Indemnización a las víctimas de delitos. Manual 80/2004. Bélgica
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Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) 1 INDEMNIZACIÓN A LAS VÍCTIMAS DE DELITOS BÉLGICA 1. Derecho nacional ..............................................................................................................2 1.1. Aplicación [artículo 18] ............................................................................................2 1.2. Regímenes nacionales de indemnización [artículo 12, apartado 2]..........................2 2. Autoridades responsables [artículo 3] ..............................................................................2 3. Puntos de contacto centrales [artículo 16] ........................................................................2 4. Lenguas [artículo 11] ........................................................................................................3 5. Información a los posibles solicitantes [artículo 4] ..........................................................3 6. Impresos de solicitud de indemnización...........................................................................3 6.1. Solicitud de ayuda financiera para las víctimas de actos de violencia intencionados 3 6.1.1. Formulario (ingles) (francés) (holandés) ..........................................................3 6.1.2. Cuadro de traducciones para los términos de los impresos ..............................3 ANEXO ....................................................................................................................................8 Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) 1. Derecho nacional 1.1. Aplicación [artículo 18] • En Bélgica se proporciona ayuda financiera a las víctimas de determinados tipos de delitos en virtud de la Ley relativa a las medidas fiscales y otras, sección II: ayuda estatal a las víctimas de actos de violencia intencionados (y a los salvadores voluntarios) [Loi portant des mesures fiscales et autres, Section II: Aide de l'Etat aux victimes d'actes intentionnels de violence (et aux sauveteurs occasionnels)] (francés) (holandés). • Loi visant à transposer la directive 2004/80/CE du Conseil du 29 avril 2004 relative à l´indemnisation des victimes de la criminalité (francés) (holandés). 1.2. Regímenes nacionales de indemnización [artículo 12, apartado 2] La(s) lengua(s) disponible(s), por ahora, es/son: (francés). 2. Autoridades responsables [artículo 3] La comisión para la ayuda financiera a las víctimas de actos de violencia intencionados y a las personas que les auxilian (Comisión pour l'aide financière aux victimes d'actes intentionnels de violence et aux sauveteurs occasionnels) es la autoridad responsable de proporcionar ayuda; está autorizada para actuar en virtud del artículo 1 de la Directiva y decide acerca de las solicitudes. Dirección postal : Commission pour l’aide financière aux victimes d’actes intentionnels de violence et aux sauveteurs occasionnels Boulevard de Waterloolaan 115 B-1000 Brussels Belgie Oficinas: Porte de Hal/Hallepoort 5-8, 1060 Brussels Tfno.: +32 2 5427207 / +32 2 5427208 / +32 2 5427244 (fr) +32 2 5427218 / +32 2 5427224 / +32 2 5427229 / +32 2 5427236 (nl) Fax: +32 2 5427240 E-mail:[email protected] (fr) [email protected] (nl) 3. Puntos de contacto centrales [artículo 16] Los datos de contacto del servicio son los siguientes: Service d'assistance aux victimes Service Public Fédéral de Justice Boulevard de Waterloolaan 115 B-1000 Brussels 2 Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) 3 Tfno.: + 32 2 5427521 Fax: + 32 2 5427053 E-mail: [email protected] 4. Lenguas [artículo 11] Las lenguas mencionadas en el artículo 11, apartado 1, letra a) son francés, neerlandés y alemán. También se acepta el inglés de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11, apartado 1, letra b). 5. Información a los posibles solicitantes [artículo 4] La(s) lengua(s) disponible(s), por ahora, es/son: (francés). 6. Impresos de solicitud de indemnización Las traducciones que se incluyen en la sección de impresos son meramente informativas. Para confirmar las lenguas que se admiten en las solicitudes de indemnización en cada Estado miembro, consúltese la sección sobre lenguas (artículo 11). 6.1. Solicitud de ayuda financiera para las víctimas de actos de violencia intencionados 6.1.1. Formulario (ingles) (francés) (holandés) 6.1.2. Cuadro de traducciones para los términos de los impresos REQUETE POUR UNE AIDE FINANCIERE VICTIME D’UN ACTE INTENTIONNEL DE VIOLENCE (1 formulaire par personne qui sollicite une aide, s.v.p) I. Personnes I.1 Victimes et requérants La loi prévoit différentes catégories de personnes qui peuvent demander une aide financière sous certaines conditions. Dans le cadre A, veuillez indiquer les données de la personne qui sollicite une aide de la Commission Si le requérant demande une aide financière au nom d’un mineur d’âge ou d’une personne incapable, veuillez également compléter le cadre B L’aide financière n’est pas seulement prévue pour les victimes ayant subi personnellement de graves dommages physiques ou psychiques résultant directement d’un acte intentionnel de violence, mais aussi pour les personnes suivantes : les proches d’une personne décédée suite à un acte intentionnel de violence ou les personnes qui vivaient dans un rapport familial durable avec la SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA PARA LAS VÍCTIMAS DE ACTOS DE VIOLENCIA INTENCIONADOS (1 impreso por solicitante) I. Personas I.1 Víctimas y solicitantes La ley especifica varias categorías de personas que pueden optar a la ayuda financiera. En la casilla A deberán introducirse los datos personales del solicitante Si se solicita ayuda financiera en nombre de un menor o de una persona que no puede actuar en su propio nombre, deberá rellenarse también la casilla B La ayuda financiera no está disponible sólo para las víctimas que hayan sufrido daños físicos o mentales como consecuencia directa de un acto de violencia intencionado, sino también para: Los parientes cercanos de una persona que fallezca a raíz de un acto de violencia intencionado o las personas que vivieran en una relación familiar estable con el fallecido; Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) personne décédée; les parents jusqu'au deuxième degré d'une victime disparue depuis plus d'un an ou ou les parents qui vivaient dans un rapport familial durable avec la victime disparue, dont la disparition est due selon toute probabilité à un acte intentionnel de violence 4 Los parientes hasta el segundo grado de una víctima desaparecida durante más de un año o los parientes que vivieran en una relación familiar estable con la víctima desaparecida, cuando la desaparición sea con bastante probabilidad consecuencia de un acto de violencia intencionado; La madre y el padre de un menor o las personas responsables de un menor que requiera tratamiento médico o terapia a largo plazo a raíz de un acto de violencia intencionado. les père et mère d’un mineur d’âge ou les personnes qui ont à leur charge un mineur, qui suite à un acte intentionnel de violence, a besoin d’un traitement médical ou thérapeutique de longue durée Dans le cadre C, veuillez compléter, le cas échéant, les données relatives à la personne décédée, à la personne disparue ou au au mineur. En la casilla C deberán introducirse los datos de la persona que haya fallecido o desaparecido, o del menor. Cadre A : Données du requérant Casilla A: Solicitante Nom:………………Prénom:………………..... Adresse :Rue :………………….N° :………..... Code postal :…………Commune :…..... Pays (si autre que la Belgique) : ……Tél :…… Date de naissance : ……………Sexe :..…........ Nationalité :…………………………………… Profession : …………………………………… Apellidos:.................... Nombre:................... Dirección: Calle:...................... Nº:..................... Código postal: Distrito:............... País (si está fuera de Bélgica):..........Tel.:............. Fecha de nacimiento:..........................Sexo:................. Nacionalidad:.............................. Profesión:.............................. Cadre B : Si vous demandez une aide financière au nom d’un mineur ou d’une personne incapable : complétez ci-dessous les données de la personne que vous représentez Casilla B: Si solicita ayuda financiera en nombre de un menor o de una persona incapaz de actuar en nombre propio: introduzca aquí los datos de la persona a la que representa Nom:…………………Prénom : ………….... Adresse : Rue ………………………………… N° : ……………..... Code postal:……Commune:……….. Pays (si autre que la Belgique) : .…………… Apellidos:.................... Nombre:................... Dirección: Calle:...................... Nº:..................... Código postal: Distrito:............... País (si está fuera de Bélgica):..........Tel.:............. Fecha de nacimiento:..........................Sexo:................. Nacionalidad:.............................. Profesión:.............................. Relación:..................................................... ¿Solicita también ayuda para usted mismo? SÍ/NO Date de naissance: ……..Sexe : .………........ Nationalité :………….……………………… Profession éventuelle :.……………………… Lien avec cette personne :…………………… Sollicitez-vous également une demande en votre nom personnel ? OUI / NON Cadre C : Si vous-même ou la personne que vous représentez appartenez à l’une des 3 catégories visées au point 3 de la page 1, veuillez complétez ci-dessous les données de la personne décédée, de la personne disparue ou du mineur d’âge Nom:…………………Prénom : …………….... Adresse : Rue : ………………N° :...………..... Code postal :……...Commune : ......... Pays (si autre que la Belgique) : ……………… Date de naissance : ……………Sexe :.…........ Casilla C: Si usted o la persona a la que representa se encuentran en una de las tres categorías mencionadas en el punto 3 en la página 1, introduzca aquí los datos de la persona fallecida o desaparecida, o del menor Apellidos:.................... Nombre:................... Dirección: Calle:...................... Nº:..................... Código postal: Distrito:............... País (si está fuera de Bélgica):..........Tel.:............. Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) Nationalité :..………………………………… Profession : ..………………………………… Lien avec cette personne :…………………… Date du décès : ………………………………. Date de la disparition : ……………………… I.2 si vous êtes représenté par un avocat ou assisté par un centre d'aide aux victimes Dans le cas où vous êtes représenté devant la Commission par un avocat ou assisté par un centre d'aide aux victimes agréé, il faut mentionner les données de ceux-ci. Vous êtes représenté par un avocat : Nom : …………………Prénom :…………….... Adresse : Rue :………………N° :………..... Code postal. : ………Commune : ....... Téléphone : …………………… Fax : …….… Barreau : ……………Sexe :………........ Vous êtes assisté par un centre d'aide aux victimes : Dénomination du centre :……………………… Personne de contact : ……………Sexe : …….. Adresse : Rue : ……….………..N° ..……….... Code postal. :………Commune : ……. Téléphone : …….….… Fax : ………………… II. Faits Quand les faits ont-ils eu lieu ?………………………………………… Où les faits ont-ils eu lieu ?…………………................………….... Veuillez donner avec vos propres mots une brève description des faits. 5 Fecha de nacimiento:..........................Sexo:................. Nacionalidad:.............................. Profesión:.............................. Relación:................................................ Fecha del fallecimiento:.............................................. Fecha de la desaparición: …………………………………… I.2 Si está representado por un abogado o asistido por un centro de apoyo a las víctimas Si está representado por un abogado o asistido por un centro de apoyo a las víctimas, proporcione datos de los mismos. Si está representado por un abogado: Apellidos:.................... Nombre:................. Dirección: Calle:......................Nº:.................... Código postal:.................. Distrito:........... Teléfono:........................... Fax: …………….. Colegiado en: …………………………. Sexo.................... Si está asistido por un centro de apoyo de las víctimas: Nombre del centro:............................................. Persona de contacto:...............................Sexo:....... Dirección: Calle:......................Nº:.................... Código postal:.................. Distrito:........... Teléfono:........................... Fax: …………….. II. Hechos ¿Cuándo ocurrieron los hechos? …………………………… ¿Dónde ocurrieron los hechos?..................................... Describa brevemente los hechos con sus propias palabras. III. Les démarches entreprises et les suites judiciaires Quelles démarches ont été entreprises- quelles suites y ont été données ? Veuillez cocher la(les) case(s) Plainte Déclaration de personne lésée Constitution de partie civile Citation directe Dossier à l'instruction Classement sans suite par le parquet Ordonnance d'une juridiction d'instruction Décision d'une juridiction de fond Opposition, appel, cassation Jugement définitif Veuillez mentionner la date de la dernière décision judiciaire III. Medidas adoptadas hasta ahora, incluidas acciones judiciales ¿Qué medidas ha tomado, y cuál ha sido el resultado? Sírvase rellenar la casilla o casillas correspondientes. Denuncia Declaración de la víctima Constitución en parte civil Citación directa Caso objeto de investigación Cerrado por el fiscal, sin acción Auto de procesamiento Sentencia de tribunal penal Oposición, recurso, casación Sentencia firme Indique la fecha de la sentencia más reciente: _ _ _ Cette décision est-elle définitive ? oui/non (biffer la mention inutile) ¿Es una sentencia firme? Sí/No (táchese lo que no proceda) Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) 6 IV.Aide demandée Indiquer le type d'aide demandée (plusieurs choix sont possibles) Aide d'urgence Montant demandé: € entre € 500 et € 15.000 (sauf pour les frais médicaux ) Aide principale Montant demandé: € entre € 500 et € 62.000 - moins l'aide d’urgence déjà accordée La Commission peut accorder une aide complémentaire dans les 10 ans qui suivent la liquidation de l'aide principale lorsque le dommage s'est aggravé de façon notable. Aide complémentaire Montant demandé: € € 62.000 – moins l'aide principale déjà accordée par la Commission quand avez-vous reçu l'aide principale ? _ _ _ _ _ montant déjà reçu: _ _ _ _ références du dossier : 10/CV/RG………………………. IV Ayuda solicitada Tipo de ayuda solicitada (pueden seleccionarse varias casillas) Ayuda de urgencia Importe solicitado: € entre 500 y 15.000 euros (salvo para gastos medicos) V. Moyens et évaluation du dommage V. Razones para la solicitud y evaluación del daño Ayuda principal Importe solicitado: € Entre 500 y 15.000 euros - menos la ayuda de urgencia ya recibida La Comisión podrá conceder una ayuda suplementaria durante diez años tras el pago de la ayuda principal, si el daño se agrava seriamente. Ayuda suplementaria Importe solicitado: € 62.000 € - menos la ayuda principal ya proporcionada por la Comisión ¿Cuándo recibió la ayuda principal? _ _ _ _ _ Cantidad ya recibida: _ _ _ _ Nº referencia del expediente: 10/CV/RG............................ A. Veuillez donner une estimation des différents A. Proporciónese una estimación de los éléments du dommage pour lequel vous demandez distintos aspectos del daño por el que solicita une aide (voir articles 32 et 34, §2, point 6 de la loi du ayuda (secciones 32 y 34(2)(6) de la Ley de 01/08/1985, modifiée par les lois des 26/03/2003 et 1/8/1985, modificada por las leyes de 22/04/2003) 26/3/2003 y 22/4/2003) B. Avez-vous déjà reçu ou pouvez-vous prétendre à une indemnisation du dommage consécutif aux faits ? Veuillez cocher la ou les cases suivantes : remboursement par l’auteur intervention de la sécurité sociale assurance hospitalization assurance juridique assurance des accidents du travail fonds des maladies professionnelles assurance familiale autre VI. Pièces indispensables à joindre au présent formulaire Aide d'urgence - copie de la plainte (PV) ou preuve de la constitution de partie civile (voir point III) - preuve du dommage( pièces médicales), justificatifs de frais médicaux - remboursements reçus (voir point V.B) - copie du contrat d'assurance juridique, familiale, privée,… Aide principale - copie de la décision de classement sans B. ¿Ha recibido o tiene derecho a recibir indemnización por los daños sufridos? Señale lo que proceda: reembolso por el autor del delito prestaciones de la seguridad social seguro de hospitalización seguro de asistencia jurídica seguro de accidentes de trabajo fondo de enfermedad profesional seguro familiar otros: _ _ _ VI. Documentos que DEBEN adjuntarse al presente impreso Ayuda de urgencia - copia de la denuncia o prueba de constitución en parte civil (véase el punto III) - prueba del daño (expedientes médicos), recibos de gastos médicos - reembolsos recibidos (véase el punto V. B) - copia de las pólizas de seguros de asistencia jurídica, seguro familiar, seguro privado, etc. Ayuda principal - copia de la decisión o de la orden que cierre Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) suite ou copie de l'ordonnance - copie du jugement ou arrêt statuant sur l'action pénale (voir point III) - décision statuant sur les intérêts civils - preuve du dommage (pièces médicales), justificatifs de frais médicaux - remboursements reçus (voir point V. B) - copie du contrat d'assurance juridique, familiale, privée,… Aide complémentaire - copie de la décision de la Commission (voir point VI. C) - preuve de l'aggravation du dommage (pièces médicales, justificatifs de frais médicaux) - remboursements reçus (voir point V.B) J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète Fait le ………………………………………… À ……………………………………… Signature de la victime/du proche ou de son avocat 7 el caso sin acción - copia de la sentencia en las acciones penales (véase el punto III) - decisión sobre los intereses civiles - prueba del daño (expedientes médicos), recibos de gastos médicos - reembolsos recibidos (véase el punto V. B) - copia de las pólizas de seguros de asistencia jurídica, seguro familiar, seguro privado, etc. Ayuda suplementaria - copia de la decisión de la Comisión (véase el punto VI. C) - prueba de la agravación del daño (expedientes médicos, recibos de gastos médicos) - reembolsos recibidos (véase el punto V. B) Declaro por mi honor que la presente declaración es cierta y completa. Lugar: …………………………………………… Fecha: ……………………………………….. Firma de la víctima/pariente cercano o abogado Manual 80/2004 – BÉLGICA (es) 8 ANEXO FEDERAL PUBLIC JUSTICE SERVICE Postal address: Boulevard de Waterloolaan 115 1000 Brussels Offices : COMMISSION FOR FINANCIAL SUPPORT FOR THE VICTIMS OF INTENTIONAL ACTS OF VIOLENCE AND PERSONS COMING TO THEIR ASSISTANCE Avenue de la Porte de Hal/Hallepoortlaan 5-8 1060 Brussels Tel. : 02/542.72.07 72.08 72.44 Fax. : 02/542.72.40 APPLICATION FOR FINANCIAL SUPPORT VICTIM OF AN INTENTIONAL ACT OF VIOLENCE (1 form per applicant, please) I. Persons I.1 Victims and applicants The law specifies several categories of people who may be eligible for financial support. 1. In Box A, you should give the applicant’s personal data 2. If you are applying for financial support on behalf of a minor or a person who is disqualified from acting themselves, you should also fill in Box B 3. Financial support is not available solely for victims who have suffered physical or mental harm as the direct consequence of an intentional act of violence but also for: - Close relatives of a person who dies following an intentional act of violence or persons who were living in a stable family relationship with the deceased; - Blood relatives up to the second degree of a victim missing for more than one year or blood relatives who were living in a stable family relationship with the victim who is missing, where the disappearance is in all likelihood the consequence of an intentional act of violence; - The mother and father of a minor or persons responsible for a minor who requires long-term medial treatment or therapy following an intentional act of violence. In Box C, you should enter the personal data of the person who has died or is missing, or of the minor . Commission for Financial Support for Victims and Persons coming to their Assistance – version 2005-02 p.1 of 5 Box A: The applicant Last name: ……………………………………………… First name: …………….... Address: ……………..... Road: ………………………………………. Post code : ………… District: No: ……………………………... Country (if outside Belgium) : ……………………………………Tel :…………………… Date of birth: ………………………………… Sex: Nationality: ………………………………… Occupation: ………………………………… …………........ Box B: If you are applying for financial support on behalf of a minor or a person incapable of acting themselves: enter here the personal data for the person you are representing Last name: ……………………………………………… First name: …………….... Address: ……………..... Road: …………………………………… No: Post code: ……………… …………......……………….. District : Country (if outside Belgium): …………………………………………………………… Date of birth: ………………………………… Nationality: Sex: …………........ ………………………………… Occupation (if any): ………………………………… Relationship: ………………………………………… Are you also applying for support for yourself? YES / NO Box C: If you or the person you are representing are in one of the three categories at point 3 on page 1, please enter here the personal data of the who has died or is missing, or of the minor Last name: ……………………………………………… First name: …………….... Address: ……………..... Road : …………………………………… N: Post code: ……………….. District : …………………………......... Country (if outside Belgium) : …………………………………………………………… Date of birth: ………………………………… Sex: Nationality: ………………………………… Occupation: ………………………………… …………........ Relationship: ………………………………………… Date of death: ………………………………………………………. Date missing: ………………………………… Commission for Financial Support for Victims and Persons coming to their Assistance – version 2005-02 p.2 of 5 I.2 If you are represented by a lawyer or assisted by a victims support centre If you are represented by a lawyer or assisted by an accredited victims support centre, give their particulars. You are represented by a lawyer: Last name: ……………………………………………… First name: …………….... Address: ……………..... Road: …………………………………… No: Post code: ……………… …………………………......... District : Telephone: ……………………………………… Fax : ………………………………… Bar at: ………………………………… Sex: …………........ You are assisted by a victims support centre: Name of centre : ………………...……………………………………………… Person to contact: Address: ………………………………….... Sex: ……………….. Road: …………………………………… No: Post code: ……………… ………......………………………. District : ……………..... Telephone : ……………………………………… Fax : ………………………………… II. The facts When did the facts occur? ………………………………………… Where did the facts occur? …………………………................………….... Please give a brief description of the facts in your own words. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commission for Financial Support for Victims and Persons coming to their Assistance – version 2005-02 p.3 of 5 III. Action taken so far, including court action What action have you taken, and what was the result? Please tick the relevant box or boxes. Complaint Declaration of inured person Partie civile proceedings Direct prosecution Case under investigation Closed by prosecution service without action Order by committal court Judgment by trial court Opposition, appeal, cassation Final judgment Please give the date of the most recent judgment: Is this a final judgment? IV. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Yes/no (delete whichever does not apply) Support applied for Type of support applied for (you may tick several items) Emergency support Amount applied for: € between € 500 and € 15 000 (except for medical costs ) Principal support Amount applied for: € between € 500 and € 62 000 – minus emergency support already given The Commission can give supplementary support during the ten years following payment of the principal support if the damage is seriously aggravated. Supplementary support Amount applied for: € € 62 000 – minus principal support already given by the Commission when did you receive the principal support? amount already received: _ _ _ _ _ _ _ _ _ file references: 10/CV/RG………………………. V. Grounds for application, and evaluation of the damage A. Please give an estimate of the various aspects of the damage for which you are applying for support (sections 32 and 34(2)(6) of the Act of 1/8/1985, as amended by the Acts of 26/3/2003 and 22/4/2003) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commission for Financial Support for Victims and Persons coming to their Assistance – version 2005-02 p.4 of 5 B. Have you received or are you entitled to compensation for the damage following the facts? Please tick below: reimbursement by offender occupational accident insurance social security benefits occupational sickness fund hospitalisation insurance family insurance legal services insurance other: _ _ _ _ _ _ _ _ _ VI. Documents that MUST be attached to this form Emergency support - copy of complaint (PV) or proof of partie civile proceedings (see point III) - proof of damage (medical files), vouchers for medical costs - reimbursements received (see point V.B) - copy of legal services, family, private etc. insurance contract Principal support - copy of decision or order closing the case without action - copy of judgment in the criminal proceedings (see point III) - decision on civil interests - proof of damage (medical files), vouchers for medical costs - reimbursements received (see point V.B) - copy of legal services, family, private etc. insurance contract Supplementary support - copy of Commission decision (see point VI. C) - proof of aggravation of damage (medical files), vouchers for medical costs) - reimbursements received (see point V.B) I declare on my honour that this statement is true and complete. Place ………………………………………… Date …………………………………… Signature of victim/close relative or laywer Commission for Financial Support for Victims and Persons coming to their Assistance – version 2005-02 p.5 of 5 SERVICE PUBLIC FEDERAL JUSTICE Adresse postale: Boulevard de Waterloo 115 1000 Bruxelles Bureaux : Avenue de la Porte de Hal 5-8 1060 Bruxelles COMMISSION POUR L’AIDE FINANCIERE AUX VICTIMES D’ACTES INTENTIONNELS DE VIOLENCE ET AUX SAUVETEURS OCCASIONNELS Tel. : 02/542.72.07 72.08 72.44 Fax. : 02/542.72.40 REQUETE POUR UNE AIDE FINANCIERE VICTIME D’UN ACTE INTENTIONNEL DE VIOLENCE (1 formulaire par personne qui sollicite une aide, s.v.p) I. Personnes I.1 victimes et requérants La loi prévoit différentes catégories de personnes qui peuvent demander une aide financière sous certaines conditions. 1. Dans le cadre A, veuillez indiquer les données de la personne qui sollicite une aide de la Commission 2. Si le requérant demande une aide financière au nom d’un mineur d’âge ou d’une personne incapable, veuillez également compléter le cadre B 3. L’aide financière n’est pas seulement prévue pour les victimes ayant subi personnellement de graves dommages physiques ou psychiques résultant directement d’un acte intentionnel de violence, mais aussi pour les personnes suivantes : - les proches d’une personne décédée suite à un acte intentionnel de violence ou les personnes qui vivaient dans un rapport familial durable avec la personne décédée; - les parents jusqu'au deuxième degré d'une victime disparue depuis plus d'un an ou ou les parents qui vivaient dans un rapport familial durable avec la victime disparue, dont la disparition est due selon toute probabilité à un acte intentionnel de violence - les père et mère d’un mineur d’âge ou les personnes qui ont à leur charge un mineur, qui suite à un acte intentionnel de violence, a besoin d’un traitement médical ou thérapeutique de longue durée Dans le cadre C, veuillez compléter, le cas échéant, les données relatives à la personne décédée, à la personne disparue ou au au mineur. Commission pour l’aide financière aux victimes et aux sauveteurs occasionnels – version 2005-02 p.1 sur 5 Cadre A : Données du requérant Nom: ……………………………………………… Prénom: …………….... Adresse : N° : Rue : ………………………………………. Code postal : ………… Commune : ……………..... ……………………………... Pays (si autre que la Belgique) : ……………………………………Tél :…………………… Date de naissance : ………………………………… Nationalité : ………………………………… Profession : ………………………………… Sexe : …………........ Cadre B : Si vous demandez une aide financière au nom d’un mineur ou d’une personne incapable : complétez ci-dessous les données de la personne que vous représentez Nom : ……………………………………………… Prénom : …………….... Adresse : Rue : …………………………………… N° : ……………..... Code postal : ……………… Commune : …………......……………….. Pays (si autre que la Belgique) : …………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………… Nationalité : ………………………………… Profession éventuelle : Lien avec cette personne : Sexe : …………........ ………………………………… ………………………………………… Sollicitez-vous également une demande en votre nom personnel ? OUI / NON Cadre C : Si vous-même ou la personne que vous représentez appartenez à l’une des 3 catégories visées au point 3 de la page 1, veuillez complétez ci-dessous les données de la personne décédée, de la personne disparue ou du mineur d’âge Nom : ……………………………………………… Prénom : …………….... Adresse : N° : ……………..... Rue : …………………………………… Code postal : ……………….. Commune : …………………………......... Pays (si autre que la Belgique) : …………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………… Nationalité : ………………………………… Profession : ………………………………… Lien avec cette personne : Sexe : …………........ ………………………………………… Commission pour l’aide financière aux victimes et aux sauveteurs occasionnels – version 2005-02 p.2 sur 5 Date du décès : ………………………………………………………. Date de la disparition : ………………………………… I.2 si vous êtes représenté par un avocat ou assisté par un centre d'aide aux victimes Dans le cas où vous êtes représenté devant la Commission par un avocat ou assisté par un centre d'aide aux victimes agréé, il faut mentionner les données de ceux-ci. Vous êtes représenté par un avocat : Nom : ……………………………………………… Prénom : …………….... Adresse : N° : ……………..... Rue : …………………………………… Code postal. : ……………… Commune : …………………………......... Téléphone : ……………………………………… Fax : ………………………………… Barreau : ………………………………… Sexe : …………........ Vous êtes assisté par un centre d'aide aux victimes : Dénomination du centre : ………………...……………………………………………… Personne de contact : ………………………………….... Adresse : Sexe : ……………….. Rue : …………………………………… N° : ……………..... Code postal. : ………………Commune : ………......………………………. Téléphone : ……………………………………… Fax : ………………………………… II. Faits Quand les faits ont-ils eu lieu ? ………………………………………… Où les faits ont-ils eu lieu ? …………………………................………….... Veuillez donner avec vos propres mots une brève description des faits. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commission pour l’aide financière aux victimes et aux sauveteurs occasionnels – version 2005-02 p.3 sur 5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ III. Les démarches entreprises et les suites judiciaires Quelles démarches ont été entreprises- quelles suites y ont été données ? Veuillez cocher la(les) case(s) Plainte Déclaration de personne lésée Constitution de partie civile Citation directe Dossier à l'instruction Classement sans suite par le parquet Ordonnance d'une juridiction d'instruction Décision d'une juridiction de fond Opposition, appel, cassation Jugement définitif Veuillez mentionner la date de la dernière décision judiciaire: Cette décision est-elle définitive ? IV. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ oui/non (biffer la mention inutile) Aide demandée Indiquer le type d'aide demandée (plusieurs choix sont possibles) Aide d'urgence Montant demandé : € entre € 500 et € 15.000 (sauf pour les frais médicaux ) Aide principale Montant demandé : € entre € 500 et € 62.000 - moins l'aide d’urgence déjà accordée La Commission peut accorder une aide complémentaire dans les 10 ans qui suivent la liquidation de l'aide principale lorsque le dommage s'est aggravé de façon notable. Aide complémentaire Montant demandé : € € 62.000 – moins l'aide principale déjà accordée par la Commission quand avez-vous reçu l'aide principale ? montant déjà reçu: _ _ _ _ _ _ _ _ _ références du dossier : 10/CV/RG………………………. V. Moyens et évaluation du dommage A. Veuillez donner une estimation des différents éléments du dommage pour lequel vous demandez une aide (voir articles 32 et 34, §2, point 6 de la loi du 01/08/1985, modifiée par les lois des 26/03/2003 et 22/04/2003) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commission pour l’aide financière aux victimes et aux sauveteurs occasionnels – version 2005-02 p.4 sur 5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B. Avez-vous déjà reçu ou pouvez-vous prétendre à une indemnisation du dommage consécutif aux faits ? Veuillez cocher la ou les cases suivantes : remboursement par l’auteur assurance des accidents du travail intervention de la sécurité sociale fonds des maladies professionnelles assurance hospitalisation assurance familiale assurance juridique autre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ VI. Pièces indispensables à joindre au présent formulaire aide d'urgence - copie de la plainte (PV) ou preuve de la constitution de partie civile (voir point III) - preuve du dommage( pièces médicales), justificatifs de frais médicaux - remboursements reçus (voir point V.B) - copie du contrat d'assurance juridique, familiale, privée,… aide principale - copie de la décision de classement sans suite ou copie de l'ordonnance - copie du jugement ou arrêt statuant sur l'action pénale (voir point III) - décision statuant sur les intérêts civils - preuve du dommage (pièces médicales), justificatifs de frais médicaux - remboursements reçus (voir point V. B) - copie du contrat d'assurance juridique, familiale, privée,… aide complémentaire - copie de la décision de la Commission (voir point VI. C) - preuve de l'aggravation du dommage (pièces médicales, justificatifs de frais médicaux) - remboursements reçus (voir point V.B) J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète Fait le ………………………………………… À ……………………………………… Signature de la victime/du proche ou de son avocat Commission pour l’aide financière aux victimes et aux sauveteurs occasionnels – version 2005-02 p.5 sur 5 FEDERALE OVERHEIDSDIENST JUSTITIE Postadres:Waterloolaan 115 1000 BRUSSEL Kantooradres: Hallepoortlaan 5/8 3e Verdieping 1060 BRUSSEL COMMISSIE VOOR FINANCIËLE HULP AAN SLACHTOFFERS VAN OPZETTELIJKE GEWELDDADEN EN AAN DE OCCASIONELE REDDERS ------ Tel: 02/542.72.18 72.24 72.29 Fax:02/542.72.40 AANVRAAG VOOR FINANCIELE HULP SLACHTOFFERS VAN OPZETTELIJKE GEWELDDADEN (1 verzoekschrift per hulpvragende persoon, a.u.b.) I. Personen I.1 slachtoffers en aanvragers De wet voorziet verschillende categorieën van personen die, onder bepaalde voorwaarden, een financiële hulp kunnen aanvragen. 1. In vak A dienen de gegevens van de persoon die een aanvraag tot de Commissie richt ingevuld te worden. 2. Indien de verzoeker in naam van een minderjarige of een onbekwaam persoon een financiële hulp aanvraagt, dient ook vak B ingevuld te worden. 3. De financiële hulp is niet alleen bedoeld voor slachtoffers die ernstige lichamelijke of psychische schade ondervinden, als rechtstreeks gevolg van een opzettelijke gewelddaad die ze persoonlijk hebben ondergaan, maar ook voor volgende categorieën van personen: - Nabestaanden van een persoon die overleden is als rechtstreeks gevolg van een opzettelijke gewelddaad, of personen die in duurzaam gezinsverband met de overledene samenleefden. - Verwanten tot en met de tweede graad van een persoon die sinds meer dan een jaar vermist is, of personen die in duurzaam gezinsverband met de vermiste samenleefden. De vermissing moet, naar alle waarschijnlijkheid, aan een opzettelijke gewelddaad te wijten zijn. - Ouders van een minderjarig slachtoffer dat als gevolg van een opzettelijke gewelddaad een langdurige medische of therapeutische behandeling behoeft, of personen die in het onderhoud van deze minderjarige voorzien. In vak C dienen, in voorkomend geval de gegevens van de overleden, de vermiste of de minderjarige persoon ingevuld te worden. Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2005-02 p. 1 van 5. Vak (A) gegevens van de verzoeker Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Postnr. : ………………………………….. Land (ander dan België): ………………………………….. Geboortedatum : ………………………………… Nationaliteit (andere dan Belg): Beroep : Geslacht: .................... ………………………………… ………………………………… Telefoon: …………........ vak (B) Indien u in naam van een minderjarige of een onbekwaam persoon een financiële hulp aanvraagt: vul hier de gegevens in van de persoon die u vertegenwoordigt. Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Postnr. : ………………………………….. Land (ander dan België): ………………………………….. Geboortedatum : ………………………………… Nationaliteit (andere dan Belg): Geslacht: .................... ………………………………… Uw relatie tot deze persoon: ………………………………… Vraagt U ook een hulp in eigen naam ? JA / NEE Vak (C) Indien u, of de persoon die u vertegenwoordigt, tot één van de drie categorieën, (zie p. 1, I.1.3), behoort, vul dan hier de gegevens in van de overleden, de vermiste of de minderjarige persoon. Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Postnr. : ………………………………….. Land (ander dan België): ………………………………….. Geboortedatum : ………………………………… Geslacht: .................... Nationaliteit (andere dan Belg): ………………………………….. Beroep : ………………………………… Relatie tot deze persoon : ………………………………… Datum van overlijden : ………………………………… Vermist sedert : ………………………………… Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2005-02 p. 2 van 5. I.2 advocaat, centrum voor slachtofferhulp Indien u in de procedure voor de Commissie wordt vertegenwoordigd door een advocaat: Naam : ……………………………………………… Voornaam : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Telefoon: …………........ Postnr. : ………………………………….. Balie : ………………………………… Indien u wordt bijgestaan door een centrum voor slachtofferhulp: Benaming : ……………………………………………… Contactpersoon : …………….... Adres : Straat : …………………………………… Postnr. : ………………………………….. II. Nr : ……………..... Gemeente : …………........ Feiten Wanneer deed de gewelddaad zich voor ? ………………………………………… Waar (in België) deed de gewelddaad zich voor ? …………………………................... Gelieve in eigen bewoordingen een korte beschrijving te geven van de gewelddaad. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2005-02 p. 3 van 5. III. Ondernomen stappen en gevolgen Welke stappen heeft U ondernomen – welk gevolg werd hieraan gegeven ? Gelieve aan te kruisen. Klacht statuut benadeelde persoon burgerlijke partijstelling rechtstreekse dagvaarding zaak in onderzoek seponering door parket beschikking onderzoeksgerecht beslissing vonnisgerecht verzet, hoger beroep, cassatie definitieve uitspraak Geef de datum van de laatste gerechtelijke beslissing: Is deze beslissing definitief ? IV. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ja/neen (schrappen wat niet past) Gevraagde hulp Duidt de gevraagde hulp aan (meerdere categorieën zijn mogelijk). A. noodhulp Gevraagd bedrag : € tussen € 500 en € 15.000, tenzij medische kosten (onbeperkt) B. hoofdhulp Gevraagd bedrag : € tussen € 500 en € 62.000 De commissie kan een aanvullende hulp toekennen wanneer binnen 10 jaar na de toekenning van de hulp, het nadeel kennelijk is toegenomen. C. aanvullende hulp Dossiernummer gevraagd bedrag 10./C.S./A.R. € maximaal € 62.000 – reeds ontvangen hoofdhulp van de Commissie wanneer ontving U een hoofdhulp ? _ _ _ _ _ _ _ _ bedrag dat U reeds ontvangen heeft: _ _ _ _ _ _ _ _ V. raming en middelen A. Gelieve een raming te maken van de verschillende bestanddelen van de schade waarvoor een hulp wordt gevraagd (Zie artikel 32 en 34, tweede lid, punt 6 van de wet) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2005-02 p. 4 van 5. B. Heeft U reeds geld ontvangen of kan U aanspraak maken op een tegemoetkoming met betrekking tot de ten gevolge van de feiten opgelopen schade: afbetalingen door de dader arbeidsongevallenverzekering de sociale zekerheid fonds voor beroepsziekten hospitalisatieverzekering familiale polis rechtsbijstandsverzekering andere : _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zo ja, voor welk bedrag ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ VI. Bij te voegen stukken noodhulp - kopie klacht (P.V.) of bewijs burgerlijke partijstelling (zie punt III.) - bewijs schade: (medische) facturen, (medische) attesten - ontvangen vergoedingen (zie punt V.B) - kopie rechtsbijstandsverzekering hulp - kopie beslissing tot seponering of kopie beschikking - kopie vonnis of arrest over de strafvordering (indien mogelijk met bewijs kracht van gewijsde (zie punt III.) - eventuele beslissing over de burgerlijke belangen - bewijs schade: (medische) facturen, (medische) attesten - ontvangen vergoedingen (zie punt V.B) - kopie rechtsbijstandsverzekering aanvullende hulp - kopie beslissing van de Commissie (zie punt IV. C) - bewijs toegenomen schade: (medische) facturen, (medische) attesten - ontvangen vergoedingen (zie punt V.B) IK BEVESTIG OP MIJN EER DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN VOLLEDIG IS. Opgemaakt te ………………………………………… op ………………………………………… Handtekening van verzoeker of advocaat. Verzoekschrift Commissie voor financiële hulp aan slachtoffers en occasionele redders – versie 2005-02 p. 5 van 5.
