Aspectos biomecánicos de la reabsorción radicular externa en

Odontología Clínica 2008;1:21-5.
Reabsorción radicular en tratamiento ortodóncico
Aspectos biomecánicos de la reabsorción radicular externa en terapia ortodóncica
Allan Abuabara
DDS, Specialist in Dental and Maxillofacial Radiology. Health Division, Joinville, Santa Catarina, Brazil
Correspondencia:
Dr. Abuabara
Rua Quintino Bocaiúva, 102, apto 206,
Joinville, SC, Brazil. 89204-300
E-mail: [email protected]
Abuabara A. Biomechanical aspects of external root resorption in orthodontic therapy.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Dec 1;12(8):E610-3.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-6946
URL: http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v12i8/medoralv12i8p610.pdf
Abstract
External apical root resorption is a common phenomenon associated with orthodontic treatment. The factors relevant to root
resorption can be divided into biological and mechanical factors. Some mechanical and biological factors might be associated
with an increased or decreased risk of root resorption during orthodontic treatment. For mechanical factors, the extensive tooth
movement, root torque and intrusive forces, movement type, orthodontic force magnitude, duration and type of force are involved. For biological factors, a genetic susceptibility, systemic disease, gender and medication intake have been demonstrated
influence root resorption. Orthodontic therapy of patients with increased risk of root resorption should be carefully planned.
Medical history, medication intake, family history, tooth agenesis, root morphology, oral health and habits must be considerate
if we do not want jeopardize our patients by severe root resorption. To monitor apical root resorption the standard procedure
is a radiographic examination after 6 months of treatment. In teeth with enhanced risk, a 3-month radiographic follow-up is
recommended. The administration of anti-inflammatory drugs might suppress root resorption induced by orthodontic therapy,
although none study was enough conclusive to indicate a protocol for patients with enhanced risk. In the event of multiple
external root resorption, the diagnostic procedure should focus on the exclusion of the local factors and its associations (such
as magnitude, duration and type of orthodontic force; periodontal disease; root form) that might lead to external root resorption. Systemic disorders associated with phosphorus-calcium metabolic alterations shall be suspected. This review searched
the current knowledge of the mechanical and biological aspects of root resorption in orthodontic tooth movement.
Key words: External root resorption, orthodontic tooth movement, risk factors.
Resumen
La reabsorción externa del ápice radicular es un fenómeno común asociado al tratamiento ortodóncico. Los factores relevantes
en esta reabsorción se pueden dividir en biológicos y mecánicos. Algunos factores mecánicos y biológicos se pueden asociar
con un riesgo aumentado o disminuido de reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóncico. En los factores mecánicos se incluyen los movimientos intensivos, el torque radicular y las fuerzas intrusivas, el tipo de movimiento, magnitud
de la fuerza ortodóncica y duración y tipo de fuerza. En los factores biológicos la susceptibilidad genética, enfermedades
sistémicas, sexo y administración de determinados medicamentos han mostrado su influencia en la reabsorción radicular.
La terapia ortodóncica de los pacientes con alto riesgo de reabsorción radicular debería ser cuidadosamente planificada. El
historial médico, la toma de medicamentos, la historia familiar, la agenesia dental, la morfología radicular la salud oral y los
hábitos deben tenerse en consideración si no queremos poner en peligro de severa reabsorción radicular a nuestros pacientes.
Para monitorizar la reabsorción radicular apical el procedimiento estándar es el examen radiográfico a los seis meses de tratamiento. En los dientes con riesgo aumentado se recomienda el estudio radiográfico cada tres meses. La administración de
medicamentos antiinflamatorios puede suprimir la reabsorción radicular por tratamiento ortodóncico, aunque ningún estudio
fue lo suficientemente concluyente como para indicar un protocolo en pacientes con riesgo aumentado. Cuando se producen
múltiples reabsorciones radiculares externas el procedimiento diagnóstico se debería centrar en la exclusión de los factores
locales y sus asociaciones (tales como magnitud, duración y tipo de la fuerza ortodóncica; enfermedad periodontal, forma de
la raiz) que podrían conducir a la reabsorción radicular externa. Las alteraciones sistémicas relacionadas con el metabolismo
del calcio y del fósforo han de ser descartadas. Esta revisión investigó el conocimiento actual de los aspectos mecánicos y
biológicos de la reabsorción radicular en el movimiento dental ortodóncico.
Palabras Clave: Reabsorción radicular externa, movimiento dental ortodóncico, factores de riesgo.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336
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Odontología Clínica 2008;1:21-5.
Reabsorción radicular en tratamiento ortodóncico
Concepto
Patogénesis y Cuadro Clínico
El movimiento dental ortodóncico se basa en la remodelación,
inducida mediante fuerzas, del ligamento periodontal y del
hueso alveolar.
Susceptibilidad genética
La interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral son citoquinas
proinflamatorias capaces de inducir varias proteínas que, a
su vez, provocan inflamación. Al-Qawasmi et al. (9) identificaron asociación entre el gen de la IL-1B y la RRE en
pacientes tratados ortodóncicamente. Otro gen candidato para
la RRE es TNFRS11A, que codifica el activador del receptor
del factor nuclear kappa B (RANK), localizado en la misma
región que el de la osteolisis familiar expansiva y una forma
familiar de la enfermedad de Paget del hueso (10). RANK es
un miembro de la superfamilia de los receptores TNF y, junto
con el ligando RANK media la señalización que conduce a la
osteoclastogénesis (11).
La necrosis del ligamento periodontal en el lado de la presión
con formación de zonas hialinas libres de células seguida de
reabsorción osteoclástica del hueso alveolar vecino y aposición
de hueso por los osteoblastos en el lado donde existe tensión
son las características histológicas típicas de estos procesos. El
proceso de reabsorción de los tejidos dentales duros parece ser
desencadenado por la actividad de las citoquinas al igual que
en el hueso. Las células inmunes migran fuera de los capilares
en el ligamento periodontal e interactúan con las células locales
elaborando una extensa cohorte de moléculas de señal (1).
La reabsorción radicular externa (RRE) es un problema observado en asociación con el movimiento ortodóncico. Los
factores relevantes para la RRE se pueden clasificar en mecánicos y biológicos (2). En los factores mecánicos se incluyen
los movimientos intensivos, el torque radicular y las fuerzas
intrusivas, el tipo de movimiento, magnitud de la fuerza ortodóncica y duración y tipo de fuerza. En los factores biológicos,
la susceptibilidad genética, factores sistémicos (alteraciones
hormonales), agenesia dental y ciertos medicamentos han
demostrado influencia en la reabsorción radicular (2-4). Esta
revisión investigó el conocimiento actual de los aspectos mecánicos y biológicos de la reabsorción radicular en el movimiento
dental ortodóncico.
Otro gen candidato para la RRE en el tratameinto ortodóncico
es la fosfatasa alcalina inespecífica de tejido (TNSALP), cuyo
producto juega un papel importante en la mineralización y
formación del cemento. Los ratones que presentan un defecto
funcional del gen TNSALP tienen una formación defectuosa
de cemento acelular en las raíces de los molares y retraso en
la erupción dentaria (12). Estudios previos implican el TNF-α
en la remodelación del hueso in vivo e in vitro (13) apoyando
su inclusión como candidato para la RRE. El TNF encontrado
en el surco gingival durante el movimiento dentario presenta
valores elevados (14).
En dos amplios estudio de más de 860 casos Sameshima
y Sinclair (7,15) mostraron que los adultos presentan más
reabsorción que los niños sólo en el segmento mandibular
anterior; los pacientes asiáticas presentan significativamente
menos reabsorción que los blancos o los hispanos. Ngan et
al. (16) investigaron la contribución genética a la reabsorción
radicular ortodóncica. Se evaluaron gemelos homocigóticos
y heterocigóticos y los resultados mostraron un componente
genético de la reabsorción radicular.
Epidemiología
La reabsorción apical radicular externa es un fenómeno común
asociado con el tratamiento ortodóncico y puede comenzar en
las primeras etapas del tratamiento ortodóncico. La prevalencia
en las investigaciones varía ampliamente. Los valores medios
oscilan entre 0,5 y 3mm de acortamiento radicular durante el
tratamiento (2). Se ha informado una frecuencia de reabsorción
apical severa del 5-18% (5). Killiany (6) informó que una
reabsorción radicular >3mm ocurre con una frecuencia del 30%,
encontrando reabsorciones radiculares >5mm sólo en el 5% de
los individuos tratados. La reabsorción ocurre primariamente en
los dientes maxilares anteriores con una media de 1,4 mm. La
peor reabsorción se observa en los incisivos laterales superiores
(7). Los pacientes ortodóncicos con reabsorción radicular detectable durante los primeros seis meses de tratamiento activo
tienen mayor probabilidad de experimentar reabsorción en los
seis meses siguientes que aquellos que no la tienen (8).
Influencia de las enfermedades sistémicas y los medicamentos.
Un estudio mostró que existía una asociación entre la
reabsorción radicular excesiva y factores del sistema inmune
(17). La prevalencia de reabsorción radicular encontrada fue
del 10,3%. Alergia, anormalidades de la morfología radicular
y asma mostraron ser factores de alto riesgo para el desarrollo
de reabsorción radicular excesiva durante el movimiento dental
ortodóncico. El efecto modificador de algunos fármacos en la
RRE ortodóncica también ha sido examinado. Entre ellos, la
L-tirosina ha mostrado tener un efecto inhibitorio y se ha intentado su aplicación clínica (18). Efectos similares ha mostrado
la prednisolona en ratas, en las que bajas dosis de corticoides
durante el tratamiento ortodóncico disminuyeron la reabsorción
radicular (19). Se han publicado estudios describiendo las propiedades antiinflamatorias de las tetraciclinas (y sus análogos
Una de las dificultades para valorar las causas de RRE es
separar la contribución de los factores genéticos de la de los
factores ambientales, tales como tratamiento y medicación.
Se ha sugerido un agrupamiento familiar de la reabsorción
radicular externa. La evidencia directa del componente genético
se demostró con el uso de modelos de gemelos apareados y se
estimó una herencia del 70% (3). No se evidenciaron diferencias
en la susceptibilidad en cuanto a edad y sexo.
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Reabsorción radicular en tratamiento ortodóncico
modificados químicamente) no realcionadas con su efecto
antiomicrobiano. Se observó una reducción significativa del
número de células mononucleadas en la supeficie radicular.
Esas células se han relacionado con la RRE (20).
Tabla 1. Algunos factores locales y sistémicos que se pueden asociar con
riesgo de reabsorción radicular durante el tratamiento ortodóncico. Aumentado (+); disminuido (-) ó (+/-) cuando los resultados de los estudios son
contradictorios. Tabla modificada de Owman-Moll y Kurol (22).
Factores
Salud dental
Morfología radicular, p.ej. forma de pipeta,
roma, deflexión abrupta de la raiz, raiz estrecha,
taurodontismo
El turnover óseo puede influenciar el movimiento ortodóncico.
Un turnover elevado (p.ej.: hipertiroidismo) puede aumentar la
cantidad de movimiento dentario comparado con un turnover
normal o bajo. Un turnover óseo bajo (p.ej.: hipotiroidismo)
puede acarrear una mayor reabsorción , sugiriendo que en
los sujetos en los que se espera un turnover bajo el riesgo de
reabsorción radicular podría estar incrementado (21). Los
bisfosfonatos, potentes inhibidores de la reabsorción ósea,
causan una importante inhibición de la reabsorción radicular
en ratas tras la aplicación de fuerzas. Estos resultados inducen
a realizar una minuciosa historia clínica en busca de posibles
situaciones fisiopatológicas que puedan influenciar el metabolismo óseo. En sujetos en los que cabe esperar una tasa de
turnover óseo aumentada la activación del aparato se debería
realizar con más frecuencia. Sin embargo, en los pacientes en
los que es previsible una baja tasa de turnover óseo la activación del aparato se debe llevar a cabo con menos frecuencia y
el riesgo de reabsorción radicular debería ser cuidadosamente
evaluado (21).
Agenesia dental
Reabsorción radicular pretratamiento
Tratamiento endodóncico
Salud oral
Gingivitis, enf. periodontal.
Salud general
Alergia, asma, artritis, hipotiroidismo y diabetes
Alteraciones del metabolismo calcio-fósforo
Hábitos
Mordisqueo de uñas, disfunción labio lengua
Medicación
Aspirina
Tetraciclinas (y sus análogos químicamente
modificados)
Estos resultados sugieren que la administración de fármacos
antiinflamatorios podrían suprimir la reabsorción radicular
inducida por terapia ortodóncica. Owman-Moll y Kurol (22)
realizaron una amplia revisión investigando algunos factores
que podrían estar asociados con la reabsorción radicular inducida ortodóncicamente. Se reproduce la tabla de los estudios
que analizaron (tabla 1).
Influencia
+
+
+
+/+
+
+
+
-
precaución. Puesto que el periodonto hipofuncional muestra
cambios atróficos progresivos en todas las estructuras funcionales esto podría acelerar la destrucción celular resultante
del estrés mecanico de las fuerzas ortodóncias (26). También
se ha demostrado que la enfermedad periodontal, los hábitos
(mordisqueo de uñas, disfunción lengua-labio) (22) y aplasia
múltiple (cuatro o más dientes), en particular en dientes con
forma anormal de la raiz aumentan el riesgo de RRE durante
el tratamiento ortodóncico.
Determinantes locales
El tipo de movimiento ortodóncico, la magnitud de la fuerza
ortodóncica, y la duración y el tipo de fuerza también pueden
alterar la severidad de la reabsorción radicular. La intrusión del
diente causa cuatro veces más reabsorción que la extrusión (23).
Otro estudio mostró que los dientes activados con alambres superelásticos (fuerza constante) se movieron significativamente
más que los dientes activados con alambre de acero (fuerza
intermitente). La profundidad de la laguna reabsortiva no difiere
significativamente entre los grupos; sin embargo, el perímetro,
el área y el volumen de la laguna reabsoprtiva en los dientes
del “grupo superelástico” eran un 140% más grandes que en
los dientes del “grupo de acero” (24). Los dientes con forma
radicular anormal (con forma de pipeta, afilados o dislacerados)
(7) o raíces largas, estrechas o desviadas (25) parecen más
susceptibles para sufrir RRE.
Tratamiento y Pronóstico
El diagnóstico es incierto durante los primeros meses de
tratamiento. Tras 5-6 meses se puede realizar un diagnóstico
radiográfico fiable de reabsorción radicular. Para evaluar la
forma y posición de la raiz la mayoría de los clínicos solicitan
radiografías panorámicas o periapicales además de telerradiografías. Las radiografías periapicales son una parte importante
de los registros ortodóncicos. Son útiles para comparar la
reabsorción radicular pre y post-tratamiento. Los incisivos
maxilares se afectan con más frecuencia y con mayor intensidad
que el resto de los dientes durante el tratamiento activo (7).
Además, la reabsorción radicular de los incisivos superiores
durante los 6-9 primeros meses de tratamiento con dispositivos
fijos se asocia con una continuidad de la reabsorción durante
el tratamiento subsecuente. Por tanto, sería prudente tomar
radiografías periapicales periódicamente durante el tratamiento
(8).
Aunque la radiografía panorámica presenta algunas ventajas
(menor exposición a la radiación, menor tiempo del paciente
La reabsorción radicular en dientes hipofuncionantes no ocluyentes durante el movimiento ortodóncico también ha sido
evaluada (26). La reabsorción radicular fue significativamente
mayor en estos dientes que en aquellos con un periodonto
normal. Los resultados sugieren que el movimiento ortodóncico de los dientes sin oclusión debería ser llevado a cabo con
23
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Reabsorción radicular en tratamiento ortodóncico
radicular post-tratamiento. La administración de fármacos
antiinflamatorios puede suprimir la reabsorción radicular inducida por terapia ortodóncica, aunque ningún estudio fue lo
suficientemente concluyente como para indicar un protocolo
en pacientes con riesgo aumentado.
en el gabinete, menor tiempo del operador y mejor cooperación del paciente), la forma de la raiz es mucho más dificil de
evaluar en las radiografías panorámicas. En los casos en que
los ápices están oscuros o aparecen otros factores que pueden
sugerir mayor riesgo de reabsorción radicular o pérdida vertical de hueso se deben solicitar radiografías periapicales. Las
imágenes digitales tienen más ventajas comparadas con las
radiografías convencionales por su mayor calidad, reducción
de la radiación del 70% aproximadamente y no precisar manipulación química. Además, el brillo, el contraste y la saturación
pueden ser modificados en las imágenes digitales lo que puede
facilitar la identificación de las estructuras anatómicas y la
patología (28). Cuando se detecta reabsoción radicular durante
el tratamiento activo se debe decidir si continuar, modificar
o retirar el tratamiento. Las fuerzas extremadamente intensas
deben ser evitadas, ya que han mostrado una mayor actividad
reabsortiva.
En el diagnóstico de RRE múltiple el procedimiento diagnóstico se debería centrar en la exclusión de factores locales y sus
asociaciones (tales como magnitud, duración y tipo de fuerza
ortodóncica; enfermedad periodontal; forma de la raiz) que
pudieran conducir a RRE. Los desórdenes sistémicos asociados
con alteraciones del metabolismo calcio-fósforo tales como el
hipotiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, hipofosfatemia,
sarcoidosis (como causa ocasional de hipercalciuria), enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta, calciuria e historia
de nefrolitiasis, deben ser sospechadas (30).
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El beneficio potencial de tratar dientes jóvenes fue investigado
por Mavragani et al (29). Las raíces que estaban incompletamente desarrolladas antes del tratamiento alcanzaron una
longitud significativamente mayor que aquellas que estaban
completamente desarrolladas al principio del tratamiento. Los
resultados de este estudio muestran una ventaja definitiva para
los dientes más jóvenes con respecto a la longitud de la raiz
post-tratamiento. Este hallazgo puede influenciar la planificación del tratamiento.
Exploración complementaria
Actualmente, no hay marcadores fiables para predecir ni qué
pacientes desarrollarán RRE ni la severidad de la misma tras
movimiento ortodóncico dental. La asociación de un alelo específico de IL-1B y RRE, que ocurre en el 15% aproximadamente
del total de las RRE observadas en el tratamiento ortodóncico,
ha emergido como un potencial marcador genético (9). La
naturaleza multigénica, tal como el gen IL-1B, la familia de
genes TNF y el TNSALP, parece influir en la RRE, aunque se
desconoce en qué medida.
Tras tres meses, la reabsorción del ápice radicular puede ser
detectada sólo en unos pocos dientes. El número aumenta
significativamente a los seis meses. Para monitorizar la
reabsorción radicular el procedimiento estándar es el examen
radiográfico tras seis meses de tratamiento. En los dientes con
riesgo aumentado , tales como dientes con apices romos o en
forma de pipeta, se recomieda un control radiográfico cada
tres meses (27).
La terapia ortodóncica de los pacientes con riesgo aumentado
de reabsorción radicular debe ser cuidadosamente planificada. Los hábitos, la historia médica, la toma de medicamentos
(principalmente enfermedades y medicamentos que pueden
afectar al turnover celular), historia familiar, agenesias dentales, morfología radicualar y salud oral deben ser consideradas
si no queremos poner a nuestros pacientes en grave riesgo de
reabsorción radicular severa. Los resultados muestran una ventaja potencial para los dientes jovenes con respecto a la longitud
24
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Reabsorción radicular en tratamiento ortodóncico
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