SI-MCS07 CARDIOPATIA ISQUEMICA EN LA MUJER. Un estudio

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CARDIOPATIA ISQUEMICA EN LA MUJER.
Un estudio comparativo.
Sergio Solorio a, Martha Alicia Hernández-Gonzálezb, Lourdes Esther Cruz-Martínez c
a
Unidad de Investigación Clínica. Unidad Médica de Alta Especialidad No.1., Bajío, Instituto Mexicano del
Seguro Social, León, Gto., 37320, México, [email protected]
b
Unidad de Investigación Clínica. Unidad Médica de Alta Especialidad No.1., Bajío, Instituto Mexicano del
Seguro Social, León, Gto., 37320, México, [email protected]
c
Hospital de Especialidades, Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, D.F.,
México, [email protected]
RESUMEN.
Objetivo: Determinar diferencias de género en la presentación de la enfermedad arterial coronaria (EAC).
Pacientes y métodos. Obtuvimos datos de los expedientes clínicos de pacientes con sospecha de cardiopatía
isquémica, referidos a cateterismo cardiaco. Investigamos factores de riesgo coronario, diagnóstico clínico,
enfermedades asociadas, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, y presencia de lesiones coronarias. Los
datos fueron analizados con Xi2, t de student, razón de momios así como intervalos de confianza. Un valor de
p<0.05 se consideró significativo.
Resultados. Estudiamos 586 pacientes, 409 hombres y 177 mujeres. La frecuencia de lesiones coronarias en
mujeres fue de 56% vs. 81% en hombres, RM 0.29 (IC95 0.19 – 0.43). La proporción de estudios positivos de
medicina nuclear (14% vs. 16%) y prueba de esfuerzo fueron similares (36% vs 28%). Las mujeres tuvieron
edad mayor que los varones (59.43±9.93 años vs. 56.80±10.14, p<0.05). El infarto agudo del miocardio fue la
presentación más frecuente en hombres (46%) mientras que en las mujeres fue la angina de pecho (57%). El
tabaquismo se observó mas en hombres (72 vs. 26%) y la HAS en mujeres (65 vs. 48%), no hubo diferencias en
la frecuencia de DM y dislipidemia.
Conclusiones. Las pruebas de inducción de isquemia son menos específicas en la población femenina para
identificar aterosclerosis coronaria. A pesar de guiarnos por los resultados de laboratorio, gabinete y clínica
tuvimos una gran proporción de mujeres con coronarias sin lesiones aterosclerosas.
INTRODUCCIÓN.
La cardiopatía isquémica en la población adulta ocupa el primer lugar de mortalidad general 1. Los estudios
sobre cardiopatía isquémica, se enfocaron inicialmente a los hombres y los resultados se extrapolaron a las
mujeres. Al excluirlas se pretendía obtener muestras más homogéneas, pero originó la falsa creencia que la
cardiopatía isquémica ocurría casi exclusivamente en varones. Aunque se supone que existen diferencias de
acuerdo al género, esto evitó la identificación del comportamiento de la enfermedad arterial coronaria en el
género femenino 2.
Existen factores predisponentes exclusivos para la mujer; como la diferencia estrogénica en el período
posmenopáusico. Ya se han demostrado los efectos benéficos de los estrógenos en relación con la aterosclerosis
coronaria. Entre sus efectos están, la disminución de los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL), el
aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), la inhibición de la oxidación de las lipoproteínas, la
mejoría de la función endotelial mediada por el óxido nítrico, entre otros.3,4
La presencia de dolor torácico es un marcador menos específico para la cardiopatía isquémica en las mujeres; 5-7
y a diferencia del hombre, la presencia de infarto miocárdico en la mujer conlleva mayor mortalidad temprana y
tardía; debido entre otras cosas, a la mayor frecuencia de infarto asintomático, reinfarto, insuficiencia cardiaca y
otras enfermedades asociadas 8.
Por lo anterior realizamos el presente estudio con el objetivo de conocer las diferencias de género en la
frecuencia de aterosclerosis coronaria en nuestro medio.
MATERIAL Y MÉTODOS.
Realizamos un estudio observacional, transversal comparativo, en pacientes de uno u otro sexo, mayores de 18
años, con diagnóstico de cardiopatía isquémica que fueron referidos para la realización de cateterismo cardiaco,
en el periodo de un año, se excluyeron aquellos en quienes no fue posible obtener el total de los datos necesarios
para el análisis.
Se estudiaron la presencia de aterosclerosis coronaria (con revisión de los hallazgos del cateterismo cardíaco),
resultados de la prueba de electrocardiograma en esfuerzo y del estudio gammagráfico de perfusión miocárdica.
Igualmente fueron investigados antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y
dislipidemia; así como la presencia de enfermedades asociadas ajenas a la aterosclerosis coronaria.
Para el analisis de los datos se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión, además pruebas de Xi2 y
t de student. Se consideró como significativa una p<0.05. También se utilizó razón de momios y se calculó el
intervalo de confianza 95 (IC95).
RESULTADOS.
Se incluyeron 586 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión; 409 hombres y 177 mujeres, con edad de
56.8±10.1 y 59.4 ± 9.9 respectivamente p < 0.05.
El diagnóstico de referencia más frecuente en las mujeres fue angina de pecho, 103 pacientes (57%), a diferencia
del grupo de hombres en quienes el infarto miocárdico fue el diagnóstico mas frecuente 189 pacientes (46%),
p<0.05 (cuadro I).
CUADRO I
DIAGNOSTICO
Angina inestable
Angina estable
Infarto agudo del miocardio
Infarto antiguo del miocardio
Isquemia silente
Cardiopatía isquémica
Dolor torácico
TOTAL
FEM (%)
29
15
17
29
2
6
0.2
100
SEXO
MASC (%)
37
20
15
23
2
8
2
100
n
184
100
97
143
16
41
5
586
Se encontraron lesiones aterosclerosas significativas de las arterias coronarias en 334 (81%) hombres y en 100
(56%) mujeres p<0.05 ; con razón de momios (RM) de 0.29 IC95 de 0.19-0.43 (cuadro II). El promedio de vasos
afectados fue 1.8 ± 1.3 en los varones y 1.19 ± 1.3 en las mujeres (p< 0.05).
CUADRO II
VARIABLE
MUJERES
n=177
HOMBRES
n=409
Lesiones coronarias
100
334
ECG de esfuerzo positivo
50
149
Tabaquismo
46
293
Diabetes mellitus
46
85
Hipertensión arterial
115
195
Dislipidemia
37
92
FEVI disminuida
38
129
FEVI: Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo.
RM= Razón de momios
RM
IC95
0.29
0.68
0.14
1.33
2.03
0.91
0.59
0.19 – 0.43
0.46-1.009
0.09-0.20
0.88-2.02
1.41-2.93
0.59-1.40
0.39-0.89
La prueba de esfuerzo convencional fue positiva en proporciones similares en ambos grupos (hombres 36% vs
mujeres 28%, p= ns). No existió diferencia entre el número de estudios de perfusión miocárdica positivos entre
ambos sexos (14% vs. 16%).
En el análisis de los factores de riesgo coronario se observó mayor frecuencia de tabaquismo en los hombres que
en las mujeres (72% vs 26%, p< 0.05). RM 0.14, IC95 de 0.09-0.20. El promedio de duración del tabaquismo
fue similar en ambos géneros (hombres 23.44 ± 13.05 años y mujeres 20.52 ± 13 años). Mientras que se observó
un menor consumo de cigarrillos por día en las mujeres comparado con los hombres (8.9 ± 6.8 vs. 11.9 ± 11.2,
p< 0.05). No hubo diferencia significativa en la frecuencia de diabetes mellitus entre los grupos (21% vs. 26%
con una RM 1.33 e IC95= 0.88 – 2.02) pero al investigar la duración, fue mayor en el grupo de mujeres con
respecto a los hombres 12.6 ± 7.5 vs 9.74 p< 0.05.
El diagnóstico de hipertensión arterial sistémica se observó mas en las mujeres, 65 vs. 48% en los hombres
p<0.05, RM de 2.03 con IC95 1.41-2.93.
La dislipidemia se presentó con frecuencia similar en ambos grupos 22 vs. 21% respectivamente, RM de 0.91
IC95 0.59-1.40.
La FEVI, fue de 0.61 ± 0.16 en mujeres y 0.66 ± 0.15 en hombres (p<0.05), con una mayor frecuencia de FEVI
normal en las mujeres 78 vs. 68% con RM de 0.59 IC95 0.39 – 0.89.
Se identificó enfermedades asociadas en 6 mujeres y 9 hombres. 4 casos de trastornos del ritmo y de la
conducción cardíacos y 2 casos de hipotiroidismo en mujeres , mientras que en hombres lesiones de las válvulas
cardíacas aórtica y mitral en 5 pacientes y trastornos del ritmo y de la conducción en 4.
DISCUSION.
En el registro multicéntrico GUARANTEE (Evaluacion del tratamiento y registro global de angina inestable), se
señala la mayor frecuencia de cardiopatía isquémica en mujeres de edad mayor que los hombres con diagnóstico
similar. En nuestro estudio encontramos que las mujeres fueron en promedio 3 años mayores que los hombres
10. La proporción entre hombres y mujeres con diagnóstico de cardiopatía isquémica fue de 3.4/1, congruente
con informes previos en los que se ha consignado mayor frecuencia del antecedente de infarto miocárdico en los
varones (antiguo y en evolución), a diferencia del sexo femenino en quienes es más frecuente la presencia de
angina de pecho (estable o inestable) como manifestación inicial de cardiopatía isquémica 9.
En los años 80’s se realizó el estudio CASS sobre cirugía arterial coronaria que informó 50% de mujeres con
diagnóstico de cardiopatía isquémica, que presentaron lesiones coronarias significativas vs. 83% de hombres 10.
Volmaro y cols en un estudio realizado en Córdoba, Argentina, encontraron la frecuencia de aterosclerosis
coronaria en 45% de las mujeres y 64% de los hombres11. Nosostros encontramos frecuencias similares: 56% de
mujeres y 81% de hombres.
En nuestro país existen pocos estudios al respecto y por lo tanto existe dificultad para la confrontación de
nuestros resultados. En una publicación de 1995, se reportó una prevalencia de 84% de aterosclerosis coronaria
en mujeres, porcentaje considerablemente alto; aunque el estudio se realizó en mujeres hospitalizadas en una
unidad de cuidados coronarios; es decir, se trataba de pacientes gravemente enfermas, con mayor probabilidad
de tener lesiones coronarias significativas; a diferencia de la población estudiada por nosotros, la cual fue
ambulatoria 12.
La frecuencia de lesiones coronarias por aterosclerosis en las mujeres, observado en nuestro análisis puede
obedecer a varias razones: a) Mayor proporción de mujeres que solicitan consulta médica por manifestaciones de
cardiopatía isquémica, b) Mayor derivación de pacientes del sexo femenino para la realización de estudios
incruentos de escrutinio para diagnóstico de cardiopatía isquémica, c) Realización de mayor número de
cateterismos cardiacos en mujeres, debido a pruebas de escrutinio positivas, d) Mayor frecuencia de factores
predisponentes de cardiopatía isquémica como el tabaquismo, ya sea aislado o concomitante con el consumo de
anticonceptivos orales, obesidad, etc. y e) Incremento en la expectativa de vida.
Observamos que en los hombres era más frecuente la afectación de más de una arteria, acorde con los informes
de la literatura médica, que señala mayor prevalencia de enfermedad multivasos en el género masculino 12, 13.
La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo se encontró deteriorada mas frecuentemente en los hombres
que en las mujeres (32% vs. 22%), probablemente debido a la mayor frecuencia de infarto miocárdico en este
grupo de pacientes. 9
La prueba de esfuerzo convencional fue positiva más a menudo en hombres, que en mujeres. Se ha tratado de
explicar esta menor precisión de la prueba esfuerzo en el género femenino; por la menor prevalencia de
aterosclerosis coronaria, menor capacidad para el ejercicio, respuesta submáxima al ejercicio, efecto de los
estrógenos similar a la digoxina, respuesta inapropiada de catecolaminas al ejercicio, mayor incidencia de
prolapso valvular mitral y diferente anatomía de la pared torácica 14. Por otra parte la metodología de la prueba
de esfuerzo fue desarrollada en hombres y los umbrales de anormalidad fueron establecidos casi exclusivamente
para este grupo 15.
Observamos diferencia, aunque no significativa, a favor del sexo femenino en el número de estudios de
perfusión miocárdica positivos. Estos estudios son con frecuencia anormales en mujeres, aun sin la presencia de
estenosis significativa de las arterias coronarias 3; sin embargo, deben considerarse otras causas que pueden estar
involucradas, como el de síndrome X (angor, evidencia electrocardiográfica, gammagráfica o ecocardiogáfica de
isquemia miocardica y arteriografía normal) que puede estar relacionado con enfermedad de la microcirculación
coronaria, cuya incidencia se incrementa en la postmenopausia 16. Además, se observan imágenes borrosas en
corazones pequeños, 17 y las mamas producen atenuación de la señal y por lo tanto de la imagen 18.
Existen estudios que indican que el riesgo de enfermedad coronaria es 2 a 4 veces mas alto en mujeres que
consumen mas de 20 cigarrillos diarios con una clara relación dosis/respuesta, ya que aún las fumadoras “leves”
(1 a 4 cigarros al día), tienen el doble de riesgo 19 y se sabe que las fumadoras tienen mayor probabilidad de
padecer un infarto miocárdico, que los fumadores. 20
Aunque la prevalencia del tabaquismo es mayor en los hombres, la tasa de suspensión del hábito tabáquico es
menor en mujeres 21. Observamos mayor frecuencia de tabaquismo en los varones, pero la duración del consumo
de cigarrillos fue muy similar en ambos grupos, y las mujeres consumieron en promedio menor cantidad de
cigarrillos al día.
Las mujeres parecen ser particularmente suceptibles a las consecuencias a largo plazo de la DM sobre la
enfermedad arterial coronaria. La diabetes mellitus ocupa uno de los primeros lugares como causa de muerte en
el sexo femenino y aproximadamente la mitad de esta mortalidad se debe a cardiopatía isquémica 2, al analizar la
mortalidad a largo plazo el mayor impacto de este padecimiento se ha atribuido a la mayor incidencia de
insuficiencia cardiaca en la mujer diabética 8. La DM exacerba los efectos de otros factores de riesgo coronario,
y provoca una disminución de la protección natural que los estrógenos endógenos 19.
Nosotros no encontramos diferencia significativa en la frecuencia de DM entre ambos géneros, probablemente
por una mayor detección de este padecimiento en hombres jóvenes 8,9. Sin embargo, se encontró mayor duración
del padecimiento en las mujeres.
Para ambos géneros la HA constituye un factor de riesgo coronario similar, no obstante, en la gran mayoría de
los estudios publicados, se menciona mayor prevalencia de HA en las mujeres, lo que esta acorde con los
resultados obtenidos en nuestro estudio9, 13
La frecuencia de dislipidemia fue similar entre ambos géneros, la baja prevalencia se debe probablemente a que
en nuestro medio no se realiza determinación de perfil de lípidos en forma sistemática en todos los pacientes y
por lo tanto, se ha subestimado. Otros estudios han informado mayor prevalencia de dislipidemia en mujeres que
en hombres 13,22.
CONCLUSIONES.
En el presente estudio encontramos incremento en la frecuencia de aterosclerosis coronaria en el sexo femenino,
probablemente relacionada a la mayor expectativa de vida de las mujeres en nuestros días, la aplicación de
métodos de diagnóstico en la mujer en forma similar a los hombres y al aumento en la prevalencia en el sexo
femenino de factores riesgo como obesidad, tabaquismo y su asociación con la menopausia. El tabaquismo sigue
siendo el principal factor de riesgo de aterosclerosis coronaria en el hombre. Se requiere adecuación de los
métodos de diagnóstico a las características propias del sexo femenino para lograr mayor precisión diagnóstica,
dado el importante número de angiografías coronarias normales en mujeres con diagnóstico presuncional de
cardiopatía isquémica; estos hallazgos nos motivan a una mejor evaluación clínica e interpretación de los
estudios de diagnóstico en nuestras pacientes, así como la documentación de otras causas de isquemia
miocárdica con coronarias “sanas”, como el síndrome X, y otras causas de isquemia secundaria así como la
búsqueda de otros trastornos del metabolismo de los lípidos o inmunohematológicos, particularmente en mujeres
jóvenes. Es necesario realizar estudios enfocados al análisis de la obesidad, menopausia y la terapia hormonal
sustitutiva, etc., para complementar el conocimiento del comportamiento de la cardiopatía isquémica en el sexo
femenino.
REFERENCIAS.
1.
http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/tematicos/mediano/med.asp?t=mpob45&c=3222
2.
Lacy M, M;arquez M. Cardiopatía isquémica en la mujer. Programa de actualización continua para el
cardiólogo. 1999; tomo II: 7-57.
3. Gaxiola E, Olvera S, Salazar E: A proposito de la cardiopatía isquemica en la mujer. Papel de los estrógenos
en la pared vascular coronaria y en el síndrome X. Arch Inst Cardiol Mex. 1995; 65: 461-467.
4. Teede HJ, Liang YL, Shiel LM, McNeil JJ, McGrath BP. Hormone replacement therapy in
postmenopausal women protects against smoking-induced changes in vascular structure and function. J
Am Coll Cardiol. 1999 Jul;34(1):131-7
5. Merz CN, Kelsey SF, Pepine CJ, Reichek N, Reis SE, Rogers WJ, Sharaf BL, Sopko G. The Women's
Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study: protocol design, methodology and feasibility report. J Am
Coll Cardiol. 1999; 33:1453-61.
6. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med. 1996; 334: 1311-1315.
7. Milner KA, Funk M, Richards S, Wilmes RM, Vaccarino V, Krumholz HM. Gender differences in
symptom presentation associated with coronary heart disease. Am J Cardiol. 1999 ;84 :396-9.
8. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Impact of history of diabetes mellitus on
hospital mortality in men and women with first acute myocardial infarction. The National Registry of
Myocardial Infraction 2 Participants. Am J Cardiol. 2000; 85 :1486-9; A7.
9. Tan ES, van der Meer J, Jan de Kam P, Dunselman PH, Mulder BJ, Ascoop CA, Pfisterer M, Lie KI.
Worse clinical outcome but similar graft patency in women versus men one year after coronary artery
bypass graft surgery owing to an excess of exposed risk factors in women. CABADAS. Research Group
of the Interuniversity Cardiology Institute of The Netherlands. Coronary Artery Bypass graft occlusion
by Aspirin, Dipyridamole and Acenocoumarol/phenoprocoumon Study. J Am Coll Cardiol. 1999; 34:
1760-8.
10. Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The primary prevention of coronary heart
disease in women. N Engl J Med. 1995; 332: 1758-66.
11. Guadalajara J. Cardiologia. México. 4ª ed. Mendez editores. 1996.801.
12. Desideri A, Bigi R, Terlizzi R, Cortigiani L, Suzzi GL, Ginocchio G, Celegon L, Fioretti P. Noninvasive
risk stratification in women with uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2000; 86:
333-6.
13. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Redberg R. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary
artery disease in women. Am J Cardiol. 1999; 83: 660-6.
14. Bialostozky D, Lopez-Meneses M, Crespo L, Puente-Barragan A, Gonzalez-Pacheco H, Lupi-Herrera E,
Victoria D, Altamirano J, Martinez I, Keirns C. Myocardial perfusion scintigraphy (SPECT) in the
evaluation of patients in the emergency room with precordial pain and normal or doubtful ischemic ECG.
Study 60 cases. Arch Inst Cardiol Mex. 1999; 69: 534-45.
15. Salvat. Diccionario terminológico de ciencias médicas. México. 13ª ed. 1992. 1191.
16. Genuth S, Eastman R, Kahn R, et al. Revisión anual de diabtes mellitus. American diabetes association.
1999: 68.
17. Hansen CL, Crabbe D, Rubin S. Lower diagnostic accuracy of thallium-201 SPECT myocardial
perfusion imaging in women: an effect of smaller chamber size. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: 1214-9.
18. Scirica BM, Moliterno DJ, Every NR, Anderson HV, Aguirre FV, Granger CB, Lambrew CT, Rabbani
LE, Arnold A, Sapp SK, Booth JE, Ferguson JJ, Cannon CP. Differences between men and women in the
management of unstable angina pectoris (The GUARANTEE Registry). The GUARANTEE
Investigators. Am J Cardiol. 1999; 84:1145-50.
19. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Tyras DH, Berger R, Kennedy JW, Fisher L, Judkins
MP, Mock MB, Killip T. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient subsets
(CASS). Circulation. 1981;64: 360-7.
20. Volmaro J, Martellotto R, Velarde Ml. Factores de riesgo y hallazgos angiográficos. Rev Hosp Ital
Cordoba. 1996; 1, 10-13.
21. Mosca L, Manson JE, Sutherland SE, Langer RD, Manolio T, Barrett-Connor E. Cardiovascular disease
in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Writing
Group. Circulation. 1997; 96:2468-2482.
22. Shaw LJ, Miller DD, Romeis JC, Kargl D, Younis LT, Chaitman BR. Gender differences in the
noninvasive evaluation and management of patients with suspected coronary artery disease. Ann Intern
Med 1994 ;120:559-66 Chua TP, Saia F, Bhardwaj V, Wright C, Clarke D, Hennessy M, Fox KM. Are
there gender differences in patients presenting with unstable angina? Int J Cardiol. 2000; 72: 281-6.
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