forma sistemática dicho factor en los pacientes. Destacamos que el

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XIII CONGRESO DE SAEM
forma sistemática dicho factor en los pacientes.
Destacamos que el sentido de la evaluación hormonal en el paciente con DSE es identificar un
problema endocrinológico significativo, pasible de
responder a un tratamiento específico.
Nuestro grupo ha evaluado los niveles de T y la
rigidometría peneana nocturna computarizada
(Rigiscan) en 100 pacientes con DSE, excluyendo a
aquellos con afectación hipotálamo-hipofisaria (HH).
Se detectó que el 17% de los mismos presentaron T
disminuida, siendo en su mayor proporción varones
mayores de 50 años (13 pacientes). Además, 14 de los
hipo T se presentaron entre los 59 varones con rigiscan
anormal, y 3 entre los 41 varones con rigiscan normal.
De este modo, se estimó conveniente la evaluación
sistemática de T en varones con DSE, especialmente
aquellos con rigidometría anormal y mayores de 50 años.
A posteriori hemos determinado que la medición
de T Biodisponible resultó mas eficiente para la detección de Hipo T, al observarla disminuida en 8/25
varones menores de 54 años (32 %) y en 15 /25 de los
mayores de 55 años (60%), destacando que 12 de los
pacientes con T normal presentaron la forma
biodisponible baja.
Recientemente hemos demostrado que el sildenafil mejora la actividad eréctil peneana nocturna
(andrógeno dependiente) en varones con DSE de tipo
orgánica. Por su parte, Aversa ha encontrado en
varones con DSE y T total y Libre en límite inferior
normal, refractarios al tratamiento con sildenafil en
altas dosis (100 mg en seis oportunidades), una
mejoría significativa del flujo arterial cavernoso y del
rendimiento sexual medido por el International Index
of Sexual Function (IIEF), luego de administrar T
transdérmica por un mes, en un estudio contra placebo.
Ampliando el espectro, hemos evaluado la presencia del factor endocrino (FE) en 273 varones que consultaron en forma consecutiva por DSE. Al definir
como FE la presencia de T y/o T Bio disminuida y
Estradiol o Prolactina aumentadas, identificamos a 88
pacientes (32.2%). Dada la fuerte incidencia de
patología HH en nuestro División, se separaron dos
grupos: con y sin patología a ese nivel (34 pacientes =
12.5% y 54 pacientes = 19.8%, respectivamente). Se
administró tratamiento específico a dichos varones
con Testosterona (32 pacientes), HCG (27), agonistas
dopaminérgicos (18) y antiestrógenos (11), estableciéndose como respuesta clínica "buena" a la recuperación de la actividad sexual coital satisfactoria.
RAEM • 2003
Vol 40 • No. Supl.
Obtuvimos entonces 79.4 % de respuesta clínicamente
"buena" en el grupo HH, y 57.4% entre los no HH,
quedando en evidencia la alta incidencia del FE en
DSE, logrando resultado terapéutico muy satisfactorio tras el tratamiento específico.
Se ha observado reducción reversible de los niveles de T sérica en varones sin actividad sexual secundaria a DSE, independientemente de la etiología de la
misma. Esta situación se ha adjudicado a un disturbio
hipotalámico originado en el estrés psicológico que
provoca la DSE, que conduce a la alteración de la pulsatilidad del GnRH, con disminución de la relación
LH Biológica / LH Inmunológica, que se normaliza al
recuperar con éxito la actividad sexual.
La participación hormonal en la DSE debe ser
revalorizada, incluyéndose su evaluación en los
varones con que la padecen. Queda por establecer
entre otras tantas incógnitas, en qué casos el FE es
responsable de la DSE, y en cuáles su consecuencia.
EFECTO DE LA ANDROGENOTERAPIA
S O B R E E L M E TA B O L I S M O Ó S E O
Sergio M. Aszpis
División Endocrinología, Htal. Carlos G. Durand, Bs. As.
Si bien el riesgo de osteoporosis masculina es
menor que en mujeres, una baja densidad mineral
ósea (DMO) implica un potencial peligro de fractura
que acarrea una morbi-mortalidad con un alto costo
socio-económico.
El hipogonadismo es un diagnóstico frecuente en
andrología y un reconocido factor de osteoporosis
masculina ya que incide hasta en un 30% y aún se
corrobora en el 50% de los añosos con fractura de
cadera.
Con el avance de la edad, el varón también pierde
masa ósea con mayor incidencia de fracturas ante
traumatismos mínimos ya que la microarquitectura
anómala le resta fuerza al hueso y disminuye su
resistencia.
La masa ósea está regulada por múltiples señales,
como las hormonales, que la ajustan a las necesidades
del organismo.
En aproximadamente el 50% de los casos la osteoporosis es secundaria. Su fisiopatología involucra a
SIMPOSIOS
los esteroides sexuales que garantizan el pico de masa
ósea, son responsables del dimorfismo sexual del
esqueleto maduro e influyen sobre su remodelación.
La presencia de enzimas del metabolismo
esteroideo sexual (como aromatasa, 17β-HSD y 5αreductasa) en el osteoblasto avala el concepto de
"intracrinología" que implica una biosíntesis activa en
las mismas células efectoras sin liberación de los
esteroides a la circulación o espacio extracelular.
Todavía se discute el rol de los andrógenos en la
fisiología del metabolismo óseo y en la fisiopatología
de la osteoporosis del varón.
El hecho de que la deprivación androgénica por
análogos de GnRH en el tratamiento del carcinoma de
próstata disminuya la DMO y, por otro lado, que la
hormonoterapia en varones hipogonádicos incremente la masa ósea, sugieren la interrelación huesoandrógenos.
El andrógeno, a través de su receptor en el
osteoblasto y en el osteocito, regula la diferenciación,
proliferación y producción de factores de crecimiento,
citoquinas y proteínas de la matriz ósea.
En contraposición a los estrógenos, favorece la
aposición perióstica. Con o sin aromatización previa,
por vía no genómica previene la apoptosis del
osteoblasto, estimula la del osteoclasto e inhibe la
osteoclastogénesis.
Otro mediador directo de la acción de los
andrógenos en el hueso es la DHT, biológicamente
más potente.
En síntesis, los andrógenos -per se o una vez
aromatizados- protegen el hueso del varón.
Si bien en el adulto son esenciales para mantener
la masa ósea lograda, resulta difícil determinar individualmente la contribución relativa de la testosterona y el estradiol.
Aunque la insensibilidad androgénica completa
por mutación del receptor androgénico cursa con una
DMO baja que no logra restituirse completamente con
la estrogenoterapia, no sólo el déficit de testosterona
induce osteopenia u osteoporosis. La observación de
varones con mutaciones del receptor estrogénico α o
de la aromatasa, que presentan DMO baja a pesar de
niveles normales o elevados de testosterona, demuestra la relevancia del estradiol. Así, varones transexuales
estrogenizados y tratados con antiandrógenos no
comprometen la densidad de sus huesos a pesar del
descenso de la testosterona.
Es decir, también se valoriza en el hombre el rol de
61
los estrógenos en el hueso que parecen jugar un papel
principal y, tal vez, dominante en la regulación ósea
del varón joven y añoso. De hecho, el osteoblasto también tiene receptores a dicho esteroide y actividad
aromatasa. Por otra parte, la clínica demuestra mejor
correlación de la DMO con los estrógenos que con la
testosterona.
En la testotoxicosis, los antiandrógenos solos no frenan el crecimiento esquelético sino con el agregado de
inhibidores de la aromatasa. Al estrógeno le cabe un rol
crítico en el empuje puberal y la maduración epifisaria.
Es responsable de la maduración y mineralización del
hueso. Condiciona el desarrollo y la homeostasis del
esqueleto masculino. Es el principal esteroide sexual
que regula la resorción ósea al incrementar los niveles
circulantes de la osteoprotegerina, un regulador esencial de la función osteoclástica y del metabolismo
óseo. Demuestra no sólo una clara acción anabólica
(los inhibidores de la aromatasa aumentan los niveles
de testosterona pero disminuyen los marcadores de
formación ósea) sino, además, antiresortiva. También,
aseguran la supervivencia del osteocito, responsable
de sensar el estímulo mecánico y, por lo tanto, de
regular la remodelación ósea y evitar el balance negativo por desuso. La estrogenoterapia a dosis mínimas
puede prevenir la pérdida ósea y las fracturas osteoporóticas con pocos efectos adversos.
Por otra parte, con el transcurso del tiempo,
además de la desmineralización ósea, el geronte
modifica su composición corporal con pérdida de tejido magro y ganancia de masa grasa. Sin embargo,
existen discrepancias en las poblaciones estudiadas y
del método empleado para explorar la distribución
grasa, y controversias acerca de los efectos del reemplazo androgénico sobre la DMO, la composición corporal (CC) y el contenido de calcio corporal total
(CCT). Por lo tanto, resulta interesante establecer si la
reposición androgénica beneficia estos parámetros en
el hipogonadismo adquirido a través de algún método más preciso que por mediciones antropométricas.
Por consiguiente, con la intención de cuantificar
los efectos de la androgenoterapia prolongada sobre
la CC, el CCT y su correlación con los cambios hormonales y densitométricos en tales pacientes, en la
División Endocrinología del Hospital Durand hemos
investigado 15 varones hipogonádicos (11 primarios y
4 hipogonadotróficos idiopáticos), de 31 años de edad
promedio. Se excluyeron aquellos con otros factores
que pudieran afectar el metabolismo óseo.
62
XIII CONGRESO DE SAEM
La evaluación basal incluyó la determinación del
peso, talla, índice masa corporal (IMC); la determinación sérica de testosterona total (T), testosterona
biodisponible (Tbio) y estradiol (E2); DMO por Dexa
en raquis (DMO r), trocánter (DMO t), cuello femoral
(DMO cf) y el CCT; el porcentaje de grasa corporal
total (% GCT), de grasa abdominal (% GA) y de masa
magra (% MM). Los pacientes no modificaron sus
dietas ni su actividad física durante el tratamiento.
El enantato de testosterona intramuscular normalizó los parámetros bioquímicos entre los 3 y 6
meses. Las mediciones por DEXA se repitieron a los
6 y 12 meses.
El % GCT y el % GA disminuyó significativamente
con el tratamiento sin cambios en el IMC; por lo tanto,
aumentó la relación masa magra/grasa.
El CCT y la DMO se incrementó significativamente en todas las áreas.
El incremento del CCT correlacionó estadísticamente con los incrementos de la DMO r, T, Tbio y E2.
La DMO r también correlacionó con la Tbio. Los
aumentos de la relación MM /G y de MM total correlacionaron significativamente con las variaciones de la
DMO en cf y r.
Concluimos que la terapia androgénica en el
hipogonadismo masculino disminuye la masa grasa
corporal total y abdominal, sin cambios en el IMC,
con aumento del tejido magro y de la DMO en todas
las áreas. Dado que existen receptores androgénicos
en el adipocito, la testosterona puede afectar su
metabolismo incrementando la lipólisis. En cuanto al
tejido muscular, el efecto anabólico de los andrógenos
es largamente conocido; in vitro, estimulan la mitosis
de los mioblastos. Así, la fuerza muscular es sensible
a los andrógenos y tiene un potencial efecto sobre el
incremento y mantenimiento de la masa ósea.
El incremento de la DMO cf confirma que la
reposición hormonal provee efectos benéficos sobre el
hueso cortical y se podría justificar por los cambios
inducidos a nivel de la masa y fuerza muscular. La
normalización de la T, Tbio y E2 podría explicar el
aumento de la DMO r y del CCT.
El aumento del CCT podría depender del mejoramiento de la DMO r (hueso trabecular) por el ascenso
del nivel esteroideo. Al no establecerse una correlación
significativa entre las variaciones inducidas por el
tratamiento entre la DMO cf y de T y E2 inferimos que
el aumento en esta región podría adjudicarse a los
cambios en la masa muscular.
RAEM • 2003
Vol 40 • No. Supl.
En resumen, la androgenoterapia demuestra ventajas adicionales sobre la densidad ósea y la composición corporal en el tratamiento del varón
hipogonádico.
SIMPOSIO:
Endocrinología pediátrica
S i m p o s i o c o n j u n t o c o n A D E PA
Coordinador: Juan Jorge Heinrich
THE SYNDROME OF BIOINACTIVE
GROWTH HORMONE
Maithé Tauber
Hôpital des Enfants - CHU Toulouse - France
More than 20 years after the fist description of
Kowarski et al of a child presenting with a severe
short stature related to a bioinactive growth hormone
(GH), we do not know yet how to define precisely this
syndrome either clinically or molecularly. The scarce
publications well documentated in the litterature,
emphasized the heterogeneity of this syndrome.
Clinically growth retardation started sometimes prenatally but more often postnatally with various
degrees of severity. The dysmorphic features when
described were identical to those present in congenital
GH deficiency. The diagnosis was suggested based on
the combination of high levels of GH with low levels
of IGF-I. The levels of GH binding portein and IGFBP3 were not reported in old cases. Replacement GH
therapy was strongly efficacious, but in one case. In
some cases, an abnormal GH was reported: a high
molecular weight form of GH probably due to polymerisation of various GH molecules by disulfide
bounds in one case, a mutation in the GH-1 gene was
characterized in 2 cases de novo in one (D112G)
inheritated from the father in the second case (R77C).
In the former case the mutation prevents the binding
of GH with an unexplaine predominant expression of
the mutated allele and in the latter case the mutation
induced a high affinity for the GHBP which competes
with the binding to the receptor in a dominant negative
way.
Finally it seems as it was reported in a more recent
review, that this syndrome is widely heterogenous