Adenocarcinoma de uretra femenina propagado a vejiga y vagina

2a S e s i ó n
Presidente.
Secretario
Ordinaria
-
27
de
Mayo
de
Í965
Dr. O s c a r A . Fonio
Dr. Juan M . G u z m a n
Revista Argentina de Urología y N e f r o l o g í a
Voídmen X X X I V - N ° s 1 - 8 P<5g. 5 1 0 - 5 1 3
Adenocarcinoma de uretra femenina
propagado a vejiga y vagina,
su tratamiento y evoludón
Por los doctores: A . Trabucco, L, Sánchez S a ñ u d o , r R . Borzone y P. Bragoni.
Presentamos a la consideración de ustedes el caso de una mujer de 48 años de edad, a r gentina, proveniente de M i s i o n e s , portadora de una neoplasla de uretra, de características histológicas poco frecuentes.
Entró en nuestro S e r v i c i o del Hospital Rawson en 7.6.64 con un cuadro de intensa disuria
hemouretrorragias y hematurías con abundantes coágulos, polaquiuría diurnia y n o c t u r na, presentando esta sinrtomafología desde hace 10 meses, acompañada con molestias y
dolores en el hipogastrio que se irradian a sus Órganos genitales externos.
Ha perdido 20 kg. de peso y se encuentra, debido a la permanente pérdida de sangre,
con un estado de anemia muy importante, siendo el valor de el hematocrito al internarse de 2 6 % .
Padece desde hace pocos días dolores en fosa lumbar derecha en forma casi permanente
acusando un estado febril, con temperaturas que oscilan entre los 38 y 39 grados.
N o s encontramos ante una enferma con muy mal estado general, febril, abúlica y l i geramente disneica, de mucosas y conjuntivas pálidad y secas, taquicárdicae hipotensa.
La fosa lumbar derecha doloroso, con puño percusión y puntos reno ureterales positivos,
el riñón no se palpa, existiendo ligera defensa muscular en la zona.
El hipogóstrio presenta una gran resistencia doloroso, se palpa globuloso con matitez a
dos traveces de dedo del ombligo. N o hay adenopatlas.
Los órganos genitales externos cubiertos con restos de sangre y coágulos. La uretra,
sagrante, ocupada por un proceso proliferativo que aflora al meato uretral con m a -
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ADENOCARCINOMA DE URETRA FEMENINA PROPAGADO A VEJIGA Y V A G I N A SU TRATAMIENTO Y
EVOLUCION.
melones de tejidos r e c u b i e r t o s e n parte por f i b r i n a , s a n g r e , c o á g u l o s y restos e s f e c e lados.
Al
tacto esta se p a l p a e n g r o s a d a y e n d u r e c i d a por u n p r o c e s o i n f i l t r a t i v o y a m e d i d a
que se a l e j a del meato v a p e r d i e n d o toda d e l i m i t a c i ó n c o n
los tejidos a d y a c e n t e s ,
transformándose a n i v e l del c u e l l o v e s i c a l e n u n a g r a n t u m o r a c i ó n , d u r a , de limites
difusos; por detrás la masa tumoral se v a a g r a n d a n d o , t á c t a n d o s e u n a v e j i g a o c u p a d a .
La a p a l p a c i ó n b i m a n u a l c o n f i r m a
la p r e s e n c i a e n h i p o g a s t r i o de u n a t u m o r a c i ó n que
c o n t a c t a c o n la m a n o a b d o m i n a l , de borde s u p e r i o r l i g e r a m e n t e r e d o n d e a d o , del t a m a ñ o de u n p o m e l o g r a n d e , de limites n e t o s , d o l o r o s o , que c o r r e s p o n d e a la v e j i g a u r i naria.
Los fondos de vasos v a g i n a l e s laterales y posteriores y el c u e l l o u t e r i n o n o p a r e c e n e s tar c o m p r o m e t i d o s e n el p r o c e s o .
A l c o l o c a r un e s p é c u l o v a g i n a l , o b s e r v a m o s e n la p a r e d a n t e r i o r de la v a g i n a y en su
pared lateral d e r e c h a , u n a g r a n u l c e r a c i ó n , de bordes e n d u r e c i d o s y d e s f l e c a d o s ,
cu-
bierta su f o n d o c o n c o á g u l o s y t e j i d o n e c r ó t i c o . Los fondos de s a c o s v a g i n a l e s , el c u e llo u t e r i n o y la p a r e d posterior de la v a g i n a se muestran a p a r e n t e m e n t e n o r m a l e s .
A i tacto rectal n a d a de p a r t i c u l a r .
Se h a c e n tomas de tejidos p a r a e f e c t u a r e s t u d i o a n a t o m o p a t o l ó g i c o .
D e b i d o a su e s t a d o se le p r a c t i c a r o n v q r i a s transfusiones de s a n g r e y p l a s m a , se le m e d i c a r o n a n t i b i ó t i c o s , a n a l g é s i c o s y sonda uretral n ° 12 para d r e n a r v e j i g a .
El c a l i b r e de la uretra se h a l l a m u y d i s m i n u i d o , p a s a n d o c o n d i f i c u l t a d la s o n d a r e c o g i é n d o s e por la misma 2 0 0 c c de o r i n a s h e m a t ú r i c a s c o n a b u n d a n t e s restos de tejidos y
coágulos.
Los primeros a n á l i s i s r e a l i z a d o s de u r g e n c i a , a r r o j a r o n los s i g u i e n t e s resultados.
H e m a t o c r i t o 2 6 % , G . Rojos 2 . 4 0 0 . 0 0 0 , G . B l a n c o s 1 0 . 0 0 0 , E r i t r o s e d i m e n t a c i ó n 1 0 0 mm.
para la primer h o r a . G l u c e m i a 0 . 9 0 G r / o o ; U r e m i a 0 . 7 5 G r / o o ; P o t a s i o 5 m E q . S o d i o
123 mEq. C l o r o 92,jpEq.
*
A la semana de i n t 4 r h a d a se le p u d o a p l i c a r u n e x a m e n e n d o s c ó p i c o b a j o a n e s t e s i a g e n e r a l , q u e informa: D i f i c u l t a d e n el p a s a j e del C i s t o s c o p i o c a l i b r e 16. La c a p a c i d a d
v e s i c a l se e n c u e n t r a d i s m i n u i d a ; el m e d i o se e n t u r b i a r á p i d a m e n t e c o n s a n g r e .
La mucosa q u e c u b r e el t e c h o y la parte del f o n d o v e s i c a l se e n c u e n t r a d e s p u l i d a e h i p e r t r o f i a d a ; g i r a n d o el C i s t o s c o p i o se v i s u a l i z a desde hora 3 a hora 9 u n a masa de t e jido de p r o l i f e r a c i ó n c o n a m p l i a s z o n a s de n e c r o s i s q u e i n v a d e n y c u b r e n toda
p e r f i c i e q u e v a de la p a r e d lateral i z q u i e r d a a p a r e d lateral d e r e c h a
pasando
p i s o v e s i c a l , o c u l t a n d o t r í g o n o , a m b o s meatos ureterales y c u e l l o de v e j i g a ,
la s u por
el
haciendo
c o n t i n u i d a d c o n la u r e t r a .
El u r o g r a m a muestra: b u e n a e l i m i n a c i ó n c o n buena e v a c u a c i ó n de la s u s t a n c i a i o d a d a ,
sin uretero p i e l e c t a s i a
En la c i s t o g r a f l a se n o t a falta de r e l l e n o e n h e m i v e j i g a d e r e c h a , i m a g e n c i s t o g r á f i c a
que h a c e p e n s a r e n u n a masa p r o l i f e r a t i v a que ha i n v a d i d o la luz v e s i c a l a n i v e l de la
p a r e d lateral d e r e c h a
La u r e t r o c i s t o g r a f i a d i b u j a una m a r c a d a falta d e r e l l e n o d e la luz u r e t r a l , c u e l l o v e s i c a l y piso de v e j i g a
El p r o t o c o l o a n a t o m o p a t o l ó g i c o de la b i o p s i a i n f o r m a : A d e n o c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o e
infiltrante de U r e t r a , c o n p é r d i d a de estroma e i n f l a m a c i ó n a g u d a a d y a c e n t e .
C o n este d i a g n ó s t i c o y ante la m a g n i t u d de la n e o p l a s i a p l a n t e a m o s la s o l u c i ó n q u i r ú r g i c a del c a s o y el 1 4 - 7 - 6 4 el D r . S á n c h e z S a ñ u d o le p r a c t i c a por v í a t r a n s p e r i t o n e a l de
acuerdo a t é c n i c a de T r a b u c c o u n a uretero s i g m o i d e o a n a s t o m o s i s b i l a t e r a l , d e r i v a c i ó n
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A, T R A 8 U C C O , S A N C H E Z S A Ñ U D O , R / B O R Z O N E
urinario que
Y
P. B R A G O N I
la enferma tolera b i e n sin g r a n d e s problemas post o p e r a t o r i o s s a l v o l i g e r a
rectitis y a l g u n o s p i c o s f e b r i l e s , síntomas q u e se c o n t r o l a r o n b i e n c o n m e d i t a c i ó n . Ta!
es asi que al mes la enferma se e n c o n t r a b a en c o n d i c i o n e s f a v o r a b l e s de ser i n t e r v e n i d a
n u e v a m e n t e y el 13.8.64 el D o c t o r S á n c h e z S a ñ u d o le e f e c t u ó una u r e t r o c i s t e c t o m í a t o tal c o n c o l p o h i s t e r e c f o m l a total c o m p l e t a c o n v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r a m p l i o .
La p i e z a operatoria c o n f i r m ó
la p a r e d a n t e r i o r de
la p r e s e n c i a de u n tumor de uretra que infiltra y u l c e r a
la v a g i n a ,
e n g l o b a n d o todo el c u e l l o v e s i c a l , piso de v e ¡ i g a y
ambas paredes laterales, c o n m a y o r p r o d u c c i ó n a la d e r e c h a , donde e n g l o b a la d e s e m b o c a d u r a del ureter.
El pos o p e r a t o r i o presentó serios p r o b l e m a s de r e g u l a c i ó n h u m o r a l , p r o v o c a d o s y a g r a vados por un i l i o f u n c i o n a l q u e mejoró r e c i é n a l c a b o de una semana de tratamiento
habitual.
C o m o tratamiento c o m p l e m e n t a r i o la enferma fue sometida a un tratamiento pos o p e r a torio de t e l e - c o b a l t o - t e r a p i a de 6 0 0 0 R c o m b i n a d o c o n a p i i c a c i o n e s e n la z o n a de a g u jas de radium y a posteriori se la m e d i c ó c o n M o s t a z a s N i t r o g e n a d a s . A pesar de todo
e l l o presenta a c t u a l m e n t e en el fondo de s a c o de la c a b i d a d pos o p e r a t o r i a u n a r e c i d i v a del tamaño de u n a f r a m b u e s a , que s a n g r a con f a c i l i d a d .
C o n s i d e r a n d o el interés en este c a s o de los estudios r a d i o g r á f i c o s e f e c t u a d o s a p o s t e r i o r i , que t r a d u c e n f i e l m e n t e la e v o l u c i ó n s e g u i d a por el sistema e x c r e t o r ante la d e r i v a c i ó n intestinal pasamos a c o m e n t a r :
En
un
tinal.
urograma
Se
s a c a d o el
observó
un
8/8/64
retardo
a c a s i un mes de la uretero anastomosis i n t e s -
marcado
de
la
evacuación
del c o n t r a s t e , u n a mala
c o n c e n t r a c i ó n del mismo y u n a a c t a s i a y d i l a t a c i ó n de a m b o s sistemas e x c r e t o r e s .
En
un
urograma
sacado
gunda intervención
se
el
5 / 9 / 6 4 , o sea a p r o x i m a d a m e n t e a los 2 5 días de (a s e -
observó
renal y en su m o r f o l o g í a .
En el urograma a c t u a l s a c a d o
una
el
marcada
8 / 5 /
mejoría
en
la
c a l i d a d de la f u n c i ó n
6 5 d i c h a mejoría se a c e n t ú a m u c h o más.
ADENOCARCINOMA DE URETRA FEMENINA PROPAGADO A VEJIGA Y V A G I N A SU TRATAMIENTO Y
EVOLUCION.
C O M E N T A R I O : El adenocarcinoma primario de la uretra femenina es relativamente raro
y su pronóstico en muy malo. Mientras el carcinoma transicional y el escamoso, que
comprenden la mayoría de las tumoraciones uretrales, se originan en las células epiteliales de la uretra, el adenocarcinoma se origina en las glándulas periuretrales. Hasta
la fecha se han publicado alrededor de 640 casos de tumores malignos primitivos de la
uretra femenina de el los 60 eran adenocarcinomas primitivos; Ben Shuitzes agrega ú l t i mamente dos casos más y nosotros el que en este momento distrae la atención de Uds.
M e Cra pone al día el tema en 1952 y estudia 546 casos de tumores malignos de la uretra femenina de los cuales 48 eran adenocarcinomas.
Observó que la enfermedad comenzaba generalmente en e¡ meato donde los conductos
perimetrales se encontraban más fácilmente expuestos a la irritación y a la infección;
que el promedio de *=-dad era entre los 42 y los 43 años aunque se desarrollaban con más
frecuencia en la mujer que en el hombre.
En agosto de 1960, Knoblich revisa la literatura y agrega tres casos afirmando la mayor
frecuencia de estos en la menopausia y pos menopausia. Puntualizando que la mayoría
de los adenocarcinomas se originan en la porción distal de la uretra y que no se ha registrado un solo caso de adenocarcinoma originado en la porción proximal de la misma.
Sintetizando los adenocarcinomas de la uretra femenina comprenden el 1 0 % de los tumores uretrales, se presentan en mujeres pos menopausícas y se originan en las g l á n d u las periuretrales. La sintomatologla incluye hemouretrorragias, síntomas del tracto u r i nario inferior, pérdida de peso y una masa palpable local. El esquema terapéutico d e be adaptarse el caso, utilizando la intervención quirúrgica apropiada asi como las modernas formas de irradiación y quimioterapia. Desgraciadamente los adenocarcinomas
bien diferenciados, como generalmente ocurre, son altamente radioresistentes. En nuestro caso asi ha ocurrido. Parece observarse poca diferencia evolutiva entre los adenocarcinomas y otros tipos de tumorei malignos de la uretra, pero los que se encuentran
circunscriptos a la porción más distal de la misma suelen ser los de mejor pronóstico.
R E S U M E N : Se presenta un caso de adenocarcinoma de uretra femenina altamente d i f e renciado y muy avolucionado dado que invadía parte de vejiga y vagina. Se le practicó una ureterosigmoideoanastomosis y al mes una uretrocistectomla totaJ corv colpo h í s terectomla y vaciamiento ganglionar amplio. Complementándose la intervención con
telecobaItoterapia, radiumterapia y quimioterapia. Se muestran los estudios radiográficos complemento que informa fielmente la recuperación de la función y evacuación
renal afectada en el pos operatorio inmediato.
La enferma se encuentra actualmente con una recidiva.