Volumetría y electroencefalografía digital en pacientes con epilepsia

ORIGINAL
Volumetría y electroencefalografía digital en pacientes con epilepsia
del lóbulo temporal medial farmacorresistente sometidos a cirugía
O. Trápaga-Quincoses, L.M. Morales-Chacón
VOLUMETRÍA Y ELECTROENCEFALOGRAFÍA DIGITAL EN PACIENTES CON EPILEPSIA
DEL LÓBULO TEMPORAL MEDIAL FARMACORRESISTENTE SOMETIDOS A CIRUGÍA
Resumen. Objetivo. Evaluar la contribución de la volumetría mediante resonancia magnética (RM) y el electroencefalograma (EEG) interictal en la evaluación pre y posquirúrgica de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial (ELTM) farmacorresistente sometidos a cirugía. Pacientes y métodos. Se evaluaron 12 estudios volumétricos por RM y 24 registros de
EEG digital correspondientes a seis pacientes con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento médico de origen temporal. Se realizó el análisis volumétrico por RM, para el estudio de la zona epileptogénica, y se calculó la frecuencia de aparición de descargas epileptiformes interictales (DEI/minuto) antes, a los seis meses y al año de la cirugía, y se correlacionó
el análisis volumétrico con la zona irritativa y epileptogénica. Resultados. Los volúmenes de los hipocampos tanto ipsi como
contralaterales están disminuidos de tamaño en comparación con el aumento de la frecuencia DEI en las zonas mesiales. Los
lóbulos temporales inferiores y la corteza parahipocámpica se encontraron disminuidos de volumen ipsilaterales a la zona
epileptogénica. La frecuencia de DEI disminuye a los seis meses de realizada la lobectomía temporal respecto a las DEI prequirúrgica. Se encontró correlación negativa entre el volumen resecado de la corteza parahipocámpica y el lóbulo temporal
inferior con la frecuencia DEI posquirúrgica al año. Conclusiones. En pacientes con ELTM farmacorresistente se encuentran
disminuidos los volúmenes de otras estructuras del lóbulo temporal medial, además del hipocampo, y se constata un menor
volumen de éstas, en el lado ipsilateral a la zona epileptogénica. El volumen de hipocampo resecado se relaciona con la frecuencia de DEI posquirúrgica de los pacientes con ELTM sometidos a lobectomía temporal exitosa. El análisis volumétrico
mediante RM de la lesión epileptogénica aporta información localizadora de utilidad en la evaluación prequirúrgica de pacientes con ELTM farmacorresistente sometidos a cirugía. [REV NEUROL 2008; 46: 77-83]
Palabras clave. Cirugía de la epilepsia. EEG digital. ELT. Epilepsia refractaria. Esclerosis mesial. RM. Volumetría.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Las epilepsias se conocen desde épocas remotas y su historia refleja en gran medida la evolución de la medicina y la noción que
los pueblos tenían acerca de la enfermedad (síndrome). Las primeras visiones atribuían el origen de la enfermedad a los demonios y la relacionaban con el castigo divino. Con el desarrollo,
el conocimiento de la anatomía, la aparición de las neuroimágenes y estudios de la biología molecular, la epilepsia ha logrado
alcanzar un verdadero carácter científico [1].
Según Hauser, la incidencia de la epilepsia ajustada por la
edad varía de 24 a 53 × 100.000 personas al año y en países subdesarrollados se ha comunicado una incidencia de epilepsia alrededor de 77 × 100.000 personas al año [2].
En Cuba, los primeros estudios de epilepsia datan del siglo
XIX, con los trabajos del Dr. Manuel González Echeverría y cuyos artículos fueron aceptados y citados por figuras de prestigio
como Charcot, Feré, Gowers y Lereboullet en el Diccionario de
ciencias médicas [3].
Dentro de las epilepsias parciales o focales se encuentra la
epilepsia del lóbulo temporal (ELT), que es el tipo más común
dentro de éstas en sujetos adultos. Corresponde a un síndrome
epiléptico dentro del cual se incluyen crisis originadas en estructuras mesiobasales (hipocampo, amígdala, corteza entorri-
Aceptado tras revisión externa: 08.01.08.
Departamento de Neurofisiología Clínica. Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). La Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Otto Trápaga Quincoses. Departamento de Neurofisiología Clínica. Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).
Avda. 25, n.º 15.805, e/ 158 y 160. CP 11300. Cubanacán, Playa. La Habana, Cuba. E-mail: [email protected]
© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2008; 46 (2): 77-83
nal) o en el neocórtex temporal lateral, y las más frecuentes son
las originadas en las zonas temporales mediales [4].
Desde el punto de vista neuropatológico, la atrofia asociada
con la pérdida de neuronas en el lóbulo temporal mesial es el
hallazgo patológico más frecuente en estas epilepsias [5], hallazgo diagnosticado por resonancia magnética (RM); estos pacientes, generalmente, son refractarios a tratamiento medicamentoso y candidatos potenciales a la cirugía, y tienen un mejor
pronóstico quirúrgico.
En los pacientes refractarios a los medicamentos, si se puede demostrar un foco o zona epileptógena única responsable de
sus crisis, la cirugía resectiva se convierte en una importante opción terapéutica [6].
Para el estudio de la zona epileptogénica se han definido conceptos muy interrelacionados:
– Zona irritativa: región que genera descargas epileptiformes
interictales (DEI) en el electroencefalograma (ECG), diferentes, según el método de registro.
– Lesión epileptogénica: lesión estructural que está relacionada causalmente con la epilepsia y que se constata por RM y
tomografía axial computarizada (TAC).
– Zona sintomatogénica ictal: región de la corteza que genera
los síntomas iniciales de la crisis y se determina por el registro electroencefalográfico.
– Zona de déficit funcional: región de la corteza que en el período interictal se encuentra funcionando anormalmente y
determinada por el examen neurológico, test neuropsicológico, neuroimagen funcional o la determinación electroencefalográfica de anormalidades no epilépticas.
– Zona epileptogénica: representa la masa crítica de tejido necesaria para dar comienzo a las manifestaciones clínicas de
la crisis. Por definición, la resección total o desconexión de
esta zona es necesaria y suficiente para resolver la crisis.
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O. TRÁPAGA-QUINCOSES, ET AL
Fisiopatología de la epilepsia del lóbulo temporal mesial
La esclerosis hipocampal es una condición neuropatológica característica en la epilepsia del lóbulo temporal mesial (ELTM)
farmacorresistente, cuyo sustrato neuropatológico es atrofia y
gliosis. Los estudios neuropatológicos han evidenciado presencia de atrofia, induración, pérdida neuronal y proliferación astroglial en el hipocampo, subículo, giro parahipocampal y la corteza temporomedial inferior.
En el hipocampo de la ELTM existe pérdida y dispersión
neuronal de células granulosas hasta en un 40% de los casos con
esclerosis hipocampal, mostrando pérdida neuronal de un 50% o
más; además, éstas muestran una mayor excitabilidad que otras
zonas involucradas en la génesis de las crisis [7]. Se han evocado diferentes mecanismos para explicar este fenómeno; entre
ellos, cambios en la morfología neuronal y actividad de neurotransmisores (glutamato, GABA, neuropéptidos, sustancia P, somatostatina). En este mecanismo es probable que la hiperexcitabilidad de las células de la granulosa se deba a un aumento en
los mecanismos excitatorios más que a una pérdida de los inhibitorios (en especial, GABA), dentro de los cuales participan células musgosas y células piramidales CA3 que recibirían aferencias glutamatérgicas desde axones de células granulosas y enviarían estímulos a otras zonas del hipocampo y también a las
células granulosas, provocando circuitos reverberantes [8].
En la etiología de la ELTM se han invocado múltiples causas y una de las más reconocidas es que, en sí, constituye un proceso adquirido después de una lesión precipitante inicial, que
ocurriría en etapas tempranas de la vida (convulsiones febriles),
con un período prolongado sin acontecimientos clínicos hasta
su reaparición [9]. La génesis de las crisis eléctricas en la ELTM
se ha demostrado a través de distintas técnicas, como el registro
electroencefalográfico intracraneal, vídeo-EEG, resultados clínicos obtenidos (control de las crisis) con la resección quirúrgica del hipocampo esclerótico, así como en estudios en ratas [10].
Recientemente se ha enfatizado en mejorar la localización
no invasiva prequirúrgica y varias técnicas de imágenes han
desempeñado un papel preponderante en este proceso.
La aplicación de las imágenes por RM en el estudio de los
pacientes con epilepsia ha provocado una revolución en este
campo comparable a lo que fue la aparición del EEG en los
años treinta. A través de este método se podría detectar anomalías que participarían en la génesis de las crisis. También han sido útiles en tratar de comprender la fisiopatología y poder determinar el pronóstico de algunos síndromes epilépticos.
Los estudios volumétricos de RM cuantitativos proporcionan los medios para investigar el cerebro humano, específicamente el lóbulo temporal in vivo [11]. Este método de RM por
volumetría se ha usado para examinar el hipocampo y la amígdala en sujetos sanos voluntarios y en pacientes con enfermedad
de Alzheimer, esquizofrenia y en individuos antes y después de
someterse a cirugía por ELT [12].
La detección de la esclerosis del hipocampo en pacientes
con ELT refractaria a tratamiento medicamentoso es esencial ya
que es una patología común, y cerca del 80-90% de los pacientes con el síndrome de ELTM quedan libres de crisis después de
una lobectomía temporal anterior. En un estudio de una serie de
78 pacientes con crisis parciales complejas farmacorresistentes
por ELT, el diagnóstico de esclerosis mesial se evidenció en 42
pacientes, o sea, un 54% del total [13], lo que constata que un
porcentaje importante escapa a posibles reducciones de volumen de estas estructuras.
78
El diagnóstico radiológico de esclerosis hipocampal por RM
volumétrico se describió primero alrededor de 1990. En la imagen de RM de pacientes con ELTM, puede encontrarse en zonas
mesiales un incremento de la señal T2 y una reducción de la señal T1, pérdida de volumen y pérdida de la arquitectura del hipocampo [13,14]. También se han encontrado evidencias de
afectación de estructuras parahipocampales en estudios neuropatológicos y electrofisiológicos en pacientes con ELTM. En un
trabajo realizado en 20 sujetos normales y 6 sujetos con ELT
con evidencias de atrofia hipocampal unilateral, los estudios de
RM con análisis volumétricos encontraron, ipsilateralmente en
el lugar de inicio de la descarga ictal electrográfica, una reducción de volumen de la corteza entorrinal en el 100% de los pacientes, de la corteza perirrinal en un 33% y ninguna reducción
de la corteza parahipocampal.
En estudios realizados a enfermos con ELTM, en el 50% de
los pacientes, la corteza entorrinal fue anormalmente pequeña y
contralateral al foco de descarga, y en ELTM unilaterales, la estructura más afectada fue la corteza entorrinal y la región parahipocampal, señalando a ambas estructuras como la causa posible en la génesis o la consecuencia de la ELT [15]. Otros estudios demostraron que pacientes con ELT por esclerosis mesial
temporal (EMT) presentan pérdidas volumétricas contralaterales al lado operado del polo temporal, hipocampo y giro parahipocampal, sugiriendo que las alteraciones estructurales son más
difusas y probablemente bilaterales en un número significativo
de los casos [16]. El principal problema en la determinación de
la zona epileptogénica es que no existe un método diagnóstico,
o una combinación de éstos, que permitan determinar con precisión la localización y extensión del área cortical, que debe extirparse o resecarse para garantizar que los pacientes eliminen las
crisis. Aun con el desarrollo de las neuroimágenes, especialmente la RM de alta resolución, no siempre resulta posible la
localización del foco epileptogénico. La volumetría tiene una
sensibilidad del 97%, análisis visual del 90%, técnica de inversión-recuperación del 86% y relaxometría T2 del 79% (44 pacientes con ELT) [17,18].
Los objetivos de nuestro trabajo son evaluar la contribución
del análisis volumétrico mediante RM en el diagnóstico de ELTM
y evaluar la relación de las DEI del EEG y análisis volumétricos
de las zonas mesiales en la evaluación pre y posquirúrgica de
pacientes con ELTM farmacorresistente sometidos a cirugía.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se evaluaron 12 imágenes de RM en secuencia T1 (3D anatómica-volumétrica) con 160 cortes y 24 estudios de EEG digital, en seis pacientes con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento médico de origen temporal
considerados candidatos potenciales a tratamiento quirúrgico. Todos los casos se hospitalizaron en la Unidad de Telemetría V-EEG del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).
Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por un equipo
multidisciplinario y se les aplicó lobectomía temporal ajustada por electrocorticografía.
Para la realización de los estudios se contó con el consentimiento informado de pacientes y familiares, como parte de un proyecto de investigación
que se desarrolla en el CIREN.
Las RM realizadas a los pacientes evaluados fueron evaluadas por un especialista en imaginología. A la inspección visual, el 100% de las RM realizadas a los pacientes evaluados se comunicaron como normales o con evidencias de atrofia hipocampal bilateral. La ejecución de nuestro trabajo incluyó la implementación de la volumetría obtenida mediante RM, cuyo procedimiento se detalla a continuación.
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VOLUMETRÍA Y EPILEPSIA REFRACTARIA
Tabla I. Datos generales de los pacientes con ELTM evaluados.
Edad
34,5 ± 7,8 años
(rango: 23-45 años)
Sexo
5 mujeres / 6 varones
Duración de la epilepsia
18,6 ± 7,8 años
(rango: 11-33 años)
Edad de inicio de la epilepsia
14,1 ± 9,4 años
(rango: 7 meses-28 años)
Lesión precipitante inicial
Crisis febriles
Meningoencefalitis
Traumatismo craneoencefálico
Evento perinatal
Tabla II. Medidas de estadística descriptiva de valores normalizados por
el volumen del cerebro, de la población normal de estudio de mapeo cerebral, tomados como valores normativos.
Criterios de inclusión
– Epilepsia refractaria.
– Crisis durante dos años como mínimo.
– Dos crisis parciales complejas mensuales como mínimo.
– Tratamiento a las dosis máximas toleradas por períodos adecuados (5-10
veces la frecuencia intercrisis).
– Utilización de dos antiepilépticos mayores como mínimo (carbamacepina, fenitoína, ácido valproico, fenobarbital, primidona).
– Dos ciclos de monoterapia y uno de politerapia como mínimo.
Criterios de exclusión
– Enfermedades sistémicas graves que contraindiquen neurocirugía mayor.
– Enfermedades progresivas del sistema nervioso central, excepto cuadros
como la encefalitis de Rassmussen y el síndrome de Sturge-Weber, considerados remediables quirúrgicamente.
– Epilepsias idiopáticas generalizadas o parciales.
– Crisis parciales simples como único tipo de crisis.
– Crisis nocturnas únicamente. Depende de la calidad de vida individual.
– Enfermedades psicóticas activas, no en remisión. La presencia de comorbilidad psiquiátrica y epiléptica es un criterio de exclusión, pues las crisis
psicógenas pueden empeorar tras la cirugía.
– Falta de cooperación con el tratamiento.
– Presencia de implantes, prótesis metálicas, claustrofobia.
Media
Desviación
estándar
Hipocampo izquierdo
0,0023789
0,00024852
Hipocampo derecho
0,0022729
0,00025573
Parahipocampo izquierdo
0,0025811
0,00021916
Parahipocampo derecho
0,0030969
0,00021374
Amígdala izquierda
0,00071287
0,00005537
Amígdala derecha
0,00076393
0,000044447
Temporal superior izquierdo
0,0054879
0,00052635
Temporal superior derecho
0,0073493
0,0006589
Temporal polo superior izquierdo
0,0006589
0,00045347
Polo superior del temporal derecho
0,0028434
0,0003686
Temporal medio izquierdo
0,012398
0,0010838
Los estudios se realizaron en un equipo de RM Magnetom Symphony Siemens de 1,5 T. Se obtuvieron imágenes ponderadas en T1 (TR: 530 ms; TE:
14 ms; FA: 90º), T2 (TR: 4.110 ms; TE: 105 ms; FA: 90º) y FLAIR (TR: 8.000
ms; TE: 122 ms; TI: 110 ms; FA 90º) realizadas a través de 30 cortes axiales
(paralelos al eje longitudinal del hipocampo) y 30 coronales, cada uno con un
grosor de 3 mm. De forma contigua, además, se obtuvieron imágenes en T1
(3D anatómica volumétrica) con 160 cortes con un grosor cada uno de 1 mm.
Temporal medio derecho
0,011154
0,0009142
Procesamiento de las imágenes
Polo medio del temporal izquierdo
0,0022283
0,00020204
Polo medio del temporal derecho
0,0029615
0,00032507
Temporal inferior izquierdo
0,0076598
0,00079618
Temporal inferior derecho
0,0092014
0,0007508
Diseño metodológico
Para la realización de este estudio se seleccionaron pacientes con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento médico de origen temporal considerados candidatos potenciales a tratamiento quirúrgico (Tabla I). Se les
aplicó un programa de evaluación prequirúrgica protocolizado en nuestra
institución, que comprendía historia clínica, anamnesis, examen físico general y neurológico completo, monitorización V-EEG, evaluación neuropsicológica, neuropsiquiátrica, RM (equipo de 1,5 T Magnetom Symphony)
con estudios anatómicos y volumétricos, tomografía por emisión de fotón
simple (SPECT) cerebral interictal e ictal (en los casos que fue posible), espectroscopia por RM para la definición de zona epileptogénica y, además, la
realización de estudios de inmunidad humoral y celular en periferia y dosificación de antiepilépticos.
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Obtención de valores normativos del
volumen de las estructuras temporales
Se utilizaron 100 sujetos normales, que formaban parte del Proyecto de Mapeo Cerebral Humano cubano, dirigido por el Centro de Neurociencias de
Cuba. Este proyecto forma parte del Proyecto Mundial de Mapeo Cerebral
Humano (Human Brain Mapping). En este estudio, la muestra se realizó de
forma aleatoria, seleccionándose sujetos sin antecedentes de enfermedad, a
los cuales se les efectuó una evaluación que incluía examen psiquiátrico,
neurológico y psicométrico.
Los valores obtenidos del estudio volumétrico de estos sujetos fueron
considerados normativos y utilizados como valores controles (Tabla II).
Adquisición de las imágenes de resonancia magnética
Esta sección de cortes se visualizó en una estación de trabajo de imágenes
DicomWorks (The DICOM Standard), donde se seleccionó la imagen y se
importó hacia un programa procesador de imágenes (MRIcro).
Después de realizado este procedimiento, se utilizó el software IBASPM
(Individual Brain Atlases using Statistical Parametric Mapping) para la parcelación automática de las estructuras del cerebro humano y las mediciones
de volumen de cada una de éstas. Todos los programas fueron implementados usando las subrutinas del SPM (Statistical Parametric Mapping).
Primeramente, la imagen individual de cada sujeto se normalizó al espacio estándar del atlas del Instituto de Neurología de Montreal (MNI) para
obtener la matriz de transformación que hace corresponder cada punto de la
imagen individual con cada punto en la imagen de referencia (imagen promedio creada a partir de las imágenes de RM de 152 sujetos sanos). Adicionalmente, en este paso, estas imágenes individuales fueron segmentadas automáticamente en tres tipos de tejidos diferentes: sustancia blanca, gris y líquido cefalorraquídeo. Como segundo paso, cada punto perteneciente a la
sustancia gris fue etiquetado con el nombre de una estructura empleando un
atlas anatómico (construido por segmentación manual y que también se encuentra en el espacio del atlas del MNI) y la inversa de la matriz de transformación calculada en el paso anterior.
De estos procedimientos se obtuvieron los volúmenes de 116 estructuras
cerebrales, predeterminadas en el programa volumétrico, así como los atlas de
segmentación, siendo escogidas las regiones de interés para nuestro estudio.
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O. TRÁPAGA-QUINCOSES, ET AL
Se realizó un análisis volumétrico, siguiendo
el mismo protocolo de medición y normalización descrito para los pacientes, de las estructuras temporales en 100 sujetos normales. Se calculó una medida de desviación del tamaño de
cada estructura en los pacientes con respecto a
las mediciones en la norma. Esta norma fue
construida con los sujetos normales pertenecientes al estudio de mapeo cerebral. La medida de
desviación es el estadígrafo Z, expresada matemáticamente de la siguiente forma:
Z = (X – µ) / σ,
Tabla III. Valores absolutos de los volúmenes prequirúrgicos de las estructuras del lóbulo temporal
medial evaluadas en los pacientes con ELTM.
n
Media
Mínimo
Máximo
Desviación
estándar
Amígdala ipsilateral
6
1,03700
0,80200
1,20500
0,152590
Amígdala contralateral
6
1,11783
0,91000
1,35700
0,168932
Parahipocampo ipsilateral
6
2,94467
2,01000
3,66500
0,615994
Parahipocampo contralateral
6
4,65033
3,45000
6,21400
0,988793
Hipocampo ipsilateral
6
3,10767
2,32900
3,96200
0,627199
Hipocampo contralateral
6
3,14717
2,58100
3,80300
0,499513
donde X es el tamaño de la estructura, µ es la
media de la estructura en sujetos normales, y σ,
Temporal inferior ipsilateral
6
8,64383
4,05500
12,43900
3,377564
la desviación estándar en sujetos normales.
Además, se comparó el tamaño de las estrucTemporal inferior contralateral
6
13,08867
11,00200
15,89300
2,172437
turas en los pacientes usando el estadígrafo t de
Student para la hipótesis nula de medias iguales.
Temporal medio ipsilateral
6
17,72483
13,22400
23,06200
3,972298
Posteriormente, las imágenes se colocaron en
Temporal medio contralateral
6
17,22150
12,78200
21,76700
3,241977
un programa procesador estadístico de imágenes
MATLAB y, a través del software IBASPM, se
obtuvo una cuantificación volumétrica de 116 esFrecuencia de crisis clínicas
tructuras cerebrales predeterminadas en el programa volumétrico, seleccionando las regiones de interés en este estudio (hipocampo, corteza paraSe determinó a través de la cantidad de crisis clínicas ocurridas al paciente
hipocámpica, amígdala, lóbulo temporal medio e inferior) y obteniéndose
entre la cantidad de días de evolución (antes, 6 meses y 12 meses después de
mediciones volumétricas de ambos hemisferios.
la cirugía) y se determinó el número de crisis por día.
Variables evaluadas en los estudios de volumetría por RM
Análisis estadístico
En los estudios de volumetría de RM se determinaron en ambos hemisferios
cerebrales los volúmenes en centímetros cúbicos de las siguientes estructuras o regiones de interés: lóbulo temporal inferior, lóbulo temporal medio,
amígdala, hipocampo y parahipocampo.
En el análisis estadístico se utilizaron en su totalidad métodos no paramétricos de procesamiento de datos.
Se compararon las mediciones volumétricas de las estructuras de interés
con valores obtenidos en una muestra de sujetos sanos, pareados en edad y
sexo. Test de estadística descriptiva. Test de diferencias de medias y desviaciones estándares. El análisis de la frecuencia de descargas epileptiformes
prequirúrgicos a los 6 meses y 12 meses se realizó a través del Wiscosin
Matched Pairs Test. Se realizó una correlación de Spearman para relacionar
variables de volumen y DEI.
Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman para determinar si
existe dependencia entre el volumen resecado, la frecuencia de DEI después
de la cirugía y la evolución clínica (p = 0,05).
Análisis de la zona irritativa mediante
electroencefalograma digital de superficie
Se analizaron EEG de 30 min de duración en estado funcional vigil correspondientes a los períodos anterior y posterior a la cirugía (6 y 12 meses).
Los registros se realizaron en un equipo de EEG digital Medicid 5 (Neuronic) utilizando el software Track Walker 2.
Se utilizaron electrodos extracraneales adicionales cigomáticos y la referencia a utilizar fue FCz, de manera tal que contabilizaran 21 canales.
El registro del EEG se realizó con un tiempo de registro de 30 min de duración como promedio, utilizando maniobras habituales de cierre y apertura
ocular, 4 min de hiperventilación (3 ojos cerrados y 1 abierto), 3 min de recuperación de la maniobra de hiperventilación y 3 min de la maniobra de
fotoestimulación con recuperación.
Evaluación de la actividad epileptiforme interictal
Se realizaron estudios electroencefalográficos a todos los pacientes con todos los estados funcionales registrados. En cada registro se contabilizaron
visualmente por dos observadores las DEI con el objetivo de obtener el número de DEI por registro y la localización.
Para las DEI tabuladas se calculó la frecuencia de aparición (DEI/min).
Las variables evaluadas en el EEG fueron la frecuencia media de puntas
(n.º de puntas/tiempo de duración del registro) y la topografía de las DEI ipsilaterales y contralaterales a la zona epileptogénica.
Evaluación clínica posquirúrgica
Para abordar las variables clínicas, se utilizó el cuestionario de calidad de
vida y la frecuencia de crisis clínicas que llevaban los pacientes durante un
período de 6 meses y durante 1 año.
Evaluación de la calidad de vida
Se utilizó la escala de calidad de vida en la epilepsia QOLIE-31(versión 1.0
en español), en la cual se dieron valores de 1 hasta 10, considerándose 1 el
peor estado posible de bienestar y 10, el mejor estado posible.
Se evaluaron todos los pacientes en tres momentos (antes de la cirugía,
seis meses y un año después).
80
RESULTADOS
Al evaluar la relación entre el volumen de las estructuras de interés evaluadas y la lateralización de la zona epileptogénica definida por V-EEG, RM,
SPECT y estudio neuropsicológico (NPS), se encontró que los volúmenes
de los parahipocampos y los lóbulos temporales inferiores se encontraban
disminuidos ipsilaterales a esta zona, con p = 0,018 y p = 0,004, respectivamente (Tabla III). Las amígdalas, por su lado, muestran un comportamiento
igual sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas (p = 0,06). Al
efectuar la correlación entre las DEI en los electrodos zigomáticos que marcan zonas mesiales (F7-8, T3-4, T5, T6, Cg1-2) en estadios prequirúrgicos y
los volúmenes de las estructuras de interés se constató que existía una correlación negativa entre el volumen de los hipocampos ipsi y contralaterales y
la zona irritativa, o sea, los hipocampos estaban disminuidos de tamaño en
comparación con el aumento de la frecuencia de DEI en estas zonas, con
p = –0,658 y p = –0,520, respectivamente. Al evaluar el comportamiento de
la zona irritativa antes y después de la cirugía, se concluyó que existen diferencias significativas entre los períodos anterior a la intervención, 6 y 12
meses de evolución posterior a la cirugía. En el período prequirúrgico, la
media de frecuencia de DEI fue de 2,47/min, en tanto que a los 6 meses fue
de 1,0/min (p = 0,043), lo que evidencia una disminución de descargas epileptiformes en el lado ipsilateral a la zona epileptogénica a los 6 meses de
evolución posquirúrgica.
Al año de evolución se mantiene la disminución en la frecuencia de descarga de DEI con relación al período prequirúrgico (p = 0,006), a pesar
de evidenciarse un incremento (1,68/min) con relación a los seis meses de
evolución.
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VOLUMETRÍA Y EPILEPSIA REFRACTARIA
temente asociada con pérdida neuronal y gliosis del hipocampo particularmente en la zona CA1 y esclerosis del
cuerno de Amón; sin embargo, existen evidencias que
sugieren que otras estructuras mesiales están implicadas
en la generación de descargas (particularmente, la corteza
entorrinal) [20], donde se ha visto la pérdida de neuronas
selectivas de las capas superficiales de la corteza entorrinal, en especial en la porción medial, el hilus del dentado y en áreas de CA1 y CA3 del hipocampo [21].
En nuestro trabajo, esta estructura queda incluida
dentro del parahipocampo y muestra que el volumen de
la corteza parahipocámpica y temporal inferior izquierda
es significativamente menor en la muestra de pacientes
con ELT que la de individuos sanos (p = 0,001 y p =
0,004, respectivamente, a través de t de signos no paramétricos en concordancia con trabajos revisados).
Relación entre volúmenes de estas
estructuras y zona epileptogénica
En los pacientes evaluados encontramos que el volumen
de la corteza parahipocámpica, así como la corteza del
lóbulo temporal inferior, fue significativamente menor
ipsilateral a la zona epileptogénica.
Este resultado resulta congruente con otros trabajos
[22] que muestran mediciones de volúmenes significatiFigura 1. Media y desviación estándar de la frecuencia de descargas epileptiforvamente menores de la sustancia gris cortical del lóbulo
mes interictales en los períodos prequirúrgico, 6 meses y 1 año posterior a la cirugía (test de estadística descriptiva).
temporal. En otros trabajos, los valores volumétricos de
la corteza entorrinal en pacientes con ELT en el lado epiAl analizar la relación entre los volúmenes resecados en las regiones de
leptogénico fueron menores que el de los controles, represeninterés y la frecuencia de descargas interictales (en los electrodos F7-8, T3-4,
tando una reducción de un 25% de volumen. El lado contralateT5, T6, Cg1-2) como un indicador del comportamiento de la zona irritativa,
ral también estaba reducido con respecto a los sujetos controles
encontramos que el volumen hipocampal reseccionado durante la cirugía co[20,23]. Se ha evidenciado en otros estudios la disminución del
rrelacionó de forma negativa con la frecuencia de DEI a los 6 meses de evovolumen de la corteza entorrinal sin estar afectado el hipocamlución posquirúrgica (r = –0,88 y p = 0,05), de manera que la frecuencia de
po [23], así como la reducción de la corteza entorrinal y parahiDEI a los 6 meses es mayor en aquellos pacientes en los que la resección hipocampo ipsilateral al foco epileptógeno [15].
pocampal fue menor; es decir, el estudio volumétrico del hipocampo indicó
que a menor volumen resecado, encontramos mayor frecuencia de DEI.
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo son similares a
Respecto al año de evolución de la cirugía, el volumen resecado del hipolos trabajos de la bibliografía consultada, congruente con la recampo y el lóbulo temporal medio correlacionaron de forma negativa (p =
ducción del volumen del giro parahipocampal ipsilateral a la
0,05; r = –0,59) con la frecuencia de DEI (correlación de Spearman).
zona epileptogénica que engloba a la corteza entorrinal incluida
Respecto a la relación entre la evolución clínica, volumen resecado y
en esta estructura. Además, la significación de la reducción del
DEI, no se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el
volumen de las estructuras mesiales congruentes con el aumenvolumen resecado y la evolución clínica posquirúrgica de los pacientes.
to de la frecuencia de las DEI más marcado en el lado de la lateNo obstante, se encontró una correlación negativa entre las DEI prequirúrgicas ipsilaterales y la calidad de vida de los pacientes operados (p =
ralización de la zona irritativa de los pacientes ha sido eviden0,05; r = –0,9258). Los pacientes con menor frecuencia de DEI prequirúrgiciado en otros trabajos, donde las medidas volumétricas de la
co presentaron mejor calidad de vida a los 6 meses de evolución.
corteza entorrinal y el hipocampo estaban reducidos de tamaño
en relación con el lado epiléptico [20].
DISCUSIÓN
Estructuras involucradas en la génesis de la ELTM
En los pacientes con ELTM es común que se produzca una atrofia mesiotemporal; la selectividad, la magnitud y la extensión
de la atrofia se pueden cuantificar de manera no invasiva a través de la medición de los volúmenes de las estructuras individuales mediante RM [19].
La afectación del hipocampo y otras estructuras como la
corteza temporopolar, la corteza perirrinal, la corteza entorrinal
y corteza parahipocámpica, estructuras incluidas en el giro parahipocámpico, están también implicadas en la génesis de la
ELTM y, por tanto, con frecuencia son resecadas en la cirugía
para la epilepsia intratable. La ELT es el tipo de epilepsia más
frecuente resistente a sustancias antiepilépticas, y está frecuen-
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Comportamiento evolutivo de las DEI
La epilepsia del lóbulo temporal es una patología en la que es de
crucial importancia conocer el origen de las descargas epileptiformes que se producen tanto ictales como en momentos en que
el paciente no tiene crisis, o sea, interictales, así como la evaluación de la atrofia en las estructuras del lóbulo temporal medial,
y son precisamente a estos aspectos a los cuales se dirigió nuestro estudio.
La mayoría de los pacientes con ELTM tienen DEI bilaterales durante el monitoreo prolongado vídeo-EEG prequirúrgico,
involucrando los electrodos cigomáticos, temporales anteriores
verdaderos, auriculares y temporales anteriores y medios.
En la bibliografía consultada se comunica una incidencia de
anomalías epileptiformes interictales bilaterales prequirúrgicas
81
O. TRÁPAGA-QUINCOSES, ET AL
que oscila entre el 8 y el 42% en pacientes con ELT [24,25], y se ha informa que
después de la lobectomía temporal las
puntas usualmente desaparecen cuando
las crisis cesan; a la inversa, la persistencia de DEI se asocia con una evolución
posquirúrgica desfavorable [26-28].
En nuestro trabajo encontramos una
reducción significativa de las DEI comparando el estudio previo a la cirugía y el
estudio posterior a ésta en el lado ipsilateral a la cirugía; de esta manera, estos resultados avalan que, efectivamente, las estructuras resecadas están implicadas en la
génesis de la actividad paroxística interictal, específicamente zonas mesiales. A tono con nuestros resultados, en la bibliografía existen trabajos que indican la lateralización del EEG en el estudio prequirúrgico y la posterior reducción de las des- Figura 2. EEG prequirúrgico de paciente con ELTM izquierda. frecuencia DEI = 4,16/min ipsilateral,
= 0,146 contralateral a la zona epileptogénica (paciente con mayor frecuencia de DEI); nótese
cargas en el lado ipsilateral a la zona epi- DEI
la aparición de las descargas en electrodos temporales izquierdos.
leptogénica (Fig. 1) [29].
Hallamos una reducción significativa
de las DEI a los 6 meses de evolución posquirúrgica y un incremento de las DEI al
año, manteniéndose una disminución con
relación al estudio prequirúrgico. En trabajos revisados de un estudio de 147 pacientes, el 15% de éstos tenía persistencia
de DEI desde 6 meses de evolución hasta
2 años, aunque éstas no presentaban relación con la presencia de crisis, que es indicador de evolución clínica (Figs. 2 y 3) [30].
Analizamos la evolución de las DEI a
través de indicadores cuantitativos; al revisar la bibliografía encontramos que todos los estudios se basan en el seguimiento cualitativo, es decir, presencia o no de
DEI. Así las cosas, el estudio evolutivo en
términos de frecuencia de DEI es un resultado novedoso de nuestro trabajo y
avala el hecho de que, a pesar de los avances en el conocimiento de la epileptogé- Figura 3. EEG posquirúrgico 6 meses del mismo paciente, DEI = 3,1/min ipsilateral a la zona epinesis, la relación entre las descargas icta- leptogénica y DEI = 0 contralateral (paciente con mayor frecuencia de DEI).
les e interictales se desconoce aún, incluso cuando se ha confirmado la importancia de las descargas interictales en el diagnóstico y pronóstico estudios evolutivos clínicos en relación con éstos; tales estudios
quirúrgico de ELTM. Estudios prequirúrgicos realizados en se- abordaban el tema en cuanto a longitud del hipocampo resecado
res humanos y registros en modelos animales de epilepsia focal y evolución neuropsicológica [31,32].
aguda y crónica revelan que las DEI y las descargas ictales se
No encontramos resultados que apuntaran a una relación engeneran en distintas poblaciones neuronales a través de diferen- tre el volumen de las estructuras resecadas y la evolución clínites mecanismos celulares y de redes neuronales [30].
ca de los pacientes. Es importante señalar que en todos nuestros
pacientes se constata una evolución clínica satisfactoria, eviRelación electroclínica
denciada en la calidad de vida y la frecuencia de crisis clínica
La bibliografía se refiere específicamente a la extensión de la que, a la luz de nuestros resultados, resulta independiente al voresección en términos de longitud (centímetros) y no contiene lumen resecado en las estructuras evaluadas.
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VOLUMETRÍA Y EPILEPSIA REFRACTARIA
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VOLUMETRIC MEASUREMENT AND DIGITAL ELECTROENCEPHALOGRAPHY IN PATIENTS
WITH MEDICATION-RESISTANT MEDIAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY SUBMITTED TO SURGERY
Summary. Aim. To assess the value of volumetric measurement by means of magnetic resonance imaging (MRI) and interictal
electroencephalogram (EEG) in pre- and post-operative assessment of patients with medication-resistant medial temporal
lobe epilepsy (MTLE) who were submitted to surgery. Patients and methods. We evaluated 12 volumetric studies carried out
using MRI and 24 digital EEG records for six patients suffering from complex partial seizures that were resistant to medical
treatment and had their origin in the temporal lobe. A volumetric analysis was performed using MRI to study the epileptogenic
region and the frequencies at which interictal epileptiform discharges (IED/minute) appeared before, at six months and at one
year after surgery were calculated; a correlation was observed between the volumetric analysis and the irritative and
epileptogenic region. Results. The volumes of both the ipso and contralateral hippocampuses were smaller in comparison to
the increased frequency of the IED in the mesial regions. The inferior temporal lobes and the parahippocampal cortex have
reduced volumes ipsolateral to the epileptogenic region. At six months after performing the temporal lobectomy, the IED
frequency decreased with respect to the pre-operative IED. A negative correlation was found between the resected volume of
the parahippocampal cortex and the inferior temporal lobe, and the post-operative IED frequency at one year. Conclusions. In
patients with medication resistant MTLE the volumes of other structures in the medial temporal lobe are diminished, in
addition to the hippocampus, and they are seen to have a smaller volume on the side that is ipsolateral to the epileptogenic
region. There is a relation between the volume of the resected hippocampus and the post-operative IED frequency in patients
with MTLE who successfully underwent a temporal lobectomy. Volumetric analysis of the epileptogenic lesion using MRI
provides localising information that is valuable in the pre-operative assessment of patients with medication resistant MTLE
who are submitted to surgery. [REV NEUROL 2008; 46: 77-83]
Key words. Digital EEG. Epilepsy surgery. Mesial sclerosis. MR. Refractory epilepsy. TLE. Volumetric measurement.
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