Caso 1

CASO 1
• Paciente que ingresa por neumonía de la
comunidad.
miércoles 24 de febrero de 2010
• Edad 48 años.
• AP de interés: Fumador, DL, Obesidad,
sedentarismo e HTA.
• Sin alergias conocidas
• No tratamiento para nada.
miércoles 24 de febrero de 2010
• El paciente lleva 4 días de disnea, fiebre,
expectoración mucopurulenta.
• Hace 12 horas disnea a mínimos esfuerzos.
• Temperatura termometrada hasta 40 ºC.
• Palpitaciones.
• Mal estado general.
miércoles 24 de febrero de 2010
Triage
• Mal estado físicamente, obnubilado
• FR: 38
• FC: 144
• Saturación 84%
• TA 89/50
miércoles 24 de febrero de 2010
Dra. G Olivé (Servei d’Urgències)
Dr. R. Ferrer (Àrea de Crítics)
Dr. B. Font (Servei Medicina Interna)
Dra. A. Juanes (Servei Farmàcia)
SERVEI D’URGÈNCIES
Criteris d’inclusió per “Codi sèpsia
Greu” des de triatge d’urgències
SÈPSIA GREU I
XOC SÈPTIC
A.-Sospita d’infecció
B.-Temp < 38ºC o > 38ºC
o FC > 90x’
o FR > 20x’
o alteració sensori
C.-TAS < 90 mmHg
o TAM < 70 mmHg
¯ > 40 mmHg en HTA
TAM = TAS + 1/3 (TAS-TAD)
A + B + C
Sí
ACTIVACIÓ CODI SÈPSIA GREU
2 vies perifèriques
(calibre > 18)
Oxigenoteràpia: objectiu Sat O2 ≥ 93%
Analítica + àcid làctic + 2 hemocultius
A.-Fluïdoteràpia:
Cristal.loides 20 mL/Kg/1 hora (1000-2000 mL)
Col.loides 6 mL/Kg en 1 hora (300-600 mL)
B.-Valoració possible focus infecciós (Rx tòrax, analítica, sediment orina,…)
C.-Sondatge vesical i control diüresi
D.-Valoració mesures terapèutiques de control del focus (drenatges, desbridaments…)
E.-Iniciar tractament antibiòtic
Sèpsia greu
Xoc sèptic
Focus conegut
Focus desconegut
Adquirit a comunitat
1.- Colonització prèvia per MARSA
2.- Criteris de risc (≥ 2):
• Trasllat de residència o centre socio-sanitari
• Antibioteràpia prèvia últims 3 mesos
• Diàlisi (IRC)
• Cures o medicació IV en relació a l’hospital
• Ingrés hospitalari (> 2 dies) en els últims 3
mesos
Sospita MARSA
30-60 minuts
Volum segons diüresi
TAM ≥ 65 mmHg
TAM < 65 mmHg
Xoc sèptic
Noradrenalina
40 mg /60 mL SG 5%
0,03-1,5 µg/Kg/min
Avisar UCI
Via central i PVC
Objectiu PVC 8-12 mmHg
TAM ≥ 65 mmHg
si
Antibiòtic en funció
sospita del focus
Meropenem 1 g/8 h IV
Meropenem + Vancomicina 15 mg/Kg/12 h IV
si
Dosi igual NA
miércoles 24 de febrero de 2010
no
 Dosi NA
PVC ≥ 8
mmHg
ScvO2 ≥ 70%
si
Volum segons
diüresi i/o PVC
no
no
Vol. segons PVC
fins PVC > 8
Hematòcrit ≥ 30%
si
no
Transf. hematies
Dobutamina
500 mg en 210 mL SG 5%
3-5 µg/Kg/min
Dra. G Olivé (Servei d’Urgències)
Dr. R. Ferrer (Àrea de Crítics)
Dr. B. Font (Servei Medicina Interna)
Dra. A. Juanes (Servei Farmàcia)
SERVEI D’URGÈNCIES
Criteris d’inclusió per “Codi sèpsia
Greu” des de triatge d’urgències
SÈPSIA GREU I
XOC SÈPTIC
A.-Sospita d’infecció
B.-Temp < 38ºC o > 38ºC
o FC > 90x’
o FR > 20x’
o alteració sensori
C.-TAS < 90 mmHg
o TAM < 70 mmHg
¯ > 40 mmHg en HTA
TAM = TAS + 1/3 (TAS-TAD)
A + B + C
Sí
ACTIVACIÓ CODI SÈPSIA GREU
2 vies perifèriques
(calibre > 18)
Oxigenoteràpia: objectiu Sat O2 ≥ 93%
Analítica + àcid làctic + 2 hemocultius
A.-Fluïdoteràpia:
Cristal.loides 20 mL/Kg/1 hora (1000-2000 mL)
Col.loides 6 mL/Kg en 1 hora (300-600 mL)
B.-Valoració possible focus infecciós (Rx tòrax, analítica, sediment orina,…)
C.-Sondatge vesical i control diüresi
D.-Valoració mesures terapèutiques de control del focus (drenatges, desbridaments…)
E.-Iniciar tractament antibiòtic
Sèpsia greu
Xoc sèptic
Focus conegut
Focus desconegut
Adquirit a comunitat
1.- Colonització prèvia per MARSA
2.- Criteris de risc (≥ 2):
• Trasllat de residència o centre socio-sanitari
• Antibioteràpia prèvia últims 3 mesos
• Diàlisi (IRC)
• Cures o medicació IV en relació a l’hospital
• Ingrés hospitalari (> 2 dies) en els últims 3
mesos
Sospita MARSA
30-60 minuts
Volum segons diüresi
TAM ≥ 65 mmHg
TAM < 65 mmHg
Xoc sèptic
Noradrenalina
40 mg /60 mL SG 5%
0,03-1,5 µg/Kg/min
Avisar UCI
Via central i PVC
Objectiu PVC 8-12 mmHg
TAM ≥ 65 mmHg
si
Antibiòtic en funció
sospita del focus
Meropenem 1 g/8 h IV
Meropenem + Vancomicina 15 mg/Kg/12 h IV
si
Dosi igual NA
miércoles 24 de febrero de 2010
no
 Dosi NA
PVC ≥ 8
mmHg
ScvO2 ≥ 70%
si
Volum segons
diüresi i/o PVC
no
no
Vol. segons PVC
fins PVC > 8
Hematòcrit ≥ 30%
si
no
Transf. hematies
Dobutamina
500 mg en 210 mL SG 5%
3-5 µg/Kg/min
Criteris d’inclusió per “Codi sèpsia
Greu” des de triatge d’urgències
A.-Sospita d’infecció
B.-Temp < 38ºC o > 38ºC
o FC > 90x’
o FR > 20x’
o alteració sensori
C.-TAS < 90 mmHg
o TAM < 70 mmHg
¯ > 40 mmHg en HTA
miércoles 24 de febrero de 2010
Criteris d’inclusió per “Codi sèpsia
Greu” des de triatge d’urgències
A.-Sospita d’infecció
B.-Temp < 38ºC o > 38ºC
o FC > 90x’
o FR > 20x’
o alteració sensori
C.-TAS < 90 mmHg
o TAM < 70 mmHg
¯ > 40 mmHg en HTA
A.-Fluïdoteràpia:
Cristal.loides 20 mL/Kg/1 hora (1000-2000 mL)
Col.loides 6 mL/Kg en 1 hora (300-600 mL)
B.-Valoració possible focus infecciós (Rx tòrax, analítica, sediment orina,…)
C.-Sondatge vesical i control diüresi
D.-Valoració mesures terapèutiques de control del focus (drenatges, desbridaments…)
miércoles 24 de febrero de 2010
Crit Care Med 2008 Reprint
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
PVC: 12-15 mmHg si VM
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
Rx tórax
miércoles 24 de febrero de 2010
Rx tórax
miércoles 24 de febrero de 2010
Rx tórax
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
Atb previo a radiografía
Atb con radiografía
Atb ingreso UCI
miércoles 24 de febrero de 2010
SOPORTE HEMODINÁMICO
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9
miércoles 24 de febrero de 2010
a/ Pressió Venosa Central (PVC) de 8-12 mmHg.
b/ Pressió Arterial Mitja (PAM) > 65 mmHg.
c/ Diüresi > 0.5ml/Kg/h.
d/ Saturació d’Oxigen venosa central o venosa mixta > 70%.
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
• Tenemos paciente hipotenso con drogas
vasoactivas
• Fibrilación auricular rápida
• Hipoxemía severa que requiere IOT
• Analítica: IRn, Leucopenia, TP alterado,
Alteración biología hepática y troponina
positiva.
• Acidosis metabólica.
• Oliguria.
miércoles 24 de febrero de 2010
• Swan-Ganz
• PICO
• Ecocardio
• Saturación venosa mixta
• Sensatez
miércoles 24 de febrero de 2010
• Swan-Ganz
• PICO
• Ecocardio
• Saturación venosa mixta
• Sensatez
miércoles 24 de febrero de 2010
• Se valorará vasopresina en pacientes con shock
refractario a pesar de expansión de fluidos
adecuada y altas dosis de vasopresores
convencionales
• Hasta que no se conozca el resultado de los
ensayos que se están realizando, no se
recomienda como sustituto de la noradrenalina
como agente de primera línea
• En adultos, se empleará a dosis de infusión de
0.01–0.04 U/min. Puede disminir el gasto
cardíaco y producir isquemia mesentérica
miércoles 24 de febrero de 2010
CORTICOIDES EN LA SEPSIS
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
13 =2
21?
miércoles 24 de febrero de 2010
2
2
0
25
Proteina C Activada
miércoles 24 de febrero de 2010
Otros soportes
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010
miércoles 24 de febrero de 2010