UNIVERSIDAD VERACRUZANA ABORTO TESIS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
ABORTO
T E S I S
Q ue para o b ten er el T itu lo de:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
MARIA BERNARDINA LOPEZ CASTILLO
ASESOR:
DRA SILVIA A. JIMENEZ CONTRERAS
XALA PA, VER
JULIO 2009
AGREDECIMIENTOS:
A Dios:
Por llenar mi vida de dichas y bendiciones.
A mis padres:
Les agradezco por su apoyo, su guia y su confianza en la realization de mis
suenos.
A mis hermanos:
Por estar junto a mi.
A mi pareja:
Por que el me impulso a terminar mi proyecto.
A mis hijas:
Que son lo mas grande que me ha dado Dios, por su apoyo, ya que son el
motor de mi vida.
A mis profesores:
Que compartieron conmigo sus conocimientos, en especial a la Dra. Silvia A.
Jimenez Contreras por su asesoria incondicional, por tenerme paciencia e
interes en que terminara mi trabajo.
INTRODUCCION:...........................................................................................................................................1
JUSTIFICACION:..........................................................................................................
OBJETIVO:......
2
CONCEPTOS......... :......................................................................... .............................................................2
CLASIFICACION.....................
3
EPIDEMIOLOGIA..................................
5
FACTORES ETIOL6GICOS.................................................................................
6
Malformacion del huevo o cigoto.................................
6
Factores inmunologicos.......................................................................................................................... 6
Enfermedades maternas......................................................................................................................... 7
Anormalidades uterinas...............................................................................................:..........................7
Insuficiencia hormonal............................................................................................................................ 8
Cigarrillo y alcohol....................................................................................................................................8
FISIOPATOLOGIA......................................................................................................................................... 8
CUADRO CLINICO........... ...........................................................................................................................11
Amenaza de aborto...................................................................................................................
11
Aborto inevitable................................................................................................................................... 11
Aborto incompleto........................................................................................
12
Aborto completo................................................................................................................................... 12
Aborto diferido...................................................................................................................................... 13
Aborto septico....................................................................................................................
13
Aborto terapeutico................................................................................................................................ 13
DIAGNOSTICO................................................................... !....................................................................... 14
Ch'nico............................................................................................
Laboratorio y gabinete:......................................................................................................................... 17
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..................................................................................................................
18
TRATAMIENTO............................................................................................................................................18
Aborto inevitable.............................................................................
Manejo................................................................................................................................................... 19
Aborto completo................................................................................................................................... 19
Manejo................................................................................................................................................... 19
Aborto incompleto....................................................................................................
Manejo.................................................................................
Aborto septico....................................................................................................................................... 20
19
Antecedentes de maniobras abortivas.
Manejo.................
20
21
Huevo muerto retenido. Aborto retenido............................................................................................ 21
Aborto Inducido.... ......................................................
22
Manejo...............................................................................................................................................22
MEDIDAS PREVENTIVAS:........................................................................................................................... 23
COMENTARIOS FINALES............................................................................................................................. 23
BIBLIOGRAFIA
25
INTRODUCCION:
Un problema de gran trascendencia que se incrementa cada dla es el aborto, la
mortalidad debida al aborto inducido es muy baja en los paises desarrollados, donde
usualmente el procedimiento es legal, sin embargo, en las regiones en vias de
desarrollo (excluyendo China), donde generalmente el aborto es ilegal o esta bastante
restringido, la mortalidad por aborto es mucho mas elevada...
Los conceptos legales y clinicos de aborto varlan de un pals a otro, pero la mayorla
de ellos aceptara la siguiente definition como practica y funcional:
La perdida de un feto que pese menos de 500g, o que tenga menos de 20 semanas
de gestacion, sino se tiene un registro del peso. (En realidad, el feto pesa
aproximadamente 400g a las 20 semanas de gestacion).
En esta revision bibliografica de diferentes documentos, se abordaron aspectos
relacionados con la interruption del embarazo, desde su historia en la epoca
Medieval, la opinion en el aspecto religioso, sus conceptos del aborto en la
actualidad de acuerdo al aspecto embriologico, obstetrico y medico legal, ya que el
aborto es un tema muy extenso y hay mucho de que hablar, trataremos algunas de
sus organos involucrados, epidemiologla, factores causales asociados, anatomia
patologica, fisiologla,
histologla, clasificacion, etiologla, fisiopatologla, cuadro
cllnico, metodos de diagnostico, diagnostico, diagnostico diferencial, pronostico y
complicaciones, manejo y tratamiento y medidas preventivas.
JUSTIFICACION:
La Organization Mundial de la Salud (OMS). estima que anualmente ocurren
aproximadamente 20 millones de abortos inseguros (19 millones en paises en
desarrollo, de los cuales 4.6 millones se llevan a cabo en America Latina y el Caribe y
el resto principalmente en Europa Oriental). Aunque existe un margen amplio en la
estimation de abortos inseguros en Mexico, desde 100,000 hasta 1,600.000 abortos
inseguros anuales, se trabaja por consenso de ipso con la cifra de 500,000. En este
l
contexto se estima que la tasa de abortos inducidos por cada 1000 mujeres en edad
fertil es de 23.5
La prevalencia mundial del aborto se ha incrementado en grado impresionante
durante los ultimos decenios, sobre todo los abortos inseguros, que ponen en riesgo
la vida, que impactan de manera importante la econorma de los paises, por lo que
es necesario como en cualquier otra enfermedad, estar actualizados desde sus
causas, clasificacion, factores predisponentes, hasta sus diferentes tipos de
tratamientos o alternativas que se les ofrece a estos pacientes, dentro de ellas estan
los metodos de planificacion familiar.
Ante esta perspectiva, en la actualidad es altamente necesario
que los
profesionales de la salud y los futures medicos, obtenga una competencia
profesional actualizada que les permita abordar el manejo de esta situacion desde
diferentes ambitos de manera integral y actualizada, es por ello que es necesario la
elaboration sistematica de este tipo de documentos para ofrecer una oportunidad de
actualization a todos el personal de salud.
OBJETIVO:
Obtener information actualizada de diferentes fuentes acerca de aborto, la cual sea
util como herramienta al medico, para el diagnostico
oportuno, y
ofrecer a la
paciente un manejo eficaz para la prevention y tratamiento de la enfermedad y sus
efectos ad versos.
CONCEPTOS
Un aborto es la termination de un embarazo. Es la muerte y expulsion del feto antes
de los cinco meses de embarazo. Se dice que hay aborto completo cuando se
expulsa con el feto la placenta y las membranas. Hay retention placentaria cuando
se expulsa solamente el feto y se senala que hay restos uterinos cuando solo se
expulsa una parte del producto de la conception. A veces es dificil distinguir
2
realmente lo que se ha expulsado, dadas las alteraciones que sufre no solo el feto,
sino la placenta y las membranas.1
Se considera el Concepto de Aborto como la expulsion del producto de la
concepcion antes de llegar a la viabilidad, o sea, de la capacidad del feto de poder
sobrevivir fuera del vientre materno.
Esta fecha de viabilidad varia de acuerdo a la tecnologia y los avances en medicina
perinatal de los diferentes paises. Por ejemplo, en Inglaterra se considera fecha
limite para hablar de aborto las 24 semanas de gestacion; anteriormente se
consideraba en Venezuela las 28 semanas, pero actualmente es tambien de 24
semanas.
No existe una franca demarcation entre el Aborto Tardio y el Parto Prematuro, pero
se podria decir que antes de la semana 24 es aborto, y despues de esa fecha, es
parto prematuro.
La Organization Mundial de la Salud (OMS) define el aborto inseguro como un
procedimiento para terminar un embarazo no deseado ya sea por una persona que
carece de las destrezas necesarias o en un ambiente que carece de las normas
minimas utilizadas en la practica de la medicina, o ambas.2
CLASIFICACION
Aborto espontaneo y provocado asf mismo a su vez el provocado puede ser
Terapeutico o Criminal.
Para su estudio del aborto con respecto al cuadro clinico tomaremos en cuenta la
siguiente division:
1. - Amenaza de aborto
2. - Aborto inevitable
3. - Aborto incompleto
3
4.- Aborto completo
5. - Aborto diferido
6. - Aborto septico
EL ABORTO RELACION CON EL CODIGO PENAL
CAPITULO V
Articulo 329.- Comete el delito de aborto quien causa la muerte del producto de la
concepcion, en cualquier momento de la prenez.
Articulo 330.- A la mujer que se procure el aborto o a la persona que la hiciera
abortar con el consentimiento de aquella, se le aplicara de 1 a 6 anos de prision y
una multa de diez mil pesos.
Articulo 331.- Si el aborto lo causara un Medico, Partero o Enfermero, ademas de
las sanciones que les correspondan conforme a los articulos anteriores, sera
suspendido de 2 a 5 anos en el ejercicio de su profesion.
Articulo 131.- Al que en cualquier momento del embarazo
hiciera abortar a una
mujer sin su consentimiento, se le aplicaran prision de 2 a 7 anos y multa de quince
mil pesos, si se empleare la violencia fisica o moral las sanciones seran de 3 a 9
anos de prision y multa hasta de veinte mil pesos.
Articulo 133.- No se sancionara el aborto en los siguientes casos:
Cuando es causado por culpa sin prevision de la mujer embarazada.
Cuando el embarazo halla sido resultado de una violacion siempre que se practique
dentro de los 90 dias de gestacion.
Cuando de no provocarse el aborto, (Aborto terapeutico) la mujer embarazada, corra
el peligro de muerte a juicio del medico que la asista, oyendo este la opinion de otro
4
Medico, siempre que esto fuere posible y la demora no aumente el peligro; y cuando
se practique con el consentimiento de la madre, y del padre, en su caso y a juicio de
dos Medicos exista razon suficiente para suponer que el producto padece
alteraciones geneticas o congenitas, que den por resultado el nacimiento de un ser
con trastornoS fisicos o mentales graves.
EPIDEMIOLOGIA
Se considera que entre el 10 y el 15 % de los embarazos confirmados terminan en
aborto, y que el 25 % de las mujeres tendran una perdida precoz del embarazo
durante su vida reproductiva. La mayoria de los abortos ocurren entre la semana 7 y
la 12 de la gestacion.3
Las estadisticas del aborto espontaneo pueden ser dramaticas. Se ha reportado que
el aborto espontaneo ocurre en el 20% de todos los embarazos. Sin embargo, de
acuerdo a algunas fuentes, esta podria no ser una cifra precisa. Muchas mujeres,
antes de identificar que ha empezado una vida a formarse dentro de ellas, pueden
tener un aborto espontaneo sin saberlo, asumiendo que se trata simplemente de un
periodo menstrual mas fuerte de lo normal. Por lo tanto, las tasas del aborto
espontaneo pueden estar acercandose al 40% y 50%. Del numero de mujeres que
abortan, el 20% sufrira abortos espontaneos recurrentes.4
Se dice que si un embarazo se ve bien en el Ultrasonido a las 10 semanas es poco
probable que termine en aborto. Mientras mayor es el numero de semanas de
gestacion, menor es el riesgo de aborto.5
Segun el Instituto de Alan Guttmacher se estima que entre 4 y 9 millones no fueron
reportados, para un posible total de 26 a 31 millones de abortos legales.
Si se agrega a esa cifra 10 a 22 millones de abortos clandestinos arroja un Gran
Total en el Mundo Entero de 36 a 53 MILLONES DE ABORTOS CADA A N O 3
La OMS estima que anualmente ocurren aproximadamente 20 millones de abortos
inseguros (19 millones en paises en desarrollo, de los cuales 4.6 millones se llevan
a cabo en America Latina y el Caribe y el resto principalmente en Europa Oriental 1.
Aunque existe un margen amplio en la estimation del numero de abortos inseguros
en Mexico, desde 100,000 hasta 1,600.000 abortos inseguros anuales, se trabaja
5
por consenso de ipso con la cifra de 500,000. En este contexto, se estima que la
tasa de aborto inducido por cada 1000 mujeres en edad fertil es de 23.6
Las estadlsticas sobre la frecuencia del aborto inseguro no reflejan con certeza la
magnitud del problema, pues la mayorla estan subestimadas y/o distorsionadas. Las
repercusiones legales, eticas y emocionales conllevan a la falta de informe del
aborto inseguro y en su caso, al de las complicaciones de salud relacionadas. En
Mexico, en un estudio de seguimiento de 118 mujeres hospitalizadas por aborto
espontaneo, se encontro que el 77 % correspondieron en realidad a abortos
inducidos.7 6
FACTORES ETIOLOGICOS
Malformacion del huevo o cigoto
La causa mas comun de abortos tempranos son las malformaciones del embrion. Se
estima en un 70 % ocurre una-mutacion inexplicable en el desarrollo fetal antes de
la implantacion, muere el embrion y se desencadena el aborto.
La mayorla de estos abortos no son recurrentes, por lo tanto el pronostico para el
futuro embarazo es bueno.
Si esto ocurre 3 o mas veces, debe considerarse referir a la pareja para estudio
genetico.
Existe el caso de que el saco gestacional este vaclo durante la exploracion por el
ultrasonido, es lo que se llama Huevo Anembrionado y obedece a una falta en el
desarrollo de las celulas de la capa interna de la blastula, con el consiguiente no
desarrollo del embrion y su precoz reabsorcion.
Factores inmunologicos
El embrion implantado debe considerarse como un cuerpo que tiene antlgenos
extranos, los cuales derivan del genoma paterno.
6
El mecanismo mediante el cual el embrion no es atacado por los antlgenos
maternos, aun no esta claro, pero parece deberse a que existe un bloqueo de los
anticuerpos maternos que bloquean la production de anticuerpos especlficos.
Tambien el trofoblasto produce esteroides anti rechazo.
Con esta base biologica, podemos entender, que si fallan estos mecanismos
aparecera irremediablemente el rechazo del embrion y el consecuente aborto.
Ehfermedades maternas.
El embarazo generalmente continuara adelante aunque existan enfermedades
maternas, pero si la enfermedad es suficientemente severa puede causar abortos
en casi todos los casos.
Enfermedades maternas que son potenciales causas de aborto son:
•
Rubeola
•
Herpes genital
•
Slfilis
•
Malaria
•
Brucelosis
•
Toxoplasmosis
•
Citomegalovirus
•
Listeriosis
El aborto ocurre en pocos casos de rubeola, pero el feto nace infectado. La sifilis no
es causa de abortos tempranos, poco frecuente que produzca abortos tardios y
frecuente las perdidas del tercer trimestre.
Enfermedades como diabetes no controlada, hipertension, enfermedad renal y la
malnutrition o desnutricion avanzada son tambien causas de abortos.
Anormalidades uterinas.
La presencia del utero doble o septado aumenta el riesgo de aborto, aunque es mas
comun el desarrollo de trabajo de parto prematuro. El utero en retroversion no es
causa de abortos.
7
Las adherencias (sinequias) pueden causar abortos, tambien los fibromas que
protruyan hacia el interior de la cavidad uterina.
Las laceraciones o heridas del cuello uterino por partos o forceps previos,
especificamente
si se encuentra lesionado el orificio inferno del cuello, pueden
provocar abortos tardios o partos prematuros.8
Insuficiencia hormonal.
Otra posible causa de aborto temprano puede ser la escasa produccion de
progesterona por el cuerpo luteo del ovario antes de que la placenta este totalmente
funcional.
Cigarrillo y alcohol.
Muchos estudios sugieren que el consumo de cigarrillos y el alcoholismo pueden
aumentar el riesgo de abortos.5
FISIOPATOLOGIA
El mecanismo fundamental por lo general incluye hemorragia dentro de la decidua
basal, la cual conduce a necrosis del sitio de implantacion y a desprendimiento
completo o parcial del producto de la concepcion. El producto de la concepcion
desprendido actua
a manera de cuerpo extraho, estimula las contracciones
uterinas, la dilatacion del cervix y finalmente la expulsion completa o parcial de los
productos de la concepcion. En el caso de un aborto que ocurra muy al principio del
embarazo, el proceso a menudo lleva a la expulsion completa de los productos de la
concepcion, pero de las 6 a las 14 semanas por lo general se retiene parte del tejido
placentario.
Cerca del 75% de los abortos espontaneos ocurren antes de las 10 semanas de
gestacion. En aproximadamente la mitad de los casos de aborto durante el primer
trimestre, la bolsa gestacional
se encuentra vacla, lo que representa la muerte
temprana del huevo fallido. En el 50 y 60% de los abortos espontaneos existe una .
anormalidad cromosomica del producto de la concepcion, y en consecuencia el
aborto temprano constituye una forma natural para expulsar los cigotos anormales.
Esto puede ocurrir al inicio de la gestacion, de forma tal que no se diagnostique el
8
embarazo, o mas tarde durante el primer trimestre cuando el cigoto anormal se ha
degenerado tanto que se presenta como un huevo fallido.
El aborto durante el segundo trimestre es mucho menos frecuente (1 a 2%), el feto
es normal habitualmente y el proceso se semeja mas aun trabajo de parto en
miniatura.3 6
MECANISMO DE PRODUCCION
El mecanismo de produccion del aborto es diferente segun la epoca del embarazo
en que ocurra.
Cuando un aborto ocurre en el curso del primer mes, cuando hay un retraso de una o
dos semanas de la menstruadon, viene una perdida sanguinea que es algo mayor que la
de una
regia normal, el huevo se desprende completamente y es expulsado
completo. En el curso del primer mes, realmente no hay la posibilidad de que queden
fragmentos ovulares retenidos, por que el huevo es tan pequeno y tiene tal solidez de
sus diferentes partes entre si que es dificil disociar a este huevo pequeno se
desprende de la caduca verdadera, se desprende la caduca refleja tambien y junto
con la caduca verdadera y la refleja ocurre la expulsion del huevo.
Cuando el embarazo ha crecido un poco mas, en el curso del segundo mes, ya esta
formado el corion, todavia no hay la diferenciacion entre el corion frondoso y corion
leve, sino que todo es corion frondoso; puede expulsarse el huevo en su totalidad, y
entonces si se expulsa recubierto de la caduca refleja, el aspecto exterior que ofrece
es el de una pequena carnosidad de color rosa y de superficie mas o menos lisa;
pero si la caduca refleja se ha roto quedando retenida, entonces sale unicamente el
huevo, y lo que cubre el huevo en el exterior es el corion; el aspecto del corion es el
de un pequeno ovoide o pequena esferita recubierta por un tejido carnoso, palido,
esponjoso, que es el aspecto que dan las vellosidades que no estan cubiertas por la
caduca refleja.
9
Mas adelante, en el curso del segundo mes y medio al tercer mes, ya esta hecha la
diferenciacion entre corion frondoso y corion leve; puede ocurrir el aborto mediante
la ruptura de la caduca refleja, sale el huevo, y entonces si puede hacerse la .
diferenciacion entre corion frondoso y corion leve. Sera mas o menos una superficie
lisa, uniforme, de color blanquecino, recubierta en uno de sus polos por una capa
de tejido esponjoso que es el corion frondoso; pero puede ocurrir que el aborto se
haga mediante la ruptura no solamente de la caduca refleja que cubria el corion
leve, sino tambien por la ruptura del corion; entonces sale el embrion recubierto por
el amnios en forma de una bolsita de pared delgada y transparente (amnios) que
contiene en su interior el liquido amniotico y el embrion.
Por ultimo puede ocurrir la ruptura de todas las cubiertas del embrion y entonces lo
que sale es u embrion pequeno, quedando retenidas todas sus envolturas.
De acuerdo con todo lo dicho, en los abortos de 2 a 3 meses existe la posibilidad de
que sea expulsado el huevo completo, pero con frecuencia quedan retenidos sea el
corion y el amnios junto con las caducas. Cuando el aborto es incompleto hay dos
peligros: la hemorragia y la infeccion.
Cuando se trata de unos huevos mas grandes, en el curso del cuarto, quinto y sexto
mes, habitualmente ocurre el aborto en dos tiempos. En el curso del tercer mes, el
aborto puede ocurrir en dos tiempos, pero lo habitual es que ocurra en un solo
tiempo, es decir que se desprenda todo el huevo o la mayor parte, y saiga de una
sola vez. En cambio en los huevos grandes, del cuarto mes en adelante, la regia es
que estos abortos se produzcan en dos tiempos; casi siempre ocurre primero la
ruptura ovular y es expulsado el embrion, y en un tiempo posterior son expulsados
los anexos ovulares, la placenta, las membranas y el cordon, o el fragmento de
cordon que haya quedado retenido. Esta es la regia en los abortos grandes, en
oposicion a los huevos pequenos que se expulsan en un solo tiem po.9
10
CUADRO CLINICO
Amenaza de aborto
Se
presume
que
hay amenaza
de
aborto
cuando aparece flujo vaginal
sanguinolento de cualquier intensidad o una franca hemorragia vaginal durante la
primera mitad del embarazo. Puede ir acompanado de dolores leves, semejantes a
los que aparecen durante la menstruacion, o de dolor de espalda. Segun esta
interpretation, la amenaza de aborto es en extremo comun, pues una de cada cinco
mujeres embarazadas sangra un poco o tienen verdaderas hemorragias durante los
primeros meses de la gestacion. De todas las que sangran, solo estan abortando
de hecho la mitad. Algunas de las hemorragias precoces son a veces, fisiologicas,
analogas al signo placentario. Ademas, en la mujer, durante la fase precoz del
embarazo es posible que sangren lesiones inflamatorias existentes en el orificio
externo, en especial despues del coito. Los polipos que asientan en el orificio
externo, asi como tambien reacciones deciduales del cuello tienden a sangrar al
principio de la gestacion. Es casi imposible diferenciar algunas de estas causas de
hemorragia durante el embarazo de los casos verdaderos de amenaza de aborto. La
hemorragia de la amenaza de aborto es con frecuencia ligera, pero puede persistir a
menudo durante dias y aun semanas. Algunas veces es fresca y por lo tanto roja,
pero su color varia segun la cantidad de moco con
que vaya mezclada. Otras
veces, cuando la sangre eliminada es antigua presenta un color marron oscuro. Por
lo general los dolores abdominales bajos y dolor de espalda persisten.
Aborto inevitable
Se caracteriza por la rotura de las membranas estando el cuello dilatado. En estas
condiciones, es seguro que va a producirse el aborto. Muy rara vez se presenta una
efusion de liquido durante la primera mitad del embarazo sin consecuencias serias.
Tal eventualidad puede explicarse de varias maneras. Las membranas
pueden
cerrar la solution de continuidad; el liquido puede acumularse entre el corion y el
amnios, cOn la consiguiente rotura del corion, permaneciendo intacto el amnios; y,
por ultimo, puede confundirse, en una fase precoz o tardia del embarazo, la efusion
de orina con la rotura de las membranas.
11
Aborto incompleto
El feto y la placenta son susceptibles de expulsarse juntos antes de la decima
semana y separadamente, despues. Incluso pareciendo que el feto y la placenta se
expulsan en su totalidad puede que algun fragmento placentario se desprenda
quedando adherido al utero. Cuando la placenta queda retenida en su totalidad o en
parte, se produce hemorragia mas o menos tarde, siendo este el principal y a
menudo el unico signo de aborto incompleto. En este caso hay invariablemente
hemorragia; esta es a menudo profusa y puede ser masiva hasta el punto de causar
choque profundo. Tal hemorragia se explica sobre la base del derrame de sangre en
el estrato esponjoso de la decidua basal, lo cual es uno de los eventos mas
precoces en cada aborto. A consecuencia de esto, se produce la separacion del
huevo de la decidua por apertura de los senos venosos subyacentes, y como el
tejido placentario permanece en parte unido y en parte desprendido, la accion de
contencion ejercida por la porcion unida interfiere con la contraction uterina en la
vecindad inmediata. Los vasos existentes
sangran con profusion al carecer
en la parte denudada de la placenta
de la constriction que proporcionan las fibras
musculares.
Aborto completo
Es la expulsion de todo el producto de la conception, en este caso el feto y la
placenta son expulsados juntos antes de la decima semana , iniciando con dolor en
bajo vientre, dolor de espalda, aumentando cada vez el dolor en bajo vientre,
presentando sangrado transvaginal el cual es rojo claro al principio como si fuera
una menstruation normal. A medida que el proceso del aborto continua, las
contracciones uterinas junto con la expulsion del feto y del llquido amniotico,
produce una separacion cada vez mas acentuada. Si la placenta se desprende por
completo, las fibras musculares se contraen sobre los vasos sangulneos que existen
en sus intersticios, cesando asi la perdida de sangre.
12
Aborto diferido
Un aborto diferido es la retencion del producto de la concepcion durante dos meses
o mas despues de haber muerto el feto. En el caso tipico los dos primeros meses
del embarazo son normales por completo, con amenorrea, nauseas y vomitos,
modificaciones mamarias y crecimiento uterino. Despues de la muerte del feto,
puede o no haber hemorragia vaginal e incluso sfntomas transitorios que denotan
una amenaza de aborto. El utero parece entonces estacionario en tarnaho y las
modificaciones mamarias regresan. Es posible que la paciente pierda algun peso.
La palpacion y medicion cuidadosa del utero ponen de manifiesto que no solo ha
cesado de crecer, sino que ademas se hace mas pequeno a consecuencia de la
absorcion del llquido amniotico y maceration del feto, algunas pacientes se quejan
de laxitud, depresion y mal gusto en la boea, y el proceso de expulsion es del todo
igual que en cualquier aborto. A veces aparecen serios trastornos del mecanismo de
la coagulation despues de la retencion prolojigada del producto muerto. En estos
casos la paciente puede sufrir hemorragias molestas por la nariz, encias o en zonas
que han sufrido traumas leves.
Aborto septico
Los accidentes mas graves por infeccion se encuentran en los casos de aborto
criminal. El aborto septico es habitualmente incompleto; no es frecuente que un
aborto completo se infecte, pero si es frecuente tener abortos incompletos
infectados.
Las manifestaciones de la infeccion son las de una infeccion puerperal, de las
cuales
las
manifestaciones
generales
son
la
fiebre,
los
calofrios
y
las
manifestaciones locales varian segun la localization y extension de la infeccion, es
decir puede ser una endometritis, una endomiometritis, una parametritis, una
celulitis pelvica, una salpingo-ovaritis, trombojflebitis, o una septicemia puerperal;
Todas estas formas clinicas pueden tener la inf|ecci6n del aborto.
Aborto terapeutico
Es la termination artificial del embarazo, siemjpre y cuando exista razon suficiente
para suponer que el producto de la concepcion padece alteraciones geneticas o
13
congenitas, que den por resultado el nacimiento de un ser con trastornos fisicos o
mentales graves y por lo cual fuera desaconsejable la continuacion del embarazo.10
DIAGNOSTICO
Clmico
Debe fundamentarse una historia cllnica muy cuidadosa y detallada que integre:
Interrogatorio. Tiempo de embarazo. Dolor, que no tiene regia ni secuela fija,
intensidad, localizacion, (bajo vientre).
Si se ha realizado expulsion de fragmentos ovulares, si se presenta sangrado
poScoital, salida de llquidos via vaginal, cambio en mamas, disminucion del vientre,
perdida de peso, sin causa aparente.
Sintomatologia. Que nos proporciona datos como dolor, bajo vientre, cadera, fiebre,
nausea, mal gusto, laxitud, depresion.
Exploracion flsica. Por medio de la cual encontraremos caracterlsticas del cuello
uterino, si esta bien formado y cerrado, o se ha establecido un trabajo del utero,
que ha sido capaz de modificar el cuello produciendo su borramiento y dilatacion.
Amenaza de Aborto. Por medio de laboratorio,
la sintomatologia, sangrado de
variation de 7 a 8 dlas aproximadamente, exploracion flsica por medio de la cual
encontraremos los caracteres del cuello uterino que permanecen normales, es decir
es un cuello bien formado y cerrado, que no ha sufrido modificaciones consecutivas
a trabajo uterino.
Aborto en Evolution o Inevitable. Se va a realizar por medio de la sintomatologia,
exploracion flsica, por medio de la cual vamos a encontrar que ya se ha establecido
un trabajo del utero, que ha sido capaz de modificar al cuello, produciendo su
borramiento y su dilatacion, cuando esto ocurre, el aborto ya no puede evitarse.
14
Aborto Incomplete). Este se va a realizar por medio del interrogatorio, por medio del
cual vamos a encontrar variaciones en el sangrado despues de la expulsion de
fragmentos ovulares, inclusive puede sobrevenir una hemorragia, o perdida
sanguinea copiosa y durar as! un tiempo variable, lo que si persisten son
incomodidad pelvica, dolorosa, con dolores que no tienen regia ni secuela fija pero
que no desaparece. Exploracion fisica, donde el utero esta disminuido de tamano
con relacion al tamano con relacion al tamano que deberla tener segun la fecha de
amenorrea, encontramos utero y el istmo y cuello reblandecidos.
Aborto
completo. Este se realizara por interrogatorio, donde se van a encontrar
antecedentes de amenaza de aborto en evolucion y la expulsion de una carnosidad,
pero mas que nada nos vamos a basar en los hallazgos clinicos de exploracion.
Depende de si el aborto se ha consumado hace poco o ya hace tiempo; si se ha
consumado hace poco tiempo, podemos encontrar el cuello blando todavia abierto,
y el utero de menor tamano del que deberla tener segun la fecha de amenorrea, si
la exploracion que realizamos es con varios dlas de diferencia, el escurrimiento
loquial ya desaparecio, por que dura tanto menos cuanto mas pequeho haya sido el
embarazo, de tal manera que en embarazos de 2 a 3 meses lo habitual es que el
escurrimiento loquial dure de tres a ocho dias cuando mas, siempre de sangre
escasa y en cantidad progresivamente menor, el cuello esta formado y cerrado.
Aborto diferido. Se realizara por medio de la exploracion fisica, palpacion y medicion
del utero donde hay disminucion del tamano uterino, perdida de peso de la paciente,
por interrogatorio, encontrando como antecedente sangrado de mas de ocho dlas,
por medio de pruebas cllnicas o biologicas. Por sintomatologla que denota una
amenaza de aborto, excepto algunas que presentan laxitud, depresion, y mal gusto
en la boca a veces aparecen serios trastornos del mecanismo de la coagulacion.
Aborto Septico. Se realiza por medio de las manifestaciones cllnicas de la infeccion
que son las de una infeccion puerperal, y las manifestaciones generates son fiebre,
el escalofrlo, y las manifestaciones locates varlan segun la localization y extension
de la infeccion.
15
Amenaza de Aborto. Por medio de laboratorio,
la sintomatologfa, sangrado de
variacion de 7 a 8 dias aproximadamente, exploracion fisica por medio de la cual
encontraremos
los caracteres del cuello uterino que permanecen normales, es
decir es un cuello bien formado y cerrado, que no ha sufrido
modificaciones
consecutivas a trabajo uterino.
Aborto en Evolucion o Inevitable. Se va a realizar por medio de la sintomatologia,
exploracion fisica, por medio de la cual vamos a encontrar que ya se ha establecido
un trabajo del utero, que ha sido capaz de modificar al cuello, produciendo su
borramiento y su dilatacion, cuando esto ocurre, el aborto ya no puede evitarse.
Aborto Incompleto. Este se va a realizar por medio del interrogatorio, por medio del
cual vamos a encontrar variaciones en el sangrado despues de la expulsion de
fragmentos ovulares, inclusive puede sobrevenir una hemorragia, o perdida
sanguinea copiosa y durar asi un tiempo variable, lo que si persisten son
incomodidad pelvica, dolorosa, con dolores que no tienen regia ni secuela fija pero
que no desaparece. Exploracion fisica, donde el utero esta disminuido de tamano
con relacion al tamano con relacion al tamano que deberia tener segun la fecha de
amenorrea, encontramos utero y el istmo y cuello reblandecidos.
Aborto
completo. Este se realizara por interrogatorio, donde se van a encontrar
antecedentes de amenaza de aborto en evolucion y la expulsion de una carnosidad,
pero mas que nada nos vamos a basar en los hallazgos clinicos de exploracion.
Depende de si el aborto se ha consumado hace poco o ya hace tiempo; si se ha
consumado hace poco tiempo, podemos encontrar el cuello blando todavia abierto,
y el utero de menor tamano del que deberia tener segun la fecha de amenorrea, si
la exploracion que realizamos es con varios dias de diferencia, el escurrimiento
loquial ya desaparecio, por que dura tanto menos cuanto mas pequeno haya sido el
embarazo, de tal manera que en embarazos de 2 a 3 meses lo habitual es que el
escurrimiento loquial dure de tres a ocho dias cuando mas, siempre de sangre
escasa y en cantidad progresivamente menor, el cuello esta formado y cerrado.
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Aborto diferido. Se realizara por medio de la exploration fisica, palpation y medicion
del utero donde hay disminucion del tamano uterino, perdida de peso de la paciente,
por interrogatorio, encontrando como antecedente sangrado de mas de ocho dlas,
por medio de pruebas clinicas o biologicas. Por sintomatologia que denota una
amenaza de aborto, excepto algunas que presentan laxitud, depresion, y mal gusto
en la boca a veces aparecen serios trastornos del mecanismo de la coagulation.
Aborto Septico. Se realiza por medio de las manifestaciones clinicas de la infeccion
que son las de una infeccion puerperal, y las manifestaciones generates son fiebre,
el escalofrio, y las manifestaciones locales varian segun la localization y extension
de la infeccion.
Laboratorio y gabinete:
Subunidad beta de la hormona gonadotrofina corionica (hCG): se basa en la
medicion en sangre de la hormona gonadotrofina corionica, (es una hormona que se
produce exclusivamente si la mujer esta embarazada, en las celulas que formaran la
placenta). Se puede medir a partir de los 7 dias siguientes a la implantation del
huevo.
Detection de la hormona gonadotrofina corionica en orina: se puede hacer en un
laboratorio de analisis clinicos o con los llamados “test caseros”. Estos ultimos se
compran en la farmacia, y la mujer lo puede realizar en su casa. Conviene utilizar la
primer orina de la manana, porque esta mas concentrada. Puede hacerse el
diagnostico de embarazo en los ultimos dias del ciclo, sin tener aun el atraso
menstrual. Cuando da positivo tiene un 99% a 100%.de seguridad. En el caso que el
resultado sea negativo, conviene repetirlo 3 a 5 dias despues, porque a lo mejor los
niveles de hormona (hCG) no son suficientemente altos para detectarlos en orina.
Este tipo de test despues sera confirmado por el medico, quien le pedira a la
paciente un estudio de laboratorio.
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Se utiliza la ecografla, que emplea el ultrasonido, para visualizar el embarazo. Se
puede realizar por via transabdominal (la mujer debe un tiempo antes no orinar y
tomar liquido para distender la vejiga y desplazar el intestino hacia arriba,
permitiendo la visualizacion del utero) o por via transvaginal (la paciente se coloca
en position ginecologica y se introduce por via vaginal un dispositivo, llamado
transductor, cubierto por material descartable como un preservative, que tiene el
grosor de un lapiz).
En la ecografia abdominal el saco gestacional se ve en la 5 semana de embarazo, y
por via. transvaginal en la 4 semana. Entre la 7 y 8 semana se puede ver la actividad
cardiaca y los movimientos del embrion.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Debe establecerse bajo los siguientes criterios:
En la primera mitad del embarazo con embarazo ectopico y Mola Hidatidiforme, en
la segunda mitad del embarazo con Placenta previa, y Parto prematuro.
TRATAMIENTO
Lo principal es diagnosticar rapidamente la presencia del embrion y su latido
cardiaco, esto comienza a detectarse a partir de la semana 7. Si a la semana 8
aparece un saco gestacional vacio es muy probable que termine en aborto.
El ultrasonido va a distinguir si el embarazo esta dentro o fuera del utero (embarazo
ectopico), o revelara la presencia de un embarazo gemelar, en muchos casos la
amenaza de aborto se debe a la perdida de un saco y el pronostico del saco que
queda es bueno.
Se aconseja reposo en cama y prohibir las relaciones sexuales. Algunos obstetras
utilizan hormonas (progesterona) como tratamiento de apoyo durante el reposo.
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Aborto inevitable
Una amenaza de aborto se vuelve inevitable cuando el cuello se abre, el sangrado
aumenta y las contracciones uterinas se vuelven intensas. El embrion se puede
tocar a traves del cuello abierto.
Manejo
El utero generalmente expulsa el contenido, pero a veces, algunos restos pudieran
quedar dentro de utero y se haria necesario el curetaje o la aspiracion.
Aborto completo
Se considera aborto completo cuando TODOS los productos de la concepcion
fueron expulsados, el dolor esta ausente, el sangrado es escaso y el cuello uterino
se ha cerrado niievamente
Manejo
Usualmente no se necesita tratamiento, pero conviene realizar un ultrasonido para
verificar restos ovulares dentro del utero. Se debe notifica a la paciente que si se
presenta fiebre o sangrado pudiera deberse a retention de restos y debe notificar
de inmediato a su obstetra.
Recodar siempre que todas las pacientes con RH negativo no sensibilizadas, deben
ser vacunadas con Inmunoglobulina Anti RH (Rhogam) para evitar la sensibilization
RH
Aborto incompleto
Sucede cuando el embrion es expulsado, pero parte del producto de la concepcion
es retenido, casi siempre es el tejido placentarjo.
El utero es de tamano mas pequeno que el esperado, el cuello esta abierto y hay
presencia de sangrado el cual puede ir desde muy leve hasta muy intenso, inclusive
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al punto de atentar con la vida del paciente, es el llamado
aborto incompleto
hemorragico.
Manejo
Los dos riesgos fundamentales de la retencion de productos de la conception son:
El sangrado y la infeccion, por lo tanto en ese sentido debe dirigirse el tratamiento.
Una vez hecho el diagnostico la paciente debe ser admitida al hospital para vaciar el
utero mediante un legrado instrumental o curetaje endouterino y si hay sospechas
de infeccion comenzar con la terapia antimicrobiana adecuada.
Aborto septico
La cavidad uterina puede infectarse como resultado de intentos criminales para
provocar abortos, sobre todo cuando no se usan equipos debidamente esterilizados.
Tambien puede haber infeccion en casos de abortos incompletos donde se retiene
tejido placentario, el cual se infecta posteriormente.
Cllnicamente se presenta un paciente con fascies enferma, fiebre baja, sangrado
escaso y dolor en hipogastrio.
Tradicionalmente se considera aborto septico si aparece cualquiera de las
siguientes eventualidades:
Antecedentes de maniobras abortivas.
Fiebre en cualquier momento de la evolution. Expulsion de restos o secreciones
fetidas. Hipotension no acorde con la perdida sanguinea. Leucocitosis por encima
de 15.000 / mm3.
Los germenes mas frecuentes son:
Estafilococo Dorado, Coliformes, Bacteroides, Clostridium Welchii y Estreptococos.
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Las infecciones mas severas son por Gram Negativos y Clostridium ya que pueden
causar shock endotoxico.
La infection se puede diseminar a estructuras cercanas al utero formando
pelviperitonitis o peritonitis generalizada y septicemia.
Manejo
Una vez hecho el diagnostico el utero debe ser vaciado mediante legrado. En
aquellos casos en los cuales el diagnostico se hace de forma accidental en una
consulta de rutina, la paciente queda totalmente desconcertada ya que no entiende
lo que esta pasando, en estos pacientes es necesario, a veces, buscar apoyo de
tipo psicologico.
Todas las pacientes con aborto septico deben ser hospitalizadas. En el momento del
ingreso se toman muestras para cultivo de la secretion endocervical y hemocultivo.
Se inicia tratamiento antimicrobiano con antibioticos de amplio espectro que cubran
tambien gran negativos.
Despues de 12 horas de impregnation del antibiotico se realiza legrado uterino
mediante suction o curetaje con cureta roma, teniendo especial cuidado en no
perforar el utero, ya que el utero septico es muy friable.
En algunos casos de evolution torpida o si se sospecha de gangrena uterina debe
realizarse histerectomia con el fin de salvar la vida de la paciente.
Todos los casos de shock septico deben ser manejados en una unidad de cuidados
intensivos.
Huevo muerto retenido. Aborto retenido.
El aborto retenido ocurre cuando muere el embrion pero se retiene el saco
gestacional dentro del utero por algunas semanas o incluso meses.
La paciente usualmente nota un flujo genital con algunas manchas de sangre por
pocos dias entre la semana 8 y 12, las mamas dejan de crecer y desaparecen los
sintomas menores de embarazo (nauseas, vomitos, acidez, etc.), la paciente no le
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presta mucha atencion a esto, y es el obstetra quien se da cuenta de la falta de
crecimiento del utero, las pruebas de embarazo se tornan negativas despues de 10
dias de la muerte del embridn y el diagnostico definitive lo hace el ultrasonido.11
Aborto Inducido
El medico adscrito a las unidades de salud del primer nivel de atencion debe
considerar la posibilidad de aborto en cualquier mujer en edad reproductiva que
presente los slntomas, aun cuando conoce o sospeche estar embarazada y no
cuente con historia de anticoncepcion.
Las serias condiciones que amenazan la vida son: shock hipovolemico por severa
hemorragia, lesion intraabdominal e infection. Aun sin complicaciones, el aborto
incompleto puede llegar a amenazar la vida si el tratamiento medico se retrasa. Asi,
la evaluacion inicial pronta y oportuna para estabilizar a la paciente e iniciar
tratamiento es esencial.9
Manejo
Evaluacion inicial: Identification de paciente en aborto
Cualquier mujer en edad reproductiva con dos o tres de los siguientes slntomas
debe ser considerada como un posible paciente en aborto:
□ Sangrado vaginal
n Dolor abdominal inferior
□ Antecedente de amenorrea
Interrumpir el embarazo a traves de metodos inseguros es la mayor causa de
complicaciones, sin embargo, la mujer no provee esta information por razones
legales y sociales.
Shock.- Evaluar rapidamente a la paciente para la busqueda de los siguientes
signos de shock:
n Pulso rapido y debit (> 110 x min)
□ Hipotension: sistolica < 90 mmHg
□ Pallor
□ Sweaty
□ Taquipnea ( > 30 x min)
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n Ansiedad, confusion o inconsciencia.
Si se sospecha shock, INMEDIATAMENTE iniciar tratamiento. Si ninguno de estos
signos esta presente, tener presente que la paciente puede empeorar rapidamente.6
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Una sexualidad responsable es lo indicado para prevenir un aborto. Existen muchos
metodos anticonceptivos, que si se usan de manera correcta, evitan un problema
como este porque previenen de modo considerable los riesgos de un embarazo.
Hay anticonceptivos que no requieren prescription medica, como los profilacticos o
los espermaticidas..
- Metodos de control de la natalidad
Los metodos de control de la natalidad microabortivos son aquellos que permiten la
fertilization del ovulo con el espermatozoide, pero que impiden su implantation en el
utero. Los metodos microabortivos mas comunes son la T de cobre y el espiral.
Hay paises que no han legalizado el aborto voluntario, sin embargo, aceptan la
utilization de metodos microabortivos. En todos los paises del mundo que aceptan
estos metodos esta de hecho “legalizado” el aborto durante el primer mes de vida.
Mas aun se puede decir que socialmente esta aceptado.
Es necesario brindar mas information sobre los metodos anticonceptivos y facilitar a
la mayoria de la poblacion, a traves de programas de planificacion familiar.
COMENTARIOS FINALES
Las leyes que regulan la interruption del embarazo en Mexico constituyen uno de los
elementos de mayor peso en la alta incidencia de complicaciones ocasionadas por
el aborto practicado en condiciones de inseguridad. Por lo tanto, desde una
perspectiva dirigida a mejorar la salud de las mujeres y a lograr el pleno
reconocimiento de sus derechos la legislation sobre el aborto tiene que ser
modificada. No obstante, las experiencias de muchos paises cuyas leyes permiten la
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practica del aborto bajo circunstancias muy diversas indican que las medidas para
solucionar los problemas que plantea el aborto rebasan el ambito de las reformas
legislativas. A partir de estas experiencias se sabe que la disminucion sustancial de
las complicaciones y las muertes causadas por el aborto inseguro supone no solo
modificar las leyes sino tambien garantizar el acceso de todas las mujeres que lo
requieran a servicios calificados para la interrupcion legal del embarazo.
24
BIBLIOGRAFIA
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2 Manejo de urgencia del Aborto inseguro. Urgencias Obstetricas. Centro Estatal de
Informacion en Salud. Medicina de urgencias primer nivel de atencion. Manejo de
urgencia del aborto inseguro. Febrero 2005
3 El texto completo de la revision traducida se publica en La Biblioteca Cochrane
Plus (ISSN 1745-9990). De La Biblioteca Cochrane Plus, numero 3, 2008. Oxford,
Update Software Ltd. Todos los derechos estan reservados.
4http://www.allaboutlifechallenqes.orq/spanish/estadisticas-del-abortoespontaneo.htm
5 htpp://salud.edomexico.gob.mx/htlm/doctos/ensehanza/salud/aborto20inseguro.pdf
6 (Espinoza H, Lopez-carrillo L. Aborto inseguro en Americda Latina y el Caribe:
definition delproblema y su prevention. Gac Med Mex, 2003;139(S1):S-9S15.)
7 Canto de Cetina T, Colven C, Hernandez J, Vera L. Incomplete abortion:
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8 Nunez Maciel, G. Eduardo. Ginecologfa y Obstetricia. Tercera Edition. Mexico, D.
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9
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10 Clinica e Investigacion en Ginecologfa y Obstetricia Vol.36 Num. 04
11 Franchek Drobnic, Luis Borderfas ClauClin Invest Ginecol Obstet. 2009;36:1.
25