Indicadores de infección nosocomial

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Indicadores de infección nosocomial
M. Palomara, J. Vaqueb, F. Álvarez Lermac, V. Pastord, P. Olaecheae y J. Fernández-Crehuetf
a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona.
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autónoma
de Barcelona. Barcelona.
c
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona.
d
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España.
f
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Universidad de Málaga. España.
e
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Bilbao.
b
Los indicadores de infección nosocomial (IN) son una expresión de la
calidad asistencial así como de la seguridad de los pacientes durante
su estancia en el hospital. La cuantificación de los indicadores de infección se realiza mediante la aplicación de sistemas y/o programas
de vigilancia. Los sistemas actuales de vigilancia de IN se basan tanto en estudios de prevalencia como de incidencia. En España se realiza desde el año 1990 el estudio de prevalencia EPINE, promovido
por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e
Higiene, que ha desarrollado 25 indicadores relacionados con IN en
el conjunto de pacientes hospitalizados. Asimismo, desde el año
1994, se realiza el estudio de incidencia ENVIN-HELICS promovido
por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad
Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias que ha
desarrollado 9 indicadores relacionados con infección adquirida en
unidades de cuidados intensivos (UCI) en pacientes críticos. La participación en ambos sistemas de vigilancia es voluntaria y ha crecido
de forma progresiva año tras año. Los dos sistemas de vigilancia ofrecen resultados de diferentes realidades en el entorno de la IN son
complementarios entre si y han contribuido a crear una formación y
una sensibilización del personal sanitario ante la IN y la seguridad del
paciente. Este artículo muestra los indicadores correspondientes al
año 2007 obtenidos por ambos programas, así como los estándares
de referencia.
Palabras clave: Infección nosocomial. Indicadores de infección
nosocomial. Sistemas de vigilancia. EPINE. ENVIN-HELICS.
Nosocomial infection indicators
Nosocomial infection indicators are a reflection of healthcare quality
and patient safety in hospitals. Infection indicators are calculated
using surveillance programs and/or systems. Current nosocomial infection surveillance systems are based on both prevalence and incidence studies. Since 1990 the EPINE prevalence study, promoted by
the Spanish Society for Preventive Medicine, Public Health and Hygiene, has developed 25 nosocomial infection indicators in hospital
patients in Spain. And since 1994 the ENVIN-HELICS incidence
study, promoted by the Infectious Diseases Working Group of the
Spanish Society for Intensive and Critical Care Medicine and Coronary
Units, has developed nine ICU-acquired infection indicators in critical
patients. Participation in both surveillance systems is voluntary and
has gradually increased over the years. These two control systems present the results of two different situations in the area of nosocomial
infection and each complements the other; in addition, they have helped to train health professionals and to raise their awareness of nosocomial infection and patient safety. This article presents the indicators obtained in 2007 through both surveillance programs as well as
their standards of reference.
Key words: Nosocomial infection. Nosocomial infection indicators.
Control systems. EPINE. ENVIN-HELICS.
Con el soporte de FIS PI020516 PIO20765 y PI079055.
Correspondencia: Dra. M. Palomar.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Pº. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
48
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
La infección nosocomial (IN) es, tanto por su frecuencia
como por su impacto, uno de los efectos adversos (EA) de
mayor importancia, tal como muestran los sistemas de notificación nacionales o de otros países1,2. Conocer su magnitud es el primer requisito para disminuir su presencia en
nuestros hospitales.
Los sistemas actuales de vigilancia de IN se basan tanto en
estudios de prevalencia como de incidencia. Desde los años
ochenta, los estudios de prevalencia han sido los instrumentos más usados para la vigilancia epidemiológica de las
IN, y su utilidad y eficacia siguen siendo plenamente vigentes3. Los estudios de prevalencia son de fácil realización y
no exigen elevados requerimientos de personal ni medios
especiales. La información que proporcionan es de carácter
puntual, pues describen una situación que podría variar al
poco tiempo, además, captan con dificultad los fenómenos
de baja incidencia y en ellos existe una sobrerrepresentación de los pacientes de larga estancia. Su puntualidad
temporal se puede obviar mediante la realización repetida o
seriada de estudios. Por otro lado, la inclusión de una elevada cantidad de pacientes permite obtener estimaciones válidas sobre fenómenos poco frecuentes. Además, como en
los hospitales de agudos la estancia hospitalaria media es
reducida, la citada sobrerrepresentación de los pacientes de
larga estancia tiene un efecto moderado.
Los estudios de incidencia son considerablemente más costosos tanto en tiempo como esfuerzo, pero el hecho de que
permitan apreciar con mayor evidencia la fuerza etiológica
de los fenómenos los convierte en los más usados para detectar la presencia de infecciones en unidades de riesgo y
valorar su asociación con la práctica de intervenciones asistenciales. Los estudios americanos Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control Project (SENIC)4,5 y National
Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)6 fueron
pioneros en su utilización, centrados en la evaluación de las
IN más frecuentes y con mayores costes. Dado que en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se diagnostican entre la cuarta y quinta parte de todas las IN, en especial las
que tienen mayor morbimortalidad asociada, como son las
neumonías y las bacteriemias y que las infecciones quirúrgicas son las más costosas, los estudios americanos de incidencia se han centrado en ellas y su monitorización continua ha generado una serie de indicadores que fueron
referencia para todos los programas de vigilancia y control
posteriores en este campo.
En España, desde 1990 se realiza anualmente el estudio de
prevalencia EPINE, promovido por la Sociedad Española de
Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene7-9, que a lo
largo de los años ha mantenido una amplia participación de
los hospitales y una extensa cobertura territorial. Asimismo,
desde 1994, se desarrolla el estudio de incidencia ENVIN-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
UCI, promovido por el Grupo de Trabajo de Enfermedades
Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), que obtiene y analiza las infecciones relacionadas con el uso de
dispositivos que se desarrollan durante la estancia en los
servicios de medicina intensiva o UCI, así como el uso de
antimicrobianos, tanto el tipo, como las indicaciones, duración o idoneidad de éstos10-11. En el año 2005 se introdujeron cambios en la metodología de este estudio, en especial
respecto a la definición de las tasas y la inclusión de algunos factores de riesgo, para que fuera compatible con el
proyecto europeo de vigilancia de infecciones (HELICS)12-13.
Ambos estudios han aportado un notable conocimiento del
problema de las IN en los hospitales españoles, y sus resultados son de referencia en la materia. También ha sido relevante su contribución a la formación y sensibilización del
personal sanitario sobre el problema. Un aspecto relacionado con la gestión de los servicios, al que los programas EPINE y ENVIN pueden contribuir significativamente, es la obtención periódica de indicadores de calidad de la asistencia,
para que la institución responsable o el hospital puedan valorar la situación y objetivar puntos mejorables.
El propósito del presente trabajo es dar a conocer los sistemas de indicadores que los dos programas producen y diseminan de forma regular. Debido a que los objetivos, los
fundamentos y las características de ambos sistemas son
muy diferentes, sus bases metodológicas se presentan de
forma separada.
Indicadores del estudio EPINE
El EPINE se halla enfocado a una valoración general del
hospital, no a unidades concretas ni a intervenciones específicas; sin embargo, por su exhaustividad, al examinar a todos los ingresados, y por el número elevado de datos que se
recogen sistemáticamente, permite efectuar una profunda
evaluación de los servicios, las intervenciones y los factores
de exposición asociados. Por otro lado, la secuencia y regularidad de los estudios desarrollados permiten apreciar aspectos evolutivos de las infecciones que son de gran interés
para el sistema de salud y los hospitales. Con este objetivo,
a partir de los datos del estudio y tomando como modelo los
indicadores del National Healthcare Quality Report (NHQR)
americano del año 200414, se seleccionaron 25 indicadores
de calidad que desde el año 2005 se han obtenido anualmente para el conjunto de los hospitales participantes, para
cada Comunidad Autónoma y para cada uno de los hospitales. Después de 2 años de ensayo y valoración de la utilidad
y aceptación de los indicadores, en el presente trabajo se
presentan los correspondientes al estudio de prevalencia
del año 2007, en el que participaron 256 hospitales.
Material y método
El estudio EPINE es un corte de prevalencia anual que se realiza en hospitales de enfermos agudos. Se desarrolla durante la quincena central del mes
de mayo, según un protocolo común. Para diagnosticar las infecciones se utilizan las definiciones del SENIC-CDC. En la encuesta u hoja de datos de cada
paciente se recogen: edad, sexo, factores de riesgo intrínseco y extrínseco,
intervenciones quirúrgicas practicadas en el presente ingreso, las infecciones
en activo, los resultados microbiológicos y los antibióticos prescritos. Esta información es recogida por los miembros del equipo de control de las infecciones de cada centro, que recorren las unidades de hospitalización y examinan a todos los pacientes ingresados. La metodología detallada del estudio
fue publicada en trabajos previos7-9.
El NHQR, utilizado como guía para elaborar los presentes indicadores, es un
informe anual que tiene el propósito de presentar el estado de la calidad asistencial en los EE. UU. Sus indicadores proceden de múltiples sistemas de vigilancia y recogida de datos. En el informe de 2004 se exponen los valores
de 179 indicadores14. Todos los indicadores se refieren a aspectos susceptibles de ser mejorados mediante la introducción de cambios en los servicios.
Según el informe, por calidad de los servicios sanitarios se entiende «hacer
las cosas bien, en el momento oportuno, de manera correcta y para las personas adecuadas». Y en este sentido, distribuye los 179 indicadores en cuatro grupos: «Efectividad de los servicios», «Seguridad de los pacientes»,
«Oportunidad de la asistencia» y «Enfoque en el paciente». El apartado sobre
«Seguridad de los pacientes» consta de 42 indicadores sobre complicaciones
de la asistencia, de los cuales 13 se refieren a IN y proceden de 3 sistemas
de vigilancia: el NNIS15 con 5 indicadores, el Healthcare Cost and Utilization
Project, Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS)16 con 2 indicadores, y el
Medicare Patient Safety Monitoring System (MPSMS)17, con 6.
El conjunto de indicadores del EPINE es el resultado de reunir una serie de
indicadores: a) indicadores anuales del EPINE: son 8, proceden del informe
anual del estudio, es decir, son indicadores incluidos en los informes producidos periódicamente. El indicador del NHQR sobre úlceras de decúbito, originario del HCUP NIS, ha venido formando parte de los resultados que proporciona el EPINE desde 1990, y por ello se considera un indicador clásico
del estudio; b) nuevos indicadores del EPINE: son 6, son nuevos indicadores
no incluidos en los informes habituales del EPINE, si bien pueden haber sido
usados y comentados en el grupo de análisis de datos del estudio y por algún
hospital; c) nuevos indicadores inspirados en el NNNIS, MPSMS y HCUP
NIS: son 11, de los que 4 proceden NNIS, 6 del MPSMS, y uno del HCUP
NIS. El indicador sobre infección quirúrgica en intervenciones con categorías
0 o 1 del NNIS responde a un cálculo propio del presente sistema y obviamente no se halla incluido en el informe NHRQ.
Los indicadores se han clasificado en 3 grupos. El primero, denominado «Indicadores de IN», es el más numeroso; consta de 3 indicadores generales y
15 específicos. El segundo, sobre «Intervenciones asistenciales», incluye 4
indicadores. El tercero, denominado «De proclividad a la infección por factores del huésped», consta de 3 indicadores.
Cada indicador tiene 3 componentes: una denominación, un valor de resultado y un estándar o valor de referencia. Del análisis de la base de datos del
año o período en estudio se ha obtenido para cada indicador el valor puntual
de resultado y su intervalo de confianza (IC) del 95%. También para cada indicador se ha obtenido como estándar de referencia un valor puntual a no
exceder, a excepción de los indicadores, los números 16 y 20, sobre diagnósticos etiológicos y uso de sondajes urinarios cerrados, respectivamente,
en que el valor obtenido debería ser igual o superior. Al no existir un estándar
de uso habitual para todos estos indicadores, se ha optado por obtener la
media de los últimos años para así poder observar si es superada o no por
una medición subsiguiente, por lo tanto, los valores de referencia se han obtenido a partir del propio estudio EPINE y permiten considerar la evolución
de los resultados el estudio. Para todos los indicadores, menos el número 17,
el valor estándar es la media aritmética de la respectiva variable en la base
de datos de los años 2003-2006. Las medias se han calculado para la base
datos acumulativa de los años citados. Para el caso único del indicador número 17 sobre Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), es la
media aritmética de la respectiva variable en la base de datos de 1995-1999
del EPINE. La endemia de SARM experimentó una notable intensificación a
partir de 2000, por ello se ha considerado que como valor de referencia debía usarse la cifra de la situación previa.
El concepto y el método de cálculo de los 25 indicadores son los siguientes:
1. Prevalencia de pacientes con IN. Concepto: prevalencia de pacientes con
IN en el conjunto de pacientes estudiados, es el porcentaje de pacientes que
en el momento del estudio presentaban una o más IN. Cálculo: (total de pacientes con IN / total de pacientes) ⫻ 100.
2. Porcentaje de centros por encima de la prevalencia media de los hospitales. Concepto: proporción de hospitales por encima de la prevalencia media
de los hospitales (de pacientes con IN) o media aritmética de la prevalencia
de todos los hospitales; es diferente de la prevalencia global del conjunto de
pacientes (indicador 1). Cálculo: (hospitales con prevalencia de pacientes con
IN > prevalencia media del año / total de hospitales participantes) ⫻ 100.
3. Porcentaje de hospitales con una prevalencia de pacientes con IN superior
al 10%. Concepto: proporción de hospitales por encima del 10% de prevalencia de pacientes con IN. Cálculo: (hospitales con prevalencia de pacientes
con IN > 10% / total de hospitales participantes) ⫻ 100.
4. Infección urinaria postoperatoria. Concepto: prevalencia de infección urinaria de adquisición hospitalaria en el conjunto de pacientes con intervención quirúrgica declarada en el presente ingreso. Cálculo: (pacientes con infección urinaria posquirúrgica / pacientes con intervención quirúrgica) ⫻
100.
5. Infección urinaria asociada a sondaje urinario en UCI. Concepto: prevalencia de infección urinaria de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes
ingresados en UCI sometidos a sondaje urinario en el momento de la encuesta. Cálculo: (pacientes ingresados en UCI con infección urinaria nosocomial y
sondaje urinario abierto o cerrado/pacientes ingresados en UCI con sondaje
urinario abierto o cerrado) 100.
6. Neumonía postoperatoria. Concepto: prevalencia de neumonía de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes que han sido operados (intervención
quirúrgica declarada en el presente ingreso). Cálculo: (pacientes con neumonía
nosocomial posquirúrgica/pacientes con intervención quirúrgica) ⫻ 100.
7. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Concepto: prevalencia de
neumonía de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes sometidos a
ventilación mecánica. Cálculo: (pacientes con neumonía nosocomial y ventilación mecánica/pacientes con ventilación mecánica) ⫻ 100.
8. Neumonía asociada a ventilación en pacientes de UCI. Concepto: prevalencia de neumonía de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes in-
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
49
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
gresados en UCI sometidos a ventilación mecánica. Cálculo: (pacientes ingresados en UCI con neumonía nosocomial y ventilación mecánica / pacientes ingresados en UCI con ventilación mecánica) ⫻ 100.
9. Bacteriemia. Concepto: prevalencia de bacteriemia nosocomial de cualquier tipo en el conjunto de pacientes estudiados. Cálculo: (pacientes con
bacteriemia nosocomial primaria, asociada a catéter, o secundaria / total de
pacientes) ⫻ 100.
10. Bacteriemia asociada a catéter central. Concepto: prevalencia de bacteriemia asociada a catéter entre todos los pacientes sometidos a cateterismo
central. Cálculo: (pacientes con bacteriemia asociada a catéter [código específico 32 del protocolo EPINE] y catéter central [de inserción central o periférica] / pacientes con catéter central [de inserción central o periférica]) ⫻
100.
11. Bacteriemia asociada a catéter central en pacientes de UCI. Concepto:
prevalencia de bacteriemia asociada a catéter entre todos los pacientes ingresados en UCI sometidos a catéter central. Cálculo: (pacientes ingresados
en UCI con bacteriemia asociada a catéter [código específico 32] y catéter
central [de inserción central o periférica] / pacientes ingresados en UCI con
catéter central [de inserción central o periférica]) ⫻ 100.
12. Bacteriemia postoperatoria en cirugía electiva. Concepto: prevalencia de
bacteriemia de cualquier tipo entre todos los pacientes que han sido operados en el presente ingreso. Cálculo: (pacientes con bacteriemia de cualquier
tipo e intervención quirúrgica / pacientes con intervención quirúrgica) ⫻ 100.
13. Infecciones del lugar de la cateterización asociadas a catéter central.
Concepto: porcentaje de infecciones del lugar de la cateterización entre los
pacientes sometidos a catéter central. Cálculo: (pacientes con flebitis y catéter central [sólo de inserción central])/pacientes con catéter central [sólo de
inserción central]) ⫻ 100.
14. Infección quirúrgica en cirugía limpia. Concepto: porcentaje de pacientes
con infección quirúrgica nosocomial sobre el total de pacientes con intervención de cirugía limpia. Cálculo: (pacientes con infección quirúrgica en cirugía
limpia / pacientes operados de cirugía limpia) ⫻ 100.
15. Infección quirúrgica ajustada según NNIS. Concepto: porcentaje de pacientes con infección quirúgica entre todos los pacientes operados con categorías NNIS 0 o 1. Cálculo: (pacientes con IN posquirúrgica con grados NNIS
0 o 1/pacientes con intervención quirúrgica y categorías NNIS 0 o 1) ⫻ 100.
16. Infecciones nosocomiales con diagnóstico etiológico. Concepto: porcentaje de infecciones de adquisición hospitalaria en que se ha determinado el
agente etiológico, es decir se ha efectuado el diagnóstico etiológico. Cálculo:
(total de IN con diagnóstico etiológico/total de IN) ⫻ 100.
17. SARM. Concepto: porcentaje de infecciones de adquisición hospitalaria
producidas por SARM entre las IN producidas por Staphilococcus aureus.
Cálculo: (total de IN por SARM / total de IN por S. aureus) ⫻ 100.
18. Pacientes con antimicrobianos. Concepto: prevalencia de pacientes con
tratamiento antibiótico por infección comunitaria, nosocomial u otra condición, en el conjunto de pacientes estudiados. Es el porcentaje de pacientes
que tienen alguna prescripción antibiótica. Cálculo: (pacientes con antimicrobianos / total de pacientes) ⫻ 100.
19. Pacientes con sondaje urinario. Concepto: porcentaje de pacientes con
sondaje urinario (uretra) abierto o cerrado sobre el total de pacientes con información sobre la materia. Cálculo: (pacientes con sondaje urinario abierto o
cerrado / pacientes) ⫻ 100.
20. Uso del sondaje urinario cerrado. Concepto: porcentaje de pacientes con
sondaje urinario cerrado sobre el total de pacientes con sondaje urinario,
abierto o cerrado. Cálculo: (pacientes con sondaje urinario cerrado / pacientes con sondaje urinario) ⫻ 100.
21. Intervenciones asistenciales. Concepto: se consideran intervenciones
asistenciales la presencia de cualquiera de las siguientes, incluidas en el protocolo del estudio EPINE: sondaje urinario abierto, sondaje urinario cerrado,
línea periférica, catéter central, catéter central de inserción periférica, nutrición parenteral, traqueostomía, ventilación mecánica, sedación farmacológica, sonda nasogástrica, inmunosupresión, catéter umbilical (en pacientes pediátricos). Es el porcentaje de pacientes con alguna intervención sobre el
total de pacientes con información sobre la variable. No se incluye intervención quirúrgica. Cálculo: (pacientes con alguna intervención asistencial / pacientes) ⫻ 100.
22. Estancia preoperatoria igual o superior a 3 días en cirugía electiva. Concepto: porcentaje de pacientes con estancia preoperatoria igual o superior a
3 días entre todos los pacientes con cirugía electiva. Cálculo: (pacientes con
intervención quirúrgica electiva y estancia preoperatoria ⱖ 3 días / pacientes
con intervención quirúrgica electiva) ⫻ 100. En los pacientes operados el
mismo día del ingreso se considera estancia cero.
23. Úlcera de decúbito. Concepto: prevalencia o porcentaje de pacientes con
úlcera de decúbito en el conjunto estudiado. Comprende todas las úlceras
presentes, es decir, las existentes al ingreso más las adquiridas, o incidentes,
en la presente hospitalización. Cálculo: (pacientes con úlcera de decúbito/total de pacientes) ⫻ 100.
24. Pacientes de 65 y más años. Concepto: porcentaje de pacientes de edad
igual o superior a 65 años en el conjunto de pacientes estudiados. Cálculo:
(pacientes de 65 años o mayores / total de pacientes) ⫻ 100.
25. Comorbilidad-factores del huésped. Concepto: la existencia en los pacientes de factores del huésped, intrínsecos, o comorbilidad, propicia la IN.
En el protocolo del estudio EPINE se consideran factores de riesgo intrínseco
de infección los siguientes: coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia,
enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis hepática, drogadicción, obesidad, desnutrición. Llamamos comorbilidad al porcentaje de pacientes con uno o más factores intrínsecos sobre el total de pa-
50
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
cientes con información sobre la materia. Cálculo: (pacientes con algún factor intrínseco / pacientes) ⫻ 100.
Indicadores del estudio ENVIN-UCI
Las características de los pacientes críticos los hacen especialmente vulnerables al desarrollo de complicaciones infecciosas. La mayoría de las IN diagnosticadas en las UCI se
relacionan con la utilización de dispositivos externos que alteran las barreras defensivas naturales y facilitan la transmisión cruzada de los agentes patógenos. Muchas de estas infecciones están producidas por microorganismos patógenos
multirresistentes, que forman parte del ecosistema de las
propias UCI o que son seleccionados en los pacientes por la
utilización de antibióticos de amplio espectro18-21. Ocasionalmente, las infecciones se presentan en forma de brotes epidémicos, cuyo origen se ha identificado en reservorios inanimados (ventiladores mecánicos, nebulizadores, sistemas
de monitorización) o en portadores crónicos (trabajadores
sanitarios o enfermos colonizados) y son facilitadas mediante la transmisión cruzada que se puede producir durante las
técnicas básicas de higiene y manipulación de pacientes.
Consecuentemente, la utilización de antimicrobianos (ATM)
es superior en número y espectro a otras áreas del hospital
y su uso tiene un impacto notable, tanto en la evolución de
los pacientes como en la ecología de la unidad, lo que justifica que otro objetivo de la vigilancia sea optimizar los tratamientos empíricos, adaptándolos a la sensibilidad de los
principales microorganismos causantes de las infecciones
controladas22-23.
En el año 2005, la SEMICYUC propuso 120 indicadores de
calidad en el enfermo crítico, de los que 9 corresponden a
patología infecciosa24. De ellos, 5 pueden monitorizarse mediante el estudio ENVIN y sus valores se obtuvieron a partir
de los datos correspondientes a los 5 años previos. En 3 casos, estos indicadores corresponden a las infecciones más
frecuentes en UCI, aquellas relacionadas con el uso de dispositivos que son en gran parte evitables. Otros 2 se refieren
a la utilización de ATM.
Las escasas referencias a marcadores de calidad en el
empleo de ATM son recientes y fueron validadas mediante estudios de intervención, cuyos objetivos eran otros diferentes a evaluar la calidad del uso de los ATM. Recientemente el Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de
Infección Nosocomial (ENVIN) ha propuesto distintos
marcadores de calidad en la utilización de ATM y ha
identificado los valores de referencia en una amplia
muestra de pacientes ingresados en UCI en los años
2005 y 200625. Los marcadores propuestos se basan en
el seguimiento de los pacientes ingresados en UCI, en los
días de utilización de los antimicrobianos y en la valoración de su utilización, que se realiza por profesionales del
ámbito de la medicina intensiva.
Material y método
El sistema ENVIN-HELICS es un estudio de incidencia anual de 3 meses de
duración, que se realiza en servicios de medicina intensiva. Se desarrolla de
abril a julio según un protocolo común. Se incluye de forma prospectiva a todos los pacientes ingresados durante más de 24 horas en las UCI participantes. En todos los pacientes evaluados se recogen variables demográficas, patología de base, instrumentaciones realizadas (intubación y ventilación
mecánica, sondaje uretral, catéteres venosos centrales y catéteres arteriales),
estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI, estancia en UCI y situación clínica en el momento del alta. Las tasas de las IN asociadas con instrumentalización se refieren a: las neumonías relacionadas con ventilación mecánica
(N-VM), las infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (IU-SU) y
las bacteriemias, tanto las primarias (BP) o relacionadas con catéteres vasculares (B-CV). Asimismo, es objetivo del estudio conocer las etiologías y la evolución de las resistencias de los microorganismos más prevalentes. Los criterios utilizados para definir estas infecciones son los publicados en el manual
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
del proyecto ENVIN y son compatibles con el proyecto HELICS, al que aportan la información recogida.
Los factores de riesgo de las infecciones estudiadas se han calculado de forma global para todos los enfermos ingresados durante el período de vigilancia, según los criterios utilizados en el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)6,15. Para ello se han contabilizado diariamente los pacientes
con VM, SU, catéter arterial (CA) y catéter venoso central, incluidos los catéteres de arteria pulmonar, nutrición parenteral, hemodiálisis y los que incorporan reservorios. Se ha calculado para cada uno de ellos la ratio de utilización, definida como el cociente entre el número de días de utilización de
cada técnica invasiva y los días de riesgo (días de estancia). Para cada una
de las infecciones estudiadas (neumonías o IU o bacteriemias) se han estimado la incidencia acumulada (IA) y la densidad de incidencia (DI). La IA se
calcula dividiendo el número de infecciones por el total de pacientes que
cumplían los criterios de inclusión y se expresa en porcentajes. La DI se calcula dividiendo el número de infecciones por el total de estancias o por el total de días de exposición al dispositivo de riesgo. Se expresa como el número
de infecciones por 1.000 días de estancias o 1.000 días de exposición. El estudio ENVIN incorpora el registro de todos los ATM utilizados en los pacientes durante el período estudiado, detallando indicación, confirmación microbiológica, duración del tratamiento, cambio si lo hay y motivo de éste.
Además de la versión completa, existe una versión simplificada que incluye
tan sólo a los pacientes que presentan una o más de las infecciones estudiadas y de ellos se obtiene la información relacionada con la etiología y los marcadores de resistencia, empleándose como denominadores de las tasas de
infección los días de los factores de riesgo de cada infección, obtenidos de
forma global. El objetivo de la versión simplificada es la vigilancia continua
durante todo el año. Ambos sistemas permiten conocer las tasas de las infecciones relacionadas con dispositivos invasores, la etiología de éstas y los marcadores de multirresistencia de los principales patógenos causantes de estas
infecciones. Esta información es recogida por intensivistas con especial interés y formación en enfermedades infecciosas. La metodología detallada del
estudio se publicó en trabajos previos18-21. Actualmente, la información se introduce directamente en una base de datos centralizada que dispone de un
programa de análisis que permite que cada UCI participante conozca sus
propios resultados. Este programa, en su última versión, es de uso libre y
gratuito para todos aquellos que decidan utilizarlo accediendo a la dirección
de Internet http://hws.vhebron.net/envin-helics/. Los valores que se citan
como de referencia corresponden a los estimados como recomendables por
la sociedad científica promotora del estudio.
Los indicadores están agrupados en marcadores de infección, los 4 primeros
y de uso de antimicrobianos los otros 5. La definición de los mismos es la siguiente:
1. Tasa de neumonía relacionada con VM. Definida como número de episodios de N-VM dividido por el número de días de exposición a VM por 1.000.
La tasa recomendada debe ser < 18 episodios ⫻ 1.000 días de VM.
2. Tasa de infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral. Definida
como número de episodios de IU-SU dividido por el número de días de exposición a SU por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 6 episodios ⫻ 1.000
días de VM.
3. Tasa de BP y/o relacionadas con catéteres vasculares (BC). Definida como
número de episodios de BP + BC dividido por el número de días de exposición a CVC por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 4 episodios ⫻ 1.000
días de CVC. En los primeros años del estudio, los días de exposición se contabilizaban incluyendo un día por cada uno de los CVC que portaba un paciente. Para armonizar el programa español con el europeo, se cambió el cálculo, incluyendo solo un día de dispositivo independientemente del número
de CVC que lleve cada paciente. También inicialmente se calculaban las tasas incluyendo como días de riesgo los días de CVC más los días de CA, pero
actualmente se muestra separada la DI de BP + BC asociada a CVC.
4. Tasa de pacientes con infecciones por SARM. Definida como número de
pacientes con infección causada por SARM dividido por número de pacientes ingresados ⫻ 100. La tasa recomendada es de 0,4 pacientes infectados
por 100 ingresos.
5. Tasa de uso de ATM en UCI. Definida como número total de días de empleo de ATM dividido por el número total de días de pacientes ingresados en
UCI (por 100): < 100. Esta tasa expresa el peso global de uso de antimicrobianos en la UCI, independientemente de los motivos de su prescripción.
Dado que algunos pacientes utilizan varios antibióticos durante muchos días,
la tasa puede exceder al número total de pacientes-días.
6. Tasa de tratamientos dirigidos. Definida como el número de ATM utilizados de forma dirigida (conocimiento de los patógenos responsables de la infección) dividida por el número total de ATM utilizados en tratamiento (por
100): > 30.
7. Tasa de cambio de ATM por tratamiento inapropiado. Definida como el
número total de ATM modificados por no ser apropiados para los microorganismos identificados en la infección dividido por el número total de ATM utilizados en tratamiento empírico (por 100): valor < 10.
8. Tasa de cambio de ATM por ajuste o desescalada terapéutica. Definida
como el número de ATM que se sustituyen o cambian por otros de espectro
más reducido, menor toxicidad o más económicos dividido por el número total de ATM utilizados en tratamiento empírico (por 100): > 20.
9. Tasas de utilización de DDS. Definida como el número total de prescripciones de ATM tópicos, faríngeos o faringeogástricos dividido por el número de
pacientes con más de 48 h de VM o por el número total de paciente-días de
VM de la UCI (por 100).
Resultados
En el estudio de prevalencia del año 2007 han participado
265 hospitales de todas las Comunidades Autónomas de
España y recogido datos de 61.350 pacientes. La prevalencia de infectados fue del 7,0%, y su IC del 95%, 6,8-7,2.
Los resultados de los indicadores se presentan en la tabla 1.
El estudio de incidencia de infección adquirida en UCI incluyó en el año 2006 a 11.684 pacientes ingresados en 105
UCI pertenecientes a 97 hospitales y en 2007 a 12.453 pacientes ingresados en 112 UCI. Los indicadores de infección en pacientes críticos, así como los valores de referencia para cada uno de ellos se muestran en la tabla 2,
mientras que los de uso de ATM se incluyen en la tabla 3.
En los años 2006 y 2007, 13.992 (57,9%) pacientes han
utilizado 31.488 ATM. En la tabla 4 se muestran los datos
agregados de las 112 UCI participantes en el año 2007.
Discusión
La aplicación de un sistema de vigilancia de IN incorpora
un valor añadido a la calidad asistencial de un hospital o de
un servicio, al margen de las tasas obtenidas. Sin embargo,
los indicadores pueden alertar de que se está en una situación que requiere alguna intervención. No hay que olvidar
que el objetivo principal de la vigilancia es disminuir las tasas de IN, mediante la introducción de medidas destinadas
a prevenir su aparición. En última instancia, los cambios generados por estos datos deben tener impacto en la disminución de la mortalidad, las estancias hospitalarias o los costes del proceso, o bien en un incremento de la calidad de
vida. Algunas experiencias recientes, como la llevada a
cabo en el estado de Michigan26, han demostrado como
puede llegar a conseguirse la práctica desaparición de alguna de estas infecciones, como la bacteriemia relacionada
con el uso de catéteres vasculares.
La prevalencia de infectados observada en el año 2007 (indicador número 1) se halla por encima del valor estándar a
no sobrepasar (media de los años 2003-2006) (tabla 1); la
diferencia es estadísticamente significativa pues el IC no incluye el valor de referencia. Por ello, puede decirse que la
prevalencia global de 2007 no ha evolucionado favorablemente respecto a la de los años anteriores, si bien la cifra
obtenida es aceptable en el contexto europeo, donde un valor del 7% o inferior se considera la posición recomendable
en los hospitales médico-quirúrgicos generales27-29. Por otro
lado, el porcentaje de hospitales por encima de la prevalencia media está por debajo del estándar (indicador número
2), que indica una buena evolución. En cambio, ha aumentado la cifra de hospitales por encima del 10% de la prevalencia (indicador número 3). En resumen, los resultados
globales del año 2007 indican que ha aumentado moderadamente la prevalencia de infectados y que hay menos hospitales con valores por encima de la media, si bien el grupo
de los que tienen una cifra de prevalencia por encima del
10% es superior al de los años previos. Estos datos vienen a
indicar que la prevalencia global ha aumentado debido principalmente a que ha crecido el número de hospitales con
cifras elevas; en cambio, el comportamiento general de los
centros ha sido favorable.
Los valores para los 10 indicadores de infección urinaria,
neumonía, bacteriemias y del lugar del catéter central, han
mostrado una evolución dispar, con valores más bien por
encima del estándar. Las infecciones urinarias postoperatorias (indicador número 4) han mostrado una ligera reducción, en cambio las asociadas a sondaje urinario en UCI
han aumentado moderadamente (número 5). El indicador
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
51
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
TABLA 1
Indicadores del estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España (EPINE) del año 2007
A. Indicadores de infección nosocomial
1. Prevalencia de pacientes con infección nosocomial
2. Hospitales por encima de la prevalencia hospitalaria media
3. Hospitales por encima del 10% de la prevalencia hospitalaria media
4. Infección urinaria postoperatoria
5. Infección urinaria asociada a sondaje urinario en UCI
6. Neumonía postoperatoria
7. Neumonía asociada a ventilación mecánica
8. Neumonía asociada a ventilación en pacientes de UCI
9. Bacteriemia
10. Bacteriemia asociada a catéter central
11. Bacteriemia asociada a catéter central en pacientes de UCI
12. Bacteriemia postoperatoria en cirugía electiva
13. Infección del lugar asociada a catéter central
14. Infección quirúrgica en cirugía límpia
15. Infección quirúrgica en intervención quirúrgica de categorías NNIS 0 o 1
16. Infección nosocomial con diagnóstico etiológico
17. SARMa
18. Pacientes con antimicrobianosb
B. Indicadores de intervenciones asistenciales
19. Pacientes con sondaje urinario
20. Uso de sondaje urinario cerrado
21. Pacientes con una o más intervenciones asistenciales
22. Estancia preoperatoria igual o superior a 3 días en cirugía electiva
C. Indicadores de proclividad a la infección por factores del huésped
23. Úlcera de decúbito
24. Pacientes de 65 y más años
25. Comorbilidad (uno o más factores del huésped)
% (IC del 95%)
Estándar (%)a
7,0 (6,8-7,2)
45,5 (39,5-51,5)
12,4 (8,5-16,4)
2,0 (1,8-2,2)
5,2 (3,9-6,6)
1,01 (0,86-1,16)
9,1 (7,6-10,7)
9,1 (6,9-11,3)
1,31 (1,22-1,40)
2,4 (2,0-2,8)
3,9 (2,7-5,0)
1,48 (1,27-1,69)
0,46 (0,29-0,63)
3,3 (2,9-3,7)
3,9 (3,6-4,2)
69,9 (68,6- 71,2)
47,8 (43,3- 52,3)
40,7 (40,3-41,1)
ⱕ 6,7
ⱕ 46,6
ⱕ 9,9
ⱕ 2,05
ⱕ 4,4
ⱕ 1,0
ⱕ 11,5
ⱕ 13,1
ⱕ 1,2
ⱕ 2,4
ⱕ 3,7
ⱕ 1,3
ⱕ 0,5
ⱕ 2,7
ⱕ 3,8
ⱖ 66,3
ⱖ 43,3
ⱕ 38,7
17,4 (17,1-17,8)
77,3 (76,5-78,1)
71,2 (70,8-71,5)
29,5 (28,7-30,3)
ⱕ 16,6
ⱖ 74,9
ⱕ 66,5
ⱕ 31,2
5,9 (5,7-6,1)
51,3 (50,9-51,7)
56,0 (55,6-56,4)
ⱕ 5,1
ⱕ 50,3
ⱕ 53,6
IC: intervalo de confianza; SARM: Sthaphylococcus aureus resistente a meticilina.
a
Estándar EPINE: para todos los indicadores, a excepción del indicador número 17 (SARM), el estándar es el valor medio de los años 2003-2006; para el indicador número 17 es el valor
medio de los años 1995-1999.
b
Pacientes con antimicrobianos: usados por infección comunitaria, nosocomial u otra indicación.
de neumonía postoperatoria ha mostrado un valor aproximado a la media de los años anteriores, mientras que los
otros dos indicadores sobre neumonías, el general sobre
neumonía asociada a ventilación mécánica, y el particular
TABLA 2
Marcadores de infección y valores de referencia en UCI
N.º N-VM/N.º de días
de VM 3 1.000
N.º IU/N.º de días
de SU 3 1.000
N.º BP + BC/N.º de días
de CVC 3 1.000
N.º pacientes con infección
por SARM 3 100 ingresos
2006
2007
Referencia
14,66
14,52
< 18
5,11
4,69
<6
5,05
4,65
<4
0,60
0,31
< 0,4
BP+BC: bacteriemia primaria + bacteriemia relacionada con catéter. IU: infección urinaria. N-VM: neumonía asociada a ventilación mecánica. SARM: Staphilococcus aureus resistente a meticcilina. SU: sonda urinaria.
de neumonía asociada a ventilación en pacientes en UCI,
han evolucionado favorablemente (indicadores 6 y 7). De
los indicadores sobre bacteriemias, tres han evolucionado
desfavorablemente (números 9, 11 y 12) y uno ha mostrado
un valor igual al de referencia (indicador número 10). El indicador número 13 sobre infección del lugar del cateterismo
central fue ligeramente inferior al de referencia.
En los dos indicadores sobre infecciones específicas postoperatorias (números 14 y 15), los resultados fueron desfavorables, sin mostrar valores elevados. Es decir, el indicador sobre
infección quirúrgica en cirugía limpia (número 14) se halla un
poco por encima del estándar, así como el de infección quirúrgica, según las categorías NNIS 0 o 1 (número 15).
El indicador sobre IN con diagnóstico etiológico (número 16)
ha mostrado un notable aumento de los estudios con resultado concluyente que señalan una buena situación y una correcta evolución. No ha sido así en el indicador referido a
SARM (número 17) en que ha habido un claro aumento de
la proporción del agente resistente. Tampoco fue favorable la
evolución del uso de antimicrobianos (número 18), que ha
alcanzado un nivel que podríamos calificar de excesivo.
De los valores de los indicadores sobre sondaje urinario (nú-
TABLA 3
Marcadores de uso de antimicrobianos y valores de referencia en UCI
N.º días de uso ATM/N.º de días de estancia en UCI ⫻ 100
N.º de ATM dirigidos/Nº de ATM utilizados en tratamiento 3 100
N.º de ATM inapropiados/N.º total de ATM empíricos 3 100
N.º de ATM cambiados por ajuste/desescalada/N.º total de ATM empíricos 3 100
N.º pacientes con DDS/N.º de pacientes ventilados más de 48 h 3 100
N.º días de DDS/N.º de días de ventilación mecánica 3 100
ATM: antimicrobianos; UCI: unidades de cuidados intensivos.
52
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
2006
2007
Valor de referencia
109,0
24,3
14,1
5,7
5,4
6,8
114,0
23,1
12,0
7,0
6,6
7,1
< 100
> 30
< 10
> 20
> 80
> 50
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
meros 19 y 20), el primero ha sobrepasado el estándar previsto, pues ha aumentado el porcentaje de pacientes con
sondaje urinario, y el segundo, referente al uso de sondaje
urinario cerrado, ha crecido de forma significativa. La evolución aquí también fue dispar, pues si por un lado los hospitales hacen más uso del sondaje urinario, éste se utiliza según el modelo recomendado.
El intervencionismo asistencial está por encima de lo recomendable (número 21) con un crecimiento elevado, como
señala de forma concordante el indicador número 19 sobre
sondaje urinario, si bien, por lo menos en un aspecto, el uso
de sondaje urinario cerrado, este incremento responde a un
patrón adecuado de calidad asistencial. La estancia preoperatoria (indicador número 22) ha evolucionado positivamente, aunque en el momento actual casi un tercio de los pacientes tienen una estancia superior a 3 días.
En los indicadores de proclividad a la infección (números
23, 24 y 25), la evolución ha sido desfavorable, tanto para
el referido a la úlcera de decúbito, como para los otros dos:
presencia de pacientes de edad avanzada, y la comorbilidad. El porcentaje de pacientes con comorbilidad ha aumentado claramente.
Respecto a los indicadores en los pacientes críticos, hay
que recordar que algunas tasas, especialmente la N-VM,
presentan variaciones importantes dependiendo de las poblaciones estudiadas (p. ej., los pacientes traumáticos, quemados o los neuroquirúrgicos tienen tasas más elevadas).
Como en España la mayoría de las UCI son polivalentes, los
indicadores no se pueden comparar por tipo de unidad,
pero al disponerse de los datos agregados y su expresión en
percentiles (tabla 4), es posible ubicar las UCI según sus
principales características como tipo de enfermedad de
base, uso de factores de riesgo o tasa específica de infección.
Aunque la tasa de N-VM en estos dos últimos años es inferior al estándar indicado, la cifra supera ampliamente a los
valores americanos de referencia26, que en los últimos años
han reducido diversas tasas de IN adquirida en UCI. En
cambio, cuando se ajustan por factores de riesgo, son comparables con las cifras europeas según los resultados del
estudio HELICS30. Para encontrar explicaciones a lo elevado
de esta tasa en relación a la del NNIS, es importante recordar que el número de UCI americanas participantes en ese
estudio, representan alrededor del 5% de las existentes en
Estados Unidos, probablemente las mejores, mientras que
los datos de ENVIN-HELICS son mucho más representativos, pues corresponden al 40% de las UCI españolas. Los
métodos diagnósticos microbiológicos empleados pueden
tener una importante influencia en las tasas. En nuestro
país, aproximadamente la mitad de las N-VM se diagnostican con cultivos cuantitativos, lo que se nos sitúa en el estándar medio de los países europeos. Las cifras de IU-SU y
BP + BC han mostrado una tendencia descendente en los 2
últimos años, inferior al estándar la primera y cercana a éste
la segunda. Al comparar las tasas por 100 pacientes con las
cifras obtenidas por el estudio EPINE de las 3 infecciones,
se observa que en pacientes críticos las cifras son claramente superiores en éste; ello puede deberse tanto a que
TABLA 4
Datos agregados por unidades. ENVIN-2007
Datos agregados por unidades
Edad media (años)
Estancia media (días)
APACHE II medio
Defunción
Defunción (%)
No defunción (%)
Enfermedad base (%)
Coronaria
Médica
Traumatológica
Cirugía programada
Cirugía (%)
Cirugía urgente
Sin cirugía urgente
Factores de riesgo
Días de VM/100 días de estancia
Días de SU/100 días de estancia
Días de CA/100 días de estancia
Días de CVC/100 días de estancia
Días de CA + CVC/100 días de estancia
Infecciones
Neumonías/100 pacientes
Infecciones urinarias/100 pacientes
BP + catéter/100 pacientes
BS/100 pacientes
Infecciones (sin BS)/100 pacientes
Total infecciones/100 pacientes
Infecciones
Neumonías/1.000 días
Infecciones urinarias/1.000 días
BP + catéter/1.000 días
BS/1.000 días
Infecciones (sin BS)/1.000 días
Total infecciones/1.000 días
Infecciones/días
Neumonías/1.000 días de VM
Infecciones urinarias/1.000 días de SU
BP + catéter/1.000 dìas de catéter
N.º UCI
Media
DE
P10
P25
P50
P75
P90
112
112
110
62,01
7,91
14,16
5,39
2,44
2,96
53,59
4,96
10,17
57,69
5,89
11,67
61,31
7,25
13,37
64,63
8,98
15,51
66,93
11,11
17,81
112
112
10,90
89,10
5,85
5,85
4,82
81,16
6,25
85,71
9,93
90,12
14,29
93,75
18,95
95,19
112
112
112
112
26,80
39,59
8,97
24,65
18,02
15,96
14,30
18,68
0,83
21,84
0,68
2,38
10,77
31,25
1,83
11,58
29,91
39,82
4,81
21,22
38,63
47,92
9,62
33,72
50,00
60,58
21,33
48,33
112
112
14,47
85,53
9,37
9,37
3,67
73,44
7,69
79,52
12,50
87,63
20,97
92,68
26,61
96,50
112
112
112
112
112
48,82
82,21
46,88
78,79
125,67
17,45
13,13
27,76
15,60
37,90
26,60
63,20
11,03
58,74
76,23
38,33
73,66
21,70
67,63
100,24
49,34
82,38
43,29
80,43
122,20
60,15
93,21
67,12
93,14
152,82
73,46
98,47
88,26
98,72
183,33
112
112
112
112
112
112
6,20
3,09
3,18
1,22
12,47
13,70
5,84
3,36
3,84
1,71
9,92
10,53
0
0
0
0
2,38
2,46
2,22
0,89
0,82
0
6,09
7,22
4,76
2,34
2,22
0,49
9,52
11,11
8,00
4,35
4,27
1,92
15,84
17,33
15,85
7,69
7,84
3,70
27,46
29,81
112
112
112
112
112
112
7,31
3,55
3,64
1,44
14,49
15,94
6,24
3,08
3,56
2,07
8,78
9,32
0
0
0
0
4,24
5,12
2,86
1,24
1,33
0
8,69
10,20
6,32
3,18
2,84
0,59
13,19
14,71
9,31
5,37
4,94
2,34
18,48
20,29
16,42
7,68
9,09
4,08
29,09
31,77
112
112
112
14,96
4,46
3,09
12,92
4,21
3,24
0
0
0
6,44
1,08
0,90
12,27
3,73
2,21
21,90
6,24
4,65
33,10
10,78
7,29
BP: bacteriemias primarias; BS: bacteriemias secundarias; CA: catéter arterial; CVC: catéter venoso central; DE: desviación estándar; VM: ventilación mecánica; SARM: Staphylococcus
aureus resistente a meticilina; SU: sonda urinaria.
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
53
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
las muestras de hospitales de ambos estudios son muy diferentes, como a la sobrerrepresentación de los pacientes con
estancia prolongada propia de los estudios de prevalencia,
que habitualmente poseen mayores tasas de infección. El
marcador de infección por SARM en la UCI ha pasado en
2007 a ser inferior al estándar, después de una serie de
años de ascenso continuo.
Si bien se han propuesto numerosas recomendaciones para
optimizar la utilización de ATM en pacientes críticos ingresados en servicios de cuidados intensivos o UCI, no se han
definido y validado, hasta el presente, unos indicadores de
calidad en relación con su empleo21,23,25. Ello se debe a la
variabilidad de situaciones clínicas que justifican su utilización (profilaxis, tratamiento de infecciones comunitarias, IN
adquiridas fuera de la UCI e IN adquiridas en la propia
UCI). Así mismo, muchos de los ATM administrados para el
tratamiento de infecciones se indican de forma empírica
mientras que otros lo hacen de forma dirigida. De igual manera, algunos se prescriben en primera intención mientras
que otros lo hacen como rescate ante el fracaso, intolerancia o aparición de diversas complicaciones que justifican el
cambio o administración de nuevos antibióticos. Por otro
lado, los ATM administrados en UCI en profilaxis responden
a una amplia variedad de situaciones preventivas que dificultan la aplicación de marcadores de calidad.
La tasa de uso de ATB se aplicaría a unidades polivalentes,
teniendo en cuenta que existen amplias variaciones en el
requerimiento de tratamiento antibiótico según la patología
de base (mayor en médicos y traumáticos frente a quirúrgicos y coronarios). El conocimiento de esta tasa aplicada a
diferentes familias de antibióticos permite relacionar su consumo con la presencia de resistencia a los ATM utilizados.
En las UCI predomina el empleo de ATM de forma empírica. La posibilidad de disponer de técnicas de diagnóstico
rápido en el entorno del paciente crítico mediante la utilización de PCR en tiempo real facilitará en el futuro los tratamientos dirigidos por lo que la evolución de esa tasa puede
emplearse como un marcador de calidad. La proporción de
tratamiento empíricos inadecuados oscila ampliamente en
la literatura científica desde el 10 a más del 50% y su presencia ha sido relacionada en diferentes estudios con un incremento de la mortalidad global y la mortalidad atribuida31-32.
Una nueva estrategia de empleo de antibióticos empíricos,
denominada «desescalada terapéutica» ha sido propuesta y
validada en diferentes estudios en la que se demuestra que
la tasa de tratamientos inapropiados es menor del 10%33-34.
Nuestros indicadores superan esa cifra, aunque existe una
mejoría en el año 2007. El ajuste o desescalamiento terapéutico debe realizarse siempre que exista otra posibilidad
de tratamiento de espectro más reducido, menos tóxico o
más económica con la intención de optimizar los tratamientos y disminuir la morbilidad en especial el desarrollo de resistencia durante el empleo ATM. Los estudios que han evaluado esta estrategia varían ampliamente en sus
características, oscilando su aplicación en neumonías nosocomiales en torno al 25%33-34. Estamos lejos de esas cifras
por el momento. Finalmente, aunque existen numerosas
evidencias que demuestran que la DDS disminuye la incidencia de neumonías en pacientes con ventilación mecánica y algunas que la relacionan con una disminución de la
mortalidad global y relacionada con la infección35-38 su aplicación es muy desigual entre las UCI. La incorporación de
esta tasa como un marcador de calidad en el empleo de antibióticos se justifica por su impacto en las infecciones y en
el consumo global de ATM de las UCI.
Los dos sistemas de indicadores presentados ofrecen diferentes resultados y una visión contrastada de la situación de
54
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
las IN en los hospitales españoles. El estudio de prevalencia
EPINE-2007 se ha realizado en una extensa muestra de
hospitales generales (265) y ofrece tanto una panorámica
general como un enfoque detallado acerca de unidades
concretas; sus resultados que recogen todas las infecciones
activas, sean antiguas o nuevas, proporcionan una imagen
transversal o instantánea de la situación. En cambio, el estudio ENVIN-HELICS 2006 y 2007, desarrollado en 105 y
122 unidades de pacientes críticos, respectivamente, ofrece
una medición precisa de la situación en unas unidades específicas que por la elevada susceptibilidad de los enfermos
atendidos constituyen el núcleo más destacado del problema de la infección adquirida en los hospitales; sus resultados corresponden a un seguimiento en el tiempo y dan una
valiosa información de la incidencia de las infecciones en
UCI. Por otro lado, las muestras estudiadas por ambos sistemas son diferentes; en el EPINE participan hospitales generales distribuidos por todas las comunidades autónomas
españolas, y en el ENVIN-HELICS son centros más seleccionados, con mejor dotación material y estructural, y éste se
realiza en unidades con personal altamente especializado.
Puede decirse que los dos sistemas de indicadores son articulables y complementarios.
Según el EPINE, la situación global de las IN en España se
halla dentro de limites aceptables, aunque hay bastantes
aspectos que no han evolucionado favorablemente, pues 16
de los 25 indicadores mostraron valores por encima del estándar deseable. Ha aumentado claramente el porcentaje
de hospitales que tienen una cifra de prevalencia de infectados por encima del 10%. En estos centros debería ponerse en marcha medidas especiales para mejorar prevenir las
infecciones. En los indicadores específicos de infección se
observan aspectos en que debería intervenirse preventivamente con eficacia, pues la evolución de determinados indicadores de infección urinaria, neumonía, bacteriemia y de
infección quirúrgica, no ha sido favorable. Tampoco lo ha
sido evolución de la de SARM y la de uso de antimicrobianos. El intervencionismo asistencial ha aumentado de forma
notable, así como la comorbilidad.
La tasas de infección ofrecidas por el ENVIN-HELICS ofrecen unos mejores resultados que los generales y muestran
una buena evolución de las UCI. En ellas, ha mejorado el
control de todas las infecciones analizadas y de SARM, aunque existe un incremento del empleo de antibióticos, detectado también por el EPINE. Asimismo, ambos estudios detactan que ha aumentado la fracción de las infecciones con
diagnóstico etiológico, aspecto que señala un incremento de
la calidad diagnóstica.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002;347:16338.
2. Burke JP. Infection control. A problem for patient safety. N Engl J Med.
2003;348:651-6.
3. Humphreys H, Smyth ETM. Prevalence surveys of healthcare-associated
infections: what do they tell us, if anything? Clin Microbiol Infect.
2006;12:2-4.
4. Haley RW, Culver DH, White JW, Meade Morgan W, Emori TG, Munn
VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in
preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol.
1985;121:182-205.
5. CDC. Public Health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections. MMWR. 1992;41:783-7.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
6. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, et
al, the National Nosocomial Infections Surveillance System. Surgical
wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient
risk index. Am J Med. 1991;91 Suppl 3B:152-7.
7. Vaqué J, Rosselló J, Arribas JL, EPINE Working Group. Prevalence of nosocomial infections in Spain. EPINE study 1990-1997. J Hosp Infect.
1999;43 Suppl:S105-11.
8. Vaqué J, Grupo de Trabajo EPINE. Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Epine 1990-2003:
14 años. Madrid: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; 2004.
9. Asensio A, Cantón R, Vaqué J, Rosselló J, Calbo F, García Caballero J, et
al, EPINE Working Group. Nosocomial and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in hospitalized patients
(Spain, 1993-2003). J Hosp Inf. 2006;63:465-71.
10. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC (GTEISEMICYUC). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en
UCI (ENVIN-UCI). Informe de la evolución de la incidencia y características de las infecciones nosocomiales adquiridas en Servicios de Medicina Intensiva (1994-2001). Madrid: Jarpyio Editores SA.; 2002.
11. Álvarez-Lerma F, Palomar F, Olaechea P, Otal JJ, Insausti J, Cerdá E,
Grupo de estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Estudio
Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI. Informe de los
años 2003-2005. Med Intensiva. 2007;31:6-17.
12. Suetens C, Savey A, Labeeuw J, Morales I and the working group HELICS-ICU. The ICU-HELICS programme: towards European surveillance
of hospital-acquired infections in intensive care units. Euro Surveill.
2002;7:127-8.
13. Suetens C, Morales I, Savey A, Palomar M, Hiesmayr M, Lepape A, et al.
European surveillance of ICU-acquired infections (HELICS-ICU): methods and main results. J Hosp Infect. 2007;65:171-3.
14. National Healthcare Quality Report. Agency for Healthcare Research and
Quality 2004. Rockville: Department of Health and Human Services; 2005.
15. Division of Healthcare Quality Promotion, CDC NNIS System. National
Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, date survey
from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J
Infect Control. 2004;32:470-85.
16. Inpatient Quality Indicators (AHRQ-QI). Agency for Healthcare Research
and Quality. Disponible en: http://www.qualityindicators.ahrq.gov
17. Medicare Patient Safety Monitoring System (MPSMS). National Healthcare Disparities. Disponible en: http://www.ahrq.gov/qual/nhdr04/
nhdr04.htm
18. Álvarez Lerma F, Palomar M, Insausti J, Olaechea P, Cerdá E, Castillo F,
et al, Grupo ENVIN-UCI. Infecciones causadas por Acinetobacter spp.
en pacientes críticos en UCI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;
23:533-9.
19. Alvarez Lerma F, Palomar M, Insausti J, Olaechea P, Cerdá E, Sánchez
Godoy J, et al, Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI). Infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos.
Med Clin (Barc). 2006;126:641-6.
20. Alvarez Lerma F, Palomar M, Grau S. Management of antimicrobial use
in the Intensive Care Unit. Drugs. 2001;61:763-75.
21. Pea F, Viale P, Furlanut M. Antimicrobial therapy in critically ill patients:
a review of pathophysiological conditions responsible for altered disposition and pharmacokinetic variability. Clin Pharmacokinet. 2005;
44:1009-34.
22. Bergogne-Bérézin E. Guidelines on antimicrobial chemotherapy for prevention and treatment of infections in the intensive care unit. J Chemother. 2001;1 Spec:134-49.
23. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric treatment in patients with
pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996;22:387-94.
24. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(SEMICYUC). Indicadores de Calidad en el enfermo crítico. SEMICYUC,
2005 (IBSN: 609-5974-0).
25. Alvarez Lerma F, Palomar M, Olaechea P, Otal J, Martinez-Pellus A,
Cunyat J, et al. Markers of quality for the use of antimicrobials in critically ill patients [abstract 0614]. Intensive Care Med. 2007;33 Supl
2:S159.
26. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S,
et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections
in the ICU. N Engl J Med. 2006;355:2725-32.
27. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, Hauer T, Schulgen G, Schumacher M, et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect. 1998;38:37-49.
28. The French Prevalence Study Group. Prevalence of nosocomial infections in France: results of the nationwide survey. J Hosp Infect.
2000;46:86-193.
29. Di Pietrantoni C, Ferrara L, Lomolino G. Multicenter study of the prevalence of nosocomial infections in Italian hospitals. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2004;25:85-7.
30. Suetens C, Lepape A, Palomar M, Hiesmayer M. Impact of risk adjustment on inter-countries comparisons of ICU infections indicators. ESCAIDE. Stockholm, 18-20 October 2007. Disponible en: http://helics.univlyon1.fr
31. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD.
The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with
bloodstream infection. J Intern Med. 1998;224:379-86.
32. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill
patients. Chest. 1999;115:462-74.
33. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, Rodriguez A, Gualis B, Boque C, et
al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care
Med. 2004;32:2344-55.
34. Alvarez Lerma F, Alvarez B, Luque P, Ruiz F, Dominguez-Roldán JM,
Quintana E, et al, ADANN Study Group. Empiric broad-spectrum antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the intensive care unit: a prospective observational study. Crit Care. 2006;10:R78.
35. D’Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi V, Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;316:1275-85.
36. De Jonge E, Schultz ML, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert
J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised
controlled trial. Lancet. 2003;362:1011-6.
37. Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000022.
38. Silvestri L, Van Saene HK, Milanese M, Gregori D, Gullo A. Selective decontamination of the digestive tract reduces bacterial bloodstream infections and mortality in critically ill patients. Systematic review of randomized, controlled trials. J Hosp Infect. 2007;65:187-203.
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55
55