Hª Clínica: Hª Familiar:
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(Anexo XVIII) Nombre: .................................................................................... F.Nacim:......./......./......... C.P.: ............................................................................. Localidad: .................................... Prof. Tutor/a: ............................................................... Curso: .......................................... Datos Familiares Domicilio: Calle:.................................................... nº: ...... p: ...... Localidad: ................... Nombre del Padre: ......................................................... Edad: ....... Prof:.......................... Nombre de la Madre: .................................................... Edad:.......... Prof:......................... Nº de Hermanos: ........... Lugar que ocupa:............ Anamnesis Hª Clínica: * Condiciones de nacimiento: - (embarazo y parto) - (alimentación, lactancia) * Accidentes o lesiones: * Enfermedades duraderas: * Evolución neuropsíquica: - Sueño (duerme tranquilo, tiene pesadillas...): - Alimentación (come bien, solo, tarda mucho...): - Dentición: - Control de esfinteres: - Hospitalización (Causas, motivos, duración, evolución...): Hª Familiar: * ¿Cómo definen el problema? * Antecedentes familiares afectados por dificultades en el lenguaje: * Medidas llevadas a cabo: Hª de la Evolución del Lenguaje: * Características del lenguaje del alumno: . ¿Presenta disminución en su audición? . ¿Tiene dificultades respiratorias? . ¿Cómo fue el desarrollo de su lenguaje? . ¿Cuándo empezó a hablar? . ¿Ha tenido algún problema en la garganta? * Características del proceso comunicativo: . ¿Qué formas de comunicación utiliza? . ¿Comprende más que expresa? . ¿Cómo es su habla? . ¿Cómo es la comunicación en relación con sus iguales? . ¿Cómo es la comunicación en relación con adultos? * Evolución del problema hasta el estado actual: * Actitud del paciente frente al problema: * Actitud de los padres ante el problema: . ¿Cuándo lo han percibido? . ¿Cómo describen ellos el problema? . ¿Quién dedica más tiempo a trabajar con el niño/a? . ¿Qué solución han llevado a cabo para corregir las dificultades? * Tratamientos: - ¿Ha tenido otros tratamientos anteriores? (Duración y actividades) - ¿Se observó algún tipo de regresión durante el tiempo que se llevó a cabo el tratamiento? Historia Escolar: * Problemas académicos: Historia Social: * Relaciones (Expresar aquellas en donde se observen dificultades: familia, iguales, adultos, centro...) * Interacción en el juego: Tipos de juegos que desarrolla. Otras observaciones producidas durante el desarrollo de la entrevista: _____________________, a ____ de ____________ de 200_ Fdo.: _________________
