Opciones de planificación familiar para mujeres que

Population Reports
Agosto 2007
INFO Project
Center for Communication
Programs
© 2007 Felix Masi/Voiceless Children, Cortesía de Photoshare
Cómo pueden
los proveedores
de atención de
salud ayudar
a las mujeres
con VIH a tomar
decisiones
reproductivas
Opciones de planificación
familiar para mujeres que
viven con VIH
Puntos clave
Las mujeres que viven con VIH tienen las mismas razones que cualquier otra persona para tener hijos o para
evitar el embarazo, pero también tienen que considerar algunos aspectos importantes. Por su parte, las personas
que proveen servicios de salud a estas mujeres, tienen la responsabilidad de ayudarlas a elegir de manera bien
informada, considerando todas sus opciones y aplicando sus decisiones con el menor riesgo posible.
Las mujeres que viven con VIH pueden usar casi
cualquier método de planificación familiar.
•
•
•
•
Serie L, Número 15
Temas sobre salud mundial
POPULATION REPORTS
El uso correcto y constante de los condones
masculinos o femeninos puede ayudar a evitar el
embarazo y las infecciones de transmisión sexual
(ITS). Otras ITS pueden acelerar la evolución de la
enfermedad causada por el VIH.
En particular, si una mujer que vive con VIH no puede
tener certeza del uso constante del condón, un
método complementario de planificación familiar le
ofrecerá protección adicional contra el embarazo.
Todos los métodos hormonales parecen ser seguros
para mujeres que viven con VIH. Teóricamente,
ciertos medicamentos antirretrovirales (ARV)
podrían reducir la efectividad de los métodos
hormonales de dosis baja, pero el uso del condón
compensaría este efecto.
La mayoría de las mujeres que viven con VIH
pueden usar un DIU , incluyendo las mujeres con
SIDA, si están usando ARV y están bien desde el
punto de vista clínico. No debe insertarse el DIU a
una mujer que tenga SIDA y que no esté usando
ARV, tampoco a una mujer con SIDA que esté bajo
tratamiento, pero que no se sienta clínicamente
bien. No hace falta remover un DIU que ya esté
insertado si una mujer se infecta con VIH u otra ITS,
o si desarrolla el SIDA.
Las parejas con VIH que piensan tener hijos
necesitan contar con datos sobre los riesgos
reales y la forma de reducir las posibilidades de
transmisión del VIH.
•
Entre un 15% y un 30% de los infantes de mujeres
que viven con VIH nacen con la infección. Otro 10%
a 20% se infecta durante la lactancia.
•
La profilaxis a base de ARV y las prácticas
nutricionales apropiadas pueden disminuir de
manera significativa las probabilidades de infección.
•
El embarazo no tiene un efecto significativo en el
avance de la enfermedad causada por el VIH.
•
Las mujeres que viven con VIH tienen
un mayor riesgo de tener resultados
adversos en el embarazo, como un
parto prematuro o un aborto
espontáneo.
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CONTENIDO
3
5
6
Apoyo a las decisiones reproductivas de mujeres que viven con VIH
Los proveedores de salud que comprenden la forma en que el VIH afecta la salud
reproductiva de las mujeres, sus deseos de fecundidad y necesidades de planificación
familiar, están mejor preparados para ayudarlas a tomar decisiones reproductivas informadas.
Recuadro: La planificación familiar es una estrategia clave para reducir la
transmisión del VIH de madre a hijo
Evitar los embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH es una de las formas más
importantes y costo-eficaz para reducir el número de infantes que nacen con VIH.
Recuadro: Cuando una mujer que vive con VIH decide sobre el embarazo
Cuando una mujer que vive con VIH está en proceso de decidir tener un bebé, sus
consideraciones incluyen los riesgos para la salud y bienestar de su hija o hijo, de su
pareja y de ella misma. Los proveedores de salud pueden ayudar a las parejas a revisar
estas consideraciones que son con frecuencia difíciles.
8
9
Recuadro: Ayuda para que las mujeres hablen con sus parejas sobre la
anticoncepción y el sexo más seguro
Un proveedor de atención de salud puede ofrecer sugerencias a una mujer que vive con VIH
sobre dónde, cuándo y cómo hablar con su pareja sobre sexo más seguro, embarazo y parto.
Recuadro: Tecnología de comunicación de información: Los teléfonos móviles
mantienen a la mujeres que viven con VIH en contacto con la atención
Algunos programas piloto están usando teléfonos móviles con el propósito de mostrar
el potencial de esta tecnología para ayudar a que los proveedores de salud estén en
contacto y puedan atender a las mujeres que viven con VIH.
10
Las mujeres que viven con VIH pueden utilizar con seguridad la mayoría
de los métodos anticonceptivos
14
Recuadro: Las estrategias de doble protección ayudan a evitar el
embarazo y las ITS
16
19
23
Las mujeres que viven con VIH necesitan datos sobre el embarazo
Las guías actuales indican que las mujeres que viven con VIH pueden usar casi todos
los métodos anticonceptivos. Con información actualizada sobre la anticoncepción y
la evolución de la enfermedad causada por el VIH, la infectividad y la interacción entre
medicamentos, los proveedores pueden ayudar a las mujeres a elegir un método que
mejor se adapte a sus necesidades y preferencias.
Para una mujer que vive con VIH, la doble protección significa evitar un embarazo no
planificado y la transmisión de enfermedades — tanto del VIH a una pareja no infectada,
como de otras infecciones de transmisión sexual.
Para tomar decisiones informadas, las mujeres que estén considerando un embarazo
necesitan contar con datos no tendenciosos sobre la concepción segura, los riesgos de
transmitir el virus a un infante y la probabilidad de infectar a una pareja no infectada.
Recuadro: Lo que las personas con VIH deben saber sobre el embarazo y la
prevención del embarazo
Los proveedores pueden asegurarse de proporcionar información precisa a las mujeres
o parejas con VIH, de acuerdo con sus necesidades y situación.
Bibliografía
Nota: Los números de referencia en letras cursiva dentro del texto remiten a las citas
impresas en la página 23. Éstas fueron las más útiles en la preparación de este informe.
Otras citas pueden encontrarse en Internet en http://www.populationreports.org/l15/
bib.shtml
De la Caja de herramientas de INFO
• INFO Report: “Mujeres y VIH: Respuestas a las preguntas”
• Herramienta de la página Web: Evalúe sus actitudes y creencias acerca de las personas
con VIH
• Recuadro: Lo que las personas con VIH deben saber sobre el embarazado y la
prevención del embarazo, pág. 19
• Cuadro 1: Comparación de métodos anticonceptivos para personas con VIH, pág. 11
• Cuadro 2: Interacciones entre medicamentos: Anticonceptivos orales combinados y
medicamentos antirretrovirales (ARV), pág. 12
• Recuadro de la página Web: Los condones a simple vista
2
Este informe fue preparado por Catherine
Richey, MPH y Vidya Setty, MPH, MBA.
Asistencia a la investigación por Amanda Rider,
MHS. Ward Rinehart, editor. Apoyo adicional por
Simran Grewal, MBBS, MPH y Seth Rosenblatt,
MA, MPH. Diseño por Mark Beisser, Francine
Mueller, Linda Sadler, y Rafael Avila. Producción
por Mónica Jiménez.
El Projet INFO agradece a los siguientes revisores
la asistencia prestada: Mary Ann Abeyta-Behnke,
Jane T. Bertrand, Willard Cates Jr., Gloria Coe,
Shanti Conly, Kathryn M. Curtis, Thérèse Delvaux,
Sarah Johnson, Young Mi Kim, Ludo Lavreys,
Shawn Malarcher, Charles Morrison, Glenn Post,
Malcolm Potts, Heidi Reynolds, Chandrakant
Ruparelia, Stephen Settimi, Tin Tin Sint, J. Joseph
Speidel, Jeffrey Spieler, David Stanton, Elizabeth
M. Stringer, Ushma Upadhyay, Peter Weis, Rose
Wilcher, Irina Yacobson, e Isabelle de Zoysa.
Cita sugerida: Richey, C. y Setty, V. “Opciones
de planificación familiar para mujeres que
viven con VIH.“ Population Reports, Serie L,
No. 15. Baltimore, INFO Project, Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health, Agosto de
2007. Disponible electrónicamente en: http://www.
populationreports.org/l15/spanish/l15spanish.pdf
Visite también las Colecciones de Temas de
Actualidad (Hot Topics Collections) en:
http://www.infoforhealth.org/collections/
INFO Project
Center for Communication Programs
The Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
111 Market Place, Suite 310
Baltimore, Maryland 21202 USA
410-659-6300
410-659-6266 (fax)
www.infoforhealth.org
[email protected]
Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y Directora,
Center for Communication Programs
Earle Lawrence, Director de Proyectos,
INFO Project
La publicación Population Reports tiene por
objeto proporcionar información precisa y bien
documentada sobre los avances importantes
en planificación familiar y asuntos de salud
relacionados. Las opiniones aquí expresadas son
la de los autores y no reflejan necesariamente las
opiniones de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID) ni de la
Universidad Johns Hopkins.
Publicado con el apoyo de USAID, Global, GH/PRH/PEC, bajo
los términos de la Subvención No. GPH-A-00-02-00003-00.
Foto de la portada: En las barriadas de
Korogocho en Nairobi, Kenia, una mujer que
vive con VIH (a la derecha) conversa sobre
planificación familiar con una activista y
capacitadora en temas de VIH. En el regazo
de la madre descansa uno de sus dos hijos
nacidos después de haber sido infectada. Ambos
niños nacieron con VIH, pero están recibiendo
tratamiento y están saludables. Aunque su
esposo estuvo expuesto al VIH cuando trataba
de quedar embarazada, en la actualidad la pareja
utiliza cuidadosamente los condones y su esposo
continúa siendo VIH negativo. Esta mujer ahora
capacita a otras personas en su comunidad sobre
planificación familiar y atención domiciliaria.
POPULATION REPORTS
Apoyo a las decisiones reproductivas de
mujeres que viven con VIH
Al tener acceso a los servicios de planificación familiar, a la atención de
apoyo y a la información necesaria para tomar decisiones apropiadas,
las mujeres que viven con el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), incluyendo las mujeres que han desarrollado el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pueden en muchos casos llevar
vidas saludables en términos sexuales y reproductivos. Como todas
las demás mujeres, aquellas que tienen VIH tienen también derecho a
tomar sus propias decisiones sobre su salud reproductiva y sexual.
Los programas y proveedores de atención de salud pueden ayudar a
las mujeres que viven con VIH y a sus parejas a tomar y llevar a efecto
decisiones informadas sobre su salud reproductiva (ver Figura 1, pág.
4). Las mujeres que viven con VIH que deciden evitar o retrasar el
embarazo, pueden usar casi cualquier método de planificación familiar
de manera segura. Para las mujeres
que viven con VIH, la prevención
de embarazos no planeados es
una forma importante y costoeficaz de evitar el nacimiento de
infantes infectados con VIH (ver
recuadro, pág. 5). Para quienes
estén considerando tener hijos,
los proveedores de atención
de salud pueden ayudarles a
sopesar los riesgos y considerar
las responsabilidades asociadas
con ello (ver recuadro, pág. 6).
Para clientas con VIH que ya
han decidido tener hijos, los
proveedores pueden ayudarles a
minimizar el riesgo de transmitir el
virus a sus parejas o a sus infantes.
que equivale a cerca de 13 de cada 1.000 mujeres — aproximadamente
un millón más que en 2004 (102). Más de las tres cuartas partes de esas
mujeres viven en África subsahariana (ver Figura 1 en la página Web),
en donde hay tres mujeres infectadas por cada dos hombres infectados
(102). El número de mujeres que viven con VIH está aumentando
rápidamente en muchos países en esa región (ver Cuadro 1 en la página
Web). En Sudáfrica, por ejemplo, la prevalencia del VIH entre las mujeres
que asisten a las clínicas prenatales públicas fue 35% más alta en 2005
que lo que había sido en 1999 (102).
En la mayoría de lugares, la relación sexual vaginal sin protección
con una pareja infectada con VIH es causa de la mayor parte de las
infecciones por VIH en las mujeres (102, 221). En algunas regiones
del mundo, como en Europa Oriental y Asia Central, el uso de drogas
inyectables representa un
número creciente de infecciones
entre las mujeres, aunque es
difícil contar con estimaciones
precisas (86).
Las mujeres son
biológicamente vulnerables.
En general, los estudios han
encontrado que las mujeres
son más susceptibles que los
hombres a la infección por
VIH, cuando se exponen al
virus durante la relación sexual
vaginal (130). Estudios de parejas
serodiscordantes (en las que
un miembro de la pareja está
infectado con VIH mientras que
el otro no) realizados en los
EE.UU y Europa, han encontrado
En muchos países que han sido
que la transmisión de hombre
seriamente afectados por el
Anna, una joven ruandesa con VIH, es una huérfana que perdió a su madre
a
mujer es de dos a ocho veces
VIH y el SIDA, los sistemas de
debido al SIDA y a su padre en el genocidio. En muchas partes del mundo, las
más probable que la transmisión
atención de salud y los recursos
nuevas infecciones por VIH se concentran en la gente joven. Es importante
de mujer a hombre (59, 157,
que proporciona esta importante
proporcionar información sobre salud reproductiva y planificación familiar
164). Por lo general, las mujeres
forma de atención y apoyo no
a los jóvenes con VIH para asegurar su salud y longevidad.
tienen mayor probabilidad de ser
están ampliamente disponibles. La
Foto: © 2004 Eileen Dietrich, Cortesía de Photoshare
infectadas con ITS, incluyendo
expansión de esos servicios debe
el VIH, debido a factores biológicos. Las mujeres tienen una mayor área
tener una alta prioridad a todo nivel, desde las agencias donantes y los
de tejido expuesto (el cuello del útero y la vagina) que los hombres,
gobiernos nacionales, hasta los proveedores de atención de salud.
y durante la relación sexual pueden ocurrir pequeñas rasgaduras que
constituyen un camino fácil para la infección (256).
Los proveedores de salud deben concentrarse en las
necesidades de salud reproductiva de las mujeres
que viven con VIH
Los proveedores de atención de salud que entienden el impacto del VIH
en la salud reproductiva de las mujeres, sus deseos de fecundidad y sus
necesidades de planificación familiar, están mejor preparados para ayudar
a sus clientas con VIH a tomar decisiones reproductivas informadas.
Las mujeres representan casi la mitad de los casos de VIH en el
mundo. Las mujeres representan casi la mitad de los 40 millones de
casos de infección por VIH en el mundo. Se estima que en 2006 se
infectaron unas 17,7 millones de mujeres en edades de 15 años y más, lo
POPULATION REPORTS
En cuanto a los hombres, se piensa que la presencia del prepucio en el pene
los hace más susceptibles a la infección por VIH. Varios estudios recientes
han determinado que los hombres que han sido circuncidados tienen un
menor riesgo de infección por VIH que los hombres que no lo han sido
(8, 9, 78, 79, 234). A la luz de esta convincente evidencia, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y otras agencias de las Naciones Unidas (ONU)
han recomendado que los programas reconozcan la circuncisión como una
intervención efectiva para la prevención del VIH (103).
Una variedad de factores adicionales afectan la infectividad, incluyendo
la fase de la enfermedad y la carga viral (la cantidad de virus en la sangre
de una persona). Un estudio en Rakai, Uganda, encontró que la tasa
3
Cómo usar este informe
infectarse por VIH que las mujeres que no lo estaban (80). Otro estudio
extenso, en Uganda y Zimbabue, no encontró diferencia alguna (145).
Con la ayuda de esta edición de Population Reports, los proveedores de
servicios de planificación familiar y atención del VIH pueden:
• Comprender la forma en que el VIH afecta la salud reproductiva de las
mujeres y sus decisiones sobre la maternidad (ver pág. 3).
• Conocer la información más actualizada y basada en evidencia, para
ayudar a las mujeres que viven con VIH a que consideren sus opciones
de planificación familiar (ver pág. 10).
• Informar a las mujeres que viven con VIH que estén pensando en tener
hijos, sobre los riesgos de transmitir el VIH al infante y/o a la pareja no
infectada, así como la forma en que pueden reducir esos riesgos (ver p. 16).
Si bien Population Reports con frecuencia aborda los aspectos de prestación
de servicios de los temas que cubre, esta edición no se refiere a la prestación
de servicios para mujeres que viven con VIH. Para mayor información sobre
la integración de la prestación de servicios de salud reproductiva y de VIH,
por favor visite el sitio web “Recursos para la integración del VIH/SIDA y
la Salud Sexual y Reproductiva” en http://www.hivandsrh.org/.
general de transmisión del VIH entre parejas serodiscordantes era de
12 por cada 10.000 actos sexuales vaginales, pero de hasta 82 por cada
10.000 actos coitales en el período inmediatamente posterior al hecho
de que uno de los miembros de la pareja se infectara, que es cuando la
carga viral es alta (233) (ver recuadro, pág. 21). Los factores que pueden
aumentar la susceptibilidad de las mujeres al VIH incluyen la presencia
de infecciones de transmisión sexual (ITS), especialmente la infección
con el virus del herpes simple (VHS) (106), así como la vaginosis
bacteriana y candidiasis — infecciones que no son transmitidas
sexualmente (129, 212) — y el uso muy frecuente de espermicidas
(26,111) (ver pág. 13).
No hay certeza de si el embarazo aumente o no la susceptibilidad de las
mujeres a la infección por VIH. Un estudio extenso en Uganda encontró
que las mujeres embarazadas tenían más del doble de probabilidad de
Las mujeres jóvenes están especialmente en riesgo. En gran parte
del mundo, las nuevas infecciones de VIH se concentran en los jóvenes
en edades entre 15 a 24 años. En 2006, esta población representó hasta
un 40% de las nuevas infecciones en adultos (102). Las mujeres jóvenes
pueden ser más vulnerables a la infección por VIH que las mujeres de
mayor edad, debido a las propiedades fisiológicas de un tracto genital
inmaduro (174). Las mujeres jóvenes también pueden encontrar mayor
dificultad para negociar el uso del condón (113) (ver recuadro, pág.
8). Pueden tener parejas de mayor edad, quienes sólo por esa razón
tienen mayor probabilidad de estar infectados (122). En Sudáfrica, por
ejemplo, las mujeres jóvenes tienen cuatro veces más probabilidades
de ser infectadas por VIH que los hombres jóvenes (102).
A pesar de su deseo de evitar tener hijos, muchas
mujeres que viven con VIH experimentan
embarazos no planeados.
Debido a que a muchas mujeres se les diagnostica el VIH durante
sus años reproductivos, tienen que enfrentar inevitablemente
decisiones acerca de su futuro reproductivo. Es importante abordar
las necesidades de salud sexual y reproductiva de todos los jóvenes,
incluyendo a quienes tienen VIH, para garantizar su salud y longevidad.
Muchas mujeres que viven con VIH son sexualmente
activas y desean usar planificación familiar
Independientemente de sus deseos de fecundidad, muchas mujeres
que viven con VIH son sexualmente activas después de enterarse
de su infección (3, 42, 155, 188). En estudios realizados en países en
desarrollo, de dos a cuatro de cada cinco mujeres que viven con VIH
reportan actividad sexual (44, 49, 87, 138, 148, 241).
Figura 1. Opciones básicas de planificación familiar
y atención para mujeres que viven con VIH
¿Está considerando ahora la maternidad?
No
La clienta desea retrasar
o evitar el embarazo
Consejería de
planificación familiar
Sí
La clienta desea
considerar la maternidad
Consejería y atención de
VIH en forma continua
Consejería pre-embarazo
La clienta decide
embarazarse
Proporcionar
anticoncepción
adecuada
Hacer un plan
para
planificación
familiar
postparto
Adaptado de Cates 2001 (21) y la Organización Mundial de la Salud 2006 (251)
4
Referir a la clienta a
los servicios de PTMH
Las mujeres pueden retomar
o aumentar su actividad
sexual conforme su salud
va mejorando con el uso de
medicamentos antirretrovirales
(ARV) (240). Un estudio de 179
personas en Kenia encontró
que cerca de un 70% de las
personas que habían estado
recibiendo antirretrovirales
durante 18 a 24 meses, eran
sexualmente activas, en
comparación con el 50% de las
que habían estado recibiendo
ARV por menos de 6 meses
(190). De manera similar, un
estudio realizado en Brasil
encontró que, de un grupo
de 103 personas con VIH, el
porcentaje que reportó al
menos un encuentro sexual
por mes había aumentado de
un 60% inicial a un 78% a los
24 meses después de haber
iniciado el tratamiento con
ARV (12).
POPULATION REPORTS
La prevención de los embarazos no planeados en mujeres que viven
con VIH reduce sustancialmente el número de infantes con infección
por VIH. Por lo tanto, éste es un elemento fundamental en la
estrategia mundial para prevenir la transmisión del VIH de madre
a hijo.
Figura 2. La planificación familiar reduce el número de nuevas infecciones por VIH en infantes
Número estimado de casos de VIH en infantes con y sin el uso de anticonceptivos,
a nivel mundial, 2006
1.800.000
1.073.000
1.603.000
menos
Hoy en día, la prevención de embarazos no planeados evita muchos
nacimientos de infantes infectados por VIH. Un estudio basado en el
uso de modelos matemáticos estimó que de no haber habido uso de
anticonceptivos en el mundo en 2006, cada día habrían nacido 2.940
infantes más con VIH, triplicando con ello el número de infantes
con VIH (178) (ver Figura 2). En África subsahariana, región que
tiene niveles relativamente bajos de uso de anticonceptivos, en 2006
hubiera habido alrededor de un tercio más de nacimientos VIH
positivos de no haberse contado con métodos de anticoncepción.
Número de infantes nacidos con VIH
La planificación familiar es una estrategia clave para
reducir la transmisión del VIH de madre a hijo
En África subsahariana, en donde las tasas de prevalencia de
VIH entre las mujeres son las más altas del mundo, satisfacer las
necesidades de planificación familiar de las mujeres que viven con
VIH tiene un gran potencial para reducir aún más el número de
nacimientos VIH positivos. Se estima que una cuarta parte de
todos los nacimientos en África subsahariana no son planeados.
Suponiendo que el 25% de los nacimientos VIH positivos también
no son planeados, el satisfacer las necesidades de planificación
familiar de todas las mujeres que viven con VIH en África
subsahariana tiene el potencial de evitar 120.000 nacimientos
VIH positivos cada año (178).
1.600.000
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
400.000
200.000
0
Sin uso de
anticonceptivos
Fuente: Reynolds 2007 (178)
La prevención de embarazos no planeados en mujeres que viven con VIH
también contribuye a reducir el número de abortos y el número de niñas y
niños huérfanos a causa del SIDA. Dado que la gran mayoría de mujeres que
viven con VIH no saben que están infectadas (101), la provisión de servicios
adecuados de planificación familiar para todas las personas contribuiría
enormemente a evitar los nacimientos VIH positivos — quizá aún más que
si los esfuerzos se concentran solamente en las necesidades de planificación
familiar de las mujeres que saben que tienen VIH.
Además, evitar los embarazos no planeados es una estrategia costo-eficaz para
evitar nuevas infecciones por VIH. Los modelos muestran que para un mismo
nivel de gastos, el aumento en el uso de anticonceptivos evita más nacimientos
VIH positivos que una estrategia tradicional de prevención de la transmisión
madre a hijo (PTMH) de profilaxis con ARV (para evitar la infección)
(206, 211). Por ejemplo, un estudio en ocho países africanos estimó que el
mismo número de infecciones evitadas al proporcionar nevirapina a todas las
mujeres que viven con VIH que daban a luz podría evitarse a un menor costo,
mediante reducciones moderadas en el número de embarazos no planeados,
con una variación entre un 6% en Kenia a un 35% en Ruanda (211). Ambas
estrategias son importantes.
La prevención de los embarazos no planeados es un elemento clave en la
estrategia de cuatro elementos para prevenir la transmisión de VIH de madre
a hijo. Como lo identificó la ONU en el Llamado para la Acción de Glión
sobre Planificación Familiar y VIH/SIDA en Mujeres y Niños (223), los cuatro
elementos responden a las cuatro oportunidades que tienen los proveedores de
salud para reducir la transmisión de madre a hijo (246). El Llamado para la
Acción de Glión establece que los cuatro elementos son esenciales para cumplir
con el objetivo de la ONU de reducir a la mitad la proporción de infantes
infectados con VIH para 2010:
1. Prevención primaria de la infección por VIH. La prevención de la
infección por VIH en mujeres, incluyendo aquellas que están embarazadas
o amamantando, es la manera más eficiente de evitar las infecciones por
VIH en infantes — y también ayuda a salvar las vidas de las mujeres. Los
programas y las personas que formulan políticas pueden poner atención al
POPULATION REPORTS
530.000
600.000
Con el uso actual
de anticonceptivos
Population Reports
fortalecimiento de los servicios primarios de prevención, como la consejería
y pruebas, así como la provisión de condones. Los proveedores pueden
aconsejar a las parejas sobre cómo reducir el riesgo de adquirir el VIH y
otras ITS, así como ofrecerles condones según sea necesario.
2. Prevención de los embarazos no planeados en mujeres que viven con
VIH. La planificación familiar proporciona a las parejas con VIH una
oportunidad de prevenir los embarazos no planeados y evitar tener hijos
que estén infectados con VIH. El fortalecimiento de los programas de
planificación familiar para todas las mujeres, especialmente en entornos con
alta prevalencia, permitirá llegar a muchas mujeres infectadas que todavía no
conocen su estado y necesitan planificación familiar. Los proveedores pueden
ayudar a las mujeres que desean evitar el embarazo a elegir y usar un método
eficaz de planificación familiar (ver pág. 10).
3. Prevención de la transmisión del VIH de mujeres a sus infantes. El riesgo
de que una mujer que vive con VIH transmita el virus a su infante puede
reducirse de varias maneras — profilaxis con ARV durante el embarazo y
cerca del momento de dar a luz, ciertos tratamientos continuos de ARV (si
la mujer necesita los ARV para su propia salud), parto por cesárea, y ya sea
evitar del todo la lactancia o hacerlo en forma exclusiva durante seis meses
(ver pág. 16).
4. Proporcionar atención, tratamiento y apoyo a madres con VIH y a sus
hijos. Ofrecer atención, tratamiento y apoyo continuos para las madres
con VIH y sus hijos ayuda a garantizar la salud y desarrollo de las niñas y
los niños.
A la fecha, muchos programas de VIH se han concentrado principalmente en el
tercer elemento — específicamente, proporcionar ARV a mujeres que ya están
embarazadas, con el fin de reducir el riesgo de transmisión del VIH al infante
(245). Se ha dedicado mucha menos atención a la prevención de embarazos no
planeados en mujeres que viven con VIH (207). Con frecuencia, este limitado
enfoque se debe a flujos separados de financiamiento, los cuales continúan
tratando la planificación familiar como si no estuviera relacionada con la
atención del VIH. Sin embargo, en la actualidad hay un movimiento dirigido a
dar igual atención a los cuatro elementos estratégicos para prevenir la transmisión
del VIH de madre a hijo.
5 5
Cuando una mujer que vive con VIH decide
Puede suceder que las mujeres que viven con VIH tengan que enfrentar
consideraciones difíciles cuando deciden tener un bebé (239). Los proveedores
pueden ayudar a las personas con VIH para que aborden estas consideraciones
y analicen sus opciones reproductivas y de planificación familiar (ver recuadro,
pág. 19).
Quizá, la consideración más importante para muchas personas cuando deciden
sobre el embarazo es la salud del bebé y el riesgo potencial de morir. Aún con
tratamiento y atención especial, actualmente no hay forma de que una madre
con VIH pueda eliminar completamente todo riesgo de transmisión de la
infección a su bebé (ver pág. 18). Consecuentemente, muchas mujeres que
viven con VIH sopesan esta decisión con mucho cuidado. Por ejemplo:
Mi proceso de toma de decisiones fue una batalla de cinco años entre
mi corazón y mi cabeza. Mi cabeza decía, “Simplemente es un riesgo
demasiado grande; hay otras formas de sentirse realizada. Poner en
riesgo a un bebé es una muestra de profundo egoísmo. Y, por otro
lado, has estado en tan buena condición de salud por tantos años —
¿qué pasaría si el estrés de un embarazo socava tu propia salud?...
Curiosamente, mi corazón nunca tuvo conflicto con este aspecto,
simplemente dijo “yo quiero esto” —Rebecca, Estados
el bebé se infectaría. Si bien recientemente la nevirapina
ha empezado a estar disponible en Katmandú, todavía tengo
temor de tener un parto inseguro debido a mi mal estado
de salud —Asha, Nepal (96)
Las parejas con VIH pueden también considerar de qué manera podría
su estado de salud afectar a la niña o el niño en el futuro, y pensar acerca
de la posibilidad de dejar un joven huérfano.
La más grave preocupación que tengo es morir y dejar [a mis
hijos] solos. ¿Dónde puedo dejarlos? No tengo a quien recurrir.
Cuando sea mi turno y Dios me lleve consigo, ¿quién cuidará
de mis hijos —Selafina, Ruanda (55)
Haber tenido a Maddy me ha hecho sentir más mortal que
nunca. Todavía hay días en los que entro en pánico y me digo
a mí misma “Por favor déjame verla crecer”. Aún cuando he
vivido con esta enfermedad la mayor parte de mi vida adulta,
todos los días enfrento el reto de no entrar en pánico y meterme
en un lugar oscuro. —Dawn, Estados Unidos (210)
Unidos (46)
Yo nunca he estado embarazada, por lo que no se cómo
se siente, pero estoy consciente de que convertirme en
madre es más complejo que para las mujeres que no
están viviendo con el VIH. Algunas personas me han
dicho que las mujeres que son VIH positivas pondrán
automáticamente a sus bebés en riesgo. De hecho, todos
los embarazos implican riesgos, independientemente
de que una mujer sea VIH positiva o no. El VIH no me
quita el derecho de convertirme en madre. —Violeta,
Bolivia (96)
Una pareja con VIH puede también considerar los riesgos que
el embarazo puede imponer a su propia salud. Por ejemplo,
las mujeres que viven con VIH podrían considerar la forma
en que un embarazo puede aumentar el riesgo de aborto
espontáneo y otras complicaciones (ver pág. 17). Por su parte,
las parejas serodiscordantes pueden considerar el riesgo de
transmitir el virus al miembro de la pareja no infectado cuando
intentan concebir (ver pág 21).
A pesar de que me gustaría tener un hijo, no lo tendré.
Anteriormente, tenía temor de que sin acceso a la
nevirapina para prevenir la transmisión madre a hijo,
Muchas mujeres que viven con VIH, que son sexualmente activas
desean evitar el embarazo. Algunas pueden decidir no tener hijos
para evitar los riesgos de transmisión a un recién nacido y los riesgos
potenciales del embarazo para la salud (ver pág. 17) (27). Otras
personas pueden preocuparse por la atención a sus hijos y por dejarlos
huérfanos (14).
A pesar de su deseo de evitar tener hijos, muchas mujeres que viven
con VIH experimentan embarazos no planeados. Por ejemplo, un
estudio de tres programas sudafricanos para prevenir la transmisión
del VIH de madre a hijo (PTMH) encontró que el 84% de los embarazos
entre las 242 participantes con VIH fueron no planeados (183). En un
estudio en Uganda, 82 de 85 mujeres bajo tratamiento con ARV que
quedaron embarazadas no querían más hijos. Muchas de estas mujeres
se sorprendieron al quedar embarazadas, porque no habían concebido
antes de empezar su tratamiento con ARV (200). Los embarazos no
6
planificados pueden representar una preocupación especial para las
mujeres que toman algunos ARV — en particular el medicamento
efavirenz, puesto que puede causar defectos congénitos (70).
La necesidad insatisfecha de planificación familiar es alta entre
las mujeres que viven con VIH. Muchas mujeres que viven con VIH
desean evitar el embarazo, pero tienen una necesidad insatisfecha de
planificación familiar — esto es, no usan métodos de planificación
familiar a pesar de que desean evitar el embarazo y, por lo tanto, están
en riesgo de embarazos no planeados (42, 47, 49, 179, 196).
En casi todos los lugares que tienen una epidemia heterosexual
generalizada y una alta prevalencia de VIH, la necesidad insatisfecha
de planificación familiar es alta. Por ejemplo, en los países de África
subsahariana los datos disponibles a partir de encuestas, indican que
del 13% al 41% de las mujeres actualmente casadas tienen necesidades
POPULATION REPORTS
sobre el embarazo
¿Qué pueden hacer los proveedores de atención de salud?
Para ayudar a las mujeres que viven con VIH y a sus parejas en su
decisión, los proveedores de atención de salud pueden:
•
•
Proporcionar información apropiada y precisa. Al tomar decisiones
reproductivas y de planificación familiar, las mujeres necesitan
información y servicios de VIH específicos. Por ejemplo, los proveedores
deben estar seguros de que conocen las probabilidades de transmisión
madre a hijo; y no exagerar ni minimizar este dato al discutirlo con los
clientes (ver pág. 16). Además, los proveedores de atención de salud
pueden ajustar la información a la situación individual de una mujer. Por
ejemplo, si una pareja con VIH desea un hijo pero no quiere someterse a
un embarazo, se les puede ayudar a explorar formas de adoptar un hijo.
Alentar la participación de la pareja. Los proveedores pueden alentar
a las mujeres para que revelen su estado de VIH a su pareja, sugerirles
una prueba si no se conoce el estado de VIH de la pareja y alentar
a las parejas a que tomen decisiones reproductivas y de planificación
familiar de manera conjunta (ver recuadro, pág. 8). En el caso de
parejas serodiscordantes, los proveedores pueden ayudar a explorar
opciones para una concepción más segura (ver pág. 21).
•
Ofrecer apoyo para la toma de decisiones. Muchas mujeres que
viven con VIH que están embarazadas o que están considerando el
embarazo, reportan ser objeto de estigma y discriminación por parte
de trabajadores de atención a la salud (41, 224). Para garantizar que
las mujeres puedan tomar libremente decisiones informadas y puedan
llevar a efecto sus decisiones, los proveedores pueden ofrecer atención de
apoyo, libre de perjuicios personales (ver herramienta de la página Web:
“Evalúe sus actitudes y creencias acerca de las personas con VIH”).
•
Ayudar a las mujeres a que lleven a efecto sus decisiones. Los
proveedores pueden ayudar a las mujeres que deciden evitar o retrasar
el embarazo a elegir un método anticonceptivo apropiado (ver pág.
10). Para las mujeres que deciden tener hijos, los proveedores pueden
ayudarles a planificar un embarazo tan seguro y saludable como
sea posible. Los proveedores pueden también ayudar a las mujeres
embarazadas que viven con VIH a elaborar un plan para practicar la
planificación familiar postparto.
Una joven mujer que vive con VIH pudo evitar la transmisión del virus a su bebé
tomando nevirapina en el momento del parto. Las mujeres que viven con VIH
tienen que hacer frente a consideraciones difíciles cuando deciden tener un bebé.
Aquellas que deciden embarazarse pueden tomar medidas para disminuir el
riesgo de transmitir el virus a sus bebés y a sus parejas no infectadas.
Foto: Susan Winters Clarke
insatisfechas (222, 236). Las estimaciones generales de necesidades
insatisfechas en mujeres que viven con VIH no están disponibles, pero
unos cuantos estudios de poco alcance indican que sus tasas pueden
ser más altas que las tasas para las mujeres en general. Por ejemplo,
entre clientas de instituciones que ofrecían servicios de consejería y
pruebas en Zimbabue en 2005, el 39% no tenían intenciones de quedar
embarazadas, pero no utilizaban un método de planificación familiar
(88). La Encuesta Demográfica y de Salud de Zimbabue del mismo año
indicó que el nivel de necesidad insatisfecha entre mujeres casadas
en la población en general era del 13% (25). De manera similar, un
estudio en Uganda encontró que casi tres cuartas partes de hombres
y mujeres que viven con VIH sexualmente activos que no usaban
condones o algún otro método anticonceptivo, no deseaban tener más
hijos (152). La Encuesta Demográfica y de Salud de Uganda del mismo
año indicó que el nivel de necesidad insatisfecha entre las mujeres
casadas en la población en general era del 41% (222).
POPULATION REPORTS
Las necesidades insatisfechas de planificación familiar pueden ser
comunes entre mujeres que viven con VIH y que recientemente
han tenido hijos. En un estudio que evaluó un programa de PTMH
en Ruanda, el 92% de las mujeres que viven con VIH que fueron
entrevistadas en el período de postparto, reportaron que no deseaban
tener más hijos; aún así, solamente el 54% estaban utilizando algún
método anticonceptivo (187). Este hallazgo resalta la importancia de
ayudar a las mujeres embarazadas que viven con VIH a pensar en las
opciones de planificación familiar postparto en una fase temprana de
su embarazo.
Un estudio en Uganda encontró que casi tres cuartas
partes de hombres y mujeres con VIH y sexualmente
activos que no usaban condones o algún otro método
anticonceptivo, no deseaban tener más hijos.
Muchos de los factores que contribuyen a la necesidad insatisfecha
entre mujeres que viven con VIH son similares a los que enfrentan
otras mujeres, incluyendo el contar con poco o incorrecto
conocimiento de las opciones anticonceptivas y acceso limitado a los
servicios de planificación familiar (20, 42). Adicionalmente, algunas
mujeres que viven con VIH pueden ser reacias a buscar servicios de
planificación familiar, por temor al estigma y la discriminación (40).
(Ver la herramienta de la página Web “Evalúe sus actitudes y creencias
acerca de las personas con VIH” para identificar la forma en que las
actitudes y creencias de los proveedores de salud pueden afectar la
prestación de los servicios).
Muchas mujeres que viven con VIH desean tener
hijos en un futuro
Las mujeres que viven con VIH tienen en gran parte los mismos
deseos de tener hijos que otras mujeres (84, 155, 199). Las encuestas
realizadas en países desarrollados y en desarrollo han encontrado
que entre el 18% y el 43% de las mujeres que viven con VIH deseaban
tener hijos en un futuro (27, 152, 161, 165, 205). En general, las personas
con VIH desean tener hijos por razones que son comunes a muchas
otras personas que desean la paternidad. Por ejemplo, en Uganda,
algunas personas con VIH expresaron su deseo de tener hijos para dar
continuidad al linaje familiar, de tener un hijo de un determinado sexo,
o debido a que todavía no tenían hijos (152). En Mumbai, India, algunas
personas con VIH dijeron que querían tener hijos por seguridad más
adelante en su vida, para probar que eran fecundas, y para dejar tras de
sí algo de sí mismas después de su muerte (199).
Con frecuencia, sin embargo, las mujeres que viven con VIH que
expresan su deseo de tener hijos en un futuro, en realidad no esperan
tenerlos. Por ejemplo, un estudio en los EE.UU. encontró que 3 de
cada 10 mujeres que vivían con VIH, que deseaban tener hijos no
esperaban tenerlos (27). Aquellas personas que deseaban y también
esperaban tener hijos eran con mayor frecuencia las más jóvenes, las
que tenían menos hijos o ningún hijo y las que conocían el estado de
VIH de sus parejas (27). Lo más probable es que esta discrepancia entre
los deseos de fecundidad y las expectativas reflejen una variedad de
consideraciones, incluyendo su estado de salud, infertilidad, el deseo
de la pareja de tener hijos, o el temor de que el embarazo pudiera
ser peligroso o que la niña o el niño naciera infectada(o) con VIH
(ver recuadro, pág. 6). Discutir las opciones de planificación familiar
con mujeres que viven con VIH y que están inseguras respecto al
embarazo, puede ayudarles a evitar un embarazo no planeado.
7
Ayuda para que las mujeres hablen con sus parejas
sobre la anticoncepción y el sexo más seguro
Las mujeres que viven con VIH enfrentan muchas decisiones
relacionadas con el hecho de vivir con la infección. Las decisiones
referentes a las relaciones sexuales y la maternidad pueden estar entre
las más importantes. Para una mujer que está casada o tiene una pareja
sexual estable, tomar esas decisiones y llevarlas a efecto con éxito
usualmente involucra tener que conversar con su pareja.
Esto puede ser una tarea difícil. Si no lo ha hecho antes, la mujer
debe primero informar a su pareja sobre su estado de VIH. Es posible
que ella también necesite preguntar a su pareja si él conoce su propio
estado de VIH y, en caso negativo, alentarlo para que se haga una
prueba de VIH. Entonces, habrá que discutir y decidir sobre aspectos
de sexo más seguro, si deben o no planificar tener hijos en el futuro
y sobre anticoncepción. Muchas parejas, incluso aquellas en las que
ninguno de sus miembros tiene VIH, pueden encontrar dificultad
para discutir sobre estos temas. Cuando uno o ambos miembros de la
pareja tienen VIH, a pesar de ser más urgente, es posible que sea aún
más difícil discutir sobre estos temas.
Una valla publicitaria en Gaborone, Botsuana, alienta a los hombres a que se involucren y
ayuden a reducir la transmisión de VIH de madre a hijo (TMH). Las mujeres que tienen VIH
necesitan el apoyo de sus parejas para discutir y decidir sobre temas relacionados con el
sexo más seguro, si deben o no planificar tener hijos en el futuro y sobre anticoncepción.
Foto: © 2007 Lee Mantini, Cortesía de Photoshare
Un proveedor de atención de salud puede ayudar a una mujer que vive
con VIH a planificar cómo puede hablar con su pareja. Proveedor y
clienta pueden discutir cuándo, dónde y cómo la mujer puede plantear
estos delicados temas y cómo puede prepararse para hacerlo. En un
ejercicio de escenificación practicado con el proveedor, la clienta puede practicar lo que podría decir.
Los puntos de consejería que se presentan a continuación proporcionan alguna orientación que los proveedores pueden ofrecer a sus clientas. En el
recuadro de la derecha hay algunas sugerencias clave para los proveedores. Esta guía ha sido adaptada de una herramienta preparada por la Organización
Mundial de la Salud para ayudar a clientes y proveedores a tomar decisiones sobre planificación familiar y maternidad. La herramienta completa está
disponible en: http://www.who.int/reproductive-health/publications/fphiv_flipchart/index.htm
Para dar consejería a mujeres que viven con VIH
Sugerencias para hablar con su pareja
Dónde
• Elija un lugar que sea cómodo para ambos.
• Sugiera un lugar tranquilo, pero
cercano a donde pueda haber seguridad
si fuera necesario.
Encuentre un terreno neutral.
•
Cuándo
• Hable en un momento en el cual ambos
•
•
•
estén relajados y cómodos.
Evite distracciones o apresuramientos.
Esto puede discutirse a lo largo de un
período de tiempo, no en una sola sesión.
Converse antes de iniciar una relación
sexual.
Cómo
• Haga hincapié en las cosas buenas.
• Ponga énfasis en el cuidado de su pareja,
•
•
•
•
su preocupación al respecto.
Comience hablando sobre aquello con lo
que están ambos de acuerdo.
Concéntrese en la seguridad y la buena
salud, no en la desconfianza.
Refiérase a buenos ejemplos, como la
gente a la que su pareja respeta.
Trate de llegar a un acuerdo.
Cómo ayudar a una mujer que vive con
VIH para que hable con su pareja:
Esté preparada
•
Manténgase segura
•
•
•
•
•
No ponga en riesgo su seguridad.
Considere tener a otra persona
de confianza presente.
Comience hablando de hechos
generales y observe las
reacciones.
Obtenga la información correcta
•
La proveedora o el proveedor
puede responder a sus
preguntas.
•
•
•
Ofrézcale sugerencias, pero deje que la
clienta decida sobre lo que puede funcionar
Converse sobre sus dudas y temores. No las
desestime.
Asegure a las clientas que pueden tener éxito.
Con el debido permiso, reláteles las historias
de otras mujeres que han tenido éxito.
Sugiera que una entrevista en pareja con
un proveedor de salud a veces resulta ser
muy útil.
Ayude a la clienta a practicar lo que va a decir.
Programe una visita de seguimiento para
comentar sobre lo que haya pasado.
Haga un Plan
•
•
•
•
Decida dónde, cuándo y cómo
iniciar.
¿Qué hacer si la discusión
resulta mal?
¿Qué hacer si se torna violenta?
¿Deben tomar consejería
en pareja?
Practique
•
Ensaye la discusión
con la proveedora
o el proveedor o
con amistades.
Adaptado de la Organización Mundial de la Salud 2006 (251).
8 8
POPULATION REPORTS
Tecnología de comunicación de información: Los teléfonos
móviles mantienen a las mujeres que viven con VIH en contacto
con la atención
Los teléfonos móviles siguen convirtiéndose en
aparatos de uso común en los países en desarrollo.
En el año 2000 había un estimado de 46 teléfonos
móviles por cada 1.000 personas. En 2005, esa
relación ha escalado a 258 teléfonos por cada 1.000
personas (243). Esta creciente cobertura sugiere
que los teléfonos móviles pueden proporcionar
un método de amplio alcance para transmitir
información, especialmente a través de mensajería
de texto (también conocida como Servicios de
Mensajería Instantánea o SMS, por sus siglas en
inglés) (162). La mensajería de texto proporciona
un medio de bajo costo para enviar información ya
sea a individuos o a grupos, a través de mensajería
automatizada (162, 203).
Los proyectos piloto en salud reproductiva, VIH
y otras áreas de la atención de la salud muestran el
potencial de la mensajería de texto para ayudar a los
proveedores de servicios a comunicarse y atender a
mujeres que viven con VIH en áreas en donde los
teléfonos móviles son de uso común (127, 162, 203):
• Una línea telefónica de emergencia en Filipinas,
conocida como la “FamPlan Hotline” se creó
con el objeto de responder por medio de
mensajes de texto, voz y correo electrónico a
las preguntas de las personas acerca de salud
reproductiva y VIH. La línea de emergencia se
promovía a través de conferencias de prensa,
eventos publicitarios, anuncios del servicio
público en radio y televisión, así como mediante
folletos y etiquetas engomadas (13). A lo largo
de dos años, la línea de emergencia recibió
más de 65,000 preguntas sobre temas como
anatomía reproductiva, planificación familiar,
embarazo, sexualidad y VIH. Cerca del 94%
de estas preguntas llegaba vía mensajería
de texto (162). Tomando en cuenta que las
personas usuarias de teléfonos móviles pagan
el equivalente a sólo US$0.02 por mensaje de
texto, la línea de emergencia resultó ser una
forma económica para que la gente obtuviera
respuestas a sus preguntas específicas (13).
• En 2002, un médico en Ciudad del Cabo,
Sudáfrica, creó el servicio On-Cue Compliance
(consejos para la adherencia al tratamiento) para
ayudar a las y los pacientes de tuberculosis (TB)
a que tomen sus medicamentos oportunamente.
A un costo de US$1.50 por paciente por mes,
la compañía envía mensajes de recordatorio
generados por computadora a los teléfonos móviles
de las y los pacientes (17, 93). Una evaluación de
servicio encontró que el programa es una forma
más costo-eficaz y conveniente de mejorar la
adherencia que la terapia por observación directa,
la cual requiere visitas clínicas (93). Actualmente,
On Cue también proporciona mensajes de
recordatorio a pacientes de TB en Australia,
Bélgica y el Reino Unido (17).
• En 2005, una compañía en el Reino Unido
lanzó un servicio de mensajería de texto llamado
“My Pill” (“Mi píldora”). Este servicio envía,
diariamente y a la misma hora, mensajes de texto
a mujeres, recordándoles tomar su anticonceptivo
oral (85). Para suscribirse, las mujeres envían un
mensaje de texto a “My Pill”, indicando la fecha
en que toman la primera píldora en un ciclo y la
hora del día en que toman su píldora. El cargo
por el servicio aparece en el recibo telefónico
mensual de la clienta (85).
Los proveedores de servicios de planificación familiar
y VIH podrían aplicar estrategias similares a su
campo de trabajo. Las posibilidades incluyen el
envío de mensajes recordando a las mujeres cuándo
deben tomar sus medicamentos ARV, recordatorios
cuando les toca recibir una inyección anticonceptiva,
o mensajes de seguimiento invitando a las clientas
y los clientes a regresar a la clínica para recoger sus
resultados de pruebas de VIH o ITS. Los programas
podrían ofrecer respuestas
a las preguntas específicas
de la clientela sobre
planificación familiar y
VIH, vía mensajes de
texto. Los programas
podrían también usar
mensajería de texto para
mantenerse en contacto
con el personal de
campo — por ejemplo
para responder de
inmediato sus preguntas
técnicas, para avisar a
los proveedores sobre
reuniones del personal, o
para enviar recordatorios
informativos como “La
La FamPlan Hotline, un servicio de respuesta a las preguntas sobre salud reproductiva y VIH
mayoría de mujeres que
mediante el envío de mensajes de texto a teléfonos móviles, es promovida en las Filipinas
viven con VIH pueden
mediante anuncios. Los mensajes de texto muestran un gran potencial para que los
usar DIU”.
proveedores se comuniquen con las mujeres que viven con VIH y les envíen información.
Foto: Academy for Educational Development Social Acceptance Project-Family Planning
POPULATION REPORTS
Cuando los servicios
están disponibles y
accesibles, muchas
mujeres que viven
con VIH usan la
planificación familiar
Como sucede con todas las
mujeres en general, las mujeres
que viven con VIH tienen más
probabilidad de usar planificación
familiar si la información y los
servicios correspondientes son
fácilmente accesibles. Ejemplos
recientes del uso de la tecnología
de comunicación de información
(TCI) han demostrado que es
eficaz en la expansión del alcance
de la información sobre salud
reproductiva, planificación familiar
y VIH (ver recuadro, pág. 6).
Para las mujeres que viven con
VIH, la integración de los servicios
de planificación familiar con la
atención del VIH puede también
ayudar a mejorar el acceso a
la información y servicios. Por
ejemplo, en Zimbabue, cerca
de tres cuartas partes de los
clientes entrevistados en los
servicios de consejería y pruebas
de VIH afirmaron que tendrían
mucha más probabilidad de
buscar servicios de planificación
familiar si éstos fueran ofrecidos
en las mismas instalaciones
(88). Muchas mujeres que viven
con VIH prefieren obtener los
servicios de planificación familiar
de su proveedor de servicios de
VIH, en lugar de revelar su estatus
de VIH a otro proveedor de
servicios de salud diferente (35).
La provisión de servicios tanto
de VIH como de planificación
familiar en la misma institución,
permite a los proveedores ofrecer
sus servicios de manera más
conveniente y completa (61).
Los servicios de planificación
familiar satisfacen una
importante necesidad de las
mujeres que viven con VIH. Al
mismo tiempo, cumplen con
un propósito fundamental
de la salud pública: Prevenir
embarazos no deseados en
mujeres que viven con VIH es
una forma importante y costoeficaz de reducir el número de
infantes que se infectan con VIH
(ver recuadro, pág. 5).
9
Las mujeres que viven con VIH pueden utilizar con
seguridad la mayoría de los métodos anticonceptivos
Con muy pocas excepciones, las mujeres que viven con VIH que deciden
evitar o retrasar el embarazo pueden usar casi cualquier método
anticonceptivo. Los proveedores de servicios pueden ayudar a las
mujeres que viven con VIH a seleccionar y usar el método que mejor
se acomode a sus necesidades y preferencias, en forma muy parecida
a como aconsejarían a otras mujeres. (Para orientación específica a
mujeres que viven con VIH, ver Cuadro 1).
Las guías actuales de la OMS ofrecen una gran
variedad de métodos a las mujeres que viven con VIH
Tener VIH/SIDA o utilizar ARV no impone limitaciones para el uso de
métodos hormonales como píldoras anticonceptivas orales (AO),
anticonceptivos inyectables e implantes. Los condones, desde luego,
tienen un rol especial, pues ayudan a prevenir tanto el embarazo como
las ITS, cuando se usan de manera constante y correcta. Siguiendo
las precauciones estándar, el personal de atención de salud puede
proporcionar todos los métodos que requieren procedimientos clínicos
— inyectables, implantes, DIU, vasectomía — sin temor a infectarse con
el VIH (Ver recuadro de la página Web: “Autoevaluación: Precauciones
de seguridad y prevención de infecciones en el centro de trabajo”).
Las guías actuales de la OMS indican que
virtualmente todos los métodos son seguros
para casi todas las mujeres que viven con VIH.
No obstante, la preocupación particular de las mujeres que viven con
VIH ha demostrado ser infundada. La evidencia indica que la EPI no es
significativamente más común entre usuarias de DIU que viven con VIH
que entre usuarias de DIU que no están infectadas con VIH (144, 198).
En 2004, la Organización Mundial de la Salud actualizó sus guías con base
en investigaciones recientes, y actualmente aconseja que, en general, las
mujeres que viven con VIH pueden empezar a usar ya sea el DIU de cobre
o un DIU hormonal (248). La guía específica incluye lo siguiente:
•
En general, se puede insertar el DIU de cobre o el hormonal a las
mujeres que viven con VIH que no tengan SIDA.
•
También por lo general, puede insertarse el DIU a mujeres con SIDA
que están bajo tratamiento con ARV y que están clínicamente bien.
•
Sin embargo, la inserción de DIU usualmente no se recomienda
para mujeres que tengan SIDA y que no estén bajo tratamiento
ARV. El DIU tampoco se recomienda usualmente para mujeres
que estén usando ARV pero que no se sientan bien clínicamente.
•
En general, si una usuaria de DIU se infecta con VIH o si una usuaria
de DIU con VIH desarrolla SIDA, no se necesita remover el DIU. Pero
la paciente debe ser monitoreada para detectar signos de EPI.
Sean Sprague/SpraguePhoto.com
La mayoría de las mujeres que viven con VIH pueden usar el DIU.
Algunas personas han cuestionado la seguridad de utilizar un dispositivo
intrauterino (DIU) en mujeres que viven con VIH. Se ha planteado la
preocupación de que la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) (infección
del tracto reproductivo superior, que es causada usualmente por la
gonorrea o clamidia) podría ser más común en usuarias de DIU con VIH
que en usuarias de DIU sin VIH (121). Independientemente del estado
del VIH, no es recomendable insertar un DIU en una mujer que tenga
gonorrea o clamidia. Dado que hay una tasa más alta de EPI en los
primeros 20 días posteriores a la inserción del DIU que después de esos
primeros 20 días (63), existe la preocupación de que el procedimiento de
inserción pudiera introducir esos organismos de la enfermedad desde el
tracto reproductivo bajo hasta el alto (248).
Una consejera conversa con una mujer embarazada que tiene VIH en São Paulo, Brasil. En una
etapa temprana del embarazo, los proveedores pueden ayudar a las mujeres, a pensar acerca
de sus opciones de planificación familiar postparto.
10
La esterilización femenina y la vasectomía son seguras
para las parejas con VIH. Las parejas que desean usar un
método de anticoncepción permanente, pueden elegir la
esterilización femenina o la vasectomía, independientemente
de si uno o ambos tienen VIH. Las mujeres y hombres que
están infectados con VIH, incluyendo aquellos que tienen SIDA,
pueden someterse a la esterilización femenina o la vasectomía
en forma segura. En algunos casos, la esterilización debe ser
retrasada. Por ejemplo, es posible que mujeres u hombres
que tengan alguna enfermedad aguda relacionada con el
SIDA tengan que esperar hasta que su condición se resuelva,
antes de que puedan someterse a los procedimientos clínicos.
Para las personas con SIDA, es necesario realizar arreglos
especiales para llevar a cabo el procedimiento en un entorno
que cuente con la presencia de un proveedor calificado que
pueda evaluar cuidadosamente la condición específica de la
persona, incluyendo la necesidad de anestesia general, y que
tenga el equipo y apoyo apropiados (99, 248). Si bien algunas
mujeres y hombres con VIH encuentran que la esterilización o
la vasectomía son buenas opciones, los proveedores de
servicios deben tener cuidado de evitar presionar a que
algún cliente opte por un procedimiento permanente, y
debe garantizarse la decisión informada (45).
POPULATION REPORTS
#
Cuadro 1. Comparación de los métodos anticonceptivos para las personas con VIH
Los proveedores pueden usar la información contenida en este cuadro cuando ayuden a mujeres u hombres con VIH a decidir sobre un
método anticonceptivo. Puntos importantes:
• Todos los métodos son seguros para las personas que están infectadas con VIH, tienen SIDA o están tomando medicamentos ARV,
excepto cuando se señala lo contrario de manera específica.
• Con excepción de los condones masculinos y femeninos, ninguno de estos métodos ayuda a prevenir la transmisión de ITS, incluyendo
el VIH.
• El uso de doble protección — esto es, usar condones junto con otro método de anticoncepción — ayuda a proteger contra las ITS y
proporciona más protección contra el embarazo que el uso únicamente del condón (ver recuadro, pág.14).
Método
Consideraciones para mujeres que viven con VIH
Condones masculinos
y femeninos
• Único método que ayuda a proteger tanto contra el embarazo como contra las ITS,
incluyendo el VIH.
• Debe usarse correctamente cada vez para que sea totalmente eficaz.
• Puede ser difícil mantener un uso constante y correcto.
Anticonceptivos orales
combinados (AOC)
• No se sabe si ciertos ARV disminuyen la eficacia de los AOC. En caso de que lo hagan,
los condones proporcionan protección anticonceptiva extra.
• Tomar píldoras todos los días, sin olvidar una o más píldoras, es especialmente
importante para compensar por cualquier disminución en su eficacia cuando se está en
tratamiento con ARV.
Píldoras sólo de progestágeno
(PSP)
• No se sabe si ciertos ARV disminuyen la eficacia de las PSP. En caso de que lo hagan,
los condones proporcionan protección anticonceptiva extra.
• Especialmente apropiadas para mujeres que están amamantando y que desean usar
píldoras. La lactancia exclusiva, que es la opción de lactancia más segura para reducir el
riesgo de transmisión por VIH al infante, proporciona protección adicional contra el embarazo.
• Para mujeres que no están amamantando, es especialmente importante tomar las píldoras
diariamente, sin olvidar una o más píldoras, con el fin de compensar por cualquier posible
disminución en la eficacia cuando se está en tratamiento con ARV.
Anticonceptivos inyectables sólo
de progestágeno y combinados
• No es probable que los ARV reduzcan la eficacia de los anticonceptivos inyectables. Aún
así, las mujeres que estén usando ARV, deben ser especialmente cuidadosas y regresar
oportunamente por sus siguientes inyecciones.
• Los condones pueden usarse como protección adicional contra el embarazo,
especialmente conforme se acerca el momento de su siguiente inyección o si la mujer
se atrasa para recibir su siguiente inyección.
• No es necesario recibir la siguiente inyección antes de tiempo o acortar el intervalo entre
inyecciones.
Implantes
• No se sabe si ciertos ARV disminuyen la eficacia de los implantes. En caso de que lo
hagan, los condones proporcionan protección anticonceptiva extra.
Píldoras de
anticoncepción de
emergencia (PAE)
• Se considera que los ARV no reducen la eficacia de las PAE.
• No hay evidencia de la necesidad de aumentar la dosis de PAE para mujeres que usan ARV.
Dispositivos intrauterinos que
contienen cobre y dispositivos
intrauterinos con levonorgestrel
• En general, se puede insertar un DIU a una mujer que esté en riesgo de infección por VIH o
que esté infectada con el VIH.
• En general, se puede insertar un DIU a una mujer que tenga SIDA, esté tomando ARV y se
sienta clínicamente bien.
• Usualmente, no debe insertarse un DIU a una mujer que tenga SIDA y no esté tomando ARV,
o si está tomando ARV pero no se siente clínicamente bien.
• En general, si una mujer desarrolla VIH o SIDA teniendo un DIU insertado, no necesita que
éste sea removido.
• No debe insertarse un DIU a una mujer que tenga gonorrea o clamidia.
• Las usuarias de DIU que tengan SIDA deben ser monitoreadas para descartar la enfermedad
pélvica inflamatoria.
Esterilización femenina y
vasectomía
• Retrase la esterilización o la vasectomía si la persona se encuentra afectada con alguna
enfermedad relacionada con el SIDA.
• Se necesita realizar arreglos especiales para efectuar una esterilización femenina en una
mujer con SIDA y una vasectomía en un hombre con SIDA. El procedimiento debe
realizarse solamente en entornos con la presencia de personal experimentado y con
suficiente equipo y apoyo.
• La esterilización femenina y la vasectomía no previenen la transmisión del VIH.
Continúa en la pág. 12
POPULATION REPORTS
11
Cuadro 1. continuación
Método de Amenorrea de la
Lactancia (MELA)
Métodos basados en
el conocimiento
de la fertilidad
• Las mujeres que estén infectadas con VIH o que tengan SIDA y elijan amamantar a su
infante pueden usar el MELA.
• La lactancia exclusiva (sin introducir ningún otro tipo de alimentos, líquidos o agua) durante
los primeros seis meses de la vida de un bebé, es el patrón de lactancia más seguro para
minimizar el riesgo de la transmisión del VIH a través de la leche materna. Este patrón de
lactancia es compatible con el MELA.
• Si el sangrado mensual de una mujer regresa antes de los seis meses, ella necesitará otro
método anticonceptivo mientras continúa amamantando de manera exclusiva.
• Las mujeres que viven con VIH, así como sus proveedores de atención de salud deben
considerar las opciones disponibles de alimentación del infante y sopesar los diferentes
riesgos y consecuencias.
• Los métodos de calendario basados en el conocimiento de la fertilidad dependen de ciclos
menstruales regulares. Puede ser común que las mujeres con un estado avanzado de
VIH (bajo recuento de células CD4+), tengan ciclos irregulares, lo que hace que estos
métodos sean muy difíciles de usar.
• Para la mayoría de las personas, los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad
son menos efectivos que otros métodos modernos de anticoncepción.
Espermicidas
• Las mujeres con alto riesgo de infección por VIH y que tienen relaciones sexuales muy
frecuentes, no deben usar espermicidas.
• Las mujeres infectadas con VIH, incluyendo las que tienen SIDA, no deben usar espermicidas.
Diafragma
• Los diafragmas pueden ayudar a evitar que los organismos infecciosos lleguen al cuello
uterino; sin embargo, un estudio reciente encontró que los diafragmas no protegen contra
la infección por VIH (281).
• Debido a que los diafragmas son usados con espermicida, generalmente no se
recomiendan para mujeres con alto riesgo de infección por VIH o mujeres que ya están
infectadas con VIH.
Fuentes: Cates 2001 (21); Guest 2004 (83); Rabkin 2005 (176); Organización Mundial de la Salud 2005 (248); Organización Mundial de la Salud 2007 (256)
Cuadro 2. Interacciones entre medicamentos: Anticonceptivos
orales combinados y medicamentos antirretrovirales (ARV)
Si bien existe cierta preocupación teórica en el sentido de que los ARV podrían reducir la eficacia de los anticonceptivos combinados orales
(AOC), en general las mujeres que toman ARV pueden usar los AOC. Los proveedores pueden usar el siguiente cuadro para la consejería
y la prescripción. En general, si una mujer que usa ARV desea usar AOC, se le puede dar una formulación con al menos 30μ de estrógeno,
aconsejarle sobre la importancia de tomar los AOC diariamente (sin olvidar píldoras), y alentarla para que use condones de manera
constante. El uso correcto y constante del condón le ayudaría a compensar cualquier disminución en la eficacia de los anticonceptivos orales
y la ayudará a proteger a una pareja sexual no infectada (195).
ARV
Efecto en el nivel hormonal del anticonceptivo*
Inhibidores de Proteasa (IP)
Amprenavir
Aumento
Atazanavir
Aumento
Darunavir
Disminución
Fosamprenavir
Disminución
Indinavir
Aumento
Lopinavir + Ritonavir
Disminución
Nelfinavir
Disminución
Ritonavir
Disminución
Saquinavir
Sin cambios
Tenofovir
Sin cambios
Tipranavir
Disminución
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs)
Delavirdine
Puede aumentar
Efavirenz
Aumento
Nevirapine
Disminución
Efecto en el nivel de ARV
Disminución
No hay datos
Sin cambios
Disminución
No hay datos
No hay datos
No hay datos
No hay datos
Sin cambios
Sin cambios
Disminución
No hay datos
Sin cambios
No hay datos
*Solamente niveles de estrógeno
Fuentes: Adaptado de la Organización Mundial de la Salud 2004 (248). Información adicional de HIV InSite 2007 (90) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE.UU. 2006 (166)
POPULATION REPORTS
#
12
Evite los espermicidas. Los espermicidas que contienen nonoxinol-9
(N-9); y, como puede suponerse, otros espermicidas que trabajen de
manera similar, no protegen contra la infección del VIH o ITS; y, de
hecho, pueden aumentar el riesgo de infección por VIH en mujeres
que usan estos productos muy frecuentemente, como puede ser varias
veces al día (111). Por lo tanto, los espermicidas no son recomendados
para mujeres que tienen un alto riesgo de infección por VIH o que
están infectadas con VIH. La preocupación relativa a los espermicidas
es que éstos pueden aumentar la susceptibilidad a la infección por
VIH o a otra cepa del VIH. La re-infección con otra cepa del VIH puede
acelerar la evolución de la enfermedad causada por el VIH (77).
El mayor riesgo puede deberse a que el N-9 daña las membranas
de las células en la pared de la vagina, posiblemente haciendo más
fácil la entrada de organismos infecciosos (255). Debe aconsejarse a
las mujeres que tienen múltiples actos sexuales vaginales que elijan
otro método de anticoncepción (226). Algunas prácticas de medicina
tradicional, como la ducha vaginal con zumo de lima, pueden también
dañar el revestimiento de la vagina y deben ser desalentadas (173).
La anticoncepción de emergencia es segura para las mujeres que
viven con VIH. La anticoncepción de emergencia puede ayudar a
evitar el embarazo después de una relación sexual sin protección. Es
una opción importante para todas las mujeres, incluyendo aquellas
con VIH. Las mujeres pueden tomar píldoras de anticoncepción de
emergencia (PAE) hasta cinco días después de la relación sexual sin
protección, aunque las píldoras son más eficaces mientras más pronto
se toman después de la relación sexual (249). Si se toman dentro de
los tres días (72 horas) después de la relación sexual, las PAE reducen
el riesgo de embarazo en al menos un 75% (219). No hay datos
disponibles referentes a las interacciones entre las PAE y los ARV. Se
piensa, sin embargo, que los ARV no reducirán la eficacia de las PAE
porque estas últimas contienen dosis más altas de hormonas que los
anticonceptivos orales que se toman diariamente. Actualmente no
hay evidencia que justifique aumentar la dosis de PAE para mujeres
en tratamiento de ARV. La anticoncepción de emergencia puede
administrarse por vía vaginal si las hormonas tomadas oralmente
causan náuseas y vómito (51, 140).
Muchas mujeres, incluyendo aquellas con VIH, carecen de
conocimientos suficientes sobre la anticoncepción de emergencia.
En conversaciones de grupos focales entre mujeres que viven con VIH
realizados en Australia, India, Kenia, Sudáfrica y Tailandia, se encontró
que muchas mujeres no conocen esta opción (42). Los proveedores
pueden aconsejar o recordar a las mujeres que viven con VIH que la
anticoncepción de emergencia puede ayudarles a evitar el embarazo
en caso de una relación sexual sin protección — por ejemplo, si el
condón se rompe, o se sale de su lugar, o si no es utilizado, si la mujer
comienza su paquete de AOC tres días después o más tarde, si olvida
tomar tres o más píldoras en la primera semana, o si su DIU es expulsado.
Los proveedores pueden proporcionar PAE con anticipación, para que
las clientas las lleven a casa por si acaso surge la necesidad. Las PAE no
ayudan a prevenir las ITS, incluyendo la infección por VIH.
Las mujeres que viven con VIH tienen preguntas
especiales acerca de los métodos hormonales y los DIU
Para ayudar a responder a estas preguntas, los proveedores necesitan
información actualizada sobre una variedad de temas (ver el INFO
Report “Mujeres y VIH: Respuestas a las preguntas”, que acompaña
a esta edición). Si bien la investigación en muchos de estos temas
es limitada, el conocimiento actual es suficiente para apoyar la
POPULATION REPORTS
orientación. Muchas de las preocupaciones siendo una opción
importante y efectiva para las mujeres que viven con VIH.
•
Adquisición. Los métodos hormonales y los DIU no parecen
aumentar el riesgo de la mayoría de mujeres de infectarse con el
VIH si se exponen al virus (ver más adelante).
•
Avance. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que los
anticonceptivos hormonales pueden afectar los factores que
influencian la velocidad del avance de la enfermedad causada por
el VIH (ver más adelante).
•
Infectividad. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que
las mujeres que viven con VIH podrían tener más probabilidad
de transmitir el VIH si usaran ciertos métodos anticonceptivos
hormonales (ver pág. 15).
•
Efectos secundarios. Los efectos secundarios de los
anticonceptivos hormonales y los DIU no parecen ser diferentes o
ser más frecuentes en mujeres que viven con VIH, en comparación
con mujeres que no están infectadas (ver pág. 15).
•
Interacción entre medicamentos. Algunos ARV pueden
reducir la cantidad de hormona en la sangre, pero no se sabe si
esto disminuye la eficacia anticonceptiva. Los anticonceptivos
hormonales no parecen reducir la eficacia de los ARV (ver pág. 16).
Adquisición: Para la mayoría no hay riesgo
adicional con los métodos hormonales o DIU
Una mujer que no tenga VIH puede preguntar a su proveedor si
los métodos hormonales o DIU aumentan sus probabilidades de
contraer el VIH. Los estudios más exhaustivos concluyen que los
métodos hormonales no aumentan el riesgo de adquirir el VIH en
mujeres de la población en general (108, 143, 150). El estudio más
grande y riguroso, que involucró a 4,500 mujeres en Uganda y
Zimbabue, encontró que las mujeres que usaban anticonceptivos
orales combinados (AOC) o el inyectable sólo de progestágeno AMPD
(acetato de medroxiprogesterona de depósito) y que reportaron no
haber usado condón, no tuvieron más probabilidades de ser infectadas
con el VIH que las usuarias de otros métodos anticonceptivos no
hormonales (143). De manera similar, un estudio realizado en Sudáfrica,
encontró, después de ajustar lo correspondiente a las diferencias
en comportamientos sexuales de riesgo y la presencia de ITS, que la
cantidad de nuevos casos de VIH era similar entre mujeres que usaban
ya sea los inyectables sólo de progestágeno o los AOC, y entre las
mujeres que no utilizaban método hormonal alguno (150). Alguna
evidencia limitada también sugiere que las mujeres que usan DIU de
cobre no están en mayor riesgo de adquirir el VIH (105, 128, 141, 197).
Algunos estudios realizados en poblaciones con alto riesgo de
exposición al VIH, como las trabajadoras sexuales, han encontrado
que la anticoncepción hormonal aumenta el riesgo de adquirir el VIH
(116, 128). Por ejemplo, se encontró que después de ajustar los datos
correspondientes al uso del condón y el número de parejas sexuales,
un grupo de trabajadoras sexuales en Kenia que usaban AOC o AMPD
tuvieron 1.5 y 1.8 veces mayor riesgo, respectivamente, de adquirir
el VIH que las trabajadoras sexuales que no estaban usando estos
métodos (116).
Avance: ¿Podrían los métodos hormonales acelerar
la enfermedad?
Algunos estudios, aunque no todos, han encontrado que los
anticonceptivos hormonales pueden afectar los factores que aceleran
el avance de la enfermedad causada por el VIH. Un estudio reciente,
exhaustivamente conducido en Uganda y Zimbabue de 186 mujeres,
13
Las estrategias de doble protección ayudan a evitar
el embarazo y las ITS
Mediante la práctica de la doble protección las mujeres que viven con VIH
toman medidas para evitar el embarazo no planeado, prevenir la transmisión del
VIH a una pareja no infectada y protegerse contra las ITS. Para las mujeres que
viven con VIH estas estrategias incluyen:
El uso constante y correcto de los condones femenino o masculino
Solamente un método, el condón, cuando es usado de manera constante
y correcta, puede proteger tanto contra el embarazo como contra la
transmisión de enfermedades durante las relaciones sexuales vaginales (ver
recuadro de la página Web “Condones masculinos y femeninos a simple
vista”). Sin embargo, con un uso típico1 los embarazos ocurren en 15 de
cada 100 mujeres en el primer año en que sus parejas usan los condones
masculinos. Esto es menos protección contra el embarazo que la que
típicamente ofrecen los métodos hormonales o los dispositivos intrauterinos.
Con un uso típico de los condones femeninos, los embarazos ocurren en 21
de cada 100 mujeres en el primer año de uso (219).
•
Los condones protegen mejor contra la propagación de las ITS por descarga,
como el VIH, la gonorrea y la clamidia. También protegen contra la
propagación de ITS por contacto dérmico, como el herpes y el virus del
papiloma humano (256). En promedio, los condones masculinos tienen
una eficacia de 80% a 95% en la protección de la infección por VIH cuando
se usan constante y correctamente en cada acto sexual. La evidencia respecto
a los condones femeninos no es tan extensa como la de los masculinos, y no
se sabe con certeza si proporcionan el mismo nivel de protección contra el
VIH y otras ITS que los condones masculinos (137, 228, 235).
•
1
El uso de los condones junto con otro método anticonceptivo (También
conocido como “uso del método doble”). El uso de condones junto con
otro método anticonceptivo proporciona una protección más efectiva contra
el embarazo que el uso exclusivo del condón. (Los condones masculinos
y femeninos no deben usarse juntos; la fricción puede conducir a que los
condones se salgan de su lugar o que se rasguen). Esta estrategia puede ser
una opción para las mujeres que quieren estar seguras de evitar el embarazo
pero que no siempre pueden contar con que sus parejas usen condones.
Las tasas de embarazo durante el uso típico de los métodos reflejan qué tan efectivos
son en promedio, incluyendo los casos de personas cuyo uso del método no siempre es
constante o correcto. Las tasas de embarazo durante el uso constante y correcto reflejan
las mejores tasas de eficacia observadas entre personas que dicen haber seguido las
instrucciones para el uso apropiado del método (220).
no encontró asociación alguna entre la carga viral basal y el uso ya sea
de AMPD o AOC en el momento de la adquisición del VIH (142). La carga
viral basal se refiere al punto en el que la cantidad de virus en personas
recientemente infectadas se estabiliza después de que el sistema
inmune ataca inicialmente a las células infectadas. Se ha encontrado
que una carga viral basal más alta y, en menor grado, la infección con
múltiples subtipos de VIH, predicen una evolución más rápida del curso
natural de la infección del VIH (77, 115, 134, 160, 202). En contraste, un
estudio de 161 trabajadoras sexuales en Mombasa, Kenia, encontró que
las mujeres que usaban AMPD en el momento de la adquisición del
VIH tuvieron, en promedio, una carga viral basal más alta; y las mujeres
que usaban AOC o AMPD tenían más probabilidades de ser infectadas
con múltiples subtipos de VIH que las mujeres que no usaban método
anticonceptivo alguno en el momento de la infección (6).
De manera similar, entre mujeres que tienen una infección con VIH
establecida, hay evidencia limitada y contradictoria en relación a si
14
•
Condones y anticoncepción de emergencia. Las píldoras de
anticoncepción de emergencia pueden usarse como protección de respaldo
contra el embarazo en el caso de que un condón falle, se use de manera
incorrecta o no se use (22) (ver pág.13). La anticoncepción de emergencia
no ayuda a prevenir las ITS.
•
Evitar todos los tipos de sexo con penetración. Abstenerse del contacto
sexual con penetración es el único medio totalmente seguro de prevenir tanto el
embarazo como la transmisión sexual del VIH y otras ITS; pero, de hecho, con
frecuencia es difícil mantener la abstinencia. La abstinencia no es factible para
muchas mujeres, especialmente aquellas que están casadas o que cohabitan.
El uso correcto y consistente de los condones puede ser difícil
Mientras que muchas personas usan condones con mayor frecuencia después
de enterarse que tienen la infección con VIH (84), el uso correcto y consistente
de los condones, con o sin otro método, es muchas veces difícil (39, 123).
Un estudio en Burkina Faso, por ejemplo, encontró que cerca del 40% de las
mujeres que habían resultado VIH positivas durante el embarazo, empezaron
a usar anticonceptivos hormonales después de dar a luz, pero solamente el 8%
usó consistentemente los condones (155).
Hay varias razones por las que las mujeres y parejas no usan condones de
manera consistente. El costo o la falta de disponibilidad de los condones
pueden obstaculizar su uso (32). Independientemente de que si tienen o no
VIH, muchas mujeres tienen poco control sobre el uso del condón cuando
tienen relaciones sexuales; o, en algunas circunstancias, no pueden controlar
con quién tienen relaciones sexuales. Algunas mujeres que viven con VIH
pueden tener temor de revelar su estatus de VIH a sus parejas. Algunas
mujeres que viven con VIH reportan que sus parejas rehúsan usar condones,
a pesar del riesgo que ellos pueden enfrentar (87). Algunas mujeres que
viven con VIH pueden considerar que no es necesario usar condones si
saben o piensan que su pareja también está infectada con el VIH.
Por ello, el insistir en que todas las mujeres usen condones puede no ser
útil y podría ser contraproducente. Cuando el uso del condón no es una
opción, puede ser más realista garantizar una anticoncepción eficaz con
un método diferente. La mejor estrategia es la que una mujer que vive con
VIH puede poner en práctica de manera eficaz, dada la situación particular
que ella enfrenta.
iniciar el uso de un anticonceptivo hormonal afecta la evolución de
la enfermedad. Un análisis de datos recolectados en los EE.UU. no
encontró asociación alguna entre el uso de anticonceptivos y los
cambios en la carga viral durante un determinado período de tiempo
en 177 mujeres con infección de VIH establecida, las cuales iniciaron
el uso de AOC, AMPD o implantes de Norplant® (23). Un estudio de
mujeres que viven con VIH en período de postparto en Kenia tampoco
encontró efectos inmediatos o de largo plazo por el uso de AOC o
AMPD en cargas virales o recuentos de células CD4+ (ver, recuadro, pág.
21 para una explicación sobre las células CD4+) (181). Sin embargo,
un ensayo aleatorio en Lusaka, Zambia, realizado en mujeres que
viven con VIH en período de postparto, encontró que la evolución al
SIDA (indicado por una disminución en el recuento de células DC4+ a
menos de 200 células) o la muerte eran más comunes entre mujeres
asignadas aleatoriamente a anticoncepción hormonal que entre
aquellas asignadas al DIU de cobre (209). Un número sustancial de
mujeres descontinuaron sus métodos asignados aleatoriamente o
POPULATION REPORTS
abandonaron el estudio. Sin embargo, un análisis posterior sugiere que
no es probable que esta situación sea representativa del hallazgo (208).
Se necesita realizar más estudios para comprender mejor si existe una
relación entre el uso de anticonceptivos hormonales y el avance de
la enfermedad. Una reunión técnica de la OMS en 2007 recomendó
una investigación adicional; y solicitó a los investigadores que se
encontraban estudiando cohortes de mujeres infectadas con VIH que
examinaran sus datos (254). En este momento, la evidencia sobre el
avance de la enfermedad es limitada. Los proveedores pueden explicar
a las mujeres que preguntan sobre el avance de la enfermedad, que
las investigaciones están en curso, pero que por el momento no hay
limitaciones en el uso de métodos hormonales debido a ésta o a
cualquier otra inquietud relacionada con el VIH.
Infectividad: Evidencia limitada y poco clara sobre el
desprendimiento viral
Una evidencia limitada sugiere que las mujeres con altos niveles
de VIH en sus secreciones genitales tienen mayor probabilidad de
transmitir el virus a una pareja no infectada durante una relación
sexual vaginal sin protección, que las mujeres con bajos niveles de VIH
en sus secreciones (7, 170). La evidencia es contradictoria en cuanto a
si los AOC, AMPD y posiblemente otros anticonceptivos hormonales
aumentan el desprendimiento genital, ya sea indirectamente al
aumentar la susceptibilidad de la mujer a las ITS o, directamente,
afectando la concentración de virus en las secreciones genitales a través
del desprendimiento de células infectadas con VIH del cuello del útero o
la vagina (31, 89, 109, 146, 231).
Algunos estudios sugieren que los anticonceptivos hormonales podrían
afectar indirectamente la infectividad en mujeres que viven con VIH
al aumentar su susceptibilidad a algunas ITS (37, 73, 107). Un estudio
de trabajadoras sexuales kenianas con VIH encontró, después de
tomar en cuenta las características demográficas y el comportamiento
sexual, que aquellas que usaban anticonceptivos hormonales tenían
más probabilidad de tener clamidia y cervicitis (117). Se piensa que la
coinfección con una ITS — esto es, cuando una mujer es infectada con
VIH y con otra ITS — puede aumentar el desprendimiento genital del
VIH; lo cual puede, a su vez, aumentar el riesgo de transmisión del virus
a las parejas sexuales (132).
del riesgo inherente a las relaciones sexuales vaginales sin protección
(59). Los dos estudios que han analizado la prevalencia de células
infectadas con VIH en el cuello del útero no encontraron un mayor
desprendimiento debido al uso del DIU (146, 180).
Si bien se justifica cierto grado de preocupación por el efecto de los
anticonceptivos hormonales en el riesgo de transmisión del VIH, el
consejo más importante para las mujeres que viven con VIH, que usan
anticoncepción hormonal y para sus parejas no infectadas es continuar
usando condones (ver recuadro, pág. 14). El uso correcto y constante
de los condones minimiza las oportunidades de que el pene entre en
contacto con las secreciones genitales que podrían contener el VIH
durante la relación sexual. Muchos son los factores que influyen en el
grado en que una mujer que vive con VIH puede transmitir la infección,
lo que incluye la etapa de la enfermedad en que se encuentra, si tiene
una ITS concurrente y si está usando o no medicamentos ARV.
Efectos secundarios: similares para las mujeres que
viven con VIH y para las mujeres no infectadas
Los efectos secundarios de los anticonceptivos, tales como los cambios
en el sangrado con los métodos hormonales o DIU, no parecen
ser diferentes en mujeres que viven con VIH en comparación con
las mujeres no infectadas. Estudios observacionales realizados en
Tailandia en 41 mujeres que usaban implantes (213, 214) y en Finlandia
en18 mujeres que usaban DIU liberador de levonorgestrel (DIULNG) (89, 118) encontraron que ambos métodos fueron aceptables
para mujeres que viven con VIH. Solamente unas pocas mujeres
descontinuaron el método, ninguna quedó embarazada y la frecuencia
y tipo de efectos secundarios fueron similares a los experimentados
por mujeres no infectadas con VIH y registrados en otros estudios. En
cuanto al DIU de cobre, un estudio en Kenia encontró que las usuarias
de DIU que tenían VIH no experimentaron más EPI o expulsiones
debidas a infección o dolor que las mujeres no infectadas en los
24 meses posteriores a la inserción (144). Los estudios del uso de
anticonceptivos hormonales en los EE.UU. (232) y Kenia (117) y de
AMPD y AOC específicamente en Zambia (209), encontraron que los
Por su parte, los DIU no parecen aumentar el grado de infectabilidad de
las mujeres que viven con VIH. El mismo estudio que examinó el riesgo
de transmisión entre usuarias de anticonceptivos orales, encontró que
los DIU que contienen cobre no aumentaron el riesgo de transmisión
del VIH de mujeres que viven con VIH a parejas no infectadas más allá
POPULATION REPORTS
© 2004 Melissa May, Cortesía de Photoshare
Dos estudios en Kenia encontraron que las mujeres que comenzaron
a usar AMPD o AOC tuvieron un desprendimiento mayor de células
infectadas con VIH del cérvix que antes de usarlos (231), o en
comparación con mujeres que no usaban anticoncepción hormonal
(146). En contraste, los estudios por lo general no han encontrado
asociación entre la anticoncepción hormonal y el desprendimiento
genital de virus extracelular — esto es, el VIH que existe fuera de
las células dentro del torrente sanguíneo (109, 231). Todavía no
se comprende a plenitud si hay una diferencia en el grado de
infectabilidad entre células infectadas con VIH y el virus que existe
fuera a las células (100, 167, 193). El único estudio directo disponible
de la transmisión, que involucró a 156 mujeres que viven con VIH, no
encontró asociación alguna entre el uso de anticoncepción hormonal y
la transmisión del VIH a parejas masculinas no infectadas (59).
Una trabajadora de salud en Chiang Mai, Tailandia muestra a una clienta con VIH un
reloj de pulsera que le puede ayudar a recordar que debe tomar sus medicamentos
ARV a tiempo. Las clientas que toman ARV y usan píldoras anticonceptivas orales o
anticonceptivos inyectables, deben también recordar tomar las píldoras o recibir las
inyecciones de seguimiento en forma oportuna.
15
efectos secundarios de los anticonceptivos en mujeres que viven
con VIH eran similares en tipo y frecuencia a los experimentados por
mujeres no infectadas y registrados en otros estudios.
Interacción entre medicamentos: ¿Los ARV reducen
la eficacia de los anticonceptivos hormonales?
Hay evidencia limitada que sugiere que ciertos ARV podrían alterar
los niveles de hormonas anticonceptivas en mujeres que usan
anticonceptivos orales (AO) de dosis baja (248). Teóricamente, esto
podría influir en la eficacia de esos anticonceptivos. La base biológica
que sustenta esta preocupación es que algunos tipos de ARV — los
inhibidores de proteasa (IP) y los inhibidores no-nucléosidos de la
transcriptasa reversa (INNTR) — aceleran el procesamiento de los
anticonceptivos hormonales en el hígado. Esto reduciría los niveles de
estrógeno y progestágeno en la sangre (153, 195) (ver Cuadro 2, pág. 12).
Dos estudios a pequeña escala reportaron que los ARV nevirapina y
ritonavir podrían disminuir los niveles tanto de estrógeno como de
progestágeno lo suficiente como para aumentar el riesgo de falla
anticonceptiva. Ambos estudios evaluaron el efecto de una dosis
única de AOC; una píldora que contenía 50µg de estrógeno (más un
progestágeno) en un estudio (163); y una píldora con 35µg de estrógeno
(más un progestágeno) en el otro (135). No se cuenta con información
disponible sobre mujeres que tomaban la píldora diariamente. Por lo
tanto, no queda claro si la eficacia anticonceptiva se reduciría o en qué
medida (153). Sería difícil conducir un estudio observacional concluyente
de tasas reales de embarazo en usuarias de la píldora, debido a que sería
difícil distinguir el efecto de los ARV del uso inconstante e incorrecto de
las píldoras, que podría conducir al embarazo.
A pesar de la preocupación teórica sobre la eficacia anticonceptiva,
las mujeres que toman ARV pueden en general usar los AOC. Si una
mujer que usa ARV desea usar AOC, se le puede administrar una
formulación con al menos 30µg de estrógeno, recibir consejería
sobre la importancia de tomar los AOC diariamente (sin olvidar tomar
las píldoras), y se le puede recomendar que use los condones de
manera constante. El uso correcto y constante del condón ayudaría a
compensar cualquier disminución en la eficacia de los anticonceptivos
orales, y ayudaría a proteger a una pareja sexual no infectada (195).
Menor es la preocupación por que estos ARV pudieran reducir la
eficacia de los anticonceptivos inyectables sólo de progestágeno (ISP)
y de los implantes. Los ISP proporcionan altos niveles de hormona
y, con ambos métodos, las hormonas son absorbidas en la sangre
antes de ser metabolizadas por el hígado; esto, en contraste con los
AO, que primero son metabolizados por el hígado y luego entran al
torrente sanguíneo. Los pocos estudios disponibles han encontrado
que los ARV tienen poco o ningún efecto en los niveles hormonales
en usuarias de AMPD con VIH (30, 33, 153). Por el momento no hay
estudios sobre el efecto de los ARV sobre la eficacia de los inyectables
combinados de estrógeno-progestágeno o de los inyectables de
progestágeno solo NET-EN, pero no se espera efecto alguno debido a
que los anticonceptivos inyectables no pasan primero por el hígado.
Aún así, los proveedores de servicios pueden poner énfasis en el
regreso oportuno por la siguiente inyección. Esto ayudará a asegurar
que los niveles de hormona permanezcan lo suficientemente altos
para prevenir el embarazo (195). Dos estudios están en desarrollo
para evaluar más a fondo las potenciales interacciones entre los
AMPD y los ARV (153).
Los anticonceptivos hormonales no parecen reducir la eficacia
de los ARV. Un número limitado de estudios indica que los
anticonceptivos hormonales no influyen en la eficacia de los ARV que
han sido probados. Un estudio realizado en mujeres que viven con
VIH en los EE.UU., no encontró cambios significativos en los niveles
de plasma sanguíneo de los ARV nelfinavir, efavirenz o nevirapina
12 semanas después de que las mujeres empezaron a usar AMPD
(33). De manera similar, los estudios han encontrado que el uso de
AOC no tiene efecto en los niveles de plasma de los ARV nevirapina o
fortovase (131, 135). Estudios practicados en ratas han encontrado que
los inyectables combinados reducen en un 20% la concentración de
amprenavir. No se sabe si este efecto ocurre en seres humanos (260).
Las mujeres que viven con VIH necesitan datos
sobre el embarazo
Las mujeres que viven con VIH que desean tener hijos enfrentan
riesgos que necesitan una consideración especial. Algunos de los
riesgos pueden reducirse y muchas mujeres pueden concebir, llevar un
embarazo a término y evitar transmitir el VIH a sus infantes. Para tomar
decisiones informadas sobre el embarazo, las mujeres y sus parejas
deben saber que:
•
La infección por VIH reduce de alguna forma las probabilidades de
concebir y de llevar un embarazo a término.
•
El embarazo por lo general no tendrá un efecto importante en el
avance de la enfermedad causada por el VIH.
•
Las probabilidades de malos resultados del embarazo son mayores
para mujeres que viven con VIH.
•
Sin tratamiento, de 1 a 3 de cada 10 infantes de madres con VIH
nacerán con la infección por VIH, y adicionalmente de 1 a 2 de cada
10 infantes que sean amamantados serán infectados. Con una
atención especial estas probabilidades pueden disminuir.
16
•
Una pareja sexual no infectada puede arriesgarse a contraer
la infección mientras se intenta la concepción. (Ver también el
recuadro, pág. 19).
Adicionalmente, las mujeres o parejas deben considerar sus propias
situaciones específicas cuando decidan sobre el embarazo — por
ejemplo, ¿en dónde recibirá el bebé atención de salud? y ¿ayudará su
familia con la crianza de la niña o el niño?
La infección por VIH reduce la fertilidad
La infección por VIH puede reducir la fertilidad tanto de la mujer como
del hombre, pero no causa infertilidad completa. Algunos estudios
han encontrado que las mujeres que viven con VIH tienen menores
tasas de embarazo y nacimientos que las mujeres sin VIH, aún después
de ajustar los datos por factores como la edad, la lactancia, frecuencia
reportada de relaciones sexuales y el uso de anticonceptivos (50, 68,
76, 82, 92, 185, 188, 192, 217, 259).
POPULATION REPORTS
La forma en que la infección reduce la fertilidad no es clara, pero se
sabe que el impacto del VIH en las tasas de embarazo es mayor en
mujeres que son sintomáticas (50, 82), están en una etapa avanzada
de la evolución de la enfermedad (186, 192), o tienen cargas virales
altas (156). La coinfección con otras ITS como la sífilis (a la que son
más susceptibles las mujeres que viven con VIH) puede reducir aún
más la fertilidad (15, 159). Por ejemplo, en un estudio a gran escala en
Uganda se encontró que la infección con VIH reducía la probabilidad
de embarazo en un 65%, mientras que la infección con VIH y sífilis
reducía la probabilidad de embarazo en un 72%, en comparación con
las probabilidades de embarazo de mujeres sin VIH o sífilis (82).
Los hombres con VIH tienen menos espermatozoides vivos y móviles,
menor eyaculación y un conteo total de esperma más bajo que los
hombres que no tienen VIH (53, 158). Los conteos de esperma llegan
a su nivel más bajo cuando los recuentos de células CD4+ son bajos
(158). (El recuento de células CD4+, también llamado recuento de
células T4, es una medida de laboratorio de la respuesta del sistema
inmunológico al VIH. Mientras más bajo es el recuento de células
CD4+, más débil es el sistema inmunológico (ver recuadro, pág. 21).
UNICEF Papua New Guinea, 2004, Pirozzi
El embarazo plantea un ligero riesgo de avance
más rápido de la enfermedad causada por el VIH
Estudios realizados en países en desarrollo sugieren que el embarazo
no tiene un efecto medible en el avance de la enfermedad causada por
el VIH, cuando se compara con el avance de la enfermedad en mujeres
que no están embarazadas (69, 136, 182, 189, 225). Sin embargo, en
el único estudio de un país en vías de desarrollo, realizado en 140
mujeres haitianas con VIH, las mujeres embarazadas con VIH tuvieron
3.7 más probabilidad de mostrar síntomas relacionados con el VIH
en comparación con las mujeres que no estaban embarazadas; sin
embargo, las mujeres embarazadas no evolucionaron hacia el SIDA,
tal y como se le define clínicamente, en forma más rápida que las
mujeres que no estaban embarazadas (ver recuadro, pág. 21 para una
definición clínica del SIDA).
La infección por VIH aumenta el riesgo de un
embarazo con complicaciones
Debido a razones que no son totalmente claras, la infección por VIH
aumenta el riesgo de complicaciones del embarazo como un bajo
peso al nacer, parto prematuro y aborto espontáneo (18, 44, 133,
184, 186). Por ejemplo, un meta-análisis encontró que el riesgo de
aborto espontáneo en mujeres que viven con VIH es de 2.8 a 6 veces
mayor que el riesgo en mujeres sin la infección (18). En Dar es Salaam,
Tanzania, un grupo de mujeres que viven con VIH que tenían síntomas
severos tuvieron más del doble de probabilidad de tener infantes
con bajo peso al nacer y alrededor del doble de probabilidades de
dar a luz prematuramente que las mujeres sin VIH (34). En un estudio
europeo un grupo de mujeres que viven con VIH tuvieron 4.5 veces
más probabilidades que las mujeres sin VIH de desarrollar fiebre
puerperal, pero no tuvieron mayor probabilidad de tener otros signos
de infección (65).
Ciertas infecciones oportunistas asociadas con el VIH pueden
complicar el embarazo (133). Las mujeres embarazadas que tienen
VIH y malaria, enfrentan un riesgo 2 ó 3 veces mayor de parto
prematuro, crecimiento intrauterino limitado y muerte neonatal, que
las mujeres embarazadas con VIH que no tienen malaria (229). Las
mujeres embarazadas con VIH y tuberculosis, también tienen mayor
probabilidad de experimentar esas mismas complicaciones así como
anemia materna y bajo peso al nacer (171).
POPULATION REPORTS
En una clínica prenatal en Papúa Nueva Guinea, una enfermera conversa con
mujeres embarazadas sobre el VIH y SIDA. Si una mujer embarazada no conoce
su estatus de VIH, el hacerse una prueba de VIH puede ayudarle a determinar si
necesita medicamentos ARV para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo,
así como la forma en que debe alimentar a su infante después de nacido.
La salud de la mujer afecta las probabilidades
de TMH
Si no se toman las debidas precauciones, las mujeres infectadas con
VIH tienen de un 15% a un 30% de probabilidades de transmitir el
virus a sus infantes durante el embarazo, trabajo de parto o parto
(43). Si esas mujeres amamantan de una forma típica (dan tanto leche
materna como otros líquidos o comida antes de los seis meses), la
lactancia transmitirá el VIH a otros infantes en una proporción de
10% a 20% (36, 54, 154). En otras palabras, por cada 20 nacimientos
de mujeres que viven con VIH, de 3 a 6 nacerán infectados y otros
2 a 4 serán infectados si reciben lactancia materna. Por lo tanto, sin
atención especial, cuando menos 3 ó hasta 10 de cada 20 bebés serían
infectados. Sin embargo, los riesgos pueden reducirse si son posibles el
tratamiento y alimentación apropiados.
Las mujeres que viven con VIH están en mayor riesgo de transmitir el
VIH a sus infantes si tienen:
• una carga viral alta
•
•
alguna otra ITS, o
malaria u otra infección parasitaria.
Carga viral alta. En una etapa temprana en el curso de la infección y
tardía en el curso de la enfermedad causada por el VIH, es cuando la
transmisión de madre a hijo (TMH) es más probable. La mayoría de las
17
transmitir el VIH a sus infantes durante el embarazo o parto que
las mujeres que no tenían VHS o sífilis (28, 52, 100, 149). En Tanzania,
las mujeres que vivían con VIH que además tenían gonorrea, tuvieron
5,5 veces más probabilidades de transmitir el VIH a sus infantes
durante el embarazo que mujeres que vivían con VIH que no tenían
gonorrea (64).
Una valla publicitaria en Livingstone, Zambia, anima a las mujeres a buscar
servicios para la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo (PTMH).
Aunque los servicios de PTMH están en expansión, en los países más fuertemente
golpeados por el VIH el avance ha sido lento.
Foto: © 2007 Lee Mantini, Cortesía de Photoshare
personas no son conscientes de la infección inmediatamente después
de que ocurre, pero puede aconsejarse a una mujer que sepa que tiene
VIH y que desee tener un hijo, que las probabilidades de TMH pueden
aumentar si su salud se empieza a deteriorar.
El riesgo de TMH parece estar ligado al nivel de carga viral (un
indicador de la cantidad de VIH en la sangre). Cuando las cargas virales
son altas, el riesgo de TMH es alto. En cambio, cuando las cargas virales
son bajas, el riesgo de TMH es bajo. Cuando las cargas virales son altas,
los recuentos de células CD4+ son bajos. Por lo tanto, el nivel de riesgo
de TMH corresponde aproximadamente al inverso del recuento de
células CD4+. Un recuento de células CD4+ por debajo de 200 x 106
células por litro de sangre indica un alto riesgo de TMH. Los recuentos
entre 200 y 500 indican un riesgo moderado, y recuentos por encima
de 500 indican un riesgo bajo (72, 97, 139).
Sin una atención especial, cuando menos 3 y
hasta 10 bebés de cada 20 de madres con VIH,
se infectarían con VIH
Las cargas virales altas ocurren durante la infección primaria de VIH —
la primera fase de la infección, cuando una persona recién es infectada
con VIH y el virus se reproduce rápidamente antes de que el sistema
inmunológico desarrolle anticuerpos (104) (ver recuadro, pág. 21). Por
lo tanto, si una mujer se infecta durante ciertas etapas del embarazo o
durante la lactancia, las probabilidades de TMH son altas. Los niveles
de virus también son altos en fases tardías del proceso de infección,
cuando el sistema inmunológico falla. El VIH avanza con menor rapidez
en mujeres que están bien alimentadas; por lo que mantener una
nutrición adecuada puede ayudar a mantener bajas las cargas virales
(ver recuadro, pág. 22).
Virus del Herpes simplex (VHS), gonorrea y sífilis. Las mujeres que
viven con VIH que también tienen infección con VHS (VHS es el virus
que causa el herpes), gonorrea o sífilis, tienen mayor probabilidad de
transmitir el VIH a sus infantes. Estudios realizados en Kenia, Malawi
y los EE.UU., encontraron que las mujeres infectadas con VIH y ya sea
VHS o sífilis, tuvieron de dos a cinco veces más probabilidades de
18
El despistaje y tratamiento temprano de la sífilis materna y la
gonorrea antes y durante el embarazo pueden ayudar a reducir las
infecciones por VIH en infantes. Es posible que los programas de PTMH
se interesen en considerar el despistaje de rutina para la sífilis, que
consiste en una prueba de bajo costo (216). Por otro lado, la supresión
del VHS con el ARV valacyclovir reduce el desprendimiento genital
del VIH en cerca del 60%, lo cual supuestamente ayuda a reducir las
probabilidades de TMH (151). Los proveedores de servicios deben
aconsejar a las mujeres que viven con VIH que tomen precauciones
adicionales para evitar las ITS si están considerando el embarazo. Si
está disponible, los proveedores de servicios deben explicar el mayor
riesgo de TMH, proporcionar tratamiento y considerar el parto por
cesárea (ver pág. 20), a mujeres que consideren el embarazo y que ya
estén coinfectadas tanto con VIH y otra ITS.
La malaria y otras infecciones parasitarias. Las mujeres que viven
con VIH son más susceptibles a la infección por malaria que las mujeres
sin VIH (112, 147), y la presencia del VIH duplica el riesgo de infección
placentaria por malaria (presencia del parásito de la malaria en la
placenta) comparada con el riesgo para mujeres que tienen malaria
pero que no tienen VIH (71, 169). A su vez, la infección placentaria
con malaria aumenta las probabilidades de TMH. En Kenia y Uganda
las mujeres embarazadas con VIH e infección placentaria por malaria
tuvieron de dos a tres veces más probabilidad de transmitir el VIH a
sus infantes durante el trabajo de parto y el parto que las mujeres
que viven con VIH pero sin malaria (5, 16).
Así mismo, un estudio realizado en Kenia encontró que las mujeres
embarazadas coinfectadas con VIH y uno o más parásitos (filariasis
linfática, esquistosomiasis y/o uncinaria) tuvieron más de siete veces
más probabilidad de transmitir el VIH a sus infantes que las mujeres que
viven con VIH que no estaban infectadas con gusanos parásitos (71).
La atención especial puede ayudar a reducir el
riesgo de TMH
Las intervenciones combinadas como las medicaciones con ARV, el
parto por cesárea y evitar la lactancia materna han podido reducir
el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo en los países en
desarrollo a menos del 2% (58, 97); esto, comparado con 25% a 50%
(para mujeres que amamantan como se practica típicamente) cuando
estas medidas no se aplican. Hasta ahora, sin embargo, pocas mujeres
en los países en desarrollo tienen acceso a los servicios necesarios y
a fórmula de leche infantil segura. Los esfuerzos para proporcionar
y alentar la alimentación de reemplazo cuando sea apropiado o, si
no fuera posible, para alentar y apoyar la lactancia exclusiva están en
expansión (ver pág. 20). El acceso a los ARV para la reducción de la TMH
y el parto por cesárea han tenido una lenta expansión en los países
más golpeados por el VIH. La OMS estima que a finales de 2005, menos
del 10% de las mujeres embarazadas con VIH estaban recibiendo
servicios — aunque solamente fuera consejería y apoyo — para
ayudarles a prevenir la transmisión del VIH a sus infantes. Como
resultado de la insuficiencia de servicios, se estima que diariamente
nacieron 1.800 infantes con VIH, cuyas infecciones pudieron haber
sido evitadas por estas medidas (257).
POPULATION REPORTS
Lo que las personas con VIH deben saber sobre
el embarazo y la prevención del embarazo
Los proveedores de servicios pueden usar esta lista para garantizar que se proporcione a las mujeres
o parejas con VIH información precisa, según sus necesidades y situación particular.
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO
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Los condones son el único método que ayuda a proteger tanto contra el embarazo como contra las ITS. La mejor protección se
logra con el uso constante y correcto de de los condones tanto masculinos como femeninos.
Usar condones y otro método anticonceptivo al mismo tiempo proporciona una protección aún mayor contra el embarazo que los
condones por sí solos.
Aún si no fuera posible usar condones, una mujer puede usar otro método anticonceptivo para protegerse del embarazo.
Una mujer que vive con VIH, incluyendo SIDA, y las mujeres que reciben medicación antirretroviral (ARV), en muchas
circunstancias puede usar casi cualquier método de planificación familiar, incluyendo el dispositivo intrauterino (DIU). Sin
embargo, se recomienda que evite el uso de espermicidas.
EMBARAZO
Fertilidad disminuida
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ü
Las mujeres que viven con VIH pueden experimentar alguna dificultad para quedar embarazadas y mantener un embarazo.
Los hombres con VIH también pueden ser menos fértiles.
Ni la infección con VIH ni los ARV causan infertilidad total. Las personas con VIH que desean evitar un embarazo deben usar
correctamente un método anticonceptivo.
Riesgos para el bebé
ü
La probabilidad de abortos espontáneos, nacimientos prematuros o bajo peso al nacer es mucho mayor en mujeres que viven
con VIH.
ü
Si la mujer tiene VIH, puede transmitir el VIH a su infante durante el embarazo, parto o lactancia. Sin una atención especial,
cuando menos 3 y hasta 10 bebés de cada 20 se infectarían con VIH.
Si una mujer que vive con VIH también tiene malaria u otras infecciones de transmisión sexual (ITS) como el virus del herpes
simple, gonorrea y sífilis, ésta tiene más probabilidad de transmitir el VIH a su infante durante el embarazo y parto.
Los ARV que son administrados a la madre y/o al infante disminuyen enormemente el riesgo de infectar al infante. El riesgo
también puede disminuirse mediante parto por cesárea y evitando la lactancia materna del todo o practicando la lactancia materna
exclusiva (alimentar solamente con leche materna) a diferencia de la alimentación mixta.
ü
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Riesgos para la madre
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ü
El embarazo no acelera el curso de la infección por VIH, pero es mejor evitar el embarazo cuando la salud de la madre no es
buena.
La infección por VIH aumenta el riesgo de complicaciones en el parto como la fiebre postparto y la anemia, especialmente si el
parto es por cesárea.
Las infecciones oportunistas como la neumonía, la malaria y la tuberculosis pueden aumentar el riesgo de complicaciones del
embarazo como el parto prematuro y la muerte neonatal.
Riesgos para la pareja
ü
Si la mujer no está infectada y su pareja sí lo está, es posible que tenga que arriesgarse a contraer el VIH mientras intenta
concebir. Para disminuir el riesgo, aconseje a la mujer que tenga relaciones sexuales sin usar condones solamente en los días en
que es fértil.
ü
ü
Si la mujer está infectada y el hombre no, la inseminación artificial evitaría el riesgo de transmitirle el VIH.
Si la pareja no se ha hecho una prueba de VIH y no lo hará, es más seguro suponer que él o ella no tiene el VIH y tomar
precauciones que minimicen el riesgo de transmisión del VIH.
Atención y tratamiento antes y durante el embarazo
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Puede ser necesario cambiar los regímenes de ARV antes de tratar de quedar embarazada — en especial, el efavirenz puede
causar defectos de nacimiento si se toma durante el embarazo.
Si existe algún riesgo de que una mujer pudiera adquirir una ITS, debe evitar las relaciones sexuales o usar condones durante el
embarazo. Las ITS plantean peligros para el bebé, así como para la mujer que tiene VIH.
El uso de algún método de planificación familiar para después del parto puede analizarse y decidirse durante el embarazo; y el
análisis de opciones puede continuar después del nacimiento del bebé.
Antes del embarazo debe buscarse atención prenatal y servicios de prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, si
estuvieran disponibles.
Alimentación del bebé
ü
ü
Una mujer que vive con VIH debe amamantar exclusivamente (sin proporcionar otro tipo de alimento o líquido) durante los
primeros seis meses y destetar a su hijo durante un período que puede variar de dos días a tres semanas, si tuviera disponible
una apropiada alimentación de reemplazo.
Si, y solamente si, la alimentación de reemplazo fuera aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, las madres no deben
amamantar.
POPULATION REPORTS
19 19
Los ARV pueden reducir el riesgo de TMH de manera significativa.
Los ARV administrados como profilaxis (para la prevención de
enfermedades) reducen la TMH de VIH al disminuir la replicación del
VIH — y por lo mismo, la cantidad de virus (carga viral) — en las mujeres
embarazadas y protegen a los recién nacidos durante y después de la
exposición al VIH. Para las mujeres embarazadas con VIH que no estén
tomando ARV para su propia salud, la OMS recomienda la provisión de
azidotimidina (AZT) desde las 28 semanas de embarazo (o tan pronto
como sea posible después); AZT y lamivudina (3TC) más una sola dosis
de nevirapina (NVP) durante el trabajo de parto; así como AZT y 3TC
durante siete días después del parto para las mujeres y una sola dosis
de NVP y AZT durante una semana para los infantes (250). El régimen
más simple, y el más práctico y costo-eficaz en entornos de bajos
recursos, es una sola dosis de NVP administrada a la madre al inicio
del trabajo de parto más una dosis simple para el infante poco tiempo
después del nacimiento. Estos regímenes pueden reducir la TMH de un
tercio a cerca de dos tercios (230, 247). Las mujeres que reciben ARV
como tratamiento permanente para su propia salud no necesitan un
tratamiento de corta duración con ARV durante el trabajo de parto,
pero sus infantes deben recibir una sola dosis de NVP más AZT a lo
largo de una semana después del nacimiento o, al menos, una sola
dosis de NVP poco tiempo después del nacimiento. Sin embargo,
puede ser necesario alterar los regímenes de ARV antes de intentar
el embarazo — en particular hay preocupación de que el efavirenz
pueda causar defectos congénitos si se toma durante el embarazo (70).
A la fecha, los estudios no han encontrado que los ARV administrados
como profilaxis durante el embarazo para evitar la TMH pongan a
las madres e infantes en un mayor riesgo de eventos graves o que
amenacen su vida, o que aumenten la probabilidad de defectos
congénitos o patrones de crecimiento anormal (218, 250). Aún así,
estos tratamientos no carecen de inconvenientes. Puede ocurrir una
anemia leve en las madres, pero es temporal (230). El nacimiento
prematuro es más común en mujeres que usan regímenes que
involucran dos o tres ARV en combinación, comparados con los
regímenes basados en un solo ARV (110, 119). Existe la preocupación
de que las mujeres que han recibido nevirapina durante un embarazo
anterior desarrollen mutaciones del VIH resistentes a la NVP (56,66),
las cuales si se propagan, harían más difícil el tratamiento exitoso de
madres infectadas y sus bebés con NVP en el futuro (247). Sin embargo,
algunos estudios han encontrado que la resistencia a la NVP en
algunas mujeres disminuye con el tiempo (67, 230).
20
En la actualidad, no se recomienda el uso de ARV por parte de la madre
y/o el bebé con el único propósito de prevenir la transmisión del VIH a
través de la lactancia. (Sin embargo, las mujeres que viven con VIH que
amamantan y que requieren terapia ARV para su propia salud, sí deben
continuar recibiendo los ARV). Por otra parte, varios ensayos clínicos
están en proceso (247). Los resultados preliminares de un ensayo en
Mozambique, sugieren que administrar una combinación de AZT/3TC/
NVP a una mujer embarazada desde la semana 28 del embarazo y
hasta un mes después del parto, reduce significativamente los niveles
de VIH en la leche materna, en comparación con los altos niveles de
VIH en la leche materna de mujeres que no reciben tratamiento (75).
Beneficios y riesgos de la cesárea opcional. La cesárea opcional
(sección cesárea realizada antes del trabajo de parto y antes de la
ruptura de membranas) reduce el riesgo de TMAH durante el trabajo
de parto y parto de un 50% a un 70%, puesto que evita el contacto
entre los tejidos del recién nacido y de la madre durante el parto (57,
58, 95, 97). Sin embargo, la cesárea opcional no es factible en muchos
entornos (204). Adicionalmente, las mujeres que viven con VIH tienen
más probabilidad que otras mujeres de experimentar complicaciones
posteriores a la cesárea, incluyendo más fiebres, infección de heridas
y anemia (65, 114, 125, 126). Las decisiones sobre la cesárea opcional
deben tomar en cuenta su disponibilidad, la condición de salud de la
mujer, el hecho de si el procedimiento puede efectuarse de manera
segura y el tipo de atención de seguimiento que está disponible (246).
Prácticas más seguras de alimentación para infantes. La lactancia
exclusiva durante seis meses (dar solamente leche materna a los
infantes) representa cerca de la mitad del riesgo de TMH que implica
seis meses de alimentación mixta (dar tanto leche materna como
alimentos de reemplazo), según un estudio observacional de gran
escala realizado en Sudáfrica (36). A las 26 semanas después del parto,
15% de los infantes alimentados exclusivamente con leche materna
durante 24 semanas antes de cambiar a alimentación de reemplazo,
habían adquirido el VIH; esto, en comparación con el 27% de los
infantes que recibieron alimentación mixta desde antes de la semana
14; y el 26% de los infantes que fueron amamantados exclusivamente al
inicio y luego con alimentación mixta desde la semana14. Este estudio
confirma hallazgos previos de estudios en Sudáfrica y Zimbabue, que
encontraron que la lactancia exclusiva reduce la transmisión del VIH de
un cuarto a un tercio, comparada con la alimentación mixta (38, 94).
La alimentación de reemplazo elimina el riesgo de transmisión del VIH a
través de la lactancia. Sin embargo,
en entornos de bajos recursos, la
alimentación de reemplazo con
frecuencia plantea el riesgo de
desnutrición y enfermedad con
agua contaminada. Por ello, la OMS
y otras agencias de las Naciones
Unidas recomiendan que las madres
con VIH usen la lactancia exclusiva
durante los primeros seis meses de
vida de sus infantes, y desteten a
los bebés en un período que puede
variar desde dos días a tres semanas,
a menos que la alimentación de
reemplazo sea aceptable, factible,
asequible, sostenible y segura. Si
a los seis meses la alimentación
de reemplazo no cumple con
estos cinco criterios, las madres
deben continuar amamantando,
e incluyendo alimentos
POPULATION REPORTS
complementarios adicionales; e interrumpir
la lactancia cuando se pueda proporcionar
una dieta nutricionalmente adecuada y
segura, sin leche materna (253).
Las parejas serodiscordantes
pueden tomar medidas para
una concepción más segura
Para las personas con VIH que deseen
tener hijos, un aspecto importante es
cómo lograr la concepción de la manera
más segura posible en los casos en que
un miembro de la pareja tiene VIH y el
otro no. Las opciones dependen de si es
el hombre o la mujer quien tiene el VIH.
Si la pareja de una persona con VIH no se
ha hecho una prueba, los proveedores
de servicios pueden insistir en la prueba,
de tal forma que la pareja puede tomar
las medidas apropiadas y las decisiones
informadas necesarias para cuidar la salud
de la pareja no infectada. En situaciones
en las que la pareja no se ha hecho una
prueba de VIH — y no lo hará — es más
seguro suponer que él o ella no tiene el
VIH y tomar precauciones para minimizar
el riesgo de la transmisión del VIH.
Cuando una mujer tiene VIH y su pareja
no. Una opción para este tipo de parejas
es tener relaciones sexuales sin protección
solamente cuando la mujer es fértil. Esto
minimiza, pero desde luego no elimina,
el riesgo para la pareja masculina no
infectada. El modo más prudente puede
ser tener relaciones sexuales solamente
una vez en un ciclo. Una mujer con un ciclo
de 28 días es fértil usualmente entre los
días 8 y 15, contando desde el primer día
del sangrado menstrual. Los proveedores
pueden enseñar a la pareja la forma de
calcular los días en que la mujer es más
fértil (método del calendario o basado
en síntomas; para más información ver
“Planificación familiar: Manual mundial para
proveedores” en http://www.fphandbook.
org). En un estudio realizado en España, 62
parejas VIH-discordantes que usaron esa
estrategia, lograron 76 concepciones entre
1998 y 2005. Ninguna de las personas no
infectadas se infectó (10).
Teóricamente, otra opción sería la
inseminación en casa con el esperma de su
pareja. Esto no plantearía riesgo alguno de
infección por VIH al hombre. Con el uso de
una herramienta simple como una jeringa,
pipeta u otro receptáculo limpio, la mujer o el
hombre pueden insertar semen en la vagina
cuando sea más probable que ella esté en
sus días fértiles. El éxito de la inseminación
en casa no ha sido estudiado (11).
POPULATION REPORTS
De la Exposición al SIDA: El continuo
de la enfermedad causada por el VIH
Cuando una persona se infecta con el VIH, el virus
entra al torrente sanguíneo y ante todo infecta las
células linfocitos T (un tipo de glóbulos blancos,
también conocido como células CD4+). Estas células
coordinan las acciones de otras células del sistema
inmunológico para ayudar a combatir la infección.
Después de que el VIH entra a una célula, produce
nuevas copias de sí mismo, las cuales pueden
entonces ir a infectar otras células. Con el tiempo,
la infección con el VIH reduce el número de células
CD4+, debilitando con ello el sistema inmunológico.
Usualmente, el proceso toma varios años.
Las personas con VIH generalmente avanzan a través
de cuatro etapas distintas de la enfermedad:
Etapa 1:
Infección primaria con VIH
En esta primera etapa de la enfermedad, el virus
se replica rápidamente, y la cantidad de virus en el
cuerpo (carga viral) aumenta drásticamente. Esta
etapa dura unas cuantas semanas y puede incluir una
corta enfermedad parecida a la influenza. Durante
esta etapa, una persona puede infectar a otras con
relativa facilidad, incluyendo al feto en desarrollo
de una mujer infectada. El sistema inmunológico
comienza a responder al virus produciendo
anticuerpos VIH así como otros glóbulos blancos que
matan a las células infectadas con el virus. La reacción
inmune se conoce como seroconversión.
En esta etapa temprana de la infección, no hay
anticuerpos específicos detectables. Una prueba
de VIH puede usualmente detectar anticuerpos
solamente después de 12 semanas de infección.
Etapa 2:
Etapa clínicamente asintomática
Durante esta etapa una persona con VIH no experimenta
síntomas o tiene síntomas leves como glándulas
inflamadas, pérdida de peso, úlceras orales e infecciones
micóticas en las uñas. Los anticuerpos del VIH son
detectables en la sangre y las personas continúan siendo
contagiosas. Esta etapa dura 10 años en promedio.
A lo largo de esta etapa el VIH es muy activo en los
nódulos linfáticos. La pequeña cantidad de VIH RNA
(material genético del VIH) que escapa de los nódulos
linfáticos puede ser medida por medio de la prueba
de carga viral. Esta prueba ayuda a los proveedores
de atención de salud a dar seguimiento al avance del
VIH en el cuerpo y pueden ayudar a las personas con
VIH y sus proveedores a tomar decisiones sobre las
estrategias de tratamiento.
Etapa 3:
Infección por VIH sintomática
Con el tiempo, la infección por VIH daña
severamente el sistema inmunológico. El VIH muta
y se hace más fuerte, matando más células CD4+. El
cuerpo no es capaz de reemplazar estas células a la
velocidad que son destruidas.
Conforme el sistema inmunológico falla, los
síntomas se desarrollan. Muchos de los síntomas
son leves al principio, pero van empeorando al
debilitarse aún más el sistema inmunológico. Los
síntomas pueden incluir pérdida severa de peso,
diarrea crónica, fiebre persistente y la susceptibilidad
a ciertas infecciones, conocidas como infecciones
oportunistas, como la tuberculosis y ciertos tipos
de neumonía.
Etapa 4:
Evolución de VIH a SIDA
Cuando el sistema inmunológico de una persona
se deteriora más, las enfermedades experimentadas
se vuelven más severas y conducen eventualmente a
un diagnóstico de SIDA — la etapa más avanzada
de la enfermedad. Durante esta etapa, las cargas
virales y la infectividad son de nuevo muy altas.
Según lo define la OMS, una persona adulta con
VIH es diagnosticada con SIDA si desarrolla
una o más de una serie específica de infecciones
o cánceres oportunistas y/o tiene un recuento de
células CD4+ menor a 200 x 106 células por litro
de sangre. Es posible que una persona esté muy
enferma con VIH pero que no se le diagnostique
que padece de SIDA.
La OMS recomienda que una persona con un
recuento de células CD4+ menor a 200 x 106 células
por litro de sangre, inicie un tratamiento con ARV.
Los proveedores deben considerar el tratamiento
si el recuento de células CD4+ es menor a 350 y
debe iniciar el tratamiento con ARV antes de que el
recuento de células CD4+ caiga por debajo de los
200. Tomando en cuenta que las pruebas de células
CD4+ y de carga viral no están disponibles en todo
el mundo, la OMS ha desarrollado un sistema de
clasificación — conocido como estadiaje clínico —
que utiliza los síntomas para evaluar la evolución
de la enfermedad una vez que se ha confirmado la
infección por VIH por medio de una prueba de
anticuerpos. Este sistema de 4 etapas ayuda a los
proveedores de servicios de salud a determinar los
momentos correctos para iniciar tratamientos y
para dar seguimiento a la respuesta al tratamiento.
Si la enfermedad causada por el VIH se clasifica
en la Etapa 4 (severa), la persona debería iniciar
tratamiento con ARV, independientemente de si se
puede o no realizar un recuento de células CD4+ y
sin importar su resultado. Para mayor información
sobre el sistema de estadiaje clínico de la OMS,
visite http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/
HIVstaging150307.pdf.
Fuentes: Avert 2007 (4); Hoffman 2006 (91); OMS
2006 (252); OMS 2006 (258)
2121
Una buena nutrición ayuda a las mujeres que viven con VIH a mantenerse saludables
durante el embarazo
La buena nutrición es especialmente importante
para las mujeres embarazadas que viven con
VIH, tanto para su propia salud como para la de
sus infantes. La desnutrición puede debilitar los
sistemas inmunológicos de las mujeres. Un sistema
inmunológico debilitado puede aumentar la tasa
de avance de la enfermedad y las probabilidades
de desarrollar infecciones oportunistas (215, 237).
La desnutrición también aumenta la morbilidad y
mortalidad materna, y aumenta las probabilidades
de complicaciones al nacer (2, 60, 62, 64).
Los proveedores de salud pueden aconsejar
a las mujeres que viven con VIH y que estén
embarazadas, que coman cantidades adecuadas de
los alimentos apropiados y micronutrientes y, si
fuera posible, que aumenten de peso.
Para evitar las deficiencias de vitaminas y minerales
que son comunes en las mujeres embarazadas,
especialmente en mujeres que viven con VIH, las
mujeres deben comer más alimentos y con una
mayor variedad, como son las frutas y vegetales,
productos animales y alimentos enriquecidos con
vitaminas y minerales, durante el embarazo y la
lactancia (168, 177). Las mujeres que viven con
VIH que están embarazadas no necesitan proteínas
adicionales en comparación con las mujeres sin VIH,
pero sus necesidades energéticas aumentan conforme
entran en las últimas etapas de la enfermedad y
pueden tener más síntomas relacionados con el VIH,
como lo indican las lesiones cutáneas y manchas
en la piel, la debilidad y la pérdida de peso. Los
proveedores de servicios pueden aconsejar a todas
las mujeres embarazadas, incluyendo aquellas con
VIH, que coman al menos una ración adicional por
día del alimento básico local (algún alimento de bajo
costo con alto contenido energético, como el arroz o
la harina de maíz) (1).
Para las mujeres que viven con VIH, el aumento
de peso en una medida adecuada durante el
embarazo ayuda a mejorar la salud de la madre y
del infante (168) (ver Cuadro 2 en la página Web).
Para mantener una buena salud durante el embarazo,
las mujeres que viven con VIH deben tratar de:
Cuando un hombre tiene VIH y su pareja no. En esta situación
es más difícil lograr el embarazo en forma segura. La única forma
de evitar el riesgo de transmitir el VIH es la inseminación artificial
utilizando semen de otro donante que se haya sometido a una prueba
de VIH y que no tenga la infección. Sin embargo, hay una variedad de
enfoques que pueden reducir el riesgo de transmisión a la mujer no
infectada. Un enfoque es limitar las relaciones sexuales no protegidas
a los días en que la mujer es fértil y, el enfoque más prudente sería
tener relaciones sexuales solamente una vez en un ciclo. Un estudio
realizado en la República Democrática del Congo, entre 1987 y 1990,
encontró que en un grupo de 92 parejas en las que solamente el
hombre tenía VIH y entre las que 85% de las relaciones sexuales no
protegidas ocurrieron en el período fértil de la mujer, 14 quedaron
embarazadas y 1 mujer se infectó (188).
Generalmente, las probabilidades de embarazo por cada acto sexual
durante el período fértil son mayores que las probabilidades de
transmisión del VIH por acto sexual. La probabilidad total de embarazo
con un relación sexual no protegida es de 3.1%, pero varía de 2.9% el
día 8 del ciclo al punto más alto de 8.6% el día 13 y disminuye a 7.2%
el día 15 (238). La probabilidad de transmitir el VIH durante un acto
sexual sin protección generalmente es de 0.8% o menos, pero puede
ser mayor, dependiendo de factores como la carga viral (74, 81, 233).
Según un meta-análisis de 10 estudios en países en desarrollo (98) los
ARV suprimen las cargas virales en la sangre a niveles no detectables
en casi el 70% de los pacientes a los 6 meses de terapia y en 57% de
los pacientes a los 12 meses. Los ARV también reducen la carga viral
en el plasma seminal (el fluido que alimenta y protege las células
espermáticas). Por lo tanto, el tratamiento con ARV debería reducir
el riesgo de que un hombre infecte a su pareja (172, 175). Aún así,
algunos estudios han encontrado VIH en el tracto genital cuando el
virus no era detectable en el plasma seminal (19, 227); y las personas
con cargas virales no detectables en el plasma seminal teóricamente
22
•
Subir por lo menos un kilogramo (kg) por
mes en el segundo y tercer trimestre (la mujer
promedio debe subir alrededor de 10 kg en
total, pero esto varía en función del tamaño
corporal y el nivel de actividad);
•
Tomar alimentos en pequeñas cantidades
y frecuentemente, si es posible, alimentos
energéticos con alto contenido de proteínas
como leche, huevos, queso y carnes con y entre
las comidas;
•
Buscar tratamiento inmediatamente en caso
de náusea, vómito, diarrea, fiebre, pérdida del
apetito, irritaciones bucales y/o hinchazón;
•
Descansar y limitar la actividad física
extenuante (debe animarse a otros miembros
de la familia para que ayuden con las tareas
domésticas).
Finalmente, los proveedores deben brindar
a las mujeres embarazadas información
sobre programas que distribuyen alimentos y
proporcionarles suplementos nutricionales (1).
aún pueden transmitir el VIH a sus parejas. Las parejas no deben
suponer que ya no están en riesgo de transmitir el VIH durante la
relación sexual mientras usan ARV.
Cuando esté disponible, otra opción es el “lavado de espermatozoides”,
un proceso que separa el esperma del fluido seminal, el cual transporta
la mayor parte del VIH. Este proceso reduce la concentración de VIH
a niveles por debajo de los límites detectables en la mayoría de las
muestras. Aún así, los expertos recomiendan someter a prueba todo
el esperma procesado antes de la inseminación (29). El esperma
purificado es entonces inseminado directamente en el útero de
la mujer cuando está ovulando y es más probable que quede
embarazada. En estudios realizados en los EE.UU. e Italia, ninguna
mujer desarrolló la infección por VIH, de un total de 931 mujeres
no infectadas que recibieron esperma lavado (191, 194). En Italia,
cerca del 80% de las parejas logró el embarazo (191). (Las mujeres
en este estudio recibieron medicamentos para la fertilidad con el
fin de garantizar la ovulación). El lavado de espermatozoides no está
ampliamente disponible en los países en desarrollo y es demasiado
costoso para la mayoría de las personas.
Finalmente, proporcionar ARV a una mujer no infectada cerca del
momento en que se expone al VIH durante la relación sexual, lo que se
conoce como tratamiento profiláctico posterior a la exposición (PPE),
teóricamente podría ayudar a limitar la transmisión del VIH (120). La
mayoría de los hallazgos sobre los beneficios de la PPE provienen
de estudios realizados en trabajadores de la salud expuestos al VIH
a través de pinchazos de aguja u otros accidentes en el centro de
trabajo. Existe evidencia limitada derivada de estudios en animales
y estudios observacionales que sugieren que la PPE también puede
reducir el riesgo de la infección por VIH a través del uso de drogas
intravenosas o relaciones sexuales (201).
(La versión en español de este número se publicó en marzo de 2008.)
POPULATION REPORTS
Fuentes Bibliografías
Esta bibliografía incluye citas de los
materiales más útiles en la preparación de
este informe. En el texto, los números de
referencia para estas citas aparecen en letra
cursiva. La bibliografía completa puede
encontrarse en el sitio web de INFO en:
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Los vínculos incluidos en este informe están
actualizados a la fecha de publicación.
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ISSN 0887-0268
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de suministros
___ J-52, Mejoramiento del desempeño
___ J-53, Cómo afrontar las crisis: De qué forma pueden los proveedores
de salud satisfacer las necesidades de salud reproductiva en
situaciones de crisis
___ J-54, Cuando los anticonceptivos producen cambios en el sangrado
mensual (con suplemento: Datos clave sobre el ciclo menstrual)
Por favor enviénme
Apellido
Dirección
___ J-55, Desarrollando una estrategia para clientes que continúan usando
los métodos (con suplemento: Midiendo el éxito de una
estrategia para clientes que continúan usando los métodos)
INYECTABLES E IMPLANTES — Serie K
___ K-6, Expandiendo los servicios para los injectables (con suplemento:
Anticonceptivos inyectables: Herramientas para proveedores)
TEMAS SOBRE SALUD MUNDIAL — Serie L
___ L-10, El tratamiento de las complicaciones postaborto:
Una intervención para salvar la vida de la mujer
___ L-10, Cuadro mural: La planificación familiar después del aborto
incompleto
___ L-11, Para acabar con la violencia contra la mujer
___ L-12, Los jóvenes y el VIH/SIDA: ¿Podemos evitar una catástrofe?
___ L-13, Espaciamiento de los nacimientos: Con intervalos de tres a
cinco años, más vidas a salvo
___ L-14, Mejor lactancia vidas más sanas (con suplemento: Respuestas
a las preguntas sobre la lactancia: Guía para proveedores)
___ L-15, Opciones de planificación familiar para mujeres que viven con
VIH (con suplemento: Mujeres y VIH: Respuestas a las preguntas)
TÓPICOS ESPECIALES — Serie M
___ M-10, El medio ambiente y el crecimiento de la población: Acciones
para la presente década
___ M-10, Cuadro mural: El medio ambiente y la población
___ M-11, La revolución reproductiva: nuevos resultados de las encuestas
___ M-12, Oportunidades para la mujer mediante la libre decisión
reproductiva
___ M-13, Cómo ganar la carrera de la alimentación
___ M-14, Soluciones para un mundo con escasez de agua
___ M-15, Población y medio ambiente: Un reto global
___ M-16, El gran reto urbano
___ M-17, Nuevos hallazgos de las encuestas: La revolución reproductiva
continúa
___ M-18, Encuestas a los hombres: Nuevos hallazgos
___ M-19, Nuevas opciones de anticonceptivos
MAXIMIZAR EL ACCESO Y LA CALIDAD — Serie Q
___ Q-1, Mejoramiento de la interacción entre el cliente y
el proveedor
___ Q-2, Organizando mejor el trabajo
ejemplares de futuras publicaciones de Population Reports y/o la búsqueda de Popline.
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