Ventilación de Alta frecuencia

Ventilación de Alta frecuencia
Dra Fernanda Acuña Arellano
Ventilación alveolar con volúmenes corrientes
menores al espacio muerto anatómico y con
frecuencias suprafisiológicas
Fisiología: Intercambio gaseoso

Respiración espontánea y en VMC
Masa de gas fresco
Espacio aéreo terminal
Difusión pasiva

Ventilación: Vmin: FR x VC
Fisiología: Intercambio gaseoso

VAF:




Masa de gas fresco NO alcanza vía aérea distal:
volúmen corriente es menor al espacio muerto
anatómico
Ventilación alveolar NO depende del volumen
minuto, sino de la “difusión aumentada”
Barrido CO2: Frecuencia (Hertz) x VC²
La ventilación depende fundamentalmente del VC o
amplitud oscilatoria (Delta P) y no de la frecuencia
Fisiología: Intercambio gaseoso en
VAF

Mecanismos de transporte e intercambio gaseoso:
1) Ventilación alveolar directa (cercanas a vía aérea proximal)
2) Fenómeno Pendelluft: mezcla de gas entre las diferentes areas
del pulmón, provocando flujo turbulento, equilibrando
concentraciones de gas y facilitando intercambio gaseoso en
alveólos distales
3) Aumento de la difusión de gas en las vias aereas medianas y
grandes, debido a la asimétrica velocidad de flujo durante
inspiración y espiración
4) Difusión molecular del gas en vías aéreas pequeñas y alveólos
Tipos de Ventiladores de Alta
Frecuencia

Existen 3 tipos de VAF:

Oscilador

Jet

Interrupción de flujo
Tipos de Ventiladores de Alta
Frecuencia
I) Ventilador de Alta Frecuencia Oscilatoria: VAFO



Pistón o diafragma: mediante su compresión y
liberación proporciona un volumen de gas al circuito
del ventilador: volumen corriente
Amplitud (Delta P): ajustando el movimiento del
pistón o diafragma, modifico el volúmen corriente
MAP: controlando el flujo basal y la apertura de la
válvula espiratoria
Tipos de Ventiladores de Alta
Frecuencia

Ventajas:




Espiración activa: disminuye atrapamiento aéreo
Relación I/E: 1:1 O 1:2, con Fr: 6-20 Hertz
Ajuste de Delta P, MAP, Fr y Ti: directo e individualmente
Desvantajas:


No permite suspiros
En destete evitar disminución brusca de MAP
Tipos de Ventiladores de Alta
Frecuencia
II) Ventilador de Alta Frecuencia Jet: VAFJ


Inyector conectado al TET: proporciona cortos pulsos
de gas caliente y humidificado a alta velocidad a la vía
aérea superior del paciente.
Funciona en paralelo con VMC, para proporcionar flujo
adicional que entrega un PEEP y suspiros.

Amplitud: PIM del VAFJ y el PEEP del VMC

VC: mayor o menor al espacio muerto anatómico

Fr: 4- 11 Hertz

Espiración pasiva

Relación I:E: 1:6, para evitar atrapamientos aéreos
Tipos de Ventiladores de Alta
Frecuencia
III) Ventilador de Alta Frecuencia por Interrupción de flujo:
VAFIF



Crea un pulso de gas a través de la interrupción intermitente
de un solenoide: alto flujo de gas que se transmite a las vías
aéreas
Se debe utilizar en conjunto con VMC
Amplitud: varía según la presión espiratoria final dada por
VMC

MAP: indirecta a través del VMC

VC menores al espacio muerto anatómico

Fr: 4-20 Hertz

Espiración pasiva,

Relación I/E: 1: 5, para evitar atrapamiento aéreo
Estudios Clínicos

Thome et al:

Randomizó 284 RNPT 24-30 sem con SDR:
VAFIF o VMC


Sin diferencias en DBP ni en HIC

VAF: no disminuye injuria pulmonar asociado a VM
Moriette et al:

Randomizó 273 RNPT 24-29 sem: VAF (Dufour OHF1)
o VMC

VAF: menor necesidad de surfactante exógeno

Sin diferencia en DBP

Mayor HIC severa en VAF (24% v/s 14%)
Estudios Clínicos

Courtney et al





500 RN entre 600- 1200 gramos
VAFO (Sensor Medics 3 100-A) v/s SIMV +
monitoreo continuo de volúmen corriente
VAF: extubación antes y menor incidencia DBP
Sin diferencia en HIC, Leucomalacia u otras
complicaciones
Conclusión: VAF en RN con SDR como primera
línea, ofrecería beneficios respecto a VMC en
centros especializados
Estudios clínicos

Jonhson et al

400 RN en VAF v/s 397 RN en VMC

RNPT 23-28 sem

VAF precoz (1 hora)

Sin diferencia en mortalidad y en DBP, tampoco en
HIC, Leucomalacia, Escapes aéreos
Indicaciones
1) RN con IRA grave refractaria a VMC
- IO: RNT > 25 ; RNPT > 20
- IO > 40, previo a ECMO
2) Escapes aéreos: EPI, neumotórax, neumomedistino, fístula
broncopleurales, neumopericardio
- Adecuado intercambio gaseoso con menores presiones
3) Patología grave del parénquima pulmonar: SAM, neumonia.
- Expansión uniforme dado por pequeños volúmenes a presiones
constantes con frecuencias elevadas
- Mejor entrega de fármacos por mejor insuflación (NO)
- SAM: VAF con espiración activa, disminuye atrapamiento aéreo
Indicaciones
4) HTPP: mejor llegada de NO debido a distensión
contínua
5) Hipoplasia Pulmonar
6) EMH: con gran alteración V/Q por ATL
Manejo del VAF
1) FiO2
2) MAP:
- Controlada por el oscilador: constante en todo el ciclo.
En VAFIF y VAFJ, controlada por en VMC
- En destete cuidado con disminución: ATL
- En recuperación de la enfermedad: disminuir
adecuadamente: sobredistensión
- Expansión: Rx tórax: 8-9 EIC ( EPI: 7-8)
Manejo de VAF
3) Frecuencia: 4-28 Hertz ( 1 Hz: 60 ciclos)
- RN < 1500: 15 ; RN > 1500: 10
- ↑ Fr: ↑ retención CO2
- Cambios en la frecuencia, trae poca modificación en
ventilación: mantener estable
4) Amplitud o Delta P: volumen entregado en cada ciclo es
proporcional a la diferencia de la presión máxima y mínima.
- ↑ Delta P: ↑ volumen corriente
5) Flujo: depende cada ventilador.
- VAFO: determinado por la combinación del flujo basal del
circuito y la presión retrógrada de la válvula de apertura
espiratoria
Manejo de VAF
6) Control de oxigenación:
- MAP y FiO2
- Control con GSA y oximetría de pulso
7) Control de ventilación:
- Delta P
- Mantener PCO2: 40-45
- Control: GSA 15-30 minutos de iniciado el VAF
Parámetros iniciales

Depende de la patología basal del RN

MAP:
-Igual o 2 cm H2O superior a la obtenida en VMC
- Escapes aereos: igual o menor a la obtenida en VMC

Fr: 10-15 Hertz

Ti < Te

Delta P:
- Movimientos y/o vibraciones torácicas adecuadas
- Ajustar según GSA


En caso de VAF como 1° linea: ajustar MAP según
patología, Rx tórax y saturación; Fr según peso
Sedación
Complicaciones



Daño vía aérea: mejores sistemas
humidificación y calentamiento del gas
de
VAFIF y VAFJ: atrapamiento aéreo. Te siempre
5 o 6 veces mayor al Ti
Sin aumento
periventricular
de
HIC
y
Leucomalacia
Retiro del VAF

Clark et al:
- RN tratados sólo con VAF, mejor pronóstico que
VAF por 72 horas + VMC posterior

Escape aéreo, IRA refractaria, SDR: mantener
en VAF hasta resolución de patología y extubar
a Hood o CPAP
El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilización o franca resolución
de la patología de base del RN, en un período de 6 a 12 horas, es disminuir la FIO 2 hasta 0,3 según
gases arteriales y/o saturometría para posteriormente disminuir la amplitud oscilatoria (AP),
tratando de mantener la PaCO 2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y
tratando de mantener la PaCO 2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y
estimular la respiración espontánea del RN, retirando la sedación. Simultáneamente, se inicia la
disminución gradual de la PMVA cada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H 2O. Una vez
alcanzado dichos
parámetros suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA, para
determinar si el esfuerzo respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a través de una observación
directa, saturometría, gases arteriales y radiografía de tórax. Si la oxigenación y ventilación están
dentro de
rangos normales, se puede extubar directamente a Hood en los neonatos con peso mayor a 1 250 gr
o a CPAP en los con peso menor a 1 250 gr (figura 1). Esta estrategia de desconexión la mayoría de
los niños la toleran sin inconvenientes, evitándose el traspaso a ventilador convencional 41.
Retiro de VAF

RN en VAFO:




MAP: 8, riesgo de ATL (no posee suspiros)
Recomendación: ↑ MAP 2-3 cm H2O, minutos
previo a extubación para evitar ATL
RNPT: cargar con aminofilina
VAF 2-3 semanas sin
modalidad ventilatoria
mejoría:
cambiar
Conclusión



VAF está indicado en SDR y/o IRA refractarias,
y en escapes aéreor.
Unidades de Neonatología deben contar con un
VAF
Educar al equipo de salud en manejo en VAF,
para su uso seguro y eficaz
Gracias