Psicosis Orgánicas Crónicas Demencias

Psicosis Orgánicas Crónicas: Demencias
Ignacio De La Torre Universidad De Valparaiso
Las psicosis orgánicas crónicas, a diferencia de los cuadros agudos, son provocadas por un
proceso de larga data. En este grupo de trastornos orgánicos se incluyen las diferentes clases de
demencias, como un fenómeno sindromático derivado de diversas causas y relacionado con la
edad de la persona. Sin embargo, aún cuando son procesos de diferentes características, la
presencia de una demencia no implica la imposibilidad de que estos pacientes desarrollen en
algún momento un cuadro orgánico agudo, ya sea de síntomas predominantemente negativosobnubilación- o de tipo productivo, inclusive es mucho más factible la aparición de delirium (en
el sentido amplio del DSM-IV) en los pacientes con demencia que en los sujetos sin ella.
Estos son cuadros crónicos y, por lo tanto, no van a la curación. La tríada diagnóstica de la
demencia corresponde a:
1.- Alteraciones de la memoria.
2.- Alteraciones de la inteligencia o más bien del juicio.
3.- Modificación o alteraciones de la personalidad. Las cuales se encuentran presentes en todos
estos pacientes en mayor o menor grado.
1.- Alteraciones de la memoria.
Lo más fácilmente detectable es la alteración de la memoria, ya que generalmente se produce
desde el inicio de la enfermedad. Lo primero que ocurre es la alteración de las funciones de
memoria de fijación, con dificultad para fijar los hechos nuevos que van ocurriendo, inicialmente
con conservación del recuerdo de eventos pasados, o sea, conservación de la memoria de
evocación. Esto se manifiesta clínicamente por olvidos corrientes de cosas hechas durante el día
o los días cercanos, olvida donde deja utensilios o accesorios que tenía hace algunos momentos,
tiene dificultad en recordar números o recados que se le solicite recordar, etc., pero el paciente es
capaz de recordar lo que hizo el año pasado, donde fue de vacaciones y todos aquellos recuerdos
de sucesos de un tiempo relativamente prolongado hacia el pasado. Posteriormente el paciente
comienza a perder las funciones de memoria de evocación y en forma progresiva hacia atrás van
disminuyendo sus recuerdos de hechos ocurridos en años más remotos, lo que se acentúa con la
evolución de la enfermedad. El paciente llega entonces a un grado de desorientación temporal
con un retroceso en el tiempo que puede llegar a ser severo, especialmente en la mal llamada
demencia "senil". Con el avance de la demencia el paciente llega paulatinamente a una pérdida
de memoria global. Especialmente en las etapas más precoces los pacientes se dan cuenta de sus
deterioros de la función de memoria y siente una gran angustia que es fácilmente pesquisable en
la historia. En algunos pacientes con deterioro de la memoria, los espacios "vacíos" en cuanto a
la presencia de recuerdos (o "lagunas") son llenados, mediante fabulaciones, las cuales
desplazan los huecos de la memoria. Las fabulaciones se caracterizan por ser espontáneas,
produciéndose a consecuencia de la perplejidad de los sujetos frente a sus síntomas cognitivos
deficitarios, y además las fabulaciones son fácilmente provocadas o inducidas por el examinador,
especialmente en las etapas de demencia no terminal. En otros casos hay ausencia de
fabulaciones, con un paciente que manifiesta sólo indiferencia o despreocupación por parte del
sujeto, lo cual lleva en forma más rápida o más lenta a una desorientación temporal y espacial,
que etapas ya más avanzadas se puede acompañar de desorientación halopsíquica y autopsíquica.
La desorientación y las alteraciones de la memoria pueden ser el motivo de consulta, ya que son
factibles de detectar por parte del mismo paciente, los familiares de éste y por el médico durante
el examen mental, además que en otras ocasiones pueden producir consecuencias para el sujeto o
su familia como perderse en la vía pública o por el olvido en tareas de riesgo como las válvulas
de gas, entre otros aspectos de la vida cotidiana del paciente.
2.- Alteraciones del juicio.
Las alteraciones del juicio o de la inteligencia acompañan en forma variable a las alteraciones de
la memoria y de la personalidad. Algunas teorías buscan explicar el porqué se producen estas
manifestaciones en los pacientes orgánicos. Una de ellas, elaborado por K. Goldstein estudiando
soldados con lesiones cerebrales después de la I Guerra mundial, relacionó las alteraciones
intelectuales de los pacientes con la alteración de la actitud del sujeto. La actitud de la persona
está dada por dos componentes: 1.- Actitud abstracta para enfrentar la vida según "la forma". 2.Actitud concreta para enfrentar la vida según "el uso". Éste último es el más realista. Todas las
personas toman la vida de una u otra manera (concreta/abstracta) pudiendo pasar libremente de
una a otra en las tareas diarias de acuerdo a las circunstancias. En los pacientes orgánicos, según
Goldstein, hay: 1.- Pérdida de la libertad de paso de lo concreto a lo abstracto. 2.- Los pacientes
se quedan en lo concreto y les cuesta o no pueden llegar a lo abstracto. 3.- Al llegar a lo abstracto
llegan a la hiperabstracción, lo que impide su utilización práctica, debido a la ampliación
injustificada de detalles secundarios.
Las alteraciones del juicio se pueden corroborar de diversas maneras, en distintas pruebas que
han sido elaboradas para tal efecto, aunque también es posible de sospechar ante la aparición de
ciertos síntomas durante la entrevista. Algunas de las pruebas sencillas que permiten medir la
capacidad de responder a peticiones de requerimiento de juicio por parte del paciente son:
1.- Pruebas para ver la identidad en lo aparentemente disímil (diferencias y semejanzas).
2.- Recoger lo sustancial o lo central de pequeños cuentos o historias que el terapeuta le relata al
paciente.
3.- También puede ser útil la reproducción de formas vistas(por ejemplo, figuras con palitos de
fósforos).
4.- Cálculos aritméticos o de dinero, ya que requiere un grado importante de abstracción.
5.- Pruebas de vocabulario o definición de palabras.
6.- Proverbios y refranes.
7.- Reproducción de dibujos que sean más o menos abstractos, donde el paciente debe realizarlo
con todas sus características, para captar bien la ubicación de los elementos.
8.- Abstracción de leer palabras al revés, de arriba hacia abajo, o en distintas posiciones.
9.- Abstracción de movimientos o actos, como imaginarse que va a tomar algo con una botella y
un vaso (especialmente sin hablar para evitar concretizar la acción), imaginarse hacer un saludo
militar y pruebas de head motoras.
Las principales manifestaciones de la alteración del juicio en estos pacientes son:
a. Dificultad para escribir su nombre en un papel, ya que tienen dificultad de abstracción de
dicha situación.
b. Frecuentemente aparece el ordenalismo orgánico, donde el sujeto necesita un orden del
cual no se puede salir, ya que el paciente sufre una desintegración de su vivencia del
mundo, por lo cual se ven obligados a seguir el orden por el orden mismo y no por la
utilidad del mismo.
c. Aparece el ocupalismo orgánico, donde el paciente lo único que necesitan es estar
ocupados permanentemente, pero no por lo que signifiquen las tareas, sino sólo estar
ocupado per sé.
d. Hay alteración de las pruebas de rutina en el examen mental para evaluar la inteligencia,
donde el paciente rápidamente cursa con intranquilidad, taquicardia, temblor, sudoración,
ansiedad, irritabilidad y llanto, lo cual se denomina reacción catastrófica que es de
naturales psicofísica.
e. Hay otras maneras de disminuir la angustia frente a la incapacidad intelectual como, por
ejemplo, cuando los pacientes suprimen o ignoran toda su incapacidad frente a lo que no
pueden hacer tal y como si nada estuviese ocurriendo, mientras que en otros casos el
sujeto estrecha su ambiente (restricción del medio ambiente) lo que le permite compensar
su falta de capacidad intelectual.
f. Hay una mayor dificultad en comprender las cosas, especialmente lo nuevo y
desconocido, siendo importante, por ello, tratar de que el paciente viva en la misma pieza
y en la misma casa, siempre que ello sea posible.
g. El pensamiento es lento, dificultoso y con mayor fatigabilidad en las tareas.
h. Hay tendencia a la perseveración y mantención de ideas antiguas fijas y rígidas por la
incapacidad de adaptarse al sentido ("lo abstracto") de lo nuevo.
3.- Alteraciones de la personalidad.
El deterioro de algunos aspectos de la personalidad aparece lentamente, siendo más difícil darse
cuenta de su afectación por el paciente o por los demás.
Los cambios en la personalidad pueden deberse a distintas condicionas psicopatológicas, de las
cuales las más relevantes son:
a. Acentuación de rasgos previos de la personalidad, generalmente de los rasgos
negativos, con una difícil convivencia en su vida familiar y social. Las personas que
durante toda su vida fueron ahorrativas se vuelven avaras, lo que fácilmente lleva a
conflictos con la familia y puede llevar a enfermedad médica. Los sujetos irritables se
vuelven coléricos profiriendo insultos y golpes a los demás. Por su parte aquellas
personas prudentes se transforman en sujetos desconfiados no sólo con las personas
lejanas, sino que con los integrantes de su propio núcleo familiar. En este último caso por
la suma de los efectos del déficit de memoria (con pérdida de objetos y de valores) puede
llegarse a una condición de franca ideación deliriosa autorreferente de desconfianza.
b. Aparición de nuevos rasgos de la personalidad, más tardíamente. Hay tres tipos de
rasgos que aparecen en los pacientes con demencia:
1. Algunos se vuelven charlatanes, conversadores, con una euforia media boba,
"lateros", hiperserviciales, diligentes, ingenuos en sus observaciones y que buscan
ayudar en forma excesiva a las demás personas.
2. Algunos se vuelven irritables, malhumorados, explosivos, faltos de dominio de sí
rompiendo cosas o vociferando, con un humor sombrío y viven con rabias todo el
día contra todo el mundo.
3. Otros pacientes se van apagando lentamente, son apáticos, callados, no hablan,
son pobres en impulsos, indiferentes, lentos, torpes y prácticamente se van
vegetalizando progresivamente.
c. Todos estos nuevos rasgos producen un aumento del malestar social y familiar.
d. Otros rasgos particulares. Algunos pacientes cursan con rasgos nuevos que no
responden a la clasificación de los patrones descritos anteriormente. Los más relevantes
son: 1.- Disminución del tacto social con dichos o actos desubicados en reuniones
sociales o lugares, lo que a veces puede llevar a problemas de tipo médico-legal. 2.Disminución de la compostura. 3.- Disminución del respeto a los demás. 4.- Alteración
de la modulación de las relaciones con el resto de las personas a su alrededor.
Todos ellos tienden a aparecer en el comienzo de la demencia, por lo que ante su
presentación se debe sospechar el curso de una demencia inicial.
En general, las alteraciones de la personalidad son difícilmente pesquisables en el examen
mental. Ante ello, la anamnesis dirigida es una buena ayuda, aunque en la mayoría de los casos
la entrevista con la familia ayuda a hacer el diagnóstico, lo cual es de gran importancia, ya que se
requiere de los tres elementos de la tríada para hacer el diagnóstico de una demencia y las
alteraciones conductuales son un criterio para demencia en el DSM-IV. Por ello, se debe incitar
la información a los familiares, en parte porque facilita el diagnóstico, y en segundo lugar porque
permite hacer una modulación de la vivencia familiar del sujeto, aunque es muy difícil que los
familiares (especialmente los más cercanos) acepten que el paciente índice tiene una demencia
en curso.
Asociados a esta triada pueden aparecer otros hallazgos clínicos:
1.- Dificultad del control de esfínteres.
2.- Falta de iniciativa creadora.
3.- Imposibilidad de crear nuevos automatismos o se alteran los ya presentes (marcha, escritura,
vestirse, etc.).
4.- Apremio interno, ya que cualquier tarea despierta rápidamente ansiedad (aún en las más
simples).
5.- Incontinencia afectiva, que es un síntoma importante, donde los pacientes fácilmente se
emocionan por cosas muy pequeñas, pero que rápidamente se le pasa.
6.- En otros pacientes hay un embotamiento afectivo, mientras que en otros casos los afectos
primitivos se hacen más frecuentes.
7.- Los intereses y gustos se limitan (ya no les gusta hacer algo que antes sí), con una vida
emocional mucho más complicada y cambia la imagen que todas las personas tienen de ellos.
Las demencias pueden ser de etiología muy variada:
a. Lesiones parenquimatosas del sistema nervioso central: 1.- Enfermedad de Alzheimer y
enfermedad de Pick (corticales). 2.- Enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple y
enfermedad de Parkinson (subcorticales).
b. Enfermedades sistémicas:
1. Endocrinas y metabólicas (tiroides y paratiroides)
2. Encefalopatía hepática crónica progresiva.
3. Encefalopatía urémica crónica y con relación a diálisis renal ("demenciación de la
diálisis").
4. Enfermedades del sistema cardiovascular (hipoxia cerebral aguda o crónica y
demencia multi-infarto, como las principales).
5. Enfermedades inflamatorias de los vasos sanguíneos.
6. Deficiencia de ácido fólico.
c. Substancias (drogas y alcohol).
d. Tumores intracraneales.
e. Traumatismo encéfalo-craneano abierto.
f. Procesos infecciosos: Creutzfeld-Jakob, parálisis general luética, tuberculosis cerebromeníngea, encefalitis viral y demencia asociada al Sida.
g. Enfermedades congénitas, como la degeneración hepato-lenticular en la enfermedad de
Wilson.
Es muy importante hacer la disquisición diagnóstica entre las demencias y las pseudo-demencias.
Éstas últimas se producen en personas con depresión y que simula el cuadro demencial. Las
diferencias principales con la demencia radican en:
1.- Historia de depresión previa.
2.- Edad menor del paciente.
3.- Comienzo más rápido, en pocas semanas o pocos meses (en vez de un comienzo insidioso).
4.- Rápida progresión (en la demencia es mucho más larvada).
5.- La depresión antecede a los signos de demencia (y no al revés como suele ocurrir en la
demencia).
6.- Síntomas subjetivos mayores que los signos objetivos del síndrome, o sea, hay mucha queja
de cosas, pero no hay una concordancia con los medios objetivos de medición de las funciones
cognitivas.
7.- Generalmente hay autorreproches, mientras que en la demencia "la culpa la tienen los
demás".
8.- Asociación a trastorno del apetito (no tendría porqué estar presente en la demencia).
9.- Insomnio de despertar precoz, mientras que en la demencia hay insomnio, pero de
característica más bien caprichosas.
10.- No hay desorientación témporo-espacial.
11.- Los pacientes no se pierden en lugares conocidos.
12.- Hay anhedonia (no tendría porqué estar presente en los pacientes con demencia).
En otros casos es necesario tener bien clara la diferenciación entre las etiologías del cuadro, ya
que aún cuando por definición la demencia es algo crónico que no tiende a la curación, el manejo
es diferente en algunos trastornos. La demencia más frecuente es lejos la enfermedad de
Alzheimer y otra causa de gran relevancia es la enfermedad multi-infarto cerebral. Por ello,
algunas de las diferencias más notables entre estos dos cuadros deben considerarse en el abordaje
y estudio de los pacientes. Las principales características de la demencia multi-infarto (con
relación a la enfermedad de Alzheimer) son: 1.- Comienzo súbito. 2.- Alternancia del cuadro con
días de mejoría y días peores, por ejemplo, en cuanto a la orientación del paciente (en el
Alzheimer hay un componente neurodegenerativo, por lo que siempre el cuadro es progresivo).
3.- Curso fluctuante (en la enfermedad de Alzheimer el curso es mantenido). 4.- Confusión
nocturna. 5.- Acompaña una historia de hipertensión arterial. 6.- Fácilmente se encuentran signos
neurológicos focales, como afasias y otros.
En el DSM-IV el diagnóstico de demencia se encuentra separado con criterios definidos, dentro
del grupo de enfermedades orgánicas.
Desde el punto de vista médico, en el manejo de la demencia con alteración de conciencia hay
que tener muy clara la posibilidad de una descompensación con la aparición de un cuadro
orgánico agudo (por ejemplo, obnubilación), diagnosticar la posible etiología y realizar el
manejo oportuno de la enfermedad médica.
La demencia en sí tiene un tratamiento sintomático con ansiolíticos o neurolépticos,
especialmente estos últimos del tipo de las fenotiazinas (clorpromazina) por su efecto sedante y
considerando la alta frecuencia de reacciones paradojales con benzodiazepinas en estos
pacientes. El tratamiento familiar es muy importante para permitir un apoyo del paciente y su
aceptación por parte de los otros integrantes de la familia, lo que requiere en muchos casos y
educación familiar para el manejo de los pacientes.