METODO
En este trabajo agrupamos las causas más frecuentes de los
fracasos anestésicos en Odontología, revisando todas las publicaciones y artículos de revistas médicas indexadas en Medline
y de revistas españolas conocidas de los últimos 25 años.
RESULTADOS
Variaciones anatómicas anómalas y relaciones anatómicas.
En las estructuras anatómicas de la región craneal cabe la
posibilidad de variaciones anatómicas, siendo ésta la principal causa de los fracasos de la anestesia dental.
- Nervio dentario bífido.
El nervio dentario inferior doble o bífido es una posible
causa de fracaso en el bloqueo normal del nervio dentario
inferior (3,4). Con una frecuencia del 0.4%, el trayecto del
nervio dentario inferior no es único, sino doble o triple, a través de conductos accesorios que contienen pequeños filetes
de nervios sensitivos; Langlais y cols. (5) estudiaron el canal
bífido en 6000 radiografías panorámicas donde encontraron
57 canales bífidos (0.95%); Sanchis y cols. (6) obtuvieron
7 imágenes sugestivas de canal bífido de 2012 radiografías
panorámicas revisadas. Nortjé y cols. (7) analizaron a 3612
pacientes, hallando 33 canales bífidos (0.9%) de los cuales
20 eran bilaterales y 13 unilaterales. Estos hallazgos indican
que el canal bífido no es tan difícil de encontrar aunque su
porcentaje sea alrededor del 1% (3,5,8).
Oliver (4) situa el nervio dentario inferior en posición apical
y lingual al tercer y segundo molar, situándose posteriormente por vestibular de las raíces de los premolares hasta
salir por el agujero mentoniano; Rajchel y Ellis (9), encontraron la mayor distancia de la cortical vestibular al conducto mandibular entre el primer y segundo molar y a nivel del
segundo molar se vestibulizaba hacia el agujero mentoniano;
Goaz y White (10) observaron radiográficamente la posición
alta o baja del conducto mandibular; Zografos y cols. (11),
estudiaron 700 radiografías panorámicas donde describieron tres tipos de canales mandibulares, siendo de menor
a mayor frecuencia, el tipo III (canal más bajo del borde
mandibular), tipo II (canal entre los ápices del segundo molar y el borde mandibular) y tipo I (canal en íntimo contacto
con los ápices del primer y segundo molar); para Nortjé y
cols. (7) el conducto mandibular variaba con la edad, entre
los 10-19 y a partir de los 60 años el conducto mandibular
se hallaba en posición más alta.
- Agujero retromolar.
La presencia del agujero retromolar, con o sin presencia
de un nervio mandibular bífido fue examinada por Sutton
quien encontró fibras nerviosas en dicho agujero. Asimismo,
Pyle y cols. (12), en una muestra de 249 afroamericanos y
226 caucásicos obtuvieron una prevalencia de dicho agujero
del 7.8% sin encontrar diferencias significativas entre sexo
y raza. Sawyer y Kiely (13) estudiaron 234 mandíbulas
adultas hallando un 7.7% sin diferencias entre sexo. Esto
proporcionaría una inervación accesoria que haría fracasar
el bloqueo mandibular,
- Agujero mentoniano accesorio.
Es un foramen situado alrededor apical o proximal del
agujero mentoniano, por el cual también transcurren fibras
nerviosas del nervio mentoniano (4). Los datos sobre su
existencia son dispares, Shanklad (14) halló un 6.62% de
agujeros mentonianos accesorios en 138 mandíbulas estudiadas; Parameswaran y Udayakumar (15), encontraron un
porcentaje mucho más pequeño del 2.5%; mientras Grover
y Lorton (16) no encontraron ningún agujero mentoniano
accesorio en 5000 radiografías panorámicas. Sawyer y cols.
(17) estudiaron en cuatro grupos poblacionales, la relación
frecuencia/raza observando un menor porcentaje en los
americanos blancos y en los indios asiáticos (1.4% y 1.5%
respectivamente).
- Densidad ósea.
Algunos pacientes, sobre todo de edad avanzada, presentan mayor densidad ósea en dientes mandibulares lo cual
provoca un inadecuado efecto anestésico con las técnicas de
infiltración periapical (2). Todo lo contrario ocurre en los
niños, en las que son más utilizadas las técnicas infiltrativas
por tener menor densidad.
- Inervaciones accesorias.
El nervio milohioideo es una rama mandibular del nervio
trigémino que proporciona inervación motora a los músculos milohioideo y digástrico. Sin embargo, pueden tener
un componente sensorial, dando una inervación accesoria y
produciendo el fracaso del bloqueo dentario inferior (18).
También puede existir inervación de las primeras ramas
cervicales, llegando la inervación a zonas gingivales, óseas
y dentarias de molares posteriores.
- Anastomosis nerviosa.
La inervación contralateral de los dientes anteriores puede
llevar al fracaso de la anestesia, tanto en el maxilar superior
como en la mandíbula.
Yonchak y cols. (19), analizaron en 38 pacientes el porcentaje de anastomosis nerviosa al anestesiar el nervio
dentario inferior unilateral y bilateral (tabla 1), obteniendo
que por inervación cruzada puede existir un importante
número de fracasos en la anestesia de los incisivos central
y lateral (diferencia significativa). Rood (20) atribuye esta
estimulación a el entrecruzamiento del nervio alveolar inferior y la inervación accesoria de nervios como el bucal,
facial y plexo cervical.
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Tabla 1. Eficacia del bloqueo mandibular para
determinar la inervación cruzada en dientes
anteriores (3).
Unilateral Bilateral
Incisivo central
39%
66%
Incisivo lateral
50%
74%
Canino
68%
76%
- Inflamación e infección
La inflamación junto con la infección son causas de fracaso
anestésico, sobretodo ocurre ante pulpitis o periodontitis
apical (21). En la infección se produce un pH ácido, el cual
interfiere en la disociación del anestésico y la inflamación
puede producir un área primaria de hiperestesia productora
de la modificación sensorial nerviosa, provocando aumento
de la sensibilidad (2).
Nusstein y cols. (22) comprueban la anestesia con las técnicas convencionales en dientes con pulpitis irreversible,
necesitando una anestesia intraósea como medida complementaria en el 81% de los dientes inferiores y en el 12%
de los superiores. Según, Potonick y Bajrovic (23), aún
haciendo una técnica correcta, cuando hay inflamación, la
anestesia fracasa del 30-45% de las ocasiones. Si esto ocurre,
deberemos recurrir a técnicas de bloqueo para inyectar a
distancia, lejos del foco inflamatorio, evitando al mismo
tiempo, producir la dispersión de la infección (24).
Vandermeulen (25), desaconseja la administración repetitiva
de anestésico en casos de inflamación e infección porque
puede inducir el fenómeno de taquifilaxia (la reacción
anestésica es cada vez más débil).
- Anestésico no efectivo
En las soluciones anestésicas defectuosas no se conseguirá, a
pesar de establecer una técnica correcta, una buena anestesia. Dichas soluciones pueden aparecer en algunas partidas
de anestesia o bien pueden ocurrir en aquellos anestésicos
que habitualmente no se usan, por eso es necesario saber la
fecha de caducidad (2).
El almacenamiento del anestésico a temperaturas mayores
de 37º, provoca el fallo anestésico sobretodo en cartuchos
de plástico (26). Además, la presión ejercida también juega
un papel importante, fundamentalmente ante inyecciones
intraligamentosas (27), pudiendo provocar la fractura del
carpule en el momento de anestesia y evitar de esta forma
su entrada.
- Técnica incorrecta
Nos referimos sobretodo al bloqueo mandibular. Si la inyección es demasiado baja se produce una anestesia lingual
con inadecuada anestesia de los dientes y estructuras óseas.
Si es demasiado profunda, la solución puede ser depositada
en la celda parotidea produciéndose una anestesia y parálisis
temporal (hasta la reabsorción del anestésico) del nervio
facial sin anestesia del nervio mandibular. Si es demasiado
mesial, se deposita en el músculo pterigoideo, produciendo
una falta de anestesia adecuada por el bloqueo incorrecto
y trismo. Cuando la inyección es superficial, la solución se
coloca en el espacio pterigomandibular, distante del agujero mandibular, obteniendo resultados inadecuados. En
inyección alta, se deposita en la escotadura sigmoidea o en
el cuello del cóndilo no obteniendo anestesia. La inyección
intravascular, no consigue buenos resultados anestésicos y
puede ocasionar complicaciones sistémicas. (2)
Es importante tener en cuenta la anatomía por su variación
con los años y desarrollo de la cara; si se traza una línea
tangencial a la cara oclusal del último molar, la espina de
Spix se sitúa en los adultos un centrímetro por encima de
dicha línea, en los niños al mismo nivel (más baja que en el
adulto) y en los desdentados más alta que en los adultos.
En los pacientes edéntulos es importante mantener el plano
horizontal para no depositar el anestésico debajo del agujero
mandibular.
- Pacientes ansiosos
Los pacientes con ansiedad elevada, ocasionan problemas
en el tratamiento dental. La ansiedad y el miedo pueden ser
la cusa de que el paciente manifieste dolor cuando se obtiene la anestesia. Una identificación temprana, una técnica
cuidadosa y la sedación ayuda en estos casos (2).
La respuesta a la acción de un anestésico varía de una persona a otra, en un 1% de la población estudiada no habría
respuesta alguna mientras otro 1% lo haría de manera extraordinaria; sólo un 70 % lo haría de manera esperable.
DISCUSION
Ante cualquier fracaso anestésico debemos detectar la causa
para corregir cualquier fallo y lograr un efecto anestésico
suficiente. Cualquier fallo anestésico puede resolverse más
fácilmente si se identifica la causa.
El bloqueo mandibular inferior con técnica directa suele ser
la más usada; sin embargo ante casos como canales bífidos
es aconsejable utilizar una técnica anestésica alta, como
la de Gow-Gates, pues anestesia en un solo punto todas
las ramas del nervio mandibular (24,28,29). En casos de
agujeros retromolares se soluciona el problema depositando unas gotas en el área retromolar anómala o del mismo
modo que un canal bífido (un bloqueo mandibular alto).
Cuando hay inervación accesoria existe un fracaso del 1020% de los casos si sólo se bloquea el dentario inferior y
no se refuerza por lingual del primer molar (por el nervio
milohioideo) y por vestibular del diente a tratar (para los
ramos cervicales) (24,30).
En maxilar superior si no se consigue un buena anestesia,
sobre todo de incisivos, debe pensarse en la posibilidad
de anastomosis nerviosa y depositar anestésico en el lado
contralateral (24).
Muchos autores atribuyen los fracasos a la falta de conocimientos y experiencia del propio odontólogo, por eso, sólo
se puede evitar la técnica incorrecta conociendo la anatomía
y los mecanismos a través de los que actúa la anestesia.
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