Rev. Col. Anest 13: 269, 1985 MANEJO DE LA FÍSTULA

Rev. Col. Anest 13: 269, 1985
MANEJO DE LA FÍSTULA BRONCOPLEURAL
REPORTE DE UN CASO
*Edgar Celis R.
**Ricardo Beltrán
***Pedro Bejarano
****Eduardo García
Introducción:
La fístula broncopleural es una complicación poco frecuente que generalmente se
presenta como secundaria a infección pulmonar severa (estafilococo, tuberculosis, aspergilosis, etc.), post-cirugía torácica para
cáncer, tuberculosis, bronquiectasias, abscesos, etc., secundaria a barotrauma por ventilación con presiones inspiratorias y PEEP
muy altos cuando la compliance pulmonar
está disminuida (SIRA) y ocasionalmente
espontáneas. Debido a su gran morbilidad es
necesario establecer precozmente un plan
terapéutico eficaz tendiente a controlar esta
complicación.
Se presenta el resumen de un caso de fístula broncopleural secundaria a barotrauma
en una paciente que llegó a Urgencias del
*
Coordinador
ICIQ
y Anestesiólogo CMA.
**
Intensivista CMA.
***
Anestesiólogo e Intesivista CMA.
* * * * Jefe UCIQ y Jefe Dpto. Anestesiología
del" CMA.
C.M.A. con trauma cerrado del tórax, tórax
inestable, contusión pulmonar bilateral y
quien desarrolló dos episodios de Síndrome
de Insuficiencia Respiratoria del Adulto
durante los 57 días que permaneció en la
U.C.I.Q. y se discute las posibilidades técnicas y médicas para el tratamiento de las
fístulas broncopleurales.
Resumen de la H.C.
Paciente de 35 años de edad, sexo femenino, quien ingresó al C.M.A. el 9 de abril de
1984 politraumatizada al ser arrollada por
automotor. En urgencias se encontró paciente consciente, pálida, álgida, TA 60/40 mmHg,
FC 140', FR 28'. Rx de tórax del ingreso se
observan fracturas múltiples de la reja costal
izquierda, hemo-neumotórax bilateral, contusión pulmonar severa bilateral. Se inicia
manejo con intubación orotraqueal, catéter
subclavio, tres venoclisis periféricas, catéter
radial, catéter de Swan Ganz, sonda vesical
y dos tubos en hemitórax izquierdo y uno en
el derecho.
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Fístula Broncopleural
El flujo gaseoso por el tubo de toracotomía es determinado por la presión intrapleural y la resistencia al flujo puesta por
el nivel del agua en el tubo de succión. El
valor de esta resistencia se expresa en cm
H2O y es igual a la distancia entre el nivel
del agua y la punta del tubo de succión
dentro del frasco (gr. No. 1). Cuando llega
sangre o líquido se eleva el nivel en el
frasco aumentándose la presión y por lo
tanto se altera la eficacia de la succión, de
la trampa. Cuando se emplea una máquina
de succión la presión dentro del tubo de tórax
se hace subatmosférica facilitando el flujo
desde el espacio ¡ntrapleural al frasco de
succión. Durante la ventilación con presión
positiva se aumenta la presión en la vía
aérea y por lo tanto se aumenta la salida de
aire por la fístula; esta salida se puede aumentar más cuando las presiones inspiratorias son altas, tiempo inspiratorio prolongado, plateau inspiratorio, cuando se aplica
PEEP o cualquier nivel de retardo espiratorio.
aparatos de succión no se deben usar y si se
utilizan la succión debe ser muy suave. Se
prefiere dejar al paciente con ventilación
espontánea que con ventilador para disminuir la presión intrapleural y evitar la salida
de gas durante la inspiración; por lo tanto,
si el paciente estacón ventilador es preferible
tenerlo en IMV que con respiración controlada.
La escogencia del tratamiento dependerá
de si el paciente puede dejarse en ventilación
espontánea, si la salida del gas es durante la
inspiración, o en la espiración o ambas
y si se necesita intubación endotraqueal.
Algunas técnicas únicamente compensan la
pérdida del Vt por la fístula y otras están
encaminadas a la reducción en la salida de
gas y cierre de las fístulas.
Técnicas compensadoras:
Consiste en aumentar el volumen minuto
al ventilador preferiblemente a expensas del
Vt con el objeto de no aumentar la presión
inspiratoria. El aumento en la ventilación
debe hacerse hasta lograr mantener unos
gases arteriales adecuados. Lógicamente para
usar este método es indispensable intubación
orotraqueal. Con este sistema no se logra el
cierre de las fístulas.
Técnicas de cierre:
Estos métodos promueven el cierre de las
fístulas igualando las presiones entre la presión media de la vía aérea y la presión intrapleural durante la inspiración, la espiración
o ambas o disminuyendo la presión en la
vía aérea usando volúmenes corrientes bajos
y frecuencias altas. También se requiere
intubación.
Técnicas para disminuir el flujo en la
espiración:
Tratamiento:
La base para el tratamiento consiste en
disminuir los gradientes que hacen que haya
salida de gas por la fístula. En general los
Para lograrlo hay que igualar las presiones
arriba mencionadas aumentando la altura de
la columna de agua en la botella de la trampa
o conectando el tubo de la trampa de agua
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Celis E. et al
a la válvula espiratoria del ventilador y colocar una válvula de PEEP. Si se usa una válvula
de PEEP común la presión ejercida por el
nivel en el frasco queda en serie con el PEEP
creándose una mayor presión en el espacio
intrapleural que en la vía aérea. Esto puede
traer como consecuencia que se produzca
neumotorax a tensión. Para evitar esta complicación hay que disminuir el volumen de
agua dentro del frasco y dejar que solamente
él PEEP común ¡guale las presiones (Graf.
No. 2). Otra opción consiste en usar válvulas
de PEEP individuales, una para el tubo del
frasco y otra para el respirador. Cuando éste
tiene PEEP incorporado se le coloca el PEEP
al tubo de escape del frasco de la trampa.
Si la salida de gas durante el período inspiratorio es muy grande y no corrige con terapia conservadora por un tiempo prudencial
(72 h), es necesario iniciar ventilación mecánica y oclusión sincrónica del tubo de tórax.
Este sistema se hace colocando una válvula
exhalatoria entre el tubo de tórax y el frasco
de la trampa (graf. No. 4). Este se conecta
con un tubito a la válvula exhalatoria del
ventilador para que la presión que cierra la
válvula durante la inspiración también cierre
la válvula del sistema. Cuando la presión en
la vía aérea se aumenta durante la inspiración
el gradiente entre la presión de la vía aérea
y la presión ejercida por el nivelen el frasco
no se produce porque el tubo está cerrado
por la válvula y de esa forma se evita que se
desarrolle un gradiente positivo intrapleural
y por lo tanto se para el flujo a través de la
fístula. Durante la exhalación las válvulas
sé abren sincrónicamente y el aire sale normalmente por la vía aérea y por el tubo de
toracostomía.
Morfina Epidural
Si hay flujo por la fístula durante la inspiración y la espiración se pueden combinar
los dos métodos pero la presión en el tubo
de tórax debe ser menor que la presión en la
vía aérea duante la espiración para evitar que
se desarrolle un neumotorax.
Técnicas Misceláneas:
Se han reportado una variedad de sistemas como ventilación diferencial sincrónica
por medio de intubación con tubo de Carlens y dos ventiladores ciclados simultáneamente pero con volúmenes ventílatenos,
presiones inspiratorias y PEEP diferentes.
También se ha intentado producir el cierre
de la fístula al ocluir el bronquio afectado
con tapones metálicos, tapones de tejido,
aplicación tópica de Radio para inducir fibrosis, lo mismo que nitrato de plata, cauterización eléctrica; todos estos métodos por
vía endobronquial, sin buenos resultados.
Resumen:
Las fístulas broncopleurales deben ser
diagnosticadas precozmente e inmediatamente corregidas quirúrgicamente. Cuando debido al estado del paciente no es posible
llevarlo al quirófano, como es el caso de esta
paciente el empleo de sistemas de regularización o mejor de neutralización de las presiones encargadas de hacer que persista el escape
de aire por las fístulas como los que se mencionan pueden ser de gran utilidad porque,
por una parte mejoran la ventilación y por
otra, promueven el cierre de las fístulas.
Tabla de equivalencias
y valores normales
TAM
PAP
PAPM
Ventilación de Alta Frecuencia:
PCP
De los tres sistemas conocidos de ventilación de alta frecuencia el que mejor resultados ha dado para el manejo de las fístulas
broncopleurales es el HFJV (Ventilación jet
de alta frecuencia) en el cual se le pone al
ventilador frecuencias respiratorias hasta 600
por minuto con volúmenes corrientes entre
50 a 100 ml. Así se disminuye de una forma
importante la presión en la vía aérea y se disminuye al máximo el gradiente entre ésta
y el nivel en el frasco de la trampa y por lo
tanto se disminuye el flujo por la fístula.
PVC
RVS
RVP
Q
VO2
Qs/Qt
Tensión Arterial Media
70- lOOmmHg
Presión Arteria Pulmonar
25- lOmmHg
Presión Arteria Pulmonar Media
12, 17 mmHg
Presión Capilar Pulmonar
8- 12 mmHg
Presión Venosa Central
8- 12cmH20
Resistencia Vascular Sistém.
800- 1200Dinasxsg/cm5
Resistencia Vascular Pulmonar
150-250 Dinasxseg/cm5
Gasto Cardíaco
7 0 - 8 0 m l x K g L/min
Consumo de Oxígeno
120- 160m1/minxm2
Shunt Intrapulmonar
0- 15 o/ 0
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