Federalsburg Elementary School-Based Wellness Center Dental

Choptank Community Health System
Programa Dental Basado en las Escuelas
Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes
DENTAL
Estimados Padres/Tutores:
Como estudiante del sistema de Educación Pública en las escuelas de los Condados Caroline,
Dorchester y Talbot su niño/a tiene acceso al Programa Dental Basado en la Escuela. El
programa es una sociedad entre las Escuelas Públicas del Condado Caroline, el Departamento
de Salud y Choptank Community Health System (CCHS). Si usted inscribe a su niño/a en el
programa, el/ella será visto por una higienista dental que proveerá cuidados que promueven
dientes y encías saludables.
Servicios: Los servicios pueden incluir: una revisión dental, limpieza, tratamientos de fluoruro,
selladores y referidos para medicinas y emergencias dentales si fueran necesarios.
El personal dental de CCHS basado en la escuela utiliza un equipo dental portátil avanzado y
sigue todas las regulaciones acerca de la esterilización adecuada, seguridad y procedimientos
asociados con la salud. Cuando su niño/a es visto por un miembro de nuestro personal dental
basado en la escuela, se la enviará una nota a su casa con los detalles de la visita. Usted
recibirá información sobre el estado de salud dental de su niño/a, así como una lista de los
servicios proveídos durante la visita. Adicionalmente, un reporte de la visita será compartido
con el dentista de su niño/a, si usted ha indicado uno en la planilla de inscripción.
El programa basado en la escuela no reemplaza el lugar de su dentista regular. Una higienista
dental revisará a su niño/a para determinar que servicios serán proveídos o si es necesario un
referido. Su niño/a deberá ir a una oficina dental para un examen completo con radiografías tan
a menudo como su dentista le recomiende.
Costo:. El programa “Medicaid Healthy Smiles” cubre servicios dentales preventivos
proveídos en la escuela. Si su niño/a tiene seguro dental, nosotros le enviaremos los cargos
por los servicios dentales a su compañía de seguros, y seguiremos los requisitos de facturación
asociados con su plan. Dependiendo de su plan de seguros, usted podrá recibir una cuenta de
CCHS por los co-pagos y/o los deducibles que no hayan sido cubiertos y por cualquier servicio
que no esté cubierto. Si CCHS no participa con su plan de seguro dental, usted será facturado
directamente por los servicios prestados. Si usted no tiene seguro, nosotros ofrecemos la tarifa
escalonada. Los pacientes en la tarifa escalonada serán facturados de acuerdo con sus fuentes
de ingreso. Todos los pacientes son elegibles para aplicar a la tarifa escalonada, aún aquellos
que tienen seguro.
Inscripción: Todos los estudiantes del Sistema Escolar de los Condados Caroline, Dorchester
y Talbot pueden inscribirse en este programa. Por favor complete la planilla adjunta. Si usted
tiene alguna pregunta sobre el programa, por favor llame a Choptank Community Health
System al (410) 479-4306, Ext. 5012.
Año Escolar 2014-2015
REV.8/13
Choptank Community Health System
Aplicación para el Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline
Choptank Community Health System, Inc. Aviso de Prácticas Privadas 25 de Marzo del 2014
Este Aviso de Prácticas Privadas describe la información personal sobre la salud que nosotros recopilamos, y como y cuando
nosotros usaremos o revelaremos esta información. Esto también describe sus derechos y nuestras responsabilidades en
relación con su Información Protegida Sobre la Salud (PHI) en inglés.
¿Cómo CCHS usará su Información Protegida Sobre la Salud?
1. Nosotros usaremos la información sobre su salud para tratamiento. La información obtenida por nuestro personal será
registrada en su historial médico y será usada para determinar el mejor tratamiento para usted.
2. Nosotros usaremos la información sobre su salud para pago. Una cuenta podrá ser enviada a usted o a su compañía de
seguro médico. La información incluida en la cuenta podrá incluir información que lo identifique a usted así como su
diagnóstico, procedimientos y materiales usados durante su visita.
3. Nosotros usaremos la información sobre su salud para nuestras operaciones internas regulares. Los miembros del equipo de
mejoramiento de calidad pueden usar la información de su historial médico para valorar el cuidado y el resultado de su
caso y otros semejantes. Esta información también puede ser usada en nuestro esfuerzo para continuar el mejoramiento
de la calidad y efectividad del cuidado médico que nosotros proveemos.
Maneras adicionales en que nosotros podríamos usar la información sobre su salud:
1. Nuestra organización provee algunos servicios a través de contratos con negocios asociados. Nosotros podríamos revelarles
su información a ellos.
2. A menos que usted nos notifique su oposición, nosotros podríamos usar su nombre para propósitos de directorios.
3. Nosotros podríamos revelar su información para notificar a un miembro de familia, representante personal u otra persona
responsable por su cuidado, su ubicación, y condiciones generales.
4. Nosotros podríamos revelar su información con el propósito de investigaciones científicas cuando los investigadores hayan
establecido protocolos para asegurar su privacidad.
5 .Nosotros podríamos revelar su información a organizaciones que procuran órganos con el propósito de donación o
trasplante o a las funerarias.
6. Nosotros podríamos contactarlo para proveerle recordatorios sobre sus citas o para información sobre tratamientos
alternativos para usted.
7. Nosotros podríamos contactarlo como parte de un esfuerzo para recaudar fondos. Sin embargo usted puede Borrarse (Opt
Out) de este servicio enviando una carta por correo a CCHS a la dirección indicada debajo pidiendo borrarse. Vea la
información sobre Borrarse/Revocar Autorización (Opt Out/Revoke Authorization) debajo.
8. Nosotros podríamos usar su información para facilitar la retirada, reparación o reemplazo de productos.
9. Nosotros podríamos usar su información para el cumplimiento de leyes tales como la de la compensación del trabajador o
programas similares.
10.Nosotros podríamos revelar su información a las autoridades legales o de servicio de salud pública encargadas de prevenir
o controlar enfermedades, heridas o incapacidad.
11. Nosotros podríamos revelar su información a instituciones correccionales o con el propósito de cumplir con la ley.
Sus derechos en cuanto a información sobre su salud:
• Obtener una copia de este aviso.
• Inspeccionar y copiar su registro de salud.
• Enmendar su registro de salud.
• Obtener un informe sobre las revelaciones sobre la información de su salud.
• Pedir comunicaciones sobre la información de su salud por medios alternativos.
• Pedir restricciones sobre ciertos usos y revelaciones de su información si estos servicios fueron pagados de su bolsillo en
su totalidad, a no ser que estén requeridos por una Ley Estatal o Federal.
• Revocar su autorización para el uso y revelación de la información sobre su salud. Vea la sección de Opt Out/Revoke
Authorization Section debajo.
Es requerido que CCHS:
• Mantenga la privacidad sobre la información sobre su salud.
• Proveerle este aviso describiendo nuestras responsabilidades legales y prácticas privadas.
• Cumplir con los términos de este aviso.
Año Escolar 2014-2015
REV.8/13
Choptank Community Health System
Aplicación para el Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline
• Notificarle si nosotros no podemos estar de acuerdo con su petición sobre una restricción.
• Acomodar las peticiones razonables que usted pueda tener para comunicarle la información sobre su salud por medios
alternativos.
• Obtener una autorización separada para el uso y revelación de las notas sobre la psicoterapia, propósitos de mercadeo y
venta de la Información Protegida sobre la Salud (PHI).
• Obtener una autorización separada para el uso o revelación de cualquier otro uso no establecido en este Aviso de las
Prácticas Privadas.
• Informarle de cualquier violación de información que afecte la privacidad de su (PHI).
CCHS se reserva el derecho de cambiar nuestras prácticas y de crear nuevas provisiones efectivas para todas las
informaciones protegidas sobre la salud que nosotros mantenemos. Si hubiera algún cambio en nuestras prácticas privadas,
nosotros le proveeremos una copia del aviso revisado. Nosotros no revelaremos o usaremos la información sobre su salud sin
su autorización (excepto en los casos descritos en este aviso). Nosotros también descontinuaremos el uso o la revelación de la
información sobre su salud después de recibir su petición de revocación por escrito.
Opt Our/ Revoke Authorization Process:
Si usted quisiera Borrarse del uso o Revocar una autorización referente al uso y revelación de su (PHI), por favor escriba una
carta con su Nombre, Fecha de Nacimiento, y dirección justo con su petición de Borrar o Revocar una autorización (sea lo más
especifico posible) a:
Choptank Community Health System, Inc.
Attention: Privacy Officer
301 Randolph Street
Denton, MD 21629
Chesapeake Regional information System for our Patients (CRISP)
Choptank Community Health System, Inc, junto con muchas otras organizaciones de cuidados de la salud, participa con CRISP.
Chesapeake Regional Information System for Our Patients, o CRISP, es una organización de miembros sin fines lucrativos
asesorada por un amplio número de depositarios responsables por el cuidado de la salud de los cuidadanos de Maryland.
Nosotros recibimos aportación y asesoramiento de pacientes; sistemas de hospitales; médicos; proveedores de seguros;
proveedores de tecnología; defensores de la privacidad; oficiales de salud publica; y defensores de las personas de avanzada
edad, los que no tienen seguro, y los que no tienen servicios médicos adecuados.
CRISP es el intercambio de información sobre la salud designado formalmente a través de todo el estado de Maryland (HIE) por
la Comisión de Cuidados de la Salud de Maryland ordenado por la legislatura estatal y el Gov. Martin O’Malley. CRISP también
has sido nombrado Maryland’s Regional Extension Center for Health IT (REC) por la Office of the National Coordinator for
Health Information Technology (ONC), con el objetivo de asistir a 1,000 proveedores de salud primaria en la utilización de
Electronic Health Records (EHRs) y lograr un uso significativo en el 2014.
Choptank Community Health System, Inc. ha escogido participar con CRISP en el intercambio de información sobre la salud. La
información sobre su salud será compartida en este intercambio de acuerdo con lo permitido por la ley para proveer un acceso
mas rápido, mejor coordinación de cuidado y asistir a los proveedores y a los oficiales de la salud pública en tomar decisiones
mas informadas. Usted se puede BORRAR y deshabilitar todo el acceso a la información sobre su salud disponible a través de
CRISP llamando al 1-877-952-7477 o completando y sometiendo una forma de BORRAR (OPT OUT) a CRISP por correo, fax o
a través de su website al www.crisphealth.org.cc
Para mas información o para reportar un problema, contacte al CCHS Privacy Officer al 410-479-4306. Usted
también puede someter una queja con el Office of Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services,
200 Independence Avenue, NE, Room 509 F, HHH Building, Washington DC, 20201. No habrá ninguna retaliación
por someter una queja tanto con el Privacy Officer o con el Office of Civil Rights. la ley.
Año Escolar 2014-2015
REV.8/13
Choptank Community Health System
Aplicación para el Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline
Mi niño/a es un/una estudiante en: ___________________________________
 Condado Caroline
 Condado Dorchester
 Condado Talbot
Nombre del estudiante _______________________ _________________ _______________
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Dirección ____________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado/Zona postal
Teléfono: _____________ Número de Seguro Social: ______________  Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento: __________Raza: _________________ ¿Hispano/Latino?
Grado _____________
 Si
 No
Aula Principal_______________________
Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal: _________________________________________________
Relación con el/la estudiante: ________________________________________________________
Dirección (si es diferente a la del estudiante) ____________________________________________
Teléfono: Casa __________________Trabajo __________________Celular ___________________
En caso de emergencia, llamar:
Nombre ___________________________________Teléfono _____________________________
Nombre ___________________________________Teléfono _____________________________
¿Tiene su niño/a Seguro Dental?
 NO, por favor envíe una aplicación para la tarifa escalonada.
 Si, por favor complete lo siguiente:
Nombre de la Compañía de Seguros _________________________________________________
Número de la Póliza/Asistencia Médica __________________ Número de Grupo ___________
Dirección de la compañía de seguros para facturación: _________________________________
Nombre del subscriptor ____________________________ Fecha de Nacimiento _____________
Nombre del Dentista __________________________________________Teléfono_____________
Fecha de la última visita dental_____________________________________________________
Fecha de la próxima limpieza_______________________________________________________
Yo entiendo que mi firma da permiso a los Proveedores de CCHS en el Programa Dental Basado en la Escuela a proveer servicios dentales a mi niño/niña y a comunicarse con su
proveedor dental primario de servicios dentales. Yo entiendo que mi firma indica que yo he recibido una copia de la Notificación de las Prácticas Privadas. Yo le doy permiso a CCHS a
llamar a mi casa y dejar un mensaje referente a información sobre la salud en la máquina telefónica o con una persona. CCHS también puede enviar a mi casa información sobre el
cuidado dental. Yo entiendo que la información dental de mi niño/a va a ser usada para tratamiento, pago y otras funciones de cuidado de salud. Yo reconozco que los datos de la
escuela pueden ser usados para obtener información dejada en blanco en la planilla de inscripción.Yo entiendo que los servicios prestados a mi niño/a serán facturados a mi Compañía
de Seguros o a Asistencia Médica. Puede ser que yo reciba cuentas de CCHS por los co-pagos y/o los deducibles. Si yo no tengo seguro, yo seré facturado por el costo total de los
servicios o con el descuento de la tarifa escalonada si es aplicable.
Firma del Padre/Madre/Tutor Legal: _______________________________ Fecha: ________________
Año Escolar 2014-2015
REV. 7/14
Choptank Community Health System
Aplicación para el Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline
Nombre:______________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Escriba todas las medicinas que su niño/a toma todos los días o regularmente:
Medicina _____________________________mg _____ Indicaciones ________________________
Alergias:
Medicina  No  Si Nombre de la medicina(s) _________________________________________
Reacción a la medicina(s) ___________________________________________________________
 No  Si Causa de la alergia_______________________________
Alergia a Comidas
¿Tiene su niño/a una orden médica para un Epipen?
HISTORIA DENTAL: Por favor indique Si o No
SI
SI
SI
 No
 Si
NO ¿Se ha quejado su niño/a de dolor en la boca en los últimos seis meses?
NO ¿Visita su niño/a al dentista cada seis meses para chequeos rutinarios?
NO ¿Necesita usted ayuda para encontrar un dentista?
¿TIENE O HA TENIDO EL ESTUDIANTE
ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
CONDICIONES?
CHEQUEAR TODO LO
QUE APLIQUE AL
ESTUDIANTE
INFORMACIÓN ADICIONAL
PARA AYUDARNOS A SERVIR MEJOR
LAS NECESIDADES DENTALES DE SU
NIÑO/A
SDA/SDAH
ASMASILBIDO AL RESPIRAR
SANGRAMIENTOS
CANCER
DEPRESIÓNENFERMEDAD
MENTAL
PROBLEMAS CON EL DESARROLLO
DIABETES
DROGA  ALCOHOL  TABACO
USADO POR EL ESTUDIANTE/FAMILIA
PROBLEMA/PÉRDIDA DE AUDICIÓN
O VISIÓN
PROBLEMAS DEL CORAZÓN
 Congénito  Requiere Antibióticos
PRESION ALTA
HIV/SIDA
REEMPLAZO DE ARTICULACIÓN
ENVENENAMIENTO POR PLOMO
PROBLEMAS DEL HÍGADO (HEPATITIS)
CONVULSIONES (EPILEPSIA)
TUBERCULOSIS
ALGUN OTRO PROBLEMA DE SALUD
Revisado por
SB Higienista Dental_____________
Por favor devuelva esta planilla a la enfermera de la escuela
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Año Escolar 2014-2015
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