volunteer safety information form

FULTON COUNTY SCHOOLS POLICE DEPARTMENT
5270 Northfield Boulevard ∙ College Park, GA 30349
(404) 305-3350 ∙ (404) 305-3351 Fax
VOLUNTEER SAFETY INFORMATION FORM
We appreciate your desire to volunteer in the Fulton County School System. Because the safety of our children is of utmost
importance, this information form must be received by the School Principal (or designee) and processed prior to volunteering in
any school or department. This form and all materials submitted becomes the property of Fulton County Schools. In addition,
school volunteers are mandated reporters of child abuse in Georgia and therefore must complete a Child Abuse Reporting
Protocol training prior to beginning any volunteer work.
THANK YOU FOR VOLUNTEERING YOUR TIME TO THE FULTON COUNTY SCHOOL SYSTEM
Name: __________________________________________________________
Last
First
Middle
______________________________
Date of Birth
Home Address: _______________________________________________________________________________________
Street
City
State
Zip
Home Number: __________________________________
Work or Cell Number: __________________________________
Please name a person who will always know how to reach you in the event of an emergency:
_____________________________________________________________________________________________________
Name
Phone
Relationship
_____________________________________________________________________________________________________
Address
City
State
Zip
School/Department/Location ___________________________________ Administrator Signature _______________________________
_______ Parent/Guardian Volunteer
_______ Volunteer Tutor
_______ University/Technical School Volunteer
_______ Special Project
_______ Other (please specify) ________________________________________________
Each of the following questions must be answered with a “yes” or “no”. If any answer is “yes”, please
attach an explanation.
Have you ever been found guilty, entered a plea of nolo contendere, been granted first offender treatment
without adjudication of guilt, been placed under a court order whereby an adjudication or sentence was
otherwise withheld for a felony or any misdemeanor of a high and aggravated nature, or is any charge currently
pending against you of the same nature? Note: A third DUI conviction raises the offense to a high and
aggravated nature.
Yes or No
Have you ever been investigated for allegations of sexual offenses?
Have you ever been accused of and/or investigated for, a crime of child abuse or physical abuse?
I certify that the information contained in this form is true and accurate to the best of my knowledge. I understand that misrepresentation or
omission of information will be cause for rejection of my request to volunteer in the Fulton County School System. Furthermore, I agree to
serve on an as needed basis without expectation of compensation or benefits. I acknowledge that all activities involve the risk of injury and/or
damage to private property. I agree that I will hold harmless FCS from any and all liability for any injury, condition or problem associated with
participation in events.
__________________________
Date
_________________________________________________________________
Signature
The Fulton County Schools System does not discriminate on the basis
of race, color, national origin, sex, age, marital status, religion,
handicap, or disability in its educational programs, activities or
employment practices.
For School Use Only
Registry Has Been Checked
_______
Registry is Clear
_______
Child Abuse Training Completed
_______
Copy to School Police
_______
Revised
09/10
DEPARTAMENTO POLICIAL DE LAS ESCUELAS DEL
CONDADO DE FULTON
5270 Northfield Boulevard ∙ College Park, GA 30349
(404) 305-3350 ∙ (404) 305-3351 Fax
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD PARA VOLUNTARIOS
Apreciamos su deseo de trabajar como voluntario en el Sistema Escolar del condado de Fulton. Debido a que la seguridad de
nuestros niños tiene prioridad absoluta, este formulario de información deberá ser recibido por el Director de la escuela, o
quien él designe, y procesado antes de que pueda trabajar como voluntario en cualquier escuela o departamento. Este
formulario y todo material presentado pasarán a pertenecer a las Escuelas del condado de Fulton. Asimismo, todos los
voluntarios escolares se encuentran obligados a denunciar todo caso de abuso infantil en Georgia y por este motivo deben
completar el curso de capacitación sobre cómo denunciar el abuso infantil, antes de comenzar a trabajar como voluntarios.
GRACIAS POR OFRECER SU TIEMPO COMO VOLUNTARIO PARA EL SISTEMA ESCOLAR DEL CONDADO DE FULTON
Nombre: _________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
______________________________
Fecha de nacimiento
Dirección: _______________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de casa: _____________________________
Del trabajo o celular: __________________________________
Por favor nombre a una persona que siempre sabrá cómo comunicarse con usted en el caso de una emergencia:
_____________________________________________________________________________________________________
Nombre
Teléfono
Relación o parentezco
_____________________________________________________________________________________________________
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Escuela/Departamento/Lugar ___________________________________ Firma de una autoridad _______________________________
_______ Padre/Madre/Tutor legal
_______ Tutor voluntario
_______ Voluntario de una Universidad/Escuela técnica
_______ Proyecto especial
_______ Otro (por favor especificar) ___________________________________________
Cada una de las siguientes preguntas debe ser respondida con un “sí” o “no”. Si la respuesta es “sí”,
por favor adjunte una explicación.
¿Alguna vez fue encontrado culpable, aceptó la decisión del tribunal sin admisión de culpabilidad (nolo
contendere), se lo trató como persona culpable de haber cometido un delito por primera vez sin adjudicación de
culpabilidad, tiene una orden judicial en su contra debido a una acusación por un delito mayor o menor de
carácter grave y con agravantes, donde no se otorgó una adjudicación o sentencia, o hay cargos pendientes en
su contra por un delito de esta índole? Nota: una tercera sentencia por DUI hace que el delito pase a
considerarse de carácter grave y con agravantes.
Sí o no
¿Alguna vez se lo investigó bajo sospecha de un delito de índole sexual?
¿Alguna vez fue acusado y/o investigado por un delito de abuso sexual o físico contra un menor?
Certifico que la información contenida en este formulario es verdadera y exacta a mi saber y entender. Comprendo que la declaración falsa u
omisión de información puede ocasionar que se rechace mi pedido para trabajar como voluntario en el Sistema Escolar del condado de
Fulton. Más aún, estoy de acuerdo en prestar mis servicios como voluntario sin esperar ningún tipo de pago o beneficios. Reconozco que
todas las actividades implican el riesgo de lesión y/o daño a propiedad privada. Estoy de acuerdo en eximir al FCS de toda responsabilidad
por cualquier daño, condición o problema asociado con mi participación en eventos.
__________________________
Fecha
_________________________________________________________________
Firma
El Sistema Escolar del condado de Fulton no discrimina por motivos
de raza, color, origen nacional, sexo, edad, estado civil, religión,
discapacidad o incapacidad, en sus programas educativos,
actividades o prácticas de empleo.
For School Use Only
Registry Has Been Checked
_______
Registry is Clear
_______
Child Abuse Training Completed
_______
Copy to School Police
_______
Revised
09/10