Anticonceptivos si no

Nombre:_____________________________Edad:______
1º Apellido______________________________________
2º Apellido______________________________________
Dirección_______________________________________
Población_______________________________________
Teléfonos______________________________________
Enfermero/a referente____________________________
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Motivo de ingreso: ______________________________________

¿Presenta dificultad para buscar ayuda sanitaria, entender su situación de
salud, realizar las recomendaciones profesionales y abordar sus
consecuencias? si no

Hospitalización previa si no

Intervención quirúrgica previa si no

Enfermedades concomitantes (desplegable):
diabetes cáncer hta epoc acv cardiopatía inmunosupresión

Estado de salud:
1. ciclo vital
Procesos de recuperación de una enfermedad
Enfermedad de origen indeterminado
Regulación mediante el tratamiento activo de una enfermedad o
trastorno o lesión de origen determinado
Restauración, estabilización o regulación del funcionamiento integrado
Regulación de los procesos que han interrumpido el funcionamiento humano
integrado hasta el grado de que la calidad de vida está gravemente
afectada o la vida ya no puede continuar

Accesibilidad /disponibilidad centro de salud: suficiente

Conocimiento abordaje cuidado: suficiente insuficiente
deficiente
1

¿Cómo se encuentra ahora mismo?
________________________________________________________
____________________________________________________

¿Qué tal ha sido su salud hasta ahora?
________________________________________________________
____________________________________________________

¿Sabe por qué le ha pasado esto?
________________________________________________________
____________________________________________________

¿Qué piensa ahora de su enfermedad?
________________________________________________________
_________________________________________________
2. NUTRICIÓN
Lengua hidratada si no
Signo de pliegue si no
Edemas si no
Ascitis si no
Polidipsia si no
Sueroterapia si no
Necesita ayuda para beber si no
Higiene bucal si no
Alergias o intolerancias alimentarias si no
Sigue dieta desequilibrada si no
texto:_________________
Náuseas si no
Vómitos si no
Tipo de dieta:________________________________________________
Dificultad o dolor a la masticación si no Dificultad o dolor a la deglución si no
Sonda naso gástrica si no
Sonda gastrostomía si no
Nutrición enteral si no
Nutrición parenteral si no
Necesita ayuda para comer si no
3.
Prótesis dentales si no
ELIMINACIÓN

Heces: normal sangre moco

Estreñimiento si no
Diarrea si no
Timpanismo si no

Hemorroides si no
Incontinencia fecal si no
Colostomía si no
2

Usa laxantes o enemas si no

Orina: anuria disuria oliguria poliuria hematuria

Enuresis si no
Nicturia si no

Sonda vesical si no
Peneflex si no
Incontinencia urinaria si n
Nefrostomía si no
Necesita ayuda para ir al váter si no
Necesita ayuda para eliminar en la cama si no
4. ACTIVIDAD/REPOSO

Crisis apnea si no
Disnea si no

Tiraje si no

Expectoración: no ,blanca, verde, marrón, hemoptisis

Sibilancias si no
Cianosis si no

Oxigenoterapia: no
gafas

Permeabilización vía aérea: no guedell mascarilla laríngea
Tos si no
Disnea en decúbito si no
Ruídos secreciones si no
venturi
alto flujo
tubo endotraqueal

Excitación si no
Insomnio si no
Discapacidad física si no

Presenta limitación para deambular si no

Necesita ayuda para deambular si no

Sedestación si no

Dificultad para uso de silla de ruedas si no

Presenta limitación para moverse en la cama si no

Tiene úlceras por decúbito si no

Actividades restringidas: reposo en cama, sillón, sillón y baño, silla ruedas,
andador, bastones, sin restricciones
3

Falta de energía física para cuidarse si no

Habilidad para realizar los movimientos requeridos para cuidarse
1. Independiente 
2. Dispositivo de ayuda 
3. Necesita ayuda de otras personas 
4. Necesita ayuda de otras personas y equipo 
5. Dependiente/Incapaz 

Buena higiene si no

Necesita ayuda para su higiene corporal si no

Necesita ayuda para vestirse si no

Ocio:________________________________________________

Limitación de tareas domésticas: si no
5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Alteración nivel de conciencia: alerta somnoliento responde ordenes
responde al dolor inconsciente

Ojos abiertos: espontáneamente

Respuesta motora:

Desorientación témporo-espacial si no

Pérdida de memoria si no

Agitación si no,

Discapacidad psíquica si no

Deterioro sensorial auditivo si no

Dificultad al habla:
al hablar
obedece órdenes
al dolor
Agresividad si no,

clara 

confusa 

ininteligible 

afasia 
al dolor
nunca
ninguna
Ansiedad, si no
Deterioro sensorial visual si no
4

no puede hablar 

barrera idiomática 

Incapacidad de mantener la atención si no

Problemas de memoria si no
6. AUTOPERCEPCIÓN

¿Dependiente de otras personas? Si no

Autoestima:
1.
Normal
2. baja identidad de sí mismo
3. baja imagen corporal
4. bajo rol

¿Se encuentra a gusto consigo mismo? si no

¿Han cambiado muchas cosas en su vida? Si no

¿Qué ha cambiado en su vida?
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

¿Siente que algo se le escapa de su control? Si no

Pasividad si no
7. ROL/RELACIONES
5

Estudios:
1. analfabeto 
2. primarios 
3. medios 
4. universitario

Trabajo satisfactorio si no

Situación laboral :
1. desempleado
2. hogar 
3. activo
4. jubilado
5. Incapacidad transitoria
6. Incapacidad total laboral 
7.

Nivel socio-economico: bajo medio alto

Falta de habilidad para integrar el autocuidado en su vida si no

Rechazo familiar si no

Rechazo social

Miembros Unidad Familiar: _____________

*Cuidador principal:_________________________________________

*Cuidador referencia:_______________________________________
si no
*(Anotar parentesco y nombre)

Cambio brusco en situación familiar Si No
8. SEXUALIDAD

Número de hijos:____________

Satisfacción en relaciones sexuales si no
6

Anticonceptivos si no

No mantiene relaciones sexuales
9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Desmotivación para cuidarse si no

Señala si se da alguna de las siguientes circunstancias:

Deprivación educacional (no ha tenido posibilidades de
estudios) si no

Problemas de adaptación social si no

Fracaso de una individualización saludable (cuando se tiene
conciencia de los cuidados a realizar en su proceso de
enfermedad, pero el paciente no hace uso de ellos) si no

Pérdida de familiares, amigos asociados si no

Pérdida de posesiones (físicas) si no

Pérdida de la seguridad laboral si no

Cambio brusco de residencia a un entorno desconocido si no

Problemas asociados con la posición social si no

Mala salud o incapacidad si no

Condiciones de vida opresivas (Maltratos) si no

Enfermedad terminal o muerte inminente si no

Incapacidad para apreciar su estado de salud Si No

Apoyo insuficiente del cuidador de referencia Si No

Afrontamiento del paciente Adecuado Inadecuado

Afrontamiento del cuidador de referencia Adecuado Inadecuado

Grado de implicación familiar en el cuidado Adecuado Inadecuado

Ansiedad Si NO

Miedo

Cuando tiene un problema: ¿Qué es lo que más le agobia? ¿Por qué?
Si NO
7
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

¿Cúanto le cuesta hacer frente a la enfermedad en estos momentos? ¿Por
qué?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
10.PRINCIPIOS VITALES

Religión : _______________________________________________

Búsqueda ayuda espiritual Si No

Preocupación ética del tratamiento Si No

Vacilación en toma de decisiones Si No

Humor negro Si No

¿Qué cosas son más importantes para Vd.?
__________________________________________________________
__________________________________________________________

¿Qué le gustaría más en la vida?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Riesgo de sufrir caídas (escala Nocau)
1. ninguno (alerta, continente, movilidad completa)
8
2. riesgo (desorientado,incontinencia ocasional, mov.limitada)
3. alto riesgo (confuso,incontinencia frecuente,fragilidad)

Conductas de riesgo
1. tabaco 
2. alcohol 
3. drogas 
4. automedicación 
5. no 

Riesgo de violencia
1. no 
2. hacia si mismo, 
3. hacia otros

Temperatura anormal Si No

Alergias si no

¿Hay cosas que le producen miedo/ ansiedad / angustia?
tipo: ______________________________________
.........................................................................................................................................
12. CONFORT

Dolor:
1. No 
2. agudo 
3. Crónico 
4. Oncológico 
5. Postquirúrgico


Dolor Escala subjetiva 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9

Dolor Escala Andersen Postoperatorio
1. No 
2. Sin dolor en reposo 
3. Dolor ligero al movimiento o tos 
4. Dolor ligero en reposo- 
5. Dolor moderado al movimiento o tos 
6. Dolor moderado en reposo 
7. Dolor severo al movimiento o tos 
8. Dolor moderado en reposo 
9. Dolor severo al movimiento o tos 
10. Dolor severo en reposo

11. Dolor extremo al movimiento o tos
12. Dolor en reposo torturante



Vivienda :
1. Urbana

2. Rural 
3. Hogar infantil

4. Residencia de ancianos 
5. Centro penitenciario. 

Barreras arquitectónicas si no

¿Qué hace para aliviar el dolor?
.............................................................................................................................................
13.

CRECIMIENTO/DESARROLLO
Sexo masculino
 femenino

10

Etapa del desarrollo:
1. Menarquia
2. Adolescencia
3. Adultez temprana.
4. Adultez Media.
5. Adultez tardia.
6. Menopausia.
7. Ancianidad.

Incapacidad de realizar autocuidados propios a su edad si no

Incapacidad de realizar Tecnicas para sus propios autocuidados si no

Inapetencia si no

Perdida de peso si no

Apatia si no

Declinación fisica cognitiva y social. si no

Dificultad para realizar habilidad motoras, sociales, expresivas propias o
grupo edad. Si No
11
COMENTARIOS
Firma enfermero/a:________________________
Fecha:
12