Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación

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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación
mecánica domiciliaria
Dr. Fernando Iñiguez
Neumólogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile
Resumen
Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debe
entregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo terapéutico. Este principio general es de vital
importancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio.
Para comprender mejor los fenómenos involucrados en esta modalidad terapéutica, se revisan las
características físicas de los aerosoles, comentando además los mecanismos de depósito de las
partículas (impactación, sedimentación y difusión). Se consideran tanto los factores generales que
influyen en la estabilidad y el grado de depósito de un aerosol, como también aquellos factores
específicos que influyen sobre la entrega y depósito de un aerosol a la vía aérea de pacientes con
ventilación mecánica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadores
de aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunas
recomendaciones prácticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes.
Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilación mecánica domiciliaria, ventilación no
invasiva, niños.
INTRODUCCIÓN
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE UN AEROSOL
Los pacientes portadores de enfermedades respiratorias
crónicas que utilizan sistemas de ventilación mecánica (VM)
en domicilio, con frecuencia requieren la administración de
medicamentos en aerosol.
1. Definición: Un aerosol es la suspensión de partículas
líquidas o sólidas en un medio gaseoso.(2,3) La aerosolterapia
corresponde a la administración de un aerosol a un paciente
con fines terapéuticos.
Esta terapia puede administrarse cuando el paciente ventila
espontáneamente utilizando un inhalador de dosis medida
presurizado (IDMp) con aerocámara valvulada o un nebulizador, o bien mediante dispositivos que permitan la administración del aerosol en el circuito en los períodos en que el
paciente recibe asistencia ventilatoria.(1)
2. Del tamaño de la partícula y la masa: El tamaño de la
partícula es uno de los factores primarios sobre la eficiencia
en el depósito pulmonar de un aerosol. La distribución de
los diámetros de las partículas en un aerosol se representa
por una distribución logarítmica normal, donde el diámetro
aerodinámico se relaciona con la frecuencia de la masa de la
partícula, generando una curva tipo campana. El diámetro
aerodinámico medio de la masa (DAMM) corresponde a un
tamaño de partícula (en micrones) que se encuentra en la
cúspide de esa campana. Así pues, la mitad de las partículas
de ese aerosol tienen un diámetro mayor y la otra mitad un
diámetro menor que el DAMM. La desviación estándar
geométrica (DEG) es la razón entre el diámetro medio y el
diámetro de las partículas a una desviación estándar de la
mediana. Cuando la DEG es menor a 1.22 se considera a
un aerosol como monodisperso, si este valor es mayor se
considera heterodisperso. Mientras mayor es el DAMM,
mayor es el tamaño medio de las partículas; mientras mayor
es la DEG, más amplio es el rango de tamaños de las partículas
en ese aerosol. En general, los aerosoles de uso médico son
heterodispersos.(2,3) El DAMM normaliza el tamaño de la
partícula al comportamiento de una gota de agua esférica,
que por definición tiene una densidad de 1. Ya que los
aerosoles de uso médico no tienen nunca un diámetro, forma
o densidad uniforme, el DAMM es determinado por métodos
En la práctica clínica no es infrecuente que a pesar de un
correcto diagnóstico y una adecuada indicación, el paciente
no reciba los beneficios que el clínico espera de la terapia
con aerosoles, debido a una mala técnica en la administración
del medicamento.
El objetivo de esta revisión es poder entregar al lector
algunas recomendaciones prácticas que puedan facilitar la
administración de fármacos en aerosol en los pacientes con
VM en domicilio. Con este fin, se ha considerado importante
recordar primero algunos principios físicos relacionados con
los aerosoles, que permitan comprender mejor los diferentes
aspectos a considerar cuando se escoge la vía inhalatoria
como modalidad terapéutica.
Correspondencia: Dr. Fernando Iñiguez. Neumólogo Pediatra Servicio de
Pediatría. Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI, X Región, Chile.
Email: [email protected]
ISSN 0718-3321
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
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Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria
tales como dispersión por láser, tiempo de vuelo o el comportamiento del depósito de las partículas en un impactador
de 8 etapas (Andersen) o en un impactador líquido de múltiples
etapas.(3.4)
Cuando una partícula de aerosol incrementa su tamaño,
también lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera,
el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x k
x r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementa
proporcionalmente. Así pues, un aumento o reducción en
el tamaño de la partícula alterará su masa. A medida que la
masa de la partícula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce
menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecer
suspendida por mayor tiempo.(2)
3. De la naturaleza física de las partículas
a) Higroscopicidad: si una partícula del aerosol es higroscópica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre,
aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partícula
de este aerosol tiende a depositarse en la vía aérea (VA) en
una localización más proximal que el de una partícula de
aerosol no higroscópico. Esto se debe a que las partículas
higroscópicas tienden a coalescer, formando partículas de
mayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidas
por menor tiempo.(2)
b) Tonicidad: se refiere a la concentración de solutos en
una solución, en relación a la concentración en los fluidos
corporales. Una solución hipertónica (> 0,9% NaCl) absorbe
agua. Al convertirse en aerosol la partícula se hace higroscópica,
aumentando su tamaño. Una solución isotónica (0,9 % NaCl)
al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. La
partícula tiende a permanecer estable. Una solución hipotónica
(< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminución
de su tamaño y masa.(2)
c) Carga eléctrica: debido a los métodos empleados al
convertir un líquido en aerosol, las partículas tienen una carga
eléctrica. Este fenómeno parece tener poco efecto fisiológico
sobre el paciente, pero afecta el depósito pulmonar, al ocurrir
interacciones de las partículas con las paredes de los dispositivos
empleados.(2,5)
MECANISMOS DE DEPÓSITO DE UN AEROSOL
Tres son los mecanismos usualmente citados por los cuales
un aerosol puede depositarse en la VA:(3,4) impactación
inercial, sedimentación gravitacional y difusión.
a) Impactación inercial: ocurre con partículas grandes que
se movilizan velozmente. Este mecanismo es responsable
del rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aire
inspirado, ya que las partículas mayores a 10 µm tienden a
depositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. La
impactación aumenta marcadamente con los flujos inspiratorios
altos.(3)
b) Sedimentación gravitacional: se relaciona estrechamente
con el tamaño de la partícula y el flujo del gas inhalado. Este
es el mecanismo primario de depósito para las partículas con
un DAMM <2 µm, aunque puede afectar a partículas mayores
en condiciones de bajo flujo.(3) Este es el mecanismo que se
debe favorecer en los pacientes para optimizar la aerosolterapia. La sedimentación gravitacional aumenta cuando el
paciente realiza una técnica de apnea luego de inhalar el
aerosol.
c) Difusión: ocurre en partículas muy pequeñas, menores
a 1 µm. Para ellas la influencia de la gravedad es menor,
jugando un rol más importante el movimiento browniano.
Esto resulta en la coalescencia de las partículas en la VA, sobre
todo cuando se ubican a una distancia de la pared que es
menor a 25 veces el diámetro de la partícula.(3) Este mecanismo
se ve influenciado por la carga eléctrica de las partículas. Un
porcentaje importante de estas partículas muy pequeñas son
exhaladas.
DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL
Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol para
entregar un medicamento: nebulizadores de pequeño volumen, IDMp e inhaladores de polvo seco (IPS). Solo nos
referiremos a los 2 primeros, ya que no se dispone actualmente
de IPS para ser utilizados en circuitos de ventilación mecánica (VM). Sin embargo, está descrita la adaptación de un
dispositivo Turbuhaler a un circuito de VM de modo experimental.(6)
1.- Nebulizadores de pequeño volumen: Los nebulizadores
convierten soluciones (o suspensiones) en aerosoles de un
tamaño adecuado para su inhalación a la VA. Los podemos
dividir en 3 tipos: neumáticos tipo jet, ultrasónicos y de malla.
a) Nebulizadores neumáticos tipo jet: Fueron los primeros
nebulizadores para generar aerosoles de uso médico en los
años 1940-1950(7,8) y se mantienen actualmente como los
más difundidos. Un nebulizador neumático entrega gas
comprimido a través de un jet, lo que produce una región
de presión negativa. La solución o suspensión que se va a
convertir en aerosol es conducida al chorro de gas, transformándose en una fina película de líquido inestable, la que se
rompe en gotitas a raíz de las fuerzas de tensión superficial.
Un deflector que enfrenta el chorro de aerosol produce
partículas de menor tamaño. La humedad relativa del gas
transportador condiciona el aerosol. A la solución que queda
atrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual
(o volumen muerto) y por lo general es de 0.5-1 mL. Suele
golpearse con los dedos al nebulizador cuando este comienza
a “escupir” al final del procedimiento, pero esto no es
recomendable. Dado que se producen perdidas por evaporación en el nebulizador, la solución va aumentando su
concentración y disminuyendo su temperatura durante la
nebulización.(9)
La característica más importante en el desempeño de un
nebulizador es la dosis respirable, que corresponde a la entrega
de partículas en el rango de 1-5 µm. Otras características a
considerar en el desempeño de un nebulizador son tiempo
Iñiguez F.
de nebulización, facilidad de uso, facilidad para limpiar y
esterilizar y su costo, tanto de adquisición como de operación.
Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos
que el dispositivo esté diseñado específicamente para llenado
con volúmenes mayores o menores.(9) El flujo en general se
fija en 6-8 litros por minuto.
Las principales ventajas de estos dispositivos son:(10,11)
• Capacidad para generar aerosoles con varios tipos de
medicamentos, incluso algunos que no existen en forma
de IDMp, como tobramicina, alfa-dornasa, adrenalina
y lidocaína, entre otros.
• Capacidad de generar aerosoles con mezclas de medicamentos.
• El paciente puede respirar con patrón normal.
• Puede utilizarse en edades extremas y en pacientes
debilitados.
• No se requiere pausa inspiratoria.
• La concentración del fármaco en la solución a nebulizar
se puede modificar.
Entre las desventajas de estos dispositivos se encuentran:(10,11)
• El tiempo necesario para administrar el aerosol (mínimo
6-8 minutos).
• La necesidad de equipos y de una fuente de energía
(electricidad, batería, gas comprimido),
• Desempeño variable según la marca.
• Riesgo de contaminación de la solución a nebulizar.
• Entregar una nube fría y húmeda al rostro del paciente
cuando se utiliza mascarilla.
• Mayor costo por dosis, al comparar con IDMp.
• La utilización de estos dispositivos es más compleja y
requiere mayor experiencia para su uso en circuitos de
VM, al comparar con el uso de IDMp.
b) Nebulizadores ultrasónicos: Convierten energía eléctrica
en ondas ultrasónicas de alta frecuencia y los disponibles
comercialmente son adecuados para entregar broncodilatadores. Tienen mayor tendencia a descomponerse que otros
tipos de nebulizadores. Las ondas ultrasónicas podrían eventualmente inactivar el medicamento, aunque esto no se ha
demostrado con las soluciones que comúnmente se nebulizan.
Además, ocurre aumento de la temperatura de la solución
durante su funcionamiento. Estos dispositivos no resultan
adecuados para nebulizar suspensiones.(9,11)
c) Nebulizadores de malla: El diseño de los equipos más
modernos ha conseguido superar las limitaciones de los
nebulizadores ultrasónicos y del tipo jet. Estos nuevos
dispositivos electrónicos emplean una malla vibratoria (mesh)
o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor
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eficiencia, predominando la fracción fina en el tamaño de las
partículas del aerosol, con un mínimo volumen residual al
final de la nebulización. Son equipos portátiles, de diseño
compacto, que pueden ser operados con baterías y que
administran el medicamento en un menor tiempo y de modo
silencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponibles
para uso clínico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneb
y el Pari eFlow Algunos dispositivos están aprobados solo
para uso con medicamentos específicos.(9,11-13) Los nebulizadores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebulización y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayor
que con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos,
la temperatura de la solución no varía durante la operación
(a diferencia de los nebulizadores ultrasónicos), lo que permite
nebulizar proteínas y péptidos sin riesgo de desnaturalización.
Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativas
sobre los nebulizadores tipo jet y ultrasónicos y es posible
que en el futuro aumente su utilización para entregar aerosoles
específicos, distintos a los broncodilatadores, a la VA de
pacientes dependientes de ventilador.(14,15)
Otro ejemplo del progreso en el diseño de nuevos equipos
es el I-neb, de Respironics, que reúne las ventajas de la
tecnología de malla vibratoria con una entrega del aerosol
adaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo que
impulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio,
basándose en un promedio de las 3 últimas respiraciones
(11,13). Debido a estas novedosas características, este dispositivo cae en la categoría de los así denominados “nebulizadores
inteligentes”, ya que se adaptan al patrón respiratorio del
paciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentando
el depósito pulmonar.(13,16) Está diseñado para uso en pacientes
en ventilación espontánea mayores de 2 años, capaces de
utilizar una pieza bucal.
El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos)
es un nebulizador diseñado para uso en los circuitos de VM.
Se ha desarrollado una versión sincronizada con la respiración,
el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary Drug
Delivery System®, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). El
módulo de control del PDDS se encuentra gobernado por
un microprocesador y utiliza un transductor de presión para
monitorear los cambios de presión en la VA del paciente,
identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el microprocesador entrega aerosol solo durante una porción específica
de la inspiración.(15) Este sistema entrega un alto porcentaje
de la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuado
para la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva.(15,17)
2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponibles
de modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen el
avance tecnológico más significativo en el campo de la
aerosolterapia en los últimos 50 años. En 1955 el Dr. George
Maison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceuticals, Estados Unidos) y estimuló el desarrollo de los IDMp
tras una sugerencia de su hija adolescente asmática, quien
ansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizar
como los aerosoles de perfume. Los investigadores de Rikers
Lab desarrollaron una válvula para medir la dosis y trabajaron
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Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria
en conjunto con DuPont, quien desarrolló los propelentes
para producir una solución basada en alcohol. En marzo de
1956 la Administración Federal de Medicamentos (FDA) de
Estados Unidos aprobó las solicitudes para Medihaler-Epi
(adrenalina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). En 1957 estos
IDMp ya estaban disponibles para la venta. (7,8,11)
Estos dispositivos están diseñados para entregar con cada
pulsación una cantidad fija y reproducible de medicamento
en la forma de aerosol. Un IDMp está constituido por varios
componentes (Figura 1), los que en su conjunto determinan
la eficacia del dispositivo.(18,19)
a) Contenedor: Para su construcción en la actualidad se
prefiere el aluminio, por ser más liviano, más compacto, más
resistente y proteger el contenido de la luz, al comparar con
el vidrio o el acero. Se requieren materiales inertes que
soporten la alta presión al interior del dispositivo, evitando
su fuga. La cobertura interior previene las interacciones entre
el contenedor y la formulación, tales como pérdida de
medicamento por adsorción, corrosión del aluminio y degradación química de la droga. Entre estos recubrimientos
internos se incluyen resinas epóxicas, aluminio anodizado y
cubiertas fenol-epóxicas, entre otros.(20)
b) Propelentes: Son gases que han sido licuados por
compresión y que a presión atmosférica pasan a la fase
gaseosa. Deben ser no tóxicos, no inflamables, compatibles
con la formulación del medicamento (suspensión o solución)
y poseer densidad y punto de ebullición adecuados. Para
asegurar la consistencia en la dosis, la presión de vapor debe
ser constante a través de la vida útil del IDMp. Los propelentes
más utilizados han sido los clorofuoro-carbonos (CFC), que
cumplen los requisitos anteriores. Los IDMp han sido formulados con el altamente volátil CFC-12 (diclorodifluorometano)
como componente principal. CFC-11 (triclorofluorometano)
o CFC-114 (dicloro-tetrafluoroetano), que poseen puntos
de ebullición mayores (CFC-12: -30°C; CFC-11: 24 °C;
CFC-114: 4°C), pueden utilizarse para modificar la presión
de vapor y para facilitar la preparación de la formulación.(19,20)
Una característica clave de los CFC es que, en un contenedor cerrado, forman un sistema de 2 fases, una líquida y
Contenedor
Fase gaseosa
Fase líquida (formulación)
Dispensador plástico
Vaso de retención
Sello elastomérico
Válvula
medidora
Vástago
Cámara
medidora
Cámara de expansión
Nube o pluma
Orificio de salida
Figura 1.- Componente de un inhalador de dosis medida presurizado.(18,19)
Figura reproducida de referencia 18, con autorización del autor.
otra saturada de vapor, con un equilibrio dinámico entre ellas,
de modo que la presión de vapor se mantiene constante, sin
importar si el contenedor está lleno o casi vacío. Al interior
de un IDMp la presión de vapor es de 3-5 atmósferas (22503750 mm Hg), dependiendo de la temperatura ambiente,
de la mezcla de propelentes y de la presencia de otros
excipientes como surfactantes y otros componentes no activos
de la formulación.(18,19)
Actualmente, se está cambiando el propelente de los IDMp
de CFC, que dañan la capa de ozono en la estratosfera por
la liberación de cloro al ambiente durante su degradación(21),
a hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan al ozono.(22). Las
nuevas formulaciones contienen tetrafluoroetano (HFA-134a)
o heptafluoropropano (HFA-227), los que poseen propiedades
termodinámicas similares al CFC-12; sin embargo no se
dispone de HFA similares a los CFC-11 o CFC-114, de
modo que pueden requerirse excipientes con menor volatilidad
para modificar la presión de vapor.(18,19)
c) Formulación: Al interior de un IDMp el medicamento
puede encontrarse en solución o en suspensión. Una suspensión se logra mediante micronización del medicamento
y han sido ampliamente utilizadas en la fabricación de los
IDMp, ya que los CFC son líquidos no polares en los cuales
muchas drogas tiene baja solubilidad y adecuada estabilidad
química. En ocasiones se utilizan las sales polares de las drogas
(sulfatos) para reducir aún más la solubilidad. Los surfactantes,
tales como trioleato de sorbitol, ácido oleico y lecitina de
soya, se emplean en los IDMp propulsados con CFC para
evitar la aglomeración de las partículas y lubricar los componentes de la válvula, a concentraciones desde 0.1% a 2%.
Ya que estos surfactantes no se disuelven en los HFA mencionados, se utiliza etanol como cosolvente de baja volatilidad
para solubilizar tanto los surfactantes como el medicamento,
en los IDMp propulsados con HFA.(18,19)
d) Válvula medidora: Es el componente más crítico en un
IDMp(9,19) y su volumen varía desde 25 µL a 100 µL. El
principio básico de operación es el mismo para todos los
diseños. Antes del disparo se encuentra abierto un canal que
conecta la cámara medidora con el cuerpo del contenedor,
el que se cierra al disparar, abriéndose otro canal que conecta
la cámara medidora con la atmósfera. La formulación presurizada se expele rápidamente hacia el vástago de la válvula,
el que junto a la base del contenedor forman una cámara de
expansión en el cual el propelente sufre ebullición. El contenedor del inhalador se usa en posición invertida con la válvula
bajo él, de modo que la gravedad permita su llenado. Algunas
válvulas están rodeadas de un vaso de retención, el que
almacena unas pocas dosis.
e) Dispensador o actuador: Construido generalmente de
plástico, recibe al contenedor y forma con él una sola unidad,
no intercambiable. En su diseño, es muy importante el agujero
de salida, ya que su diámetro (0.14 mm.-0.6 mm.) influye
sobre el tamaño de la partícula de aerosol, lo que determina
en parte el grado de depósito pulmonar. El agujero de salida
del dispensador es muy importante en la formación de la
nube. El proceso de atomización final ha sido descrito como
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Iñiguez F.
una ráfaga con 2 fases: gas y líquido. Cuando la dosis sale por
el orificio, los líquidos embebidos en el vapor del propelente
son dispersados por fuerzas aerodinámicas para conformar
una dispersión de gotitas. En esta nube las partículas se enfrían
y disminuyen su tamaño, en la medida que el propelente se
evapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general la
duración del spray inicial es 100-200 milisegundos, la velocidad
de la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el diámetro inicial
de las gotitas es de 20-30 µm.(9,19)
La formulación (suspensión v/s solución), válvula medidora
y diseño del contenedor plástico en los IDMp difieren según
su propelente. Esto implica diferencias en el desempeño de
estos dispositivos que es necesario conocer:(9,11,19,23)
• Para algunos medicamentos en aerosol en que se empleaban CFC en su fabricación, el cambio a HFA implica una
importante disminución en el DAMM lo que mejora el
depósito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (Qvar
HFA, 3 M), esta varía su DAMM de 3.5 µm a 1,1-1,2 µm,
ya que con HFA la droga se encuentra en solución y sin
surfactantes, lo que permite entregar una partícula extra fina.
Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambas
formulaciones (HFA y CFC) están en suspensión.(15)
• Desde un IDMp casi vacío, un dispositivo con CFC
entrega una dosis variable, mientras que el propulsado por
HFA es consistente.
• La temperatura ambiente influye sobre los IDMp con
CFC (un inhalador frío entrega menor dosis), lo que no
ocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso se
desempeñan bien a temperaturas cercanas a 0° C.
• Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velocidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al comparar
con un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a temperaturas menores a 0° C con CFC, mientras que con HFA la
nube es tibia.
• Después de varios días sin usar, los IDMp requieren ser
cebados (“priming”) para ser consistentes en la entrega de la
dosis; el tiempo máximo sin uso antes de requerirlo, en
general es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos
2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC
(2-3 días). También se requiere efectuar cebado cuando el
inhalador está nuevo, lo que se efectúa agitando el IDMp y
disparando luego 2-4 puff al ambiente.
Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega de
aerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, si
se utilizan los adaptadores adecuados y una técnica correcta.(15,24-26)
Entre las principales ventajas de los IDMp se encuentran:(9,11,19)
• Ser portátiles y compactos.
• El corto tiempo que se requiere para la administración
de una dosis.
• Menor costo por dosis al comparar con una nebulización
de la misma droga.
• Emitir dosis reproducibles.
• Su administración es más sencilla en los circuitos del
ventilador, al comparar con una nebulización.
• Su contenido es estéril.
Entre las desventajas de estos sistemas se incluyen:(9,11,19)
• Necesidad de coordinar el disparo con el ciclo del
ventilador.
• Dificultad en determinar cuando se han utilizado la
totalidad de las dosis que indica el fabricante (algunos
IDMp han incorporado un contador de dosis en su
dispensador).
• La concentración de los medicamentos es fija.
• Se dispone de un rango limitado de drogas.
• Dificultad para administrar una dosis alta de medicamento
en corto tiempo.
FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN EL
DEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA
Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad de
un aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estos
factores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos dependientes de las características físicas del aerosol, dependientes del paciente y dependientes de los equipos empleados
(Tabla 1).
Tabla 1. Factores generales que influyen en la estabilidad de un aerosol y el grado de depósito en la vía
aérea.(2)
Naturaleza física de la partícula:
•
•
•
•
Tamaño y masa.
Higroscopicidad.
Tonicidad.
Carga eléctrica.
Aerosol:
• Tamaño de la partícula y gravedad.
• Inercia.
• Temperatura y humedad del gas.
Paciente:
•
•
•
•
Edad.
Patrón respiratorio.
Anatomía de la vía aérea.
Mecánica respiratoria.
Equipos:
• Generador del aerosol (inhalador, nebulizador,
polvo seco).
• Tipo de medicamento.
• Propelente.
• Aerocámara o adaptador para circuito de VM.
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Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria
1.- Factores dependientes del aerosol
a) Tamaño de la partícula y gravedad: A medida que el
tamaño y la masa de la partícula aumentan, las fuerzas
gravitacionales ejercidas sobre ella tienen mayor influencia,
con tendencia a removerla de la suspensión.
Lo ideal es que la mayor parte de las partículas posean una
masa tal que la influencia de la gravedad favorezca el depósito
por sedimentación en el terreno deseado, pero cuando las
partículas son demasiado pequeñas, tienden a permanecer
suspendidas, con mínimo depósito pulmonar y muchas de
ellas son exhaladas. El tamaño óptimo para un adecuado
depósito periférico en los bronquiolos respiratorios va de 1
a 5 micrones.(2) Con frecuencia se denomina a este rango
de partículas en el aerosol como la “fracción respirable”.(3,14)
b) Inercia: Se relaciona con el tamaño y masa de la partícula.
Según Newton, la energía cinética es igual al 50% del producto
de la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partícula
de masa mayor se pone en movimiento tendrá más inercia
que una partícula de masa menor, aun cuando ambas se
desplacen a igual velocidad.
Cuando una partícula se pone en movimiento tiende a
persistir moviéndose, a menos que fuerzas externas actúen
sobre ella. Una partícula de masa grande tiende a viajar en
línea recta a pesar de que cambie la dirección del flujo de gas
en que se encuentra suspendida. Las partículas grandes (>
10 µm) tienden a ser removidas en la VA superior, mientras
que las partículas más pequeñas pueden alcanzar regiones
más distales en la VA.(2)
c) Temperatura y humedad: Existe una estrecha relación
entre estos dos factores, en cuanto al porcentaje de partículas
del aerosol que se mantiene en suspensión. Cuando la
temperatura del gas aumenta y la humedad se mantiene
constante, las partículas del aerosol tienden a evaporarse en
el gas.
Al aumentar la humedad del gas y mantener estable la
temperatura, las partículas captan agua (dependiendo de su
capacidad higroscópica) con tendencia a coalescer, aumentando
su tamaño.(2)
2.- Factores dependientes del paciente:
a) Patrón respiratorio: Este factor tiene una enorme
influencia en el grado de depósito pulmonar de un aerosol.
En ventilación espontánea, una inspiración lenta y profunda
seguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incrementa el depósito por sedimentación.(2) El llanto de un lactante
ejerce efecto contrario, ya que la inspiración es corta y la
espiración prolongada, minimizando el depósito pulmonar.
Un lactante estresado por la administración del aerosol
generará flujos turbulentos, que influyen negativamente en
el depósito pulmonar.(3) Algunos factores a considerar en este
aspecto son: edad, frecuencia respiratoria, volumen corriente,
relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio, momento
de la entrega del aerosol en relación al ciclo respiratorio y
proporción del espacio muerto en relación con el volumen
corriente.
b) Anatomía de la VA y mecánica respiratoria: Las
alteraciones anatómicas afectan el grado de depósito de un
aerosol, ya que influyen sobre la velocidad de flujo del gas.
En zonas de bifurcación de la VA (carinas bronquiales) puede
ocurrir impactación de las partículas, dependiendo de su
inercia. En regiones con estrechez anatómica (estenosis
bronquial, tapón mucoso) o funcional (broncoespasmo), suele
ocurrir un bajo grado de depósito pulmonar en relación con
la dosis nominal entregada. Si bien es cierto el flujo lento
favorece el depósito por sedimentación, esto conlleva que
la cantidad total de gas que alcanza la región distal es menor,
por lo que se encuentran disponibles menos partículas del
aerosol para depositarse. Esto ocurre en zonas con alta
resistencia al flujo de gas.
Tabla 2. Factores que influyen sobre la entrega y
depósito de un aerosol en pacientes en ventilación
mecánica.(25-27,30,41,42)
Ventilador:
• modo ventilatorio
• volumen tidal
• frecuencia respiratoria
• mecanismo para iniciar el ciclo (“trigger”)
• forma de la onda inspiratoria
• duración del ciclo respiratorio
Circuitos:
• tamaño (diámetro interno) del tubo endotraqueal
o cánula de TQT
• temperatura y humedad del gas inhalado
• densidad del gas inhalado
Dispositivo generador:
• Inhalador de dosis medida presurizado:
- tipo de espaciador o adaptador
- posición en el circuito del adaptador
- tipo de IDMp utilizado
- relación entre momento de activación del IDMp
con el ciclo respiratorio
• Nebulizador:
- tipo de nebulizador
- posición en el circuito
- volumen de llenado
- flujo del gas
- ciclado: entrega solo en inspiración o continua
- duración de la nebulización
Medicamento:
• dosis
• formulación
• tamaño y masa de la partícula
• sitio “blanco” de la entrega
• duración de la acción
Paciente:
• severidad y mecanismo de la obstrucción
• presencia de hiperinsuflación dinámica
• sincronía del paciente con el ventilador
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3.- Factores dependientes de los equipos:
a) Tipo de dispositivo generador del aerosol: Se dispone
de IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles a
pacientes ventilados. El desempeño de estos sistemas está
sujeto a las limitaciones que posee cada uno de estos generadores. La administración de un medicamento en aerosol
en forma de un IDMp es más sencilla, consume menor
tiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia,
al comparar con una nebulización al circuito. El desempeño
de los dispositivos para nebulizar (nebulizador, generador de
flujo) es distinto para diferentes fabricantes. Ambos sistemas
se demuestran eficientes en depositar medicamento en la
VA de pacientes ventilados.(14,15,24-26)
A
B
Figura 2.- Aerocámara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendida
con el IDM en posición; B) Colapsada (AeroVent®, Trudell Medical International
Canadá).
b) Tipo de medicamento: Para los IDMp, puede tratarse
de una combinación (Beta-2 agonista de acción corta más
ipratropio, beta-2 agonista de acción larga más corticoide) o
de un solo medicamento (salbutamol, ipratropio, corticoide).
Ciertos fármacos solo están disponibles para ser nebulizados
(adrenalina, tobramicina, alfa-dornasa, mucolíticos).
Al utilizar un IDMp en circuitos de ventilación, una cantidad
variable de medicamento se deposita en el adaptador, en el
circuito y en la cánula de traqueostomía. De la fracción de
medicamento que alcanza el extremo distal de la cánula, una
parte es exhalada y otra parte es absorbida sistemicamente,
lo que resta es lo que se deposita en el pulmón (dosis
pulmonar). La razón dosis pulmonar/dosis nominal es la
“fracción de depósito pulmonar”.
c) Propelente: El dispositivo generador de aerosol requiere
de una energía propulsora, que en caso de los nebulizadores
es una fuente de aire comprimido (red de aire u oxígeno,
balón, ventilador) y en los IDMp corresponde a la acción de
los CFC o HFA.
La elección del adaptador adecuado para el IDMp juega
un rol importante.(26,27) Se debe considerar que se está
retirando el contenedor de aquel dispensador con el que se
construyó, insertándolo en una nueva pieza. Las alternativas
son:
d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocámaras valvuladas para administrar medicamentos en forma de IDMp a
pacientes en ventilación espontánea (interfase bucal, nasobucal,
cánula de traqueostomía). El volumen, tipo de interfase al
paciente, la presencia de válvulas y la estática afectan el
desempeño de una aerocámara. Existen diferentes dispositivos
para conectar un IDMp con los circuitos de ventilación. Esto
implica retirar el envase metálico de su dispensador plástico,
posicionándolo en un dispositivo (adaptador o aerocámara),
que se inserta en el circuito de ventilación. El volumen, diseño
y sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influencia
sobre la fracción de depósito.(26)
• Aerocámaras para circuitos de ventilación (Aerochamber
HC MV, Trudell Medical Internacional, Canadá) o adaptadores
tipo reservorio(25-27). Se dispone de dispositivos plegables
que se utilizan en el circuito en forma permanente, minimizando el espacio muerto porque se despliegan solo cuando
son utilizados (Figura 2).
TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACION MECANICA INVASIVA.
La terapia con medicamentos inhalados es frecuente en los
pacientes que requieren VM, especialmente con agentes
broncodilatadores. Los dispositivos empleados con este fin
son los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosis
medida presurizados.(27) Invariablemente, ocurre depósito
del medicamento en aerosol en los circuitos del ventilador
y en la cánula de traqueostomía, reduciendo así la eficiencia
en la entrega del aerosol a la VA baja. Varios factores que
influyen en el depósito pulmonar de un aerosol en los
pacientes en VM difieren de aquellos que actúan en los
pacientes que ventilan espontáneamente y se señalan en la
Tabla 2.(14,15,25,26) Cuando se utiliza una adecuada técnica de
administración, la terapia inhalatoria es segura, conveniente
y efectiva en pacientes que reciben VM invasiva o no invasiva.(15,24-26)
• Adaptadores en línea unidireccionales (Figura 3a) en
que se escoge la orientación del disparo (hacia el paciente o
hacia el ventilador) o bidireccionales(25-27).
Algunos circuitos para ventiladores tienen incorporado en
su diseño un puerto para el IDMp en la pieza en Y, con
sentido del flujo hacia el paciente; el volumen disponible para
la generación de la nube puede ser insuficiente, con mayor
impactación en las paredes del circuito y menor número de
partículas en suspensión disponibles para ser arrastradas por
el flujo del próximo ciclo inspiratorio. Con mayor frecuencia,
Adaptador para IDMp
Corrugado 22 mm
A
Omniflex
Portal Exhalatorio
Cánula de
traqueostomía
B
Figura 3.- A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilación. La flecha
señala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,
Hudson RCI®, Estados Unidos); B) Circuito para ventilación invasiva por
traqueostomía utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre el
corrugado y el conector que posee la perforación de 2,5 mm. que
actúa como portal exhalatorio.
94
se prefiere interponer un adaptador en línea para el IDMp
en el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b).
La sincronización del disparo del IDMp con el flujo inspiratorio resulta de vital importancia. Un retraso de más de 11.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega de
medicamento.(26,27) Se requiere máxima atención sobre este
punto en el profesional que administra la terapia, de modo
de coordinar el disparo con el momento preciso en que el
ventilador inicia el flujo.
Al utilizar un IDMp, más que el tipo de ventilador empleado,
lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega del
medicamento son los parámetros del ventilador. Se debe
asegurar un volumen corriente que no permita que el aerosol
se acumule en el espacio muerto anatómico. Favorecen la
entrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratorio
menor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebulizadores, la entrega no es afectada por la forma de la onda
inspiratoria en ventilación controlada por presión o volumen.
El mecanismo que inicia la inspiración (“trigger”) no afecta de
modo importante la entrega de medicamento desde un
IDMp.(26)
En los circuitos del ventilador se requiere humidificar y
calentar el gas para impedir que se sequen las mucosas de
la VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce la
entrega de un medicamento administrado mediante un IDMp,
no se recomienda de rutina desconectar el humidificador del
ventilador. La disminución en la entrega se puede superar
aumentando la dosis.(26,27)
La densidad del gas inhalado influye sobre el grado de
depósito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos,
estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podrá
favorecer el depósito, por menores turbulencias y mayor
posibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxígeno).
Estudios experimentales demuestran que la entrega de
medicamento está inversamente relacionada con la densidad
del gas inhalado.(26,27)
El tamaño de la cánula de traqueostomía en menores de
6 años suele estar en el rango de 3-6 mm. de diámetro
interno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cánula
aumentará la impactación sobre ella, disminuyendo el depósito
pulmonar. La presencia de secreciones en la cánula actúa en
el mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experimentales y clínicos han estimado la fracción de depósito para
IDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandes
variaciones si se consideran los múltiples factores que influyen
sobre la fracción de depósito pulmonar.(26) El depósito de
aerosol en las cánulas de traqueostomía ha sido poco investigado. Un estudio en adultos estimó que el depósito en la
cánula era aproximadamente un 10% de la dosis nominal
del nebulizador y este ocurría principalmente en la exhalación.(28)
Se debe considerar además que la mayoría de las recomendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes que
reciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria
A
B
Figura 4.- A) Aerocámara valvulada para traqueostomía; B) Conexión directa
a la cánula (AeroTrach Plus®, Trudell Medical International Canadá).
recomendaciones se han extendido a pacientes traqueostomizados, aun cuando la situación no es homologable. Es
probable que el depósito de aerosol en la cánula sea importante, si se considera el diámetro reducido que se utiliza en
lactantes y preescolares y el ángulo que posee la cánula, lo
que puede aumentar la impactación. Por otra parte, la cánula
posee menor longitud que un tubo endotraqueal, lo que la
favorece. De todos modos, no se considera que la cánula
sea, por sí misma, un impedimento importante para entregar
aerosoles a la VA baja en pacientes portadores de traqueostomía.(28-30)
Un estudio experimental(29) sobre la entrega de salbutamol
en un modelo con cánula de traqueostomía de 8 mm, que
comparó la entrega de aerosol mediante nebulizadores e
IDMp en diferentes configuraciones, concluyó que:
• La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gas
alto era ineficiente al utilizar nebulizador.
• La utilización de una pieza en T resultó en mayor entrega
de salbutamol que utilizando una mascara (o concha)
para traqueostomía.
• La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocámara
valvulada que para el nebulizador.
• El IDMp fue mas eficiente cuando se utilizó una pieza
en T valvulada y la válvula se orientó proximal (y no
distal) a la aerocámara.
• El efecto de la humedad en la entrega de salbutamol no
quedó claro con dicho estudio.
Dicho estudió no contemplo un diseño con aerocámara
conectada directamente a la cánula. Una alternativa para el
paciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocámaras
A
B
Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15
mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cánula y la
aerocámara (AirLife® pediatric connector for Omni-Flex® systems;
Cardinal Health, Estados Unidos).
95
Iñiguez F.
Tabla 4. Técnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria no invasiva:
circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.
Adaptador
A
B
1. Revise la indicación médica.
2. Asegure la permeabilidad de las fosas nasales.
Figura 6.- A) Circuito de ventilación con adaptador para IDMp, entre el
corrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta hacia
el corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conector
extensible entre la cánula y la Y del paciente. B) Administración del
aerosol en el circuito.
valvuladas diseñadas para conectar a la cánula (Figuras 4 y 5),
con conexión directa o bien utilizando un conector extensible,
el que aumenta el espacio muerto. No se dispone de estudios
clínicos en niños que investiguen el depósito pulmonar de
aerosoles generados con IDMp y estas aerocámaras; sin
embargo, la experiencia parece indicar que esta modalidad
es eficiente.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del
corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia
el ventilador.
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No apague el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
Estudios clínicos en adultos(31-33) han demostrado la eficiencia
en la administración de broncodilatadores a pacientes en
ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Sin embargo, no
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
Tabla 3. Técnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
con aerocámara valvulada, en el paciente con traqueostomía.
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Coloque el IDMp en la aerocámara para
traqueostomía (figura 4a).
5. Conecte la aerocámara a la cánula, ya sea directamente
(figura 4b) o con un conector extensible (figura 5).
Considere el aumento del espacio muerto si utiliza
el conector.
6. Espere al menos 6-8 ciclos respiratorios para el
siguiente disparo. Administre la dosis total.
7. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
8. Vuelva a conectar la cánula al circuito o filtro que tenía
previamente.
9. Registre la terapia administrada.
10. Registre la terapia administrada.
se dispone de estudios que exploren esta modalidad en niños.
La evidencia empírica nos orienta a que es posible su administración, pero se desconocen los parámetros ideales para
favorecer el depósito.(15,25-27,30,34) Se debe considerar que
a las limitaciones generales de la administración de aerosoles
en circuitos de ventilación, se suma el hecho de tener la VA
superior como filtro de partículas, lo que puede dificultar
obtener una dosis pulmonar adecuada.
En estudios experimentales(35,36) se ha observado que la
entrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5%
a 25% de la dosis nominal durante VMNI, dependiendo de
las presiones inspiratoria y espiratoria utilizadas, de la posición
del nebulizador y de la adecuada sincronización del disparo
del IDMp con el ventilador. En un estudio experimental(35)
los hallazgos mas destacados según sus autores fueron:
• Durante VMNI, se entregó más broncodilatador en
aerosol cuando el portal exhalatorio se ubicó en el circuito
más que la mascarilla.
• La eficiencia del IDMP con espaciador fue similar al
nebulizador cuando el portal exhalatorio se ubicó en el
circuito; si el portal estaba en la mascarilla, entonces el IDMp
se demostró más eficiente en la entrega de aerosol.
• Se redujo significativamente la entrega de aerosol cuando
el IDMp se disparaba durante la fase espiratoria.
96
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria
Tabla 5. Técnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por
traqueostomía: circuito de 1 rama, generador de flujo
BiPAP.
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del
corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia
el ventilador (Figura 3b).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No desconecte el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Registre la terapia administrada.
Los ventiladores tipo BiPAP poseen varias características
que los distinguen de los ventiladores convencionales.(36) Se
utilizan con un circuito de una rama y la mayor parte de la
espiración se produce a través del portal exhalatorio ubicado
en el circuito. Por otra parte, ocurre un flujo continuo al
circuito durante la fase espiratoria. En otro estudio experimental, que utilizó un ventilador tipo BiPAP con circuito de
una rama y portal exhalatorio en el circuito, la mayor entrega
de aerosol utilizando un nebulizador (25% de la dosis nominal),
ocurrió cuando el nebulizador se interpuso entre el portal
exhalatorio y el paciente, empleando una presión inspiratoria
alta (20 cm H2O) y una presión espiratoria baja (5 cm H2O).(36)
El flujo del nebulizador no afecto el desempeño del BiPAP.
Los autores recomiendan entonces ubicar el nebulizador en
esa posición.
Terapia inhalatoria con IDMp: con mayor frecuencia, se
prefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos para
administrar los fármacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable
(figura 2), aerocámaras o adaptadores unidireccionales (figura
3a), similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva. En
estas configuraciones, cuando se usa adaptador puede ser
insuficiente el volumen hacia distal disponible en el circuito
para la adecuada formación de la nube;(15,26,27,37) algunos
prefieren entonces disparar el IDMp en sentido contrario al
paciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador,
reduciendo el impacto del fármaco en el circuito y siempre
coordinando el inicio de la inspiración con la administración
del fármaco.
No se dispone de estudios que demuestren la distribución
del aerosol con estos sistemas de entrega durante la VMNI.
Si un paciente con VM en domicilio sufre obstrucción bronquial
aguda, debe decidirse la forma de administrar el broncodilatador. Las alternativas son:
• Nebulizar al circuito de ventilación.
• Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventilación.
• Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrar
el medicamento con un nebulizador o bien con aer
cámara valvulada.
Se debe considerar en esta elección la patología de base
del paciente. Por ejemplo, en un niño portador de una
enfermedad neuromuscular pueden observarse volúmenes
corrientes disminuidos, por lo que puede ser necesario
Tabla 6. Técnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por
traqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(25-27,30)
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado entre la rama
inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujo
hacia el ventilador (Figura 6).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. De existir, retire lel intercambiador de calor y
humedad (HME) del circuito. No apague el
humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Vuelva a conectar la “trampa de humedad.”
97
Iñiguez F.
Tabla 7. Técnica para administrar un medicamento
mediante un nebulizador tipo jet en el paciente con
asistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía:
circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(15,25,27,30)
1. Revise la indicación médica.
2. Aspire las secreciones de la cánula.
3. Coloque la solución de medicamento en el
nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL.
4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a
30-40 cm. de la unión con el conector en Y del
paciente.
5. Apague el flujo continuo durante la operación del
nebulizador.
6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad
(HME) del circuito. No apague el humidificador del
ventilador.
7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.:
a) desde el ventilador, si este cumple con los
requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la
inspiración.
b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi).
8. Ajuste los límites del flujo y volumen del ventilador
para compensar por el aumento de flujo.
9. Golpee con suavidad el nebulizador periódicamente
con el dedo medio, hasta que el nebulizador comience
a “escupir”.
10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lávelo
con agua estéril, deje secar y luego almacene en lugar
seguro.
11. Vuelva a conectar la “trampa de humedad”, ajuste
parámetros y alarmas del ventilador a los valores
previos.
12. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
13. Registre la terapia administrada.
(0.05-0.1 mL/K/h de salbutamol al 0,5%, 1 mL = 5 mg).
Debe utilizarse un nebulizador tipo Hudson Draft II que
asegure un débito de 18 mL/h (0.3 mL/min). La infusión
puede calcularse para 4 horas, con un volumen total de 72
mL, que se alcanza con solución fisiológica al 0,9% y con un
microgoteo o bomba de infusión que asegure un débito de
18 mL/h. Se dispone también de la combinación salbutamol
más bromuro de ipratropio en solución para nebulizar
(Combivent®, Boehringer Ingelheim), que se presenta en
viales monodosis de 2.5 mL, con 2.5 mg de salbutamol base
y 0.5 mg de bromuro de ipratropio monohidrato. La dosis
se calcula en base al salbutamol, 0.25-0.5 mg/K/h (0.25-0.5
mL/K/h, 1 mL = 1 mg). Debe considerarse los posibles
efectos adversos de una dosis alta de salbutamol, que incluyen
hipokalemia, hiperglicemia, taquicardia, temblor e intranquilidad.
RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR LA TERAPIA CON AEROSOLES.
Las tablas 3 a 7 resumen las recomendaciones de administración de medicamentos en aerosol a pacientes ventilados. La
tabla 4 señala las recomendaciones para la aerosolterapia con
IDMp en pacientes con VMNI a través de un circuito de una
rama. Considerando que se dispone de escasa evidencia en
cuanto a su efectividad, en aquellos pacientes que reciban
terapia con aerosoles, tanto en el escenario de patologías
agudas o crónicas, se debe priorizar la terapia inhalatoria con
IDMp más aerocámara valvulada en los periodos de ventana.
La tabla 8 señala los broncodilatadores de corta acción
disponibles en Chile y las dosis recomendadas para pacientes
en VM. Todas estas recomendaciones solo pueden ser
tomadas como una referencia general, debiendo adaptarse
a las particularidades de cada paciente según su patología y
equipos disponibles.
CONCLUSIONES
prolongar el tiempo de administración al utilizar una aerocámara, de modo de permitir la mayor fracción de depósito
pulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Por
otra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias faciales
pueden experimentar dificultad para el adecuado selle facial
de una aerocámara valvulada con mascarilla, o bien la hipotonía
labial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de una
aerocámara bucal. Siempre que se administre el aerosol en
ventilación espontánea es muy importante el adecuado selle
facial de la interfase escogida.(38-40)
Nebulización continua: en pacientes con obstrucción
bronquial aguda y durante ventilación espontánea, puede
realizarse nebulización continua(9,11) con salbutamol (Aerolin®,
solución para nebulización, GlaxoSmithKline) 0.25-0.5 mg/K/h
La entrega de aerosoles a pacientes que reciben VM es
compleja, ya que muchas variables ejercen influencia en el
grado de depósito a la VA baja, por lo que la técnica de
administración requiere ser cuidadosamente controlada. En
la medida que avanza el conocimiento sobre los factores que
gobiernan el depósito de aerosoles en pacientes en VM, se
han desarrollado técnicas óptimas para utilizar nebulizadores
e IDMp.(15,27)
Están en desarrollo sistemas invasivos que entregan aerosoles
a regiones específicas de la VA.(43) A futuro se espera que el
desarrollo de nuevos equipos e interfases para ventilación no
invasiva, que incorporen en su diseño características que
mejoren el depósito pulmonar de aerosoles, nos permitan
el uso creciente de la terapia inhalatoria en el grupo de
98
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria
Tabla 8. Broncodilatadores de acción corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes en
ventilación mecánica.(26)
Broncodilatador
Formulación
Dosis (ug/puff)
Dosis recomendada(1)
-Salbutamol
CFC
100
4-6 puff cada 3-6 h
-Salbutamol
HFA
100
4-6 puff cada 3-6 h
-Bromuro de ipratropio
CFC
20
4-6 puff cada 3-6 h
-Bromuro de ipratropio
HFA
20
4-6 puff cada 3-6 h
-Salbutamol + Bromuro
de Ipratropio
CFC
100/20
4-6 puff cada 3-6 h
-Fenoterol + Bromuro
de Ipratropio
HFA
50/20
4-6 puff cada 3-6 h
Beta-adrenérgico
Anticolinérgico
Combinación
1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecánicamente. Dosis mayores en períodos cortos de tiempo pueden
ser necesarias en paciente con obstrucción bronquial aguda.
pacientes que, en forma creciente, utilizan apoyo ventilatorio
en su hogar.
Agradecimientos
El autor desea agradecer a Romina Farías, kinesióloga del
Hospital de Antofagasta, por su guía clínica local que sirvió
como base y motivación para este artículo. Asimismo, expresa
sus agradecimientos a Paula Modinger, kinesióloga del Hospital
Fundación Josefina Martínez de Ferrari, por sus consejos y la
colaboración con las fotos de las figuras 4b, 5b y 6. Por último,
agradece especialmente al Dr. Francisco Prado y al Klgo. Juan
Eduardo Romero, por su constante apoyo y sabios consejos
en la elaboración de este artículo.
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