Planes individuales y familiares Formulario de cambio de opciones

Planes individuales y familiares Formulario
de cambio de opciones de planes de salud
LOS MIEMBROS ACTUALES PUEDEN USAR ESTE FORMULARIO PARA SOLICITAR
UN CAMBIO EN EL PLAN DE SALUD
Asegúrese de completar a continuación TODA la información para evitar retrasos en el procesamiento.
Si tiene preguntas, llámenos al (401) 459-5000 o al 1-800-639-2227.
Escriba en letra de imprenta legible con tinta azul o negra, o complete la información a máquina.
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Apellido
Sufijo
Nombre
Fecha de nacimiento
(DD/MM/AAAA)
Número de Seguro Social1
I.D. actual de BCBSRI
Número de teléfono particular
Número de teléfono celular
________-_______-_______________
________-_______-_______________
Inicial del segundo
nombre
________-_______-_______________
Horario más conveniente
para llamar
c 9:00 a. m. al mediodía
c mediodía a 4:00 p. m.
c 4:00 p. m. a 7:00 p. m.
Dirección de correo electrónico
¿Cuál es su lengua materna?
Preferencias de comunicación
c Correo postal estadounidense c Correo electrónico
c Teléfono particular
c Teléfono celular
Raza (marque una opción)
c Aborigen estadounidense y nativo de Alaska c Asiático c Negro o afroamericano
c Hispano o latino c Multirracial c Nativo de Hawái y habitante de otra isla del Pacífico c Blanco
SECCIÓN 2: OPCIONES DE PLANES DE SALUD
Entiendo las opciones disponibles y por medio del presente solicito los siguientes cambios en
la cobertura para mí y mis dependientes (si corresponde):
Elija una opción de plan de salud (marque una opción):
Planes de nivel Oro
VantageBlue SelectRI
Direct $500/1,000
V
antageBlue Direct
$1,000/2,000
BlueSolutions for HSA
Direct $1,500/3,000
Planes de nivel Plata
BlueSolutions for HSA
Direct $2,600/5,200
antageBlue Direct
V
Direct $3,000/6,000
VantageBlue Select RI Direct
$3,000/6,000
Planes de nivel Bronce
lueSolutions for HSA
B
Direct $2,400/4,800
VantageBlue Direct
lueSolutions
B
$5,800/11,600
for HSA Direct
$5,000/10,000
BasicBlue Direct
antageBlue Select RI
V
Direct $5,800/11,600
BasicBlue Direct $6,600/13,200: si usted o sus dependientes tienen 30 años o más, solo es elegible
en circunstancias especiales. Llame a Servicio al Cliente.
Cancelación
Marque esta casilla si no va a seguir adquiriendo cobertura directamente a través de BCBSRI.
Su cobertura actual finalizará el 31 de diciembre de 2014.
1
l número del Seguro Social se requiere para cumplir con los requisitos de informes de la Ley de Informe de Seguro Obligatorio. Visite www.cms.gov/
E
Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Mandatory-Insurer-Reporting-For-Group-Health-Plans/Overview.html
FORMULARIO DP PRODCHG (01/15)
continuación
SECCIÓN 3: TÉRMINOS, CONDICIONES Y FIRMAS
Al firmar este formulario, entiendo lo siguiente:
• L
os beneficios del plan de salud elegidos, incluidos los deducibles y los montos máximos a su cargo.
• Este cambio no se aplicará hasta que la cobertura entre en vigencia a través de BCBSRI.
• Tras la aprobación de BCBSRI, recibiré información sobre el plan de salud nuevo y las tarjetas de
identificación nuevas.
• El cambio en el plan de salud me afectará a mí y a todos los dependientes inscritos.
• Soy responsable de compartir la información de los beneficios con mis familiares inscritos que
estén cubiertos por esta póliza.
• Certifico que he leído las afirmaciones anteriores o que me las han leído, y que las afirmaciones
aquí suministradas son verdaderas y completas según mi leal saber y entender.
s
Al marcar esta casilla, testifico que he comprado un plan Dental Direct a través de BCBSRI o
que he comprado un plan dental calificado, certificado por HealthSource RI. Teniendo en cuenta
esta certificación, mi plan médico no incluirá beneficios esenciales de salud dental pediátrica,
y la prima será un poco más baja.
Firma del solicitante o firma del padre/madre o tutor
(si el solicitante tiene 18 años o menos)
Envíe
este formulario a la
siguiente dirección:
Fecha
lue Cross & Blue Shield of Rhode Island
B
Membership Department
500 Exchange Street
Providence, Rhode Island 02903-2699
Si tiene preguntas, llame al: (401) 459-5000 o 1-800-639-2227
Los representantes están disponibles de lunes a viernes
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
500 Exchange Street • Providence, RI 02903-2699 Blue Cross & Blue
Shield of Rhode Island es un licenciatario independiente
de Blue Cross and Blue Shield Association.
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FORMULARIO DP PRODCHG (01/15)
DPAY-15604S