Evaluación y tratamiento de la tuberculosis latente en el adulto

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REVISIÓN
Evaluación y tratamiento de la tuberculosis latente en el adulto
Francisco Gómez Rodríguez, Jose A. Bernal Bermúdez y Antonio García Egido
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerto Real. Servicio Andaluz de Salud.
Departamento de Medicina. Universidad de Cádiz
La mayoría de los casos de tuberculosis activa en los países
desarrollados se deben a reactivaciones de bacilos latentes
acantonados por la defensa inmune del sujeto tras la primoinfección1-9. La detección de infección tuberculosa latente es una parte fundamental del control epidemiológico de
la tuberculosis (TBC), al identificar personas con alto riesgo
para desarrollar una TBC activa. El tratamiento de la TBC latente no sólo evita la reactivación de la TBC, sino que impide su contagio a personas sensibles1-9. En la actualidad, se
prefiere utilizar la denominación tratamiento de TBC latente
mejor que tratamiento preventivo o quimioprofilaxis, con el
fin de promover un mayor entendimiento del concepto tanto
en los pacientes como en los profesionales sanitarios que
resulte en una aplicación generalizada de esta medida
esencial para el control epidemiológico de la TBC6.
Hasta hace poco tiempo, la isoniacida era el único fármaco
con evidencias clínicas de eficacia en el tratamiento de la
TBC latente1-9. Durante la última década se han completado
diversos estudios clínicos de tratamiento de TBC latente en
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)10-16 que han establecido la posibilidad de tratamientos cortos como alternativa a la pauta clásica de isoniacida durante 6-12 meses. Asimismo, se han modificado
las indicaciones y los criterios de positividad para la reacción de la tuberculina6,17. Por ello, en esta revisón actualizamos
las recomendaciones para la realización e interpretación de los
resultados de la intradermorreacción tuberculínica, así como las
indicaciones y los regímenes de tratamiento de la TBC latente.
Diagnóstico de tuberculosis latente
Debe realizarse siguiendo la técnica de Mantoux, que se
debe leer entre las 48 y las 72 h después de la inoculación
intradérmica de 5 U de tuberculina (PPD) en 0,1 ml en la
superficie dorsal o ventral del antebrazo, midiendo la induración máxima en mm.
La reacción de Mantoux se positiviza entre 2 y 12 semanas
después de la primoinfección tuberculosa18. La sensibilidad
de esta prueba en personas con TBC latente y respuesta inmune normal se aproxima al 100%19,20 No obstante, existen
falsos positivos en personas infectadas con micobacterias
no tuberculosas o en personas vacunadas con BCG. Ello resulta en una menor especificidad y valor predictivo positivo
de la prueba entre sujetos con baja probabilidad de padecer
TBC latente.
Palabras clave: Tuberculosis, latente. Tuberculosis, prevención. Tuberculosis,
profilaxis. Tuberculosis, quimioprofilaxis.
Key words: Tuberculosis, latent. Tuberculosis prevention. Tuberculosis,
prophylaxis. Tuberculosis, chemoprophylaxys.
Correspondencia: Dr. F. Gómez.
Avda. de la Paz, 16. 1500 El Puerto de Santa María. Cádiz.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 9-3-2001; aceptado para su publicación el 4-5-2001
Med Clin (Barc) 2001; 117: 111-114
La intradermorreacción tuberculínica permite identificar a
personas con elevado riesgo de padecer infección tuberculosa activa, las cuales pertenecen a dos grandes grupos: sujetos recientemente infectados por Mycobacterium tuberculosis y, personas con circunstancias que les predisponen a
la reactivación de su TBC latente.
Tienen un riesgo elevado para desarrollar una TBC activa
aquellas personas que han estado en contacto reciente con
pacientes con TBC bacilífera1-9; han tenido infección TBC
reciente definida como un incremento de la induración igual
o mayor de 10 mm en la prueba tuberculínica intradérmica
(Mantoux), en un período de tiempo de hasta 2 años, independientemente de la edad7,21,22. Se encuentran en situaciones que aumentan el riesgo de desarrollar una TBC activa:
las personas con infección por el VIH23, los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), aunque sean VIH negativos24, los enfermos con patrón radiológico de fibrosis por
TBC pulmonar previa25-27, los que hayan sufrido un pérdida
igual o superior al 10% del peso ideal28, los inmigrantes
(hasta 5 años antes) de países con alta tasa de TBC29-31, los
afectados de silicosis (riesgo relativo: 30)32-34, los enfermos
con diabetes mellitus (riesgo relativo: 2,0 a 4,1)35-38, los
afectados de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis
(riesgo relativo: 10,0-25,3)35,39,40, los que han sufrido una
gastrectomía (riesgo relativo: 2 a 5)41-43, los que han sido
sometidos a un bypass yeyunoileal (riesgo relativo: 27- 63)44,45,
los que han sido sujetos de un transplante de riñón (riesgo
relativo: 37)46 o de corazón (riesgo relativo: 20 a 74)47,48, los
afectados de carcinoma de cabeza y cuello (riesgo relativo:
16)49 o de pulmón, los sometidos a tratamiento inmunosupresor prolongado con corticoides u otros fármacos inmunosupresores. Dosis de prednisona o equivalente iguales o superiores a 15 mg/día durante 2-4 semanas suprimen la
reacción tuberculínica, mientras que dosis inferiores o intermitentes no interfieren con dicha prueba. Esta dosis parece
ser el dintel a partir del cual existe un mayor riesgo de TBC
activa, aunque dicho riesgo no se ha cuantificado50.
En función de la sensibilidad y especificidad de la reacción
de Mantoux y de la prevalencia de TBC en diversos grupos
de personas, se establecen tres puntos de corte para definir
como positiva la reacción tuberculínica: de 5 a 9 mm, de
10 a 14 mm e igual o superior a 15 mm de induración.
Se debe considerar como positiva la induración de 5 a 9 mm,
en personas con el riesgo más elevado de desarrollar TBC activa (infección por el VIH, tratamiento inmunosupresor, contactos recientes con pacientes con TBC bacilífera o personas
con fibrosis por TBC residual en la radiografía de tórax.
Se recomienda considerar como positiva la induración de
10 a 14 mm en personas con elevada posibilidad de infección tuberculosa reciente o con riesgo elevado de desarrollar TBC activa: inmigrantes, usuarios de drogas por vía parenteral, residentes y empleados en instituciones sanitarias,
asilos, centros penitenciarios, personal de laboratorios de
micobacteriología, pacientes con silicosis, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, leucemias, linfomas, carcinoma de cabeza y cuello o pulmón, enfermos con
111
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 3. 2001
TABLA 1
Regímenes terapéuticos para la tuberculosis latente
Regímenes
Duración
(meses)
Dosificación
INH
9
INH
6
Diaria
Bisemanala
Diaria
Bisemanala
Diaria
Diaria
Diaria
Bisemanala
RFM
INH + RFMb
RFM + PZAb
4
3
2
2-3
Comentarios
No indicada en VIH+, fibrosis
pulmonar por TBC previa y niños
En pacientes que no toleren PZA
INH: isoniacida; RFM: rifampicina; PZA: piracinamida.
a
Se debe realizar como tratamiento directamente supervisado
b
Se podría usar rifabutina en vez de RFM en pacientes VIH+ en tratamiento con inhibidores de proteasa (amprenavir, indinavir, nelfinavir o ritonavir) o efavirenz. No usar rifabutina con saquinavir, delarvidina o nevirapina.
TABLA 2
Fármacos para el tratamiento de la tuberculosis latente
Dosis diaria oral
Dosis biseminal oral
Fármaco
mg/kg
Isoniacida
Rifampicina
Rifabutina
Piracinamida
5
10
5
15-20
máxima (mg)
mg/kg
máxima (mg)
15
10
900
600
50
4.000
300
600
300
2.000
adelgazamiento igual o superior al 10% del peso ideal, gastrectomía, bypass yeyunoileal y niños y adolescentes en
contacto con adultos pertenecientes a las categorías con
riesgo más elevado.
No se recomienda realizar la prueba de Mantoux sistemáticamente en personas con bajo riesgo de desarrollar TBC
activa y, en todo caso, se recomienda considerar positiva la
induración igual o superior 15 mm. Así, la reacción tuberculínica no se debe indicar en personas con bajo riesgo para
TBC activa (p. ej., exámenes médicos de empresas, etc.).
No es posible diferenciar las reacciones de Mantoux positivas debidas a vacunación previa con BCG de la positividad
debida a infección con TBC activa. Por ello, los resultados
de la reacción de Mantoux en personas vacunadas con
BCG deben interpretarse y tratarse siguiendo las pautas recomendadas para pacientes con riesgo elevado6,17,51,52.
Antes de iniciar el tratamiento de la TBC latente es preciso
descartar una TBC activa y, por tanto, realizar una radiografía de tórax en todos los pacientes, aunque no tengan clínica respiratoria, con el fin de evitar el tratamiento de pacientes con TBC activa con monoterapia. En los pacientes con
infección por el VIH también se deben realizar seriadamente tres baciloscopias y cultivos para micobacterias (en
3 días distintos), aunque la radiografía de tórax sea normal.
Los pacientes con fibrosis por TBC residual en la radiografía
de tórax deben tener tres baciloscopias y cultivo para micobacterias negativos antes de indicar tratamiento para TBC
latente.
Tratamiento de la tuberculosis latente
En la actualidad se dispone de evidencias clínicas suficientes para utilizar cinco posibles regímenes de tratamiento de
la TBC latente (tablas 1 y 2): isoniacida diaria o bisemanal
durante 9 meses; isoniacida diaria o bisemanal durante
6 meses; rifampicina diaria durante 4 meses; isoniacida
más rifampicina diarias durante 3 meses, y rifampicina más
piracinamida, diarias durante 2 meses o, bisemanales durante 2 o 3 meses.
112
Cuando se decida la administración bisemanal, se recomienda hacerlo en régimen de tratamiento directamente supervisado.
Aunque no existen evidencias clínicas al respecto, en los casos en los que no es recomendable usar rifampicina (pacientes con infección por el VIH en tratamiento con inhibidores
de la proteasa), se puede sustituir por rifabutina. La manera
más segura de realizar este tipo de tratamiento sería monitorizando los valores de los inhibidores de la proteasa.
El régimen terapéutico de rifampicina con piracinamida durante 2 meses no ha sido suficientemente evaluado en sujetos no infectados por el VIH, aunque parece razonable que
sea igual o más eficaz que en estos pacientes. Tampoco ha
sido ampliamente evaluado el régimen de isoniacida más rifampicina durante 2 a 4 meses en personas sin infección
por el VIH8,9,16.
El tratamiento con isoniacida en pacientes con infección por
el VIH y Mantoux igual o superior a 5 mm se debe prolongar
durante 9 meses, en lugar de seis53,54. No parece eficaz el
tratamiento de la TBC latente en pacientes con infección
VIH y Mantoux negativo5.
No es recomendable usar rifampicina o pirazinamida durante la gestación o lactancia. Por tanto, se empleará isoniacida
como tratamiento de la TBC latente durante la gestación o
lactancia, pudiéndose iniciar este tratamiento incluso en el
primer trimestre de la gestación. No obstante, también se
puede demorar el inicio del tratamiento preventivo con isoniacida hasta el segundo trimestre de la gestación o hasta
después del parto. Cuando la madre reciba isoniacida durante la lactancia se debe administrar piridoxina al niño. En
gestantes con infección por el VIH se recomienda usar isoniacida durante 9 meses, sin demorar el inicio ni siquiera
durante el primer trimestre de la gestación.
Los principales efectos secundarios de la isoniacida son la
hepatotoxicidad y las neuropatías periféricas. El riesgo
de hepatotoxicidad aumenta con la edad y la ingesta alcohólica. La administración de piridoxina (vitamina B6: a dosis
de 10 a 25 mg/día) disminuye el riesgo de toxicidad neurológica de la isoniacida. La rifampicina y la rifabutina pueden
inducir hepatotoxicidad, trombocitopenia, fiebre y eritemas.
La piracinamida también puede desencadenar hepatotoxicidad y eritemas, además de síntomas digestivos, artralgias y
crisis de gota.
Se recomienda detener el tratamiento con isoniacida en pacientes asintomáticos si las transaminasas superan en cinco
veces los valores normales y en pacientes con sintomatología compatible con toxicidad por isoniacida si las transaminasas superaran en tres veces los valores normales.
Evaluación previa al tratamiento y seguimiento
No es preciso realizar analítica sistemática a todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento para la TBC latente.
No obstante, se deben determinar alaninaminotransferasa,
aspartatoaminotransferasa y bilirrubina antes de comenzar
el tratamiento en los pacientes con infección por el VIH,
gestantes, posparto inmediato (hasta 3 meses), pacientes
con hepatopatías y bebedores. No se debe usar isoniacida o
rifampicina en pacientes con hepatitis aguda o insuficiencia
hepática avanzada. A diferencia de las recomendaciones vigentes hasta la fecha, la edad deja de ser una indicación
para realizar analítica hepática previa al tratamiento de la
TBC latente.
Los pacientes en tratamiento con isoniacida o rifampicina
deben tener un seguimiento clínico mensual para valorar el
cumplimiento y los efectos secundarios. Cuando se emplee
rifampicina más piracinamida, se revisará clínicamente al
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FRANCISCO GÓMEZ RODRÍGUEZ ET AL.– EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE EN EL ADULTO
paciente a las 2, 4 y 8 semanas tras el inicio del tratamiento. Se realizarán los estudios analíticos o de ayuda al diagnóstico pertinentes en aquellos pacientes que presenten clínica sugestiva de toxicidad farmacológica.
Conclusiones
La detección y el tratamiento de personas con TBC latente y
alto riesgo de reactivación constituye uno de los eslabones
fundamentales para el control epidemiológico de la infección tuberculosa. Se han actualizado las indicaciones y procedimientos para la detección de la tuberculosis latente, así
como las indicaciones y los regímenes terapéuticos con evidencia clínica de eficacia para el tratamiento de la TBC latente.
La intradermorreacción mediante la técnica de Mantoux es
el procedimiento de elección para detectar infección por
TBC latente. Sólo se debe realizar la prueba de Mantoux en
personas con riesgo elevado de reactivación de la TBC latente y no de forma sistemática en sujetos con bajo riesgo
de padecer TBC activa.
En la actualidad se dispone de cuatro regímenes de tratamiento de la TBC latente con eficacia clínica demostrada,
que se pueden administrar diariamente o bisemanalmente,
durante 2 a 9 meses. La administración bisemanal debe realizarse en régimen de tratamiento directamente supervisado.
En el futuro, sería deseable disponer de pruebas más específicas y sensibles para el diagnóstico de la TBC latente en
personas con alto riesgo de reactivación. Serían de particular utilidad aquellas pruebas que diferenciaran entre la hipersensibilidad cutánea retardada debida a infección TBC
latente y las reacciones falsamente positivas debidas a infección por micobacterias no tuberculosas o a vacunación
previa con BCG. Asimismo, tendrían mucho interés pruebas
que detectaran la presencia de bacilos vivos, especialmente
en pacientes inmunodeprimidos.
No se dispone de datos suficientes para establecer la tolerancia y la eficacia de la rifampicina sola o con piracinamida
para el tratamiento de la TBC latente en niños y adolescentes. Tampoco se dispone de suficiente información sobre
los efectos de la piracinamida en gestantes y niños.
Existen derivados de las rifampicinas con mayor vida media
que la rifampicina, como rifapentina y rifalazil, que podrían
utilizarse en el tratamiento de la TBC latente con una posología más cómoda para el paciente y un mayor cumplimiento terapéutico. No obstante, hasta la fecha, se carece de estudios clínicos al respecto.
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