Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley MARCO TEÓRICO 3. MARCO TEÓRICO 3.1 BASES TEÓRICAS 3.1.1 ANATOMIA QUIRURGICA DE LA GLANDULA TIROIDES La técnica quirúrgica de la tiroidectomía se basa en la anatomía de la glándula, su aporte neurovascular y las estructuras de tejido blando adyacentes. La glándula tiroides está compuesta por dos lóbulos laterales unidos por una porción de tejido tiroideo llamada istmo, el cual está localizado sobre la traquea entre el cartílago cricoides y los anillos traqueales. Una prolongación de tejido tiroideo que se extiende desde el istmo hasta el hueso hioides es conocida como lóbulo piramidal. Los lóbulos laterales se encuentran a lo largo de las paredes laterales de la laringe y se extienden desde el tercio medio del cartílago tiroides. La glándula entera está recubierta por una fascia fibrosa que proviene de la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda. Esta fascia debe se distinguida de la cápsula verdadera de la glándula tiroides que consiste de tejido conectivo que rodea la glándula. El ligamento suspensorio posterior conocido como Ligamento de Berry está localizado a ambos lados de la traquea y se extiende desde el cartílago cricoides y los primeros anillos traqueales hacia la región posteromedial de cada lóbulo tiroideo. La relación del ligamento con las estructuras anatómicas es importante durante el curso de la cirugía. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley El nervio laríngeo recurrente pasa profundamente al ligamento o entre el ligamento mayor y su hoja lateral, puede pasar sobre el ligamento en muy raros casos. Una rama de la arteria tiroidea inferior puede pasar profundamente al ligamento o a la largo de su borde inferior., un clampaje de la arteria a este nivel puede lesionar el nervio laríngeo recurrente. Además una pequeña arteria y un plexo venoso frecuentemente se localiza muy próximo al ligamento suspensorio posterior El ligamento puede a veces contener tejido tiroideo y adherirse a la traquea o al cartílago cricoides. El aporte arterial lo dan las arterias tiroideas superior e inferior y el drenaje venoso sigue los patrones de las arterias pero con mucho más variantes. La vena tiroidea superior sigue el curso de la arteria tiroidea superior, la vena tiroidea media corre paralelamente a la arteria tiroidea inferior, pero se encuentra en un plano más superficial. La vena tiroidea inferior se encuentra en el tejido areolar pretraqueal. La arteria tiroidea superior es la primera rama de la arteria carótida externa, por encima de la bifurcación y se extiende inferiormente sobre el músculo constrictor inferior para entrar al polo superior de la glándula tiroides en la superficie antero medial. La relación del nervio laríngeo superior con la arteria tiroidea superior puede predisponer a daño de este nervio. El nervio usualmente corre superficial y medial a la arteria. La arteria tiroidea inferior nace del tronco tirocervical. Un punto critico en el manejo de esta arteria es su cercana asociación con el nervio laríngeo recurrente, y su relación Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley anatómica es altamente variable, pasa profundamente a la vaina carotídea y asciende anteriormente a nivel del polo inferior de la glándula. La arteria tiroidea inferior irriga las glándulas paratiroideas superiores e inferiores (aunque las superiores pueden tener también aporte sanguíneo de la arteria tiroidea superior). Típicamente pasa medialmente por detrás de la vaina carotídea aproximadamente en el punto medio de la glándula, antes de entrar en la glándula se divide en una o más ramas. Debido a su cercana asociación con el nervio laríngeo recurrente y la importancia de la preservación del aporte sanguíneo de las glándulas paratiroides, las ramas de la arteria tiroidea inferior deben ser ligadas medialmente cerca de su entrada al polo inferior tiroideo. La ligadura de estas ramas debe hacerse con exposición del nervio laríngeo recurrente y localización de las glándulas paratiroides. Ocasionalmente una rama de la aorta, o arteria innominada asciende frente a la traquea e irriga la porción inferior de la glándula tiroides, es más frecuentemente hallada en el lado derecho.(1,2,4) Los principales nervios motores de la laringe son: el nervio laríngeo recurrente y el nervio laríngeo superior. El nervio laríngeo recurrente nace bilateralmente del nervio vago . El recurrente derecho nace del vago en la base del cuello y rodea la arteria subclavia(6,7,8) Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley 3.1.2 MANEJO QUIRURGICO DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES Cerca del 85 % de todas las personas tienen cuatro glándulas paratiroides (1,8,9), sin embargo el número puede variar desde 2 hasta 10. Debido a su migración embriológica las glándulas paratiroides pueden estar localizadas en cualquier lugar entre el hueso hioides hasta el mediastino. Estas glándulas usualmente se distinguen por su color pardo-dorado caramelo y su forma ovalada. La localización de las glándulas paratiroides superiores es más constante, la gran mayoría (80%) se ubica a 1 cm superiormente a la intersección del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior, usualmente están dentro de la fascia que cubre la glándula tiroides y sobre la cápsula tiroidea. 12% de glándulas paratiroideas superiores pueden estar debajo de la cápsula tiroidea, cerca del 2% queda en el limite superior del lóbulo y solo 0,8% está por encima de este nivel. En cerca de 1% de los casos puede encontrarse en el espacio retrofaríngeo o retroesofágico, y muy ocasionalmente (0,2%) se localizan dentro del parénquima de la glándula tiroides(8,9). Las glándulas paratiroides inferiores debido a su migración embriológica en relación a la glándula tiroides son más variables en su localización anatómica. Frecuentemente se localizan más anterior que el nervio laríngeo recurrente. Similarmente el nervio es casi siempre medial a la glándula paratiroides. La mayoría (61%) está localizada inferior, lateral o posterior al polo inferior de la glándula tiroides. Otra localización común (26%) es en la región inmediatamente inferior a la glándula tiroides y cercanamente asociada con el timo. Las glándulas paratiroides inferiores están localizadas por debajo del Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley timo en un pequeño porcentaje (2%) y más raramente (menos de 0,5%) en el mediastino anterior debajo del timo. Cuando las glándulas fallan en su migración inferior, puede presentarse un remanente de tejido tímico. En menos del 5% de pacientes las glándulas paratiroides inferiores están localizadas por encima de la intersección del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. La glándula inferior puede estar localizada en la cara posterior de la tiroides debajo de la intersección en 5% de los casos, y en cerca del 2% de pacientes las paratiroides inferiores están localizadas posteriormente a lo largo de una vía hacia el mediastino posterior (1,8,9). Las glándulas paratiroides reciben la mayor parte del aporte sanguíneo de la arteria tiroidea inferior. La arteria tiroidea superior puede sin embargo también irrigar la glándula paratiroides superior. El cirujano debe realizar una disección cuidadosa a lo largo de la porción lateral de la tiroides para ligar las pequeñas ramas de la arteria tiroidea superior dejando intactas las tiroideas inferiores. La irrigación de las glándulas paratiroides puede ser fácilmente comprometida y la disección alrededor de ellas debe ser siempre con el mayor cuidado. Si se ha comprometido la irrigación se debe efectuar la reimplantación de la glándula, esta perdida de irrigación se hace evidente por un cambio de color de la glándula a bronce oscuro o púrpura (1,2,3,4). Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley 3.1.3 TIROIDECTOMIA La tiroidectomía usualmente se realiza bajo anestesia general. La incisión en la piel se realiza aproximadamente a 1 ó 2 dedos por encima de la escotadura esternal, la incisión se centra en la línea media y se amplia simétricamente a los lados de acuerdo a las necesidades. La piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo platisma se elevan en un colgajo superior que va hasta la escotadura del cartílago tiroides o el hueso hioides, y el colgajo esternoclavicular a ambos inferior lados. hasta Luego los la unión músculos pretiroideos son aislados del músculo esternocleidomastoideo para exponer la cara lateral de la tiroides y para inspeccionar los ganglios de la cadena yugular. Los músculos son separados en la línea media. El compartimento tiroideo puede ser abordado lateralmente a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo o medialmente a través de la línea alba entre los músculos pretiroideos. Luego se diseca entre la cara posterior del colgajo muscular y la cápsula tiroidea. La vena tiroidea media se liga después de disecar el paquete carotídeo. Luego se procede a la disección medial de la glándula, permitiendo la identificación del nervio laríngeo recurrente. Se debe tener cuidado para identificar una posible variación anatómica vagal: el nervio no recurrente al lado derecho, y en situación similar puede ocurrir a la izquierda en pacientes con transposición de grandes vasos. Los vasos tiroideos son aislados y ligados cerca de la cápsula tiroidea. Los vasos del pedículo superior son individualizados y ligados. La tracción hacia abajo del lóbulo Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley tiroideo y la disección con una pinza angulada facilitan la ligadura de los vasos superiores. El nervio laríngeo superior es identificado con los vasos tiroideos como un nervio que cruza el músculo constrictor y entra la músculo cricotiroideo., existe mucha variación en la relación entre el nervio laríngeo superior y la arteria tiroidea superior, por consiguiente se requiere una minuciosa disección para evitar injuria de este nervio al momento de ligar la arteria tiroidea superior y sus ramas. La disección de la glándula tiroidea se continua a lo largo de la cara posterior de la glándula, incidiendo la fascia visceral que recubre la glándula. El nervio laríngeo recurrente , si no se localiza previamente durante la disección lateral, es identificado en el surco traqueoesofágico inferior, y se diseca superiormente. La arteria tiroidea inferior es identificada y el pedículo vascular para la glándula paratiroides es preservado. Se individualizan las ramas de la arteria tiroidea inferior y se ligan en el orden en que entran a la glándula, teniendo cuidado de no lastimar al nervio laríngeo recurrente, pueden existir muchas variantes anatómicas en la relación del nervio laríngeo recurrente y las ramas de la arteria tiroidea inferior. El lóbulo es completamente movilizado con la división del ligamento de Berry, siguiendo la disección y preservación del nervio recurrente en su entrada a la laringe. Después de completar la movilización del lóbulo, el istmo de la glándula se divide y se remueve el lóbulo. Similar lobectomía se realiza en el lóbulo contralateral para completar la tiroidectomía. El punto más importante de la técnica de tiroidectomía es la identificación y preservación de las glándulas paratiroides y los nervios laríngeos recurrentes. En el caso de que se trate de Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley un cáncer de tiroides muy avanzado la preservación de estas estructuras no es posible (1,2) Cuando se requiere una cirugía amplia con remoción de las glándulas paratiroides se debe realizar el transplante de una o más. El especímen de la tiroidectomía es inspeccionado minuciosamente cuando el tejido paratiroideo no es identificado en el cuello. Las glándulas paratiroides subcapsulares pueden ser removidas del especímen y reimplantadas. La identificación del tejido removido es confirmado por biopsia por congelación, luego las glándulas son cortadas en trozos de 1 a 2 mm y reimplantadas en un esternocleidomastoideo(11). El músculo, puede ser el porcentaje de de auto éxito transplante de paratiroides después de tiroidectomía total es aproximadamente 80% (12). 3.1.4. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE TIROIDES Las complicaciones de la cirugía de tiroides pueden ser divididas en metabólicas y no metabólicas. Las complicaciones no metabólicas más comunes son: injuria del nervio laríngeo recurrente, obstrucción de la vía áerea y sangrado postoperatorio. Dentro de las complicaciones metabólicas está la hipocalcemia (1,2,3,4) 3.1.4.1.HIPOCALCEMIA La hipocalcemia postiroidectomía puede ser una complicación en hasta 50% de operaciones de tiroides como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroides (13). Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley La hipocalcemia transitoria seguida a una tiroidectomía está frecuentemente asociada con fluctuaciones de las proteínas séricas que resultan de las alteraciones del equilibrio ácidobásico postoperatorio, de la concentración de albúmina y de la hemodilución, hipocalcemia., estos cambios para no producen diagnosticar síntomas esta de anormalidad insignificantemente clínica se debe monitorizar los niveles de calcio iónico del paciente, debido a que esto corresponde mejor con la fracción de calcio sérico disponible para participar en los procesos fisiológicos(14). Cuando ocurre una reducción franca del calcio iónico, como ocurre en el 5 a 20% de pacientes los pacientes pueden extremidades. Con presentar una parestesias hipocalcemia periorales severa los y en pacientes pueden experimentar tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones y arritmias cardiacas. Los signos de Trousseau y Chvosteck pueden desarrollarse cuando los niveles de calcio sérico estan por debajo de 8.0 mg/dl ó calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl (15,16). La hipocalcemia permanente debería ser poco común, después de una tiroidectomía no complicada. La incidencia de hipoparatiroidismo permanente es de 1 a 10% pero puede ser significativamente alto cuando se realiza una disección extensa o en reoperaciones por recurrencia de cáncer de tiroides. El hipoparatiroidismo es la mayor causa de hipocalcemia postoperatoria, usualmente debido a daño isquémico o resección de las glándulas. Los hallazgos postoperatorios de laboratorio de un hipoparatiroidismo son: hipocalcemia, hiperfosfatemia, alcalosis metabólica, hipocalciuria y bajos niveles de hormona Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley paratiroides (PTH). En pacientes con enfermedad hepática o malnutrición, la deficiencia de magnesio causan alteración en la secreción de PTH y resistencia del órgano blanco a la acción de la PTH. Los niveles de calcio iónico deben ser medidos cada 12 horas durante los 2 primeros días postoperatorios. El tratamiento de la hipocalcemia postoperatoria se realizará de acuerdo a la severidad y a la duración de los síntomas. Si se presenta severa tetania, laringo espasmo, convulsiones, prolongación del QT en el EKG está indicada una terapia de emergencia. Gluconato de Calcio 10 ml o solución al 10% (0,2 ml/Kg para niños) infusión endovenosa durante 10 minutos. Continuar con gluconato de calcio al 10%, 1,5 ml/Kg diluido en 500 ml de dextrosa al 5% y luego ajustar la dosis de acuerdo a los niveles de calcio sérico. Pueden ser necesarios vitamina D y suplementos de calcio si la hipocalcemia se prolonga. Los niveles de calcio deben ser mantenidos en un valor no mayor de 9 mg/dl para evitar hipercalcemia. La vitamina D2 (ergocalciferol) 50,000 a 100,000 UI (1,25-2,5 mg/dia) es una terapia barata oral que promueve la absorción entérica del calcio. El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3), 0,5 a 2,0 ug/día incrementa rápidamente la absorción entérica del calcio. Las sales de calcio proporcionan 1 a 3 g/día de calcio elemental, el carbonato de calcio es el que mayor porcentaje de calcio elemental posee, sin embargo pacientes que padecen de aclorhidria frecuentemente no absorben el carbonato de calcio y requieren una Sal alternativa como el citrato de calcio. (1,2) Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Hipocalcemia post tiroidectomía total. Valcárcel Manga, Mónica. Derechos reservados conforme a Ley 3.2 DEFINICION DE TERMINOS BASICOS 3.2.1 HIPOCALCEMIA Dosaje de Calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl ó 1,09 mmol/l en sangre arterial 3.2.2 TIROIDECTOMIA TOTAL Procedimiento quirúrgico que consiste en extirpación de la glándula tiroides (ambos lóbulos e istmo) debido a enfermedad benigna (Bocio) o maligna (carcinoma), o tiroidectomía con disección de cuello o reoperación Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM