Sexo: Masculino - Residentes HAP

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
HISTORIA CLÍNICA
Sexo: Masculino
Edad: 73 años
Tipo de interrogatorio: Directo
AHF
Padre finado a los 60 años de causa desconocida. Madre finada a los 60 años por aneurisma de
aorta abdominal roto. Un hermano, finado por causa desconocida a los 71 años. Cuatro hijos,
todos sanos aparentemente.
APNP
Paciente masculino quien es residente y originario de: México, D.F. estado civil: Casado
Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Profesor Habitación: Habita en casa
propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados.
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado
Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre y RH: A+. Viajes recientes: Ninguno Actividad física:
Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin inmunizaciones recientes.
APP
Alérgicos: Sulfas, manifestado con urticaria. Transfusionales: Positivos, no especifica cuando ni
cuantos paquetes globulares. Quirúrgicos: Cirugía de rodilla izquierda hace 60 años,
Revascularización coronaria con colocación de cuatro hemoductos hace 5 años,
amigdalectomía hace 60 años, prótesis oído izquierdo hace 30 años, prostatectomía
suprapúbica por hiperplasia prostática benigna hace 30 días Traumáticos: Negados Médicos:
Hiperplasia prostática benigna de tiempo indeterminado de evolución, hiperuricemia de tiempo
indeterminada de evolución, diabetes Mellitus tipo 2 desde 1984, hipertensión arterial sistémica
desde 1984, insuficiencia renal crónica desde 2004, sin tratamiento de sustitución renal,
dislipidemia desde 2005 Medicamentos: ácido acetil salicílico 100 mg VO c/ 24 hrs,
Felodipino/ramipril 5/5 mg VO c/ 24 hrs, isosorbida 40 mg VO c/ 24 hrs, Metformina/sitagliptina
VO c/ 24 hrs, Insulina lispro 24-0-7
PA
Inició su padecimiento tres días previos a su ingreso al presentar fiebre cuantificada mayor a
38.5°C de predominio vespertino y diaforesis profusa, acompañado de náusea y vómito en dos
ocasiones de contenido biliar. Además refieren los familiares notar que ha tenido disminución
importante de volúmenes urinarios y lo encuentran somnoliento desde entonces. Por este
motivo es traído al servicio de urgencias. A su llegada encontrándose con TA 173/93 mmHg, FC
99 lpm, FR 25 rpm, sO2 91% AA, a la exploración física somnoliento, con escarcha urémica,
deshidratación importante de mucosas y edema de miembros inferiores.
Se realizan estudios de laboratorio, encontrándolo con anemia normocítica normocrómica
elevación de azoados, elevación de creatinina, hiperkalemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia,
hipertrigliceridemia, EGO con glucosuria, proteinuria, hemoglobinuria, leucocitos incontables,
eritrocitos 5-10 por campo, cilindros hialinos 1 a 2 por campo y cilindros granulosos 0 a 1 por
campo con bacterias abundantes, gasométricamente con acidosis metabólica con alcalosis
respiratoria. En estudios de gabinete se encuentra EKG: RS/ FC 75/AQRS 0°/ complejos QS en
cara inferior sugiriendo infarto antiguo en territorio de CD, T picudas de manera generalizada,
compatibles con hiperkalemia, transición en V2-V3; radiografía de tórax con derrame pleural
bilateral, de predominio derecho, con hipertensión venocapilar pulmonar, ecocardiograma con
hipertensión pulmonar moderada (PSAP 55 mmHg), hipertrofia concéntrica de ventrículo
izquierdo, FEVI 58%.
Por este motivo, se decide su ingreso, encontrándose en las siguientes condiciones:
E.F
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona,
tiempo y espacio, biotipo morfológico endomórfico : SV TA: 170/90 mmHg FC 98 lpm FR 25
rpm T 37.5°C sO2 PN 94%, Peso: 79 Kg, Talla 1.67
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas.
Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea
central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas
palpables.
Cardiopulmonar
Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con disminución de ruidos respiratorios, de
murmulo vesicular y matidez a la percusión en ambas bases, integrando síndrome de derrame
pleural bilateral, con estertores crepitantes bilaterales difusos. Ruidos Cardiacos, rítmicos y
regulares, aumentados en frecuencia, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con
desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen:
Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos
de irritación peritoneal.
Extremidades
Extremidades con edema importante, Hommans y Ollow negativo, godete positivo bilateral a
nivel maleolar. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen
estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.
Neurológico
Glasgow
15 puntos.
Se encuentra somnoliento. Nervios craneales íntegros. Reflejos
osteotendinosos 2/4, fuerza 5/5 en todas las extremidades, respuesta flexora plantar bilateral.
Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. No datos de HIC ni signos meníngeos.
Marcha no valorada.
Laboratorio y gabinete:
Hb 9.8 Hto 28.9 VCM 87.3 HCM 28.9 Pla 190 Leu 7.1 75/10 Glu 222 BUN 78.5 Urea 167 Cr 5.97 AU
10.9 PT 5.8 Alb 1.9 Ca 8.2 P 2.59 Na 136 K 6.1 Cl 102 BT 0.60 FA 106 TGP 16.5 TGO 25.7 DHL 138 Col
84. Depuración de creatinina: 21.54 ml/min
EGO: glucosuria, proteinuria, hemoglobinuria, leucocitos incontables, eritrocitos 5-10 por campo,
cilindros hialinos 1 a 2 por campo y cilindros granulosos 0 a 1 por campo con bacterias
abundantes.
Gasometría arterial: pH 7.37, pO2 78, pCO2 23.7, sO2 89%, HCO3 15.8, ABE -5.3, lactato 4
EKG: RS/ FC 75/AQRS 0°/ complejos QS en cara inferior sugiriendo infarto antiguo en territorio de
CD, T picudas de manera generalizada, compatibles con hiperkalemia, Transición en V2-V3
RxTx: Derrame pleural bilateral, de predominio derecho, con hipertensión venocapilar pulmonar.
Ecocardiograma: hipertensión pulmonar moderada (PSAP 55 mmHg), hipertrofia concéntrica de
ventrículo izquierdo, FEVI 58%.
Diagnósticos:
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Hiperuricemia
Hiperplasia prostática benigna
o Prostatectomía suprapúbica
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensión arterial sistémica grado II JNC 7
Insuficiencia renal crónica
Dislipidemia
Anemia normocítica normocrómica GI (OMS)
Desnutrición (Alb 1.9, Ca 8.2, Linfocitos 10)
Descontrol glucémico
Hipertensión pulmonar moderada
Hiperkalemia
Infección de vías urinarias
Insuficiencia renal crónica agudizada
Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria y lactato elevado
Síndrome urémico
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Realizó: Dra. Pamela Salcido de Pablo R1MI
Indeterminado
Indeterminado
1984
1984
2004
2005
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011
Enero 2011