Eficacia del lavado de manos con soluciones alcohólicas versus

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ARTICULO TRADUCIDO COMPLETO CORRESPONDIENTE AL MES DE ENERO
DE 2006
Eficacia del lavado de manos con soluciones
alcohólicas versus lavado de manos estándar con
jabón antiséptico: estudio clínico randomizado
Estudio publicado en: British Medical Journal. Volumen 325, 17 Agosto 2002. Realizado en: Hôpital Henri
Mondor, de Paris, Créteil, Francia.
Autores: Emmanuelle Girou, Sabrina Loyeau, Patrick Legrand, Françoise Oppein, Christian Brun.Buisson
INTRODUCCION
El lavado de manos es una de las medidas más importantes para prevenir la transmisión
cruzada de microorganismos y por lo tanto para prevenir las infecciones nosocomiales. (1) A
pesar de ello, la aceptación de esta medida es baja, menor al 50 % en muchos estudios
publicados en los pasados 20 años (2,3).
Estos hallazgos preocupan ya que en estudios recientes se ha demostrado que este nivel de
aceptación no reduce el riesgo de transmisión de microorganismos multiresistentes en los
hospitales (4). Intentos para mejorar la aceptación han incluido el aumento en el número de
piletas accesibles (5) y educación a los trabajadores de la salud (6,7) pero ninguna de estas
intervenciones ha mejorado en forma marcada y sostenida el cumplimiento de esta medida.
El lavado de manos con soluciones basadas en alcohol se ha propuesto como método para
mejorar el cumplimiento del lavado de manos. Se ha demostrado recientemente un aumento
significativo en la aceptación de esta medida después de la introducción de productos
basados en alcohol como sustituto del lavado de manos tradicional con agua y jabón. (7,8).
La incorporación de estos nuevos métodos como alternativa al lavado de manos estándar
después de décadas de esfuerzos para mejorar el cumplimiento, puede ser un hecho real. A
pesar de haber demostrado a los TS que solo en la mitad de las oportunidades el lavado de
manos se realiza efectivamente siendo la causa principal la falta de tiempo, y que la
aceptación puede ser mejorada con el uso de soluciones alcohólicas, el personal de salud
continúa siendo reacio al uso de las mismas.
Realizamos un estudio en una muestra representativa de 271 trabajadores de la salud en
nuestro hospital. La principal razón para no adherir a la recomendación de usar la solución
alcohólica fue la desconfianza en relación con la eficacia del producto. (9) Surgió que el
personal era reacio a la aceptación del uso de soluciones basadas en alcohol como
alternativa para el lavado de manos aun entre algunos profesionales de control de
infecciones.
Hay evidencia creciente que proviene de estudios experimentales realizados con voluntarios
a los que se les realizó contaminación artificial de las manos en los que se establece que el
lavado de manos con soluciones alcohólicas es tan efectivo como el lavado de manos con
jabón común y jabones con soluciones antisépticas. (3)
Solo dos estudios clínicos, uno observacional y otro randomizado controlado han evaluado el
lavado de manos con jabón no antiséptico versus el uso de solución alcohólica en la practica
diaria. En ambos estudios los resultados fueron positivos a favor del uso de soluciones
alcohólicas. (10,11)
Un estudio clínico randomizado comparó el lavado de manos con jabón antiséptico versus el
uso de solución alcohólica incorporando como objetivo primario la valoración de la tolerancia
de la piel de los usuarios. (12) La solución alcohólica fue mejor tolerada que el jabón
antiséptico y la reducción en la contaminación bacteriana obtenida fue comparable entre los
dos productos.
Realizamos un estudio clínico randomizado para evaluar la eficacia de las soluciones basadas
en alcohol comparadas con el lavado de manos tradicional con un jabón antiséptico en
cuanto a la reducción de la contaminación de las manos durante el cuidado rutinario de los
pacientes.
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METODOS
Selección de los participantes
El estudio fue prospectivo randomizado con evaluación a ciegas de los resultados
microbiológicos.
Se realizó desde junio a julio de 2000 en tres unidades de cuidados intensivos (dos
quirúrgicas y una médica) de un hospital terciario universitario de 940 camas. Entre los
trabajadores de la salud que participaron se encontraban enfermeras estables y temporarias,
y enfermeras asistentes de cada unidad. La participación de los trabajadores era voluntaria;
cuando un trabajador no aceptaba participar se convocaba a otra persona alternativa.
GRUPOS DE TRATAMIENTO
Al comienzo de cada sesión cuando cada participante llegaba a la unidad (7 a.m.) se
realizaba la randomización mediante un sobre opaco para asignar en forma aleatoria al
trabajador/a a los grupos de lavado de manos que podían ser, lavado de manos estándar
con un jabón antiséptico (gluconato de clorhexidina 4%; Hibiscrub, Zeneca, Pharma) (13), o
el uso de una solución alcoholica (45% 2-propanol, 30% 1- propanol, 0,2% mecetronium
etilsulfato, en una dosis de 3 a 5 ml; Sterillium, Bode Chemie, Hamburg, Germany). Todos
los participantes recibieron previamente una instrucción sobre el uso de soluciones basadas
en alcohol, cuando se implementó una política de uso de estos productos el año anterior en
el Hospital lo cual fue realizado por el comité de control de infecciones. Un protocolo escrito
estaba disponible en cada unidad y no se proveyó información adicional a los participantes
antes del comienzo del estudio. El único criterio de exclusión aplicado a los participantes que
fueron asignados al grupo de uso de solución alcohólica era que sus manos estuvieran
visiblemente sucias (fluidos corporales). En este caso debían lavarse las manos con un jabón
antiséptico estándar y finalizaba la sesión. En este trabajo, lavado de manos, hace referencia
tanto al uso de soluciones alcohólicas como al lavado de manos con jabón antiséptico.
RECOLECCION DE DATOS
Se monitorearon diariamente las actividades de cuidado de los pacientes en sesiones de 2 a
3 horas, excepto que un número predeterminado de actividades seleccionadas ya se
hubieran realizado (ver figura 1).
Una sesión comprendía 5 actividades de cuidado del paciente que requerían lavado de
manos antes y después, que a su vez correspondían a 10 muestras de las manos (5
obtenidas antes del lavado de manos y 5 después del lavado de manos) Las actividades
seleccionadas fueron contacto directo con la piel de un paciente,
antes de realizar
procedimientos invasivos, después de la actividad con el paciente, y después del contacto
con cualquier parte de un paciente que estuviera colonizado con bacterias multiresistentes.
También se registró el tipo de cuidado realizado, duración del cuidado, si el participante usó
guantes, número de oportunidades para lavarse las manos teniendo en cuenta las normas
existentes (12), número de lavado de manos realizado y duración del procedimiento de
lavado de manos (tiempo de uso del agente antiséptico).
MUESTRAS MICROBIOLOGICAS Y PROCESAMIENTO
Al producirse una oportunidad de lavado de manos, se tomaron muestras de los dedos y
palma de las manos de los participantes, un minuto después del procedimiento y de la mano
dominante. Si el participante había usado guantes, eran retirados antes de tomar la muestra
de cada dedo y palma de la mano. La misma se realizó mediante presión sobre una placa de
agar, (1 por cada dedo y otra para la palma de la mano). Las placas contenían neutralizante
(lecitina, polisorbato 80, tiosulfato de sodio; Count- Tact, Bio MerieuxSA, Marcy I´Etoile,
France). Las placas fueron incubadas a 37º C en condiciones aeróbicas. Se registró la
contaminación bacteriana total de las manos como el número de unidades formadoras de
colonias (ufc) recuperadas tanto de los dedos como de las palmas de las manos después de
48 hs de incubación. Se evaluó el conteo preciso hasta un máximo de 300 ufc, mas allá de
este punto las colonias conformaban un crecimiento confluente.(10)
Se identificaron Staphylococcus aureus, u otras
bacterias patogénicas no presentes
usualmente en la flora de la piel utilizando procedimientos microbiológicos estándares y se
determinó la susceptibilidad a los antibióticos. Específicamente se buscaron cepas de
Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (SAUMR), el organismo multiresistente más
3
prevalente en nuestra Institución. No se realizaron cultivos anaerobios. Realizamos tests
preliminares para evaluar la efectividad de la neutralización de cada producto testeado
usando una suspensión de 104 de SAUMR/ml. Dos observadores fueron responsables de la
totalidad del protocolo (monitoreo y tomas de las muestras) en todas las unidades.
Permanecieron en la unidad sin interferir con el lavado de manos, ni con la calidad ni con el
método utilizado. Los microbiólogos que analizaron los cultivos y realizaron los informes
desconocían el método del lavado de manos utilizado.
ANALISIS ESTADISTICO
Nuestro primer objetivo fue la reducción de las bacterias que contaminaban las manos. Para
detectar una diferencia del 30% en la reducción media de la contaminación de las manos con
las dos técnicas con un nivel de significación del 5% y un poder de 95%, determinamos que
serían necesarias 80 observaciones de actividades de cuidado de los pacientes. La muestra
se extendió a un tamaño de 100 teniendo en cuenta posibles dificultades técnicas al
comienzo del estudio. El análisis se basó en el principio de intención de tratamiento. Un
participante fue excluido del estudio después de 4 muestras a causa de que sus manos
estaban visiblemente sucias con fluidos corporales. La unidad de análisis fueron los
participantes.
El conteo bacteriano se expreso como el número de unidades formadoras de colonias (UFC)
por mano. En primer término se calculó el porcentaje de reducción de la contaminación de
las manos luego de cada procedimiento de lavado de manos. En segundo lugar se obtuvo el
porcentaje promedio en la reducción para cada participante por medio del cálculo de la
media sobre los cinco procedimientos por participante y se utilizo el test de Mann- Whitney
para comparar el porcentaje de reducción entre los dos grupos. El conteo bacteriano se
expresó como media (DE) con intervalo de confianza 95%, mediana y rango intercuartil.
Se utilizó Epi-Info 6.0 (Centers for Disease Control, Atlanta) para realizar el análisis y se
considera significativo un valor p<0.05.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio a 23 trabajadores de la salud; 12 fueron randomizados al grupo
de uso de solución alcohólicas y 11 al grupo de lavado de manos con solución antiséptica
(figura 1). Los participantes realizaron 114 actividades de cuidado de los pacientes (59 en el
grupo de solución alcohólica y 55 en el de lavado de manos con solución antiséptica).
La distribución de las actividades fue comparable entre los dos grupos. La tabla 1 muestra
las características de los 2 grupos y las actividades realizadas. Se utilizaron guantes con una
frecuencia similar entre ambos.
En los dos grupos el conteo bacteriano fue mas bajo después del lavado de manos (tabla 2).
Para cada participante la reducción media de la contaminación bacteriana adquirida por el
uso de solución alcohólica fue significativamente mayor que la reducción producida por el
lavado de manos con solución antiséptica, (83 % (rango intercuartil 78-92%) versus 58% (58-74%) respectivamente, p=0.012). La diferencia en el porcentaje de reducción entre los
dos grupos fue del 26% (intervalo de confianza del 95%, 8% a 42%).
Durante las sesiones de monitoreo, la mediana de observaciones de lavado de manos con
solución alcohólica fue 1 (0-3) antes de la primera muestra y 10 (6-14) después de la quinta
muestra. El porcentaje de reducción de la contaminación en la primera evaluación del lavado
de manos con solución alcohólica fue 88% (74-97%) y en la quinta fue de un 95% (entre
76-99%). El lavado de manos con solución alcohólica continuo siendo efectivo después de
varias aplicaciones.
La mediana de tiempo transcurrido en el lavado de manos fue relativamente bajo.
El jabón antiséptico fue aplicado solo por 30 segundos (23-37 segundos); 36 procedimientos
de lavado de manos 65% duraron menos de 30 segundos. La duración media del uso de
soluciones alcohólicas fue también de 30 segundos (29 a 33 segundos), que es el tiempo
requerido para la actividad bactericida de este producto.
DISCUSION
Demostramos que el uso de solución alcohólica es más efectivo que el lavado de manos con
un jabón antiséptico en la reducción de la contaminación bacteriana de las manos de los
trabajadores de la salud durante el cuidado rutinario de los pacientes. Esto puede ser
atribuido en parte a que el tiempo requerido para el lavado de manos tradicional es mayor y
4
no se cumple. Algunos estudios experimentales en los cuales las manos se contaminaron
artificialmente con varios microorganismos han demostrado que el uso de solución alcohólica
es más efectivo que el lavado de manos con jabón antiséptico y no antiséptico. (14,18). En
muchos de estos estudios la técnica del lavado de manos se realizó bajo supervisión para
asegurar que se cumplían las recomendaciones, o por lo menos insistían en la calidad de la
técnica utilizada. A pesar del énfasis en estas especificaciones la técnica estándar de lavado
de manos siempre fue menos eficiente que el uso de soluciones basadas en alcohol para la
remoción de la contaminación transitoria de las manos. Nuestro estudio fue diseñado para no
interferir con la práctica habitual de los participantes en términos de aceptación de la técnica
y calidad del lavado de manos, y el objetivo principal fue evaluar la eficacia en durante las
actividades de cuidado rutinario. Nuestros resultados mostraron que el uso de solución
alcohólica para lavado de manos fue tan efectivo como el lavado de manos con jabón
antiséptico. La reducción de la contaminación bacteriana en las manos fue significativamente
mayor luego del uso de solución alcohólica que después del uso de jabón antiséptico. Larson
y Col. demostraron que el uso de solución alcohólica es equivalente al lavado de manos con
jabón antiséptico, en la reducción de la contaminación de las manos. (11) El producto
chequeado en este estudio contenía una concentración menor de alcohol que la utilizada en
este estudio (61% versus 75%) y otro producto antiséptico. No estaba aclarado si las
muestras de las manos fueron tomadas durante las actividades de cuidado del paciente.
Para la toma de las muestras utilizaron la técnica del guante, difícil de realizar durante el
cuidado rutinario de los pacientes.
DURACION DE LA LIMPIEZA Y EFECTOS
La diferencia en la eficacia se puede relacionar en parte a la duración del lavado de manos.
El tiempo óptimo recomendado es de por lo menos 30 segundos y hasta 1 minuto, tiempo
que fue respetado en menos del 35% de las oportunidades.
La duración del lavado de manos fue similar para los participantes que usaron solución
alcohólica y jabón antiséptico (30 segundos). Este tiempo es suficiente para la efectividad de
la solución alcohólica pero no lo es para el lavado de manos con jabón antiséptico. Estudios
observacionales han demostrado que el lavado de manos es a menudo realizado por más de
30 segundos y en nuestro estudio se confirman estos hallazgos. (19,21) La rapidez de acción
de las soluciones alcohólicas en comparación con el lavado de manos con jabón antiséptico
es un argumento mas fuerte para el uso en la practica clínica. (22) Las soluciones alcohólicas
logran una mayor reducción de la contaminación bacteriana lo que sugiere una mayor
eficacia.
Encontramos que la solución alcohólica continuaba siendo efectiva después de varias
aplicaciones.
Este hallazgo contradice el resultado de Paulson y Col, quién reportó que la eficacia de la
solución alcohólica en las manos artificialmente contaminadas disminuyó con el numero de
procedimientos realizados. (23)
LIMITACIONES
Una limitación potencial de nuestro estudio es que la contaminación bacteriana se determinó
a través del uso de placas de agar y no se utilizo la técnica del guante, que puede ser más
efectiva en la recuperación de las bacterias de las manos. Nuestra técnica puede haber
desestimado el grado de contaminación de las manos por lo que no podemos hacer una
comparación directa de las dos técnicas en términos de valoración de la contaminación de las
manos. Sin embargo el conteo bacteriano antes del lavado de manos fue congruente con la
contaminación basal de las manos encontrada en otros dos estudios clínicos en los que se
utilizó la misma técnica. El diseño de nuestro estudio fue planificado para no interferir con las
actividades regulares y por lo tanto no permitió el uso de la técnica del guante. Creemos que
la comparación de los procedimientos testeados utilizando la misma técnica para el cultivo es
valida. La rápida eficacia de las soluciones basadas en alcohol y su disponibilidad hacen de
este producto un sustituto ideal para el lavado de manos tradicional y ayuda a incrementar la
aceptación durante las actividades del cuidado del paciente. Mejorando la aceptación del
lavado de manos se puede lograr una reducción de las tasas de infecciones nosocomiales y
por lo tanto de las bacterias multiresistente. Se necesitan otras investigaciones para evaluar
5
el mejor método de promover el uso de soluciones alcohólicas y las indicaciones para el
lavado de manos en la práctica diaria.
Figura 1. Agenda esquemática de las sesiones para la toma de muestras (un participante asignado al
uso de solución alcohólica no la utilizó en una ocasión debido a que tenía contaminación visible con
fluidos corporales—la única contraindicación para el uso de soluciones alcohólicas)
Criterios de selección
Trabajadores de la salud (TS) (n=23)
Actividades de cuidado (AC) (n=114)
Randomización
TS (n=23)
AC (n=114)
Asignados al uso de solución alcohólica
(n=12 TS) n=60 AC
Utilizaron solución alcohólica
(n=12 TS) n=59 AC
Asignados a lavado de manos
(n=11 TS) n=55 AC
Realizaron lavado de manos
(n=11 TS) n=55 AC
Analizados
(n=12 TS) n=59 AC
Analizados
(n=11 TS) n=55 AC
Tabla 1 Características de los dos grupos de trabajadores de la salud randomizados para uso de
soluciones alcohólicas o lavado de manos.
Uso de solución
alcohólica
(n=12)
Enfermeras
5
Asistentes de Enfermería
6
Estudiantes de Enfermería
1
N° de actividades de cuidado incluidas
59
Mediana (RIQ) duración de las actividades 11 (5-20)
de cuidado (min)
N° (%) de actividades con uso de guantes
51 (86)
N° Acumulativo (RIQ) de procedimientos de 11 (7-15)
lavado de manos realizados durante las
Uso
de
antiséptico
(n=11)
6
3
2
55
15 (7-25)
46 (83)
8 (7-13)
Jabón
6
sesiones de monitoreo
Mediana (RIQ) duración de las sesiones de 91 (58-177)
monitoreo (min)
N° de oportunidades observadas
184
Aceptación del lavado de manos (IC 95%)
71 (45-96)
75 (35-132)
158
64 (36-93)
RIQ= Rango intercuartil
Tabla 2. Conteo bacteriano (unidades formadoras de colonias) antes y después de los dos métodos de
lavado de manos.
Antes
Media (DE);
IC 95%
Solución
Alcohólica
Jabón
Antiséptico
Media
RIQ
271 (372); 101
174 a 368
(29-380)
232 (331); 117
143 a 321
(15-239)
Después
Media (DE);
IC 95%
Media
RIQ
35 (59);
7 (2-31)
20 a 50
69
(106); 9 (1-135)
41 a 97
Mediana % de
reducción
(RIQ)
86 (70-96)
73 (25-93)
Que sabemos efectivamente en relación con el tema
9
9
9
Para mejorar la aceptación del lavado de manos durante las actividades de
cuidado del paciente, el lavado de manos con soluciones alcohólicas, se postula
como sustituto al lavado de manos tradicional, debido a su rápida acción y
accesibilidad.
Estudios experimentales demostraron que el lavado de manos con soluciones
alcohólicas es tan efectivo como el jabón antiséptico en la reducción de la
contaminación artificial de las manos.
Muchos trabajadores de la salud aún tienen reservas en cuanto a la eficacia y
son reacios a usar esta técnica.
Que aporta este estudio
9
Cuando se usan en la practica diaria las soluciones alcohólicas después del
contacto con pacientes se logra una mayor reducción de la contaminación
bacteriana de las manos que con el lavado de manos tradicional con jabón
antiséptico.
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