seguro individual de gastos médicos premier plus carátula de

SEGURO INDIVIDUAL DE GASTOS MÉDICOS
PREMIER PLUS
CARÁTULA DE LA PÓLIZA
Mantenga esta copia de su póliza en un lugar seguro ya que contiene información importante
de su cobertura. Si usted desea realizar algún cambio a esta información, por favor
contáctese con su Agente de Registro.
RESUMEN DE COBERTURA
NÚMERO DE PÓLIZA:
PLAN / OPCIÓN:
DEDUCIBLE:
Dentro de Estados Unidos de América:
Fuera de Estados Unidos de América:
$.
$.
ASEGURADO TITULAR:
(nombre completo)
FECHA DE NACIMIENTO:
DD/MM/AA
ASEGURADO DESDE:
(año)
DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES: (dirección completa)
PAÍS DE RESIDENCIA:
Guatemala
FECHA DE INICIO DE VIGENCIA:
DD/MM/AA
FECHA DE VENCIMIENTO DE VIGENCIA:
DD/MM/AA
ASEGURADOS DEPENDIENTES CUBIERTOS:
Nombre
Fecha de
Nacimiento
Fecha de Inicio de
Cobertura
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
COBERTURAS ADICIONALES
(se detalla cualquier cobertura adicional contratada por el Asegurado)
CONDICIONES PARTICULARES
(se detalla cualquier condición particular a un determinado Asegurado)
“ESTA PÓLIZA CONTIENE CLÁUSULA DE ARBITRAJE”
CUADRO DE BENEFICIOS
PREMIER PLUS
DESCRIPCION DEL BENEFICIO
Beneficio Máximo por Año Póliza
Elegibilidad
Renovación
Cobertura
Habitación Estándar
Cobertura Temporal por Emergencia
Cirugía (Incluyendo cirugía ambulatoria)
Honorarios de Cirujanos y Anestesiólogos
Exámenes de Diagnóstico
Maternidad
Inclusión del Recién Nacido
Condiciones Congénita y/o Hereditarias
Trasplante de Órganos y Tejidos
Terapia Física Ambulatoria, Rehabilitación, Cuidado
Médico a Domicilio (enfermera privada)
Tratamiento Dental por Accidente
Equipo Médico Durable o Dispositivos Especiales
Medicamentos por Receta Médica
VIH / SIDA
Transporte de Emergencia:
• Ambulancia Aérea
• Ambulancia Terrestre
MAXIMO DE COBERTURA
$3.000.000 por Asegurado por Año Póliza
Hasta los 74 años de edad
Garantizada de por vida
Mundial con Libre Elección de Hospitales y Médicos
en cualquier parte del mundo.
100%
$25.000 para Accidentes, a partir del momento en
que la solicitud y el pago son recibidos hasta que la
Póliza es aprobada o 60 días después de la fecha de
ser recibida, lo que suceda primero.
100%
100%
100%
$5.000 por maternidad, sin aplicación de Deducible.
Beneficio aplica sólo para opciones de deducible o
igual o menor a $5.000
Período de Espera de 10 meses.
Incluye dentro del límite del beneficio por Maternidad
los gastos pre y post natales, atención del parto
(natural o cesárea), y gastos del recién nacido.
Automática sin evaluación de riesgo si nace de un
parto cubierto y es notificado dentro de los 30 días
siguientes al nacimiento.
$350.000 por Asegurado de por vida (condición
diagnosticada antes de los 18 años de edad).
100% (condición diagnosticada a los 18 años de
edad o después).
$1.000.000 por órgano o tejido por Asegurado por
vida y $20.000 para el Donante Vivo.
100%
100%
100%
100%
$250.000 por Asegurado de por vida.
Período de Espera de 24 meses.
Ambulancia Aérea: $50.000 por Asegurado por Año
Póliza al lugar más cercano para el tratamiento
apropiado.
Ambulancia Terrestre: 100%
Repatriación de Restos Mortales
Beneficio por Fallecimiento del Asegurado Titular
Cirugía Reconstructiva
Enfermedad o Lesión en Aeronave Privada
Servicios Exclusivos
$10.000 por Asegurado en caso de fallecimiento
como resultado de una Enfermedad o Accidente
cubierto por la Póliza
En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, sus
Asegurados Dependientes podrán mantener la póliza
en vigor sin tener que pagar primas durante los dos
años siguientes a partir del día posterior a la Fecha
de Vencimiento de Vigencia de la póliza, si la causa
de muerte del Asegurado Titular se deba a una
Enfermedad o Accidente cubierto.
Se cubren las cirugías reconstructivas, siempre y
cuando:
a) La cirugía esté relacionada con una Enfermedad
que no es una condición Pre-existente y que es
cubierta por esta póliza.
b) La cirugía esté relacionada con una lesión
producida por un accidente ocurrido por primera vez
estando el Asegurado cubierto; y
c) Para las cirugías de la nariz, la cirugía sea
Medicamente Necesaria para el tratamiento de
deformidades de la nariz o del tabique nasal y que
hayan sido causados por un trauma en un Accidente
o para el tratamiento cáncer de la nariz. Para estas
cirugías se deberá notificar previamente a la
Aseguradora de acuerdo con lo estipulado en el
Artículo 9 de esta póliza. La evidencia de trauma en
forma de factura deberá ser confirmada por medios
radiológicos (rayos-x, tomografías, resonancia
magnética, etc.) debe ser entregada a la
Aseguradora.
Se cubre cualquier Enfermedad o lesión sufrida
como pasajero, piloto o miembro de la tripulación en
una Aeronave Privada de acuerdo con las
condiciones de esta Póliza.
Interconsulta: Confirmación de su diagnóstico e
identificación de los mejores tratamientos y
especialistas. Acceso inmediato a este beneficio
inclusive para condiciones excluidas por la
Póliza.
Best Doctors Concierge: Coordinación de citas
médicas, admisión hospitalaria, arreglos de viaje,
hospedaje y movilización cuando recibe cuidado
médico fuera del país. El asegurado es responsable
por los gastos de viaje, hospedaje y cualquier gasto
no cubierto por esta Póliza
Al aceptar esta póliza, usted autoriza dar a su Agente de Registro acceso completo a su
información médica.
INFORMAR A “BEST DOCTORS”
• Emergencia: Notificar a “Best Doctors” durante las primeras 48 horas.
• Procedimientos electivos / Hospitalización / Cirugía Ambulatoria / Exámenes de
Diagnóstico / Otros Servicios: Notificar a “Best Doctors” 72 horas hábiles antes de
recibir los servicios médicos.
Usted será responsable de pagar un Pago por Penalización equivalente al 30% de todos los
gastos médicos cubiertos por la póliza en caso de no notificar oportunamente a Best Doctors.
IMPORTANTE:
Se aplicará un deducible por persona asegurada por Año Póliza, máximo dos deducibles Año
Póliza por familia.
La póliza es emitida por Seguros Agromercantil, S.A., entidad mercantil registrada en
Guatemala. Los servicios de administración de seguros médicos vienen ofrecidos por Best
Doctors en representación de Seguros Agromercantil, S.A. www.bam.com.gt/bestdoctors
Teléfono en Guatemala 22799989
Dirección para notificación de cambios en su póliza:
Seguros Agromercantil, S.A.
10 Avenida 14-14 Zona 14
Guatemala, Guatemala
Texto registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 854-2012 del 22 de marzo de 2012.