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ORIGINALES
Utilización de la nutrición parenteral total
en un hospital general: criterios de calidad
y factores asociados a su cumplimiento
48.385
María Jesús Gómez Ramosa y Pedro J. Saturno Hernándezb
a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario. Murcia.
Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Murcia. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Evaluar la calidad de la utilización de la nutrición parenteral total (NPT)
y sus factores asociados.
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio retrospectivo a un año de todos los pacientes tratados con NPT en
un hospital general (n = 92). Se analiza el cumplimiento aislado y simultáneo de 20 criterios
divididos en tres grupos: NPT «ajustada» (correcta indicación), «segura» (ausencia de complicaciones) y «exacta» (correspondencia de la dieta administrada con la prescrita), y se comparan respecto de sus estándares. En el análisis de factores asociados, mediante modelos de regresión logística, se consideran variables del paciente (edad, sexo, presencia de diabetes
mellitus) y del proceso asistencial (motivo de la NPT, destino del paciente y tipo de dieta).
RESULTADOS: Se encontraron 6 criterios significativamente por debajo del estándar. El cumplimiento simultáneo de todos los criterios fue del 17% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1024) en NPT «ajustada», del 38% (IC del 95%, 29-47) en «segura» y del 94% (IC del 95%,
90-98) en «exacta». La edad mayor de 65 años influye negativamente (p < 0,05) en la correcta indicación de la NTP (odds ratio [OR] = 9,4; IC del 95%, 1,1-79,8), así como en el indicador «cumple todos los criterios« del grupo «ajustada» (OR = 2,9; IC del 95%, 1,03-8,4). La
utilización de dietas estandarizadas influye negativamente (p < 0,05) en la ausencia de complicaciones metabólicas (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,9).
CONCLUSIONES: Las principales anomalías se relacionan con la prescripción y con la aparición de
complicaciones metabólicas. En general, la NPT se emplea peor en mayores de 65 años y aparecen más complicaciones metabólicas cuando se utilizan dietas estandarizadas.
Palabras clave: Calidad asistencial. Nutrición parenteral total.
Parenteral nutrition in a general hospital: quality criteria and factors associated
with compliance
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The aim of this study was to analyze the quality in the use of total
parenteral nutrition (TPN).
PATIENTS AND METHOD: Retrospective study of patients treated with TPN during one year in a general hospital (n = 92). Assessment of quality was performed through measurements of compliance using 20 criteria. These were analyzed both individually and gathered in 3 groups: «adjusted» (correct indication), «safe» (absence of complications) and «exact» TPN (when
prescribed diet matched to the administered one). Criteria compliance was compared to standards values (% expected compliance for a quality service). Patient (age, sex, diabetes mellitus) and process (TPN indication, patient’s outcome, type of diet) variables were analyzed
(using logistic regression models) as potential factors associated with criteria compliance.
RESULTS: Compliance of six criteria was significantly below standard values. Simultaneous compliance of all criteria by group was 17% (95% CI: ±10-24) in «adjusted» TPN, 38% (95% CI:
29-47) in «safe» TPN, and 94% (95% CI: 90-98) in «exact» TPN. There was a negative association between an age over 65 years and both a correct indication of TPN (OR= 9.4; 95% CI:
1.1-79.8) and the indicator «compliance of all criteria» in the «adjusted» TPN group (OR: 2.9
95% CI: 1.03-8.4). The absence of metabolic complications was influenced (p < 0.05) by the
use of standardized diets (OR = 0.3; 95% CI: 0.1-0.9).
CONCLUSIONS: Quality defects were mainly related to the prescription and the frequency of metabolic complications. In general, TPN is used less appropriately when patients are older than 65
years, and metabolic complications are more frequent when standardized diets are used.
Key words: Health care quality. Total parenteral nutrition.
Correspondencia: Dra. M.J. Gómez.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario.
Pza. de la Cruz Roja, s/n. 30002 Murcia. España.
Correo electrónico: [email protected].
Recibido el 16-5-2002; aceptado para su publicación el 3-9-2002.
686
Med Clin (Barc) 2002;119(18):686-9
Desde los años setenta la nutrición parenteral total (NPT) ha adquirido gran relevancia en el curso de la atención hospitalaria
de muchas enfermedades, y actualmente
es una parte integral del tratamiento médico. Un gran número de pacientes hospitalizados recibe NPT, ya que se ha demostrado su importancia no sólo en la mejor
evolución de la enfermedad sino incluso
en la supervivencia de muchos pacientes
que por su proceso patológico no conservan la función del tubo digestivo1.
En los últimos años ha surgido, además,
el interés por controlar la calidad de la
NPT en todas sus facetas: indicaciones,
control de gastos, errores cometidos en la
administración, control de complicaciones derivadas de una mala técnica de
NPT, satisfacción del usuario, etc. En la
bibliografía científica existen múltiples referencias parciales a la metodología de
medición y control de la NPT en todos
estos aspectos2-5.
En este estudio nos planteamos la necesidad de medir la calidad del servicio que
ofrecemos en la Unidad de Nutrición de
un hospital general, y analizar las posibles causas y factores asociados a los
eventuales defectos que se encuentren.
Los resultados deben ser útiles para conocer mejor el proceso de prescripción y
utilización de la NPT, con el fin de establecer un programa de mejora y conseguir la calidad deseada para nuestra actividad.
Pacientes y método
El estudio se realizó en los 92 pacientes ingresados y
tratados con NPT a lo largo de un año en el Hospital
General Universitario de Murcia, hospital de distrito
adscrito al Servicio Murciano de Salud.
Atendiendo tanto a los estudios publicados anteriormente sobre esta materia7-11 como a las líneas de actuación de las diferentes sociedades que existen sobre
nutrición artificial12-14, se seleccionaron 20 criterios
relativos a la calidad de la nutrición parenteral y sus
respectivos estándares (nivel de cumplimiento deseable). Siguiendo el esquema de Petros y Shank15, los
criterios se clasificaron en tres grupos según las características de normalización de la NPT: ajustada,
segura y exacta (tabla 1). Además se establecieron
tres indicadores que recogen el cumplimiento simultáneo de todos los criterios en cada uno de los grupos.
La dimensión estudiada en dichos criterios es la cali-
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GÓMEZ RAMOS MJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL EN UN HOSPITAL GENERAL:
CRITERIOS DE CALIDAD Y FACTORES ASOCIADOS A SU CUMPLIMIENTO
TABLA 1
Criterios de calidad de la nutrición parenteral total (NPT)
Criterio
Criterios de NPT ajustada
Obtención de parámetros
Indicación de NPT
Tiempo de ayuno
Duración
Concordancia
Latencia
Tipo de dieta
Composición de la dieta
Definición
Estándar (%)
Se debe obtener los parámetros antropométricos del paciente dentro de las 24 h tras la solicitud de la NPT
Deben estar incluidos dentro de las establecidas por la ASPEN12
El tiempo de ayuno intrahospitalario previo a la NPT debe ser menor a 7 días
El tiempo de duración de la terapia debe ser superior a 7 días
Debe existir concordancia entre las calorías que necesite el paciente y las que se aporten en la NPT
La terapia debe iniciarse dentro de las 24 h tras su prescripción
La dieta seleccionada debe estar incluida dentro de las establecidas por la comisión de nutrición del hospital
La dieta debe contener los tres macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y lípidos), salvo intolerancia
a alguno de ellos registrada por la ASPEN12
Criterios de NPT segura
Ausencia de complicaciones
mecánicas
Ausencia de complicaciones
sépticas
Ausencia de insuficiencia cardíaca
No deben aparecer complicaciones relacionadas con la implantación de catéteres centrales: hemo
o neumotórax y/o laceración de vena o arteria
No deben existir complicaciones infecciosas, tales como síndrome séptico o shock séptico utilizando
las definiciones aceptadas por la Conferencia de Consenso ACCP/SCCM de 1992
No debe existir, definiéndola como la aparición de síntomas y/o signos propios de fallo ventricular izquierdo,
derecho o biventricular asociado o no a imágenes radiológicas compatibles con dicha entidad clínica
Ausencia de complicaciones hepáticas Los valores sanguíneos de las enzimas hepáticas (GOT y GPT) no deben superar en 4 veces su valor normal
Ausencia de complicaciones biliares
Los valores de bilirrubina en sangre (total, directa y/o indirecta) no deben ser superiores al doble
de su rango normal
Ausencia de complicaciones
No se debe presentar ninguna complicación metabólica de las enumeradas: hiper o hiponatremia, hiper
metabólicas
o hipopotasemia, hiper o hipoglucemia, hipofosfatemia ni hipomagnesemia, tomando como referencia
los valores normales en sangre del laboratorio
Criterios de NPT exacta
Retraso
Una vez iniciada la administración de una bolsa de NPT, no se debe prolongar más de 24 h
Errores
No debe haber errores de medicación en la composición de la bolsa de NPT en el momento
de la preparación, de la aplicación o en la misma prescripción del soporte, respecto a lo pautado
por el facultativo
Interrupción
No debe existir interrupción transitoria de la NPT superior a 4 h
Devolución
No debe ser superior al 2% del total de las bolsas preparadas
Rotura
No debe aparecer rotura de ninguna de las bolsas preparadas
Control bacteriológico
Se considera obligado el control microbiológico del contenido de las bolsas de NPT. Debe ser de forma
mensual y aleatoria en dos bolsas recién preparadas y en dos ya terminadas. Ambos resultados
deben ser negativos
dad cientificotécnica de la nutrición parenteral en diferentes aspectos. Los datos recogidos, según el esquema estructura-proceso-resultado propuesto por
Donabedian16, corresponden a datos de proceso
(NPT ajustada), de resultados (NPT segura) y mixtos
(NPT exacta). Los datos se recogieron de la historia
clínica de los pacientes mediante un formulario diseñado a tal efecto.
Los resultados de la evaluación de calidad de la NPT
se expresan como porcentaje de cumplimiento de los
criterios, con intervalo de confianza (IC) del 95%. El
porcentaje de cumplimiento se comparó en cada criterio con los estándares establecidos y se valoró la
significación estadística de la diferencia mediante el
correspondiente valor de z. El análisis de factores asociados a los incumplimientos de los criterios de calidad se realizó mediante modelos de regresión logística en los que el cumplimiento del criterio es la
variable dependiente, y los factores en estudio, las independientes. Las variables evaluadas como posibles
factores asociados fueron el sexo, la edad, padecer
diabetes mellitus, el motivo de solicitud de la NPT, el
destino del paciente tras la terapéutica y el tipo de
dieta empleada, todos ellos considerados de forma
categórica. La elección de padecer diabetes mellitus
como variable que pudiera influir en el cumplimiento
de los criterios se basa en el elevado número de complicaciones tanto hidroelectrolíticas como infecciosas
y sobre todo metabólicas que lleva parejo dicha enfermedad cuando se altera la homeostasis del paciente
(léase una intervención, enfermedad grave y también
la aplicación de la NPT). Nuestro objetivo era averiguar si se tenía en cuenta a la hora de indicar y manejar habitualmente la dieta parenteral. Las categorías
y valores asignados para el análisis estadístico de las
variables estudiadas se exponen en la tabla 2.
En el caso de los criterios del grupo NPT «segura»,
que son de resultados (básicamente ausencia de
complicaciones), se analiza también la influencia del
incumplimiento de los criterios de los otros grupos.
Para interpretar la fuerza de asociación se calcula la
odds ratio (OR) con un IC del 95% para cada una de
las variables en estudio. Los datos fueron recogidos y
procesados mediante una base de datos del programa SPSS 10 para Windows 98®.
Resultados
Defectos de calidad en la utilización
de nutrición parenteral total
Los criterios de calidad para una NPT
«ajustada» son los que menos se cumplen. Con excepción del tipo de dieta y la
composición, que siempre estuvieron entre los valores establecidos por la comisión de nutrición del hospital y la ASPEN,
respectivamente, el cumplimiento de estos criterios está significativamente (p <
0,05) por debajo del estándar (tabla 3).
Los criterios más incumplidos (con casi
la mitad de los casos) fueron los relativos
al tiempo de ayuno previo a la NPT y la
duración de ésta. Sólo en el 17% (IC del
95%, 10-17) de los pacientes se cumplen todos los criterios de este grupo.
En el grupo de criterios de calidad para
una NPT «segura», el criterio sobre ausencia de complicaciones metabólicas,
que aparecieron en la mitad de los pa-
100
100
80
80
100
100
100
100
98
90
90
95
95
90
100
100
100
100
95
100
cientes, se encontró significativamente (p
< 0,05) por debajo de su estándar. El resto de criterios obtuvieron resultados iguales o mejores que el estándar (tabla 4). Se
cumplieron todos los criterios de NPT segura en el 38% (IC del 95%, 29-47) de
los pacientes.
Respecto al cumplimiento de criterios del
grupo NPT «exacta», todos los criterios se
ajustan al estándar establecido (tabla 5).
En este grupo el cumplimiento de todos
los criterios simultáneamente fue del 94%
(IC del 95%, 90-98).
Factores asociados a los defectos
de calidad
El análisis mediante regresión logística indica que la edad se relaciona significativamente (p < 0,05) con el cumplimiento
de los criterios indicación de la NPT y duración del tratamiento. Concretamente,
los pacientes menores de 65 años pre-
TABLA 2
Variables independientes: categorías y valores de referencia
Sexo
Diabetes mellitus
Edad (años)
Motivo del NPT
Dieta
Alta
Valor 0
Valor 1
Varón (64%)
Sí (48%)
< 65 (56%)
Causa médica (pancreatitis, alteraciones
digestivas, alteraciones
neurológicas, etc.) (64%)
Estandarizada (69%)
Fallecimiento (10%)
Mujer (36%)
No (52%)
> 65 (44%)
Causa quirúrgica (postoperatorio cáncer
gastrointestinal, íleo paralítico posquirúrgico,
peritonitis, perforación intestinal, etc.) (36%)
Dieta libre (32%)
No fallecimiento (90%)
NPT: nutrición parenteral total.
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GÓMEZ RAMOS MJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL EN UN HOSPITAL GENERAL:
CRITERIOS DE CALIDAD Y FACTORES ASOCIADOS A SU CUMPLIMIENTO
TABLA 3
Cumplimiento de los criterios de nutrición parenteral total (NPT) «ajustada»
Criterio (estándar de cumplimiento)
Porcentaje de cumplimiento
(IC del 95%)
Comparación con el estándar
(valor de z)
Obtención de parámetros (100%)
Indicación de NPT (100%)
Tiempo de ayuno (80%)
Duración de la NTP (80%)
Concordancia kilocalórica (100%)
Latencia de inicio (100%)
Tipo de pauta (100%)
Composición pauta (100%)
91 (85-96)
80 (72-88)
59 (49-69)
52 (42-62)
77 (69-85)
99 (97-101)
100
100
–8,6*
–19,28*
–5,03*
–6,7*
–22,17**
–0,96
0
0
IC: intervalo de confianza. *p < 0,01; **p < 0,001.
TABLA 4
Cumplimiento de los criterios de nutrición parenteral total (NPT) «segura»
Criterio (estándar de cumplimiento)
Porcentaje de cumplimiento
(IC del 95%)
Complicaciones mecánicas (98%)
Complicaciones sépticas (90%)
Complicación insuficiencia
cardiaca (90%)
Complicaciones biliares (95%)
Complicaciones hepáticas (95%)
Complicaciones metabólicas (90%)
Comparación con el estándar
(valor de z)
99 (97-101)
93 (88-98)
0,6
0,9
93 (88-98)
92 (87-97)
92 (87-97)
49 (39-59)
0,9
1,3
1,3
–13,1*
IC: intervalo de confianza. *p < 0,001.
TABLA 5
Cumplimiento de los criterios de nutrición parenteral total (NPT) «exacta»
Criterio (estándar de cumplimiento)
Porcentaje de cumplimiento
(IC del 95%)
Retraso en la administración (100%)
Errores en la medicación (100%)
Interrupción de la administración (100%)
Devolución de bolsas (100%)
Rotura de bolsas (95%)
Control bacteriológico (100%)
100
97 (94-100)
100
99 (97-101)
98 (95-101)
100
Comparación con el estándar
(valor de z)
0
–0,28
0
–0,96
1,3
0
IC: intervalo de confianza.
sentan un cumplimiento significativamente
mayor. En este grupo de edad el cumplimiento es del 63 y el 79%, respectivamente, frente al 53% en pacientes mayores de 65 años en ambos casos.
El cumplimiento del criterio «duración de
la terapia» se encuentra asociado además (p < 0,05) al sexo del paciente: en el
75% de los varones la duración de la terapia es superior a 7 días, frente al 55%
de las mujeres (OR = 3,5; IC del 95%,
1,06-12,1). También en este criterio los
pacientes que padecían diabetes mellitus
presentaron un cumplimiento del 77%,
frente al 57% de los no diabéticos, aunque esta variable no resultó significativa
en el modelo de regresión logística.
Los pacientes con una indicación de la
NPT de causa no quirúrgica cumplen más,
de forma significativa (p < 0,05), el criterio
«obtención de parámetros antropométricos» (OR = 10,1; IC del 95%, 1,3-75,9).
Los criterios «tiempo de ayuno previo» y
«concordancia kilocalórica» no aparecen
asociados de forma significativa a ninguno
de los factores estudiados.
La ausencia de complicaciones metabólicas se encuentra asociada de forma significativa (p < 0,05) al tipo de dieta que se
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seleccione, tanto en el modelo que incluye sólo las variables estudiadas para los
otros criterios como en el que incluye
también como variables independientes
a los criterios de NPT «ajustada», que hemos visto se incumplen de forma significativa. La dieta no estandarizada, también
llamada libre, presenta un cumplimiento
(ausencia de complicaciones) del 44%,
cifra superior en 13 puntos al cumplimiento obtenido con las dietas estandarizadas (OR = 0,3; IC del 95%, 0,1-0,9).
En el análisis de los indicadores resumen
se encuentra que la probabilidad de que se
cumplan todos los criterios en los tres grupos no presenta relación significativa con
ninguna de las variables estudiadas en el
caso de los grupos de criterios para una
NPT «exacta» y «segura»; sin embargo, en
el grupo de criterios para una NPT «ajustada» comprobamos que la edad menor
de 65 años influye de forma significativa
(p < 0,05) en el cumplimiento del indicador «cumple todos los criterios», con una
OR de 2,9 (IC del 95%, 1,03-8,4).
El valor predictivo (clasificación correcta
de los valores de la variable dependiente
en función de los valores de las variables
independientes) de los modelos de regre-
sión logística construidos fue en todos los
casos mayor del 60%, con un valor mínimo del 62% para el criterio «tiempo de
ayuno previo», y máximo de 94% para el
modelo del indicador «cumple todos los
criterios» de NPT «ajustada».
Discusión
La evaluación de la calidad en el proceso
asistencial de esta modalidad de nutrición artificial en un hospital de segundo
orden pone de manifiesto un adecuado
control en la preparación y administración del tratamiento, así como, parcialmente, en el manejo del mismo, valorado
a través de la aparición de complicaciones. Sin embargo, la técnica falla en el
primer escalón, que son los criterios relacionados con la indicación adecuada del
tratamiento, que hemos denominado grupo «ajustada». El grupo de criterios de
calidad de una NPT «ajustada» engloba
8 criterios relacionados con la correcta
identificación de los pacientes que podrían
recibirla, con una adecuada composición
y características temporales en su administración.
A tenor de los resultados (tabla 3), 5 de
dichos criterios estuvieron significativamente por debajo del estándar establecido, lo cual nos lleva a reflexionar, por una
parte, sobre los factores que se asocian a
estos defectos de calidad y, por otra, sobre la posible repercusión en el incumplimiento de otros criterios, sobre todo de
resultados (NPT «segura»). Si la indicación de la NPT es inadecuada, ¿no es
posible que esto se asocie a una mayor
probabilidad de aparición de complicaciones? No obstante, el análisis de la influencia del cumplimiento de los criterios
de NPT «ajustada» sobre el único criterio
de NPT «segura» significativamente por
debajo de su estándar (ausencia de complicaciones metabólicas) no presenta una
relación significativa. La ausencia de complicaciones metabólicas aparece, en cambio, asociada al tipo de dieta indicada, lo
que subraya la importancia que la elección del tipo de dieta puede tener sobre la
aparición de resultados adversos, y la relativamente poca sensibilidad que pueden
tener los criterios de resultado (en este
caso, aparición de complicaciones metabólicas) para detectar problemas o incumplimientos de criterios de proceso (en este
caso, criterios relativos a una correcta indicación de la NPT).
En el análisis de factores relacionados con
los defectos de calidad en la NPT, la edad
mayor de 65 años se perfila como un factor relevante, ya que influye negativamente
sobre el cumplimiento de dos de los 6 criterios que se encontraban significativamente
por debajo de su estándar y, además, se
presenta como la única variable con influencia significativa sobre el incumpli-
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GÓMEZ RAMOS MJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL EN UN HOSPITAL GENERAL:
CRITERIOS DE CALIDAD Y FACTORES ASOCIADOS A SU CUMPLIMIENTO
miento del indicador «cumple todos los
criterios» del grupo de criterios para una
NPT «ajustada». La bibliografía indica que
los pacientes mayores de 65 años presentan cambios metabólicos y fisiológicos que
ocurren como parte natural del proceso de
envejecimiento17,18. Además, el paciente
anciano presenta múltiples enfermedades
y sus correspondientes tratamientos, que
deben tenerse en cuenta a la hora de administrar nutrición artificial; sin embargo,
existen pocos trabajos sobre sus características especiales, tanto en alimentación
como en NPT propiamente dicha19. Todo
ello lleva a un relativo desconocimiento de
su manejo en estos pacientes y, por tanto,
a errores en la prescripción y selección de
la NPT. En nuestro caso, el personal médico encargado de la prescripción de la
NPT es un especialista en medicina intensiva, no un geriatra, que estaría teóricamente más acostumbrado a manejar tablas e índices propios de los pacientes
ancianos. Actualmente hay autores dedicados a la NPT que aconsejan la formación de unidades de nutrición compuestas
de un equipo multidisciplinario para atender a las variaciones propias tanto de la
edad como de las enfermedades asociadas20-23. Atendiendo a las características
intrínsecas de una unidad como la nuestra, otra posibilidad con influencia potencial en una mejor utilización de la NPT es
contar con un equipo multidisciplinario
puntual que colabore en la prescripción y
el ajuste de la NPT, aunque no sea responsable de su indicación y manejo.
El criterio duración de la terapia superior a
7 días, que no es sino un medidor indirecto de su correcta indicación20, demostró
que el sexo femenino influía negativamente en su cumplimiento, aunque dicha influencia no se explica médicamente y quizá fuera necesario analizar la enfermedad
y los índices de gravedad por sexo para
descartar que no sea ésta la causa real de
los incumplimientos. Aunque no influye de
forma significativa, hemos destacado el
papel de la diabetes mellitus en el cumplimiento de este criterio. En concreto, los
pacientes no diabéticos presentan un menor número de incumplimientos según
nuestras estimaciones. Esta enfermedad
es, quizá, uno de los motivos de «liberalidad» en la indicación de la NPT con la intención de evitar la aparición de complicaciones, tanto las agudas (interferencia en
la función de los leucocitos, retraso en la
cicatrización de las heridas y, en general,
dificultad para la mejoría de la enfermedad previa) como las crónicas24. Por tanto,
y aunque las indicaciones de soporte nutricional parenteral son las mismas que en
un paciente no diabético12, además de la
gastroparesia grave, los facultativos parecen verse en la necesidad de «alimentar»
a dichos enfermos creyendo que evitarán
complicaciones. Un correcto conocimiento
de la actuación fisiológica de la NPT en el
paciente diabético conduciría a la correcta
indicación de la misma así como al uso de
otras alternativas nutricionales24.
Sorprende que la obtención de los parámetros antropométricos se relacione con
la indicación médica del tratamiento. Sin
embargo, revisando este incumplimiento
nos encontramos con que la mayoría de
ellos eran pacientes que por la intervención quirúrgica que se les había practicado no tenían posibilidad de mantenerse en
bipedestación y, por tanto, no era posible
pesarlos mediante los sistemas convencionales. Este incumplimiento era exclusivamente de índole estructural y solucionable
con sistemas de pesada para pacientes
encamados.
Por último, la aparición de complicaciones
metabólicas parece condicionada, como
ya hemos comentado, por el tipo de dieta
seleccionada, concretamente las dietas
estandarizadas. No hemos encontrado en
la bibliografía revisada antecedentes sobre
esta influencia; sin embargo, nuestra reflexión se orienta hacia la facilidad de indicación. Esto es, cuando en un paciente no
se ve claro el motivo de indicación y existe
presión sobre el profesional de la unidad
de nutrición para su administración, éste
elegirá siempre una dieta estandarizada
que no implique un esfuerzo sobreañadido para él y su equipo, aunque ésta no
sea la más adecuada para el paciente.
Este hecho no establece que las dietas estandarizadas no deban ser prescritas, sino
probablemente que, en primer lugar, no
se debe prescribir en quien no esté claramente indicada y, en segundo lugar, que
cuando esté indicada debe seleccionarse
la más adecuada a cada enfermedad con
el fin de evitar la iatrogenia asociada.
La mayoría de las variables que hemos
encontrado asociadas al incumplimiento
de los diferentes criterios conducen a un
mismo punto: las bases fisiopatológicas
de la NPT y las posibles diferencias en
función de la enfermedad a tratar. La solución a los pobres resultados del grupo
de criterios sobre NPT «ajustada» y a la
ausencia de complicaciones metabólicas
pasa probablemente por mejorar el nivel
de conocimiento sobre NPT entre el personal sanitario del centro. El uso adecuado de la NPT en función de las necesidades del paciente supondría una mejora
en el cumplimiento de los criterios analizados, y ello, un nivel óptimo de calidad
en el servicio ofrecido25.
Como conclusión destacamos que el mayor porcentaje de errores en el manejo de
la NPT se encuentra en su indicación y en
la aparición de complicaciones metabólicas. Además, en estos malos resultados
influyen la edad y el tipo de dieta, ya que
se prescribe peor y con mayor «liberalidad» en pacientes mayores de 65 años y
en el caso de las dietas estandarizadas.
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