Resumen del curso. - Asociación de Celíacos de Madrid

CURSO DE ACTUALIZACIÓN
EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD CELÍACA, IV EDICIÓN
Madrid, 23 noviembre 2012
El pasado mes de noviembre se celebró la IV edición del Curso de Formación sobre la
Enfermedad Celíaca, promovido por la Asociación de Celíacos de Madrid en colaboración
con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Este curso, acreditado por la
Agencia Laín Entralgo, fue organizado, en esta ocasión, por el Hospital 12 de Octubre de
Madrid, en cuyo salón de actos tuvo lugar el evento, al que asistieron cerca de 160
profesionales sanitarios.
El concepto de enfermedad celíaca (EC) ha cambiado radicalmente en los últimos 20 años. Como
comentó el Dr. Manzanares (Hospital 12 de Octubre), la EC no es una patología infantil poco
frecuente que provoca atrofia de vellosidades intestinales, sino una enfermedad multiorgánica que
afecta a personas de cualquier edad y que se puede presentar con síntomas muy variables y
diversos grados de lesión intestinal. Además, las diferencias entre niños y adultos son notables:
mientras que la mayoría de los niños celíacos presentan claros síntomas digestivos, anticuerpos
antitransglutaminasa positivos y lesión intestinal con atrofia (hasta un 95% de ellos), sólo un 14%
de los adultos presentan síntomas digestivos claros y la mayoría (más del 65%) muestran valores
negativos de anticuerpos antitransglutaminasa y lesiones intestinales sin atrofia (Marsh 1 ó 2). En
cuanto a la prevalencia, se asume que la EC afecta al 1% de la población, salvo excepciones
como la del pueblo saharaui, en el que alcanza un 5,6%, y la relación mujer/varón es de 3/2.
En cuanto a la genética de la EC, el Dr. Serrano Vela (Asociación de Celíacos de Madrid)
remarcó que sólo se conoce un 40% de la base genética de esta enfermedad, y está relacionada
con los genes y proteínas HLA-DQ. El resto de la carga genética está aún por identificar, aunque
los estudios realizados hasta la fecha parecen indicar que muchas de estas diferencias
adicionales entre celíacos y no celíacos se localizan en regiones reguladoras de la expresión
génica, ubicadas en el denominado “ADN basura”. Por tanto, la estimación del riesgo de EC, como
comentó el Dr. Fernández Arquero (Hospital Clínico), se ciñe al estudio de los genes HLA-DQA1
y HLA-DQB1, necesarios para fabricar las proteínas HLA-DQ, dos de cuyas variantes, HLA-DQ2 y
HLA-DQ8, predisponen a padecer EC. Dado que cada individuo posee dos proteínas HLA-DQ,
una paterna y otra materna, no sólo es importante conocer si un paciente posee alguna de estas
proteínas de riesgo, sino cuántas. El riesgo de EC es elevado si se poseen dos proteínas HLADQ2, se considera moderado cuando sólo se posee una proteína HLA-DQ2 o bien dos proteínas
HLA-DQ8, y se estima un riesgo bajo cuando el paciente presenta una única proteína HLA-DQ8.
La ausencia de estas variantes proteicas de riesgo descarta la posibilidad de padecer la EC, casi
con total certeza.
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La Dra. Rodríguez Gil (Hospital 12 de Octubre) se centró en los aspectos relacionados con la
biopsia intestinal. La recomendación actual es tomar entre 4 y 6 muestras, que incluyan al menos
una del bulbo duodenal (el 3% de los celíacos solo tienen dañada esta región del intestino) y 3 de
la zona distal del duodeno. El estudio de anatomía patológica debe evaluar si la arquitectura
vellositaria está conservada, en cuyo caso la longitud de la vellosidad debe ser 3 ó 5 veces mayor
que la de la cripta, según el tramo duodenal analizado. De no ser así, existirá algún grado de
atrofia. También, es necesario realizar un recuento de linfocitos intraepiteliales (LIEs),
especialmente en ausencia de atrofia, ya que su incremento puede ser provocado por el gluten.
En condiciones normales no suele haber más de 12 por cada 100 células intestinales. Cuando ese
número se eleva por encima de 25, se considera que existe linfocitosis intraepitelial, que puede
ser debida a la EC o bien a otras causas. Algunos patólogos consideran también interesante
analizar la distribución de los LIEs, ya que una acumulación de LIEs en la punta de las
vellosidades (más de 6-20 LIEs por cada 100 enterocitos) también puede considerarse patológica.
El tipo de lesión intestinal se ha clasificado tradicionalmente según los criterios de Marsh
(posteriormente modificados por Oberhuber), aunque la tendencia actual es a simplificar dicha
clasificación. La siguiente tabla muestra la propuesta de Corazza y Villanaci del año 2005.
Lesión intestinal
Linfocitosis intraepitelial
Hiperplasia de criptas
Atrofia parcial
Atrofia subtotal
Atrofia total
Clasificación
Marsh-Oberhuber Corazza-Villanaci
Tipo 1
Grado A
Tipo 2
Tipo 3a
Grado B
Tipo 3b
Tipo 3c
Grado C
La lesión hipoplásica, catalogada inicialmente por Marsh como tipo 4, no se incluye hoy en día
entre las lesiones características de la EC. De hecho, este tipo de alteración histológica no está
asociada a linfocitosis intraepitelial ni a hiperplasia de criptas, en la mayoría de los casos, a
diferencia de la atrofia, que sí va acompañada de las otras dos alteraciones.
En este curso también se debatió sobre la nueva guía de diagnóstico de la EC en niños y
adolescentes publicada por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica (ESPGHAN, European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) en 2012 (ver http://goo.gl/NtHMi), que refuerza el valor del estudio serológico de
anticuerpos e incluye el estudio genético HLA como prueba rutinaria, a la vez que considera, por
primera vez, la posibilidad de realizar el diagnóstico sin necesidad de biopsia intestinal cuando el
paciente presenta:
-
Síntomas típicos de EC.
Valores de anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular (TG2) 10 veces superiores al valor
normal.
Valores positivos de anticuerpos IgA antiendomisio (EMA).
Predisposición genética (resultado positivo para HLA-DQ2 ó HLA-DQ8).
Los problemas de estos nuevos criterios diagnósticos, a juicio del Dr. Medina (Hospital 12 de
Octubre), son varios. Por un lado, hay centros que no tienen implantadas las técnicas necesarias
para valorar anticuerpos antiendomisio o realizar el estudio genético HLA. Por otro lado, no todos
los tests que valoran anticuerpos IgA anti-TG2 cuantifican fiablemente niveles tan altos como los
requeridos para el diagnóstico sin biopsia. Además, estos criterios están limitados, según la propia
ESPGHAN, a niños y adolescentes. Los adultos celíacos rara vez cumplen los 4 requisitos
necesarios para ser diagnosticados sin biopsia. Especialmente llamativo es el caso del análisis
serológico de anticuerpos, que en adultos muestra niveles de sensibilidad y especificidad muy
bajos, inaceptables para una prueba diagnóstica.
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En el caso de que se cumplan los 4 criterios en un paciente adulto, la Dra. López (Hospital
Clínico) recomienda igualmente hacer biopsia para confirmar o descartar el diagnóstico de EC. La
Dra. Crespo (Hospital Ramón y Cajal) va más allá y recomienda, en pacientes adultos, realizar
una o más biopsias de seguimiento tras el diagnóstico para verificar la adecuada recuperación de
la lesión intestinal, que suele tardar más de 2 años, así como para descartar posibles
complicaciones y excluir otras enfermedades.
Además de la EC, hay dos enfermedades autoinmunes también provocadas por el gluten: la
dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten. La dermatitis herpetiforme, presentada por el Dr.
Ortiz (Hospital 12 de Octubre), provoca unas lesiones cutáneas de distribución simétrica cuya
aparición se produce con mayor frecuencia en pacientes asintomáticos que presentan una lesión
intestinal leve de larga evolución. Se diagnostica cuando se detectan depósitos de
inmunoglobulina A (IgA) en las papilas dérmicas, lo que se observa por inmunofluorescencia
directa en una biopsia de piel sana. Estos pacientes también presentan valores positivos de
anticuerpos IgA anti-TG2 en sangre. Según un estudio finlandés, en los últimos 40 años se ha
reducido el número de casos (ahora afecta a menos del 10% de los celíacos) y se ha retrasado la
edad de aparición de los 30 a los 50 años.
La Dra. Núñez (Hospital 12 de Octubre) dedicó su intervención a hablar sobre las manifestaciones
neurológicas provocadas por el gluten, que están presentes hasta en un 25% de los celíacos en el
momento de ser diagnosticados. Entre ellas, una de las más estudiadas es la ataxia por gluten,
que representa el 20% de las ataxias de causa desconocida. Inicialmente se atribuía su aparición
a algún déficit nutricional, aunque parece ser debida, con mayor probabilidad, a la existencia de
anticuerpos antitransglutaminasa neuronal (TG6) y también de anticuerpos antigliadina (AGA) que,
mediante una reacción cruzada, dañan algunos componentes del sistema nervioso. Para su
diagnóstico se recomienda valorar en sangre los niveles de anticuerpos IgA AGA, IgA anti-TG2 e
IgG antipéptidos deamidados de gliadina (DGP), seguido de biopsia intestinal si son positivos. Si
no hay lesión intestinal, sería bueno detectar anticuerpos anti-TG6 y, en todo caso, evaluar la
posible mejoría al instaurar la dieta sin gluten, aunque la ataxia por gluten no siempre revierte
completamente con la dieta. Otros problemas neurológicos que puede provocar el gluten son la
epilepsia, la neuropatía y encefalopatías como cefaleas y migrañas. Cualquiera de estas
alteraciones se ven favorecidas en pacientes celíacos no diagnosticados, que suelen presentar
lesiones intestinales moderadas y síntomas leves o inexistentes.
También existe un grupo variado de patologías no autoinmunes que pueden ser provocadas por el
gluten y que se engloban bajo el nombre de “sensibilidad al gluten no celíaca”. Sobre ello impartió
una conferencia magistral el Dr. Oreste Lo Iacono (Hospital del Tajo), quien remarcó el interés
que está despertando entre clínicos e investigadores, a la vista de la gran cantidad de trabajos
científicos publicados sobre el tema en los últimos dos años. La principal característica de este
grupo de pacientes es que existen evidencias de que el gluten es responsable de la patología que
padecen, a pesar de que las pruebas diagnósticas de EC son negativas. A falta de pruebas
específicas para el diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca, la estrategia recomendada
pasa por descartar previamente la EC (y también alergia al trigo) y recomendar dieta sin gluten
para evaluar la posible mejoría del paciente. La confirmación final vendría dada por la recaída tras
reintroducir el gluten en la alimentación. Aún así, no está completamente resuelto que sea el
gluten el responsable, ya que otros componentes del trigo, como algunos tipos de hidratos de
carbono, pueden producir síntomas y alteraciones similares.
Finalmente, la Dra. Acuña (Hospital Niño Jesús) comentó algunas patologías endocrinas y
autoinmunes que se asocian con la EC. Entre ellas destaca la diabetes mellitus tipo 1, cuya
prevalencia es similar en celíacos y no celíacos, mientras que la EC es hasta 8 veces más
frecuente en diabéticos que en no diabéticos. En el 90% de los casos de coexistencia de ambas
patologías en edad pediátrica, primero se diagnosticó la diabetes y después la EC. La mitad de
estos pacientes presentan síntomas extradigestivos, principalmente talla baja y anemia
ferropénica, mientras que los síntomas digestivos se dan en menos del 15% de los casos.
Actualmente se recomienda realizar las pruebas de diagnóstico de EC en el momento de
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diagnosticar la diabetes, y repetirlas anualmente durante 4 años y posteriormente cada 2 años
durante los siguientes 6 años. Los diabéticos con EC no diagnosticada presentan un mayor riesgo
de padecer episodios graves de hipoglucemia y osteopenia, así como talla baja y retraso de la
pubertad. Es de destacar que la EC provoca talla baja con mayor frecuencia que el déficit de
hormona de crecimiento. De hecho, hasta un 10% de los casos de talla baja de causa
desconocida son atribuibles a la EC. La dieta sin gluten evita estas complicaciones y se discute si
recomendarla también a celíacos potenciales, que representan el 12% del total de celíacos con
diabetes, ya que, a pesar de tener valores positivos de anticuerpos sin lesión intestinal, se estima
que un tercio de ellos desarrollarán atrofia en un plazo de 3 años. Otra patología endocrina
frecuente es la tiroiditis autoinmune, que afecta a entre un 10% y un 30% de los celíacos, frente al
3% de afectados en la población general. Por su parte, la EC alcanza una prevalencia del 5% en
pacientes con esta tiroiditis. Por lo general, primero se diagnostica la EC y después la tiroiditis
autoinmune. Por ello, se recomienda, en la analítica de control de la EC, valorar siempre las
hormonas tiroideas TSH y T4L.
Juan Ignacio Serrano Vela
Investigación y Formación
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