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Infecciones de espacios cervicales profundos: cómo afrontarlas Poster no.: S-0540 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 R. Gonzalez Sanchez , O. Rodríguez San Vicente , A. Dolado 1 2 1 2 Llorente , R. Villoria Alonso ; Barakaldo/ES, Baracaldo/ES Palabras clave: RM, Ultrasonidos, TC, Oído / Nariz / Garganta, Cabeza y cuello DOI: 10.1594/seram2014/S-0540 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 30 Objetivo docente 1) Revisar las formas de presentación de las infecciones de los espacios cervicales profundos, vías de diseminación y potenciales complicaciones. 2) Evaluar las indicaciones de las diferentes técnicas de imagen (US, TC, RM) para su estudio. Revisión del tema A pesar de la amplia extensión del uso de antibióticos las infecciones que interesan a los espacios cervicales profundos persisten siendo una entidad de importancia clínica por su significativa morbilidad. Se reportan complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente hasta en un 10-20% de los casos. Las IECP (Infecciones de los Espacios Cervicales Profundos) son únicas porque se desarrollan dentro de espacios potenciales formados y delimitados por capas de la fascia cervical profunda. Estos compartimentos actúan como una barrera para limitar la extensión de la infección. El diagnóstico temprano es un reto, ya que signos clínicos claves pueden estar ocultos por la complejidad de la anatomía o por el tratamiento con antibióticos o esteroides que pueden enmascarar la severidad de una infección rápidamente progresiva. Los papeles principales de la imagen son: 1. Confirmar el diagnóstico 2. Definir la extensión precisa de la infección 3. Identificar posibles complicaciones 4. Distinguir entre celulitis y colección 5. Monitorizar evolución Utilidad de las diferentes técnicas de imagen Página 2 de 30 Radiología simple: En niños con posible compromiso de vía aérea, la radiografía lateral de cuello ha sido utilizada ampliamente para valorar una posible afectación retrofaríngea, aunque no emite información sobre la composición de la lesión. Es lo suficientemente rápida y fiable para detectar un ensanchamiento de los tejidos retrofaríngeos. Aun así, su sensibilidad en la detección de abscesos retrofaríngeos o parafaríngeos es significativamente más baja que el TC con contraste (83% vs 100%) Ecografía: es útil en la evaluación de lesiones superficiales y es más preciso que la TC para diferenciar absceso drenable frente a celulitis. Es la primera prueba de imagen a utilizar en pacientes pediátricos por su ausencia de radiación. Sin embargo, tiene dos limitaciones importantes que son su escasa utilidad para valorar espacios profundos, y su menor resolución anatómica. Su principal ventaja es el asesoramiento para realizar drenajes percutáneos de colecciones. TC con contraste: tiene un papel principal en el diagnóstico de las IECP, tanto por su rápida disponibilidad frente a la RM, como por su buena resolución espacial que permite una precisa valoración de las estructuras afectadas y determinación de la extensión. Es altamente sensible (80-90%), aunque menos específica a la hora de diferenciar entre celulitis vs absceso, particularmente en niños. Existe una correlación entre TC y cirugía reportada de hasta un 75%. RM: es más precisa que el TC para demostrar afectación de múltiples espacios, pero requiere un mayor tiempo de adquisición y colaboración del paciente, limitando su uso en pacientes pediátricos. Provee información crucial cuando se sospecha afectación intracraneal o intraespinal. Anatomía simplificada del cuello Cuello suprahioideo Comprende desde la base del cráneo hasta el hioides, incluyendo toda la porción extracraneal a excepción de las órbitas, la cavidad oral y los senos paranasales. La clasificación tradicional del cuello lo subdivide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Nasofaringe: desde base de cráneo hasta inicio de paladar blando Orofaringe: hasta el borde superior del hioides incluyendo borde libre de epiglotis Hipofaringe: hasta el borde inferior del cricoides Página 3 de 30 A partir del desarrollo de técnicas como la TC y la RM se establecieron nuevas clasificaciones basadas en cortes axiales que definen los diferentes compartimentos delimitados por las tres capas de la fascia cervical profunda -superficial, media y profunda- que se insertan en la base de cráneo delimitando diferentes espacios funcionales que convergen hacia el hioides. La subdivisión de la fascia cervical profunda en tres capas delimita los siguientes espacios profundos del cuello suprahioideo: - Espacio mucoso faríngeo: medial al espacio parafaríngeo y delimitado por la capa media de la FCP. La fascia faringobasilar delimita el espacio mucoso faríngeo el cual se relaciona con el agujero rasgado posterior. - Espacio parafaríngeo/espacio parafaríngeo preestiloideo: área de tejido granuloso y de localización central en la fascia cervical profunda. En relación con el espacio parafaríngeo es importante remarcar que la fascia del músculo pterigoideo medial y el tensor del velo del paladar tienen una inserción común en el borde medial del foramen oval. Las lesiones tienen una vía de acceso libre hacia los espacios submandibular y sublingual ya que se comunican entre sí. - Espacio carotideo/parafaríngeo retroestiloideo: Las tres capas de la FCP contribuyen a la formación de la vaina que recubre este espacio, que se extiende desde la base de cráneo hasta el arco aórtico. - Espacio parotídeo: localizado lateralmente al espacio parafaríngeo y delimitado por la capa superficial de la FCP. En muchas ocasiones comunica libremente con el espacio parafaríngeo preestiloideo por ausencia de fascia entre ambos. - Espacio masticador: situado anteriormente al espacio parafaríngeo, está rodeado por la FCP que se divide en dos capas a este nivel. Se encuentra en la fosa infratemporal. Una lesión puede diseminar por vía perineural a través de la división mandibular del trigémino a la fosa craneal media. En la porción medial del espacio masticador encontramos la fosa pterigopalatina y el ganglio esfenopalatino. - Espacio retrofaríngeo: se sitúa en la línea media posterior delimitado por delante por la capa media de la FCP y por detrás y a los lados por la capa profunda de la FCP. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cuerpo de D3. Página 4 de 30 - Espacio perivertebral: queda definido propiamente por la capa profunda de la FCP que recubre la musculatura prevertebral y paravertebral posterior y se inserta en las apófisis transversas de las vértebras. Cuello infrahioideo: Las principales fascias del cuello infrahioideo son la superficial y la profunda, de las cuales es más importante la profunda que se divide en capas -superficial, media, y profundaLa capa superficial de la FCP se encuentra debajo de la piel y de la fascia cervical superficial, y se extiende desde la base del cráneo hasta las clavículas y la escápula. Participa en la formación de la vaina del espacio carotideo. Por fuera de la capa superficial de la FCP se encuentran el esternocleidomastoideo, el platisma, omohioideo inferior, trapecio y vena yugular externa. La capa media de la FCP se dispone por delante del hioides, envuelve a la musculatura infrahioidea y se une con la capa superficial. Posteriormente se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino superior formando la pared anterior del espacio retrofaríngeo y contribuyendo a formar la vaina del espacio carotideo. Anteriormente, la capa profunda de la FCP se divide en dos porciones. La más anterior forma la pared posterior y lateral del espacio retrofaríngeo y participa en la formación de la vaina del espacio carotideo, extendiéndose desde la base del cráneo hasta el diafragma. La parte posterior se extiende desde la base del cráneo hasta el coxis. El espacio delimitado entre la división anterior de la capa profunda es el espacio peligroso, que se localiza en la línea media entre el espacio retrofaríngeo y el prevertebral. El espacio retrofaríngeo y el peligroso se encuentran separados por fascia, pero radiológicamente no es posible diferenciarlos entre sí. Sí que es importante saber que el espacio peligroso tiene una relevancia clínica dado que termina en el diafragma, por lo que representa una vía por la cual un proceso infeccioso puede continuar inferiormente hacia el mediastino posterior. El espacio carotideo está rodeado por una vaina en la que participan las tres capas de la FCP. El espacio perivertebral queda delimitado por la capa profunda de la FCP y envuelve a la musculatura prevertebral y paravertebral posterior, y se inserta en las apófisis transversas. Página 5 de 30 El espacio visceral se delimita por la capa media de la FCP. El espacio cervical posterior se localiza en el triángulo posterior del cuello y se delimita entre las capas superficial y profunda de la FCP, posteriormente a la vaina del espacio carotideo y anterolateralmente al espacio perivertebral. De los cinco espacios profundos (visceral, carotideo, cervical posterior, retrofaríngeo y perivertebral), el visceral es el único específico del cuello infrahioideo, el resto atraviesa tanto cuello supra como infrahioideo de forma vertical, por lo que procesos patológicos tienden a extenderse en esa dirección. Fuentes de infección y hallazgos clave Las causas de las IECP son variables. La fuente de infección queda sin identificar hasta en un 17-67% de los casos. En los pacientes pediátricos las IECP son causadas típicamente por supuración y perforación de ganglios retrofaríngeos que sirven de vía de drenaje para infecciones de amígdalas o adenoides. Así, los espacios más frecuentemente afectados serán el retrofaríngeo, el parafaríngeo y el peritonsilar. Aunque suelen ser polimicrobianas, en los pacientes pediátricos existe una elevada prevalencia de especies estafilocócicas. En adultos, se ha observado un relativo incremento de las infecciones dentarias, y una reducción de las faringitis y amigdalitis. Pacientes con enfermedades sistémicas especialmente aquellas que causan disfunción inmune, o con tratamientos inmunosupresores o corticoides son más susceptibles a las infecciones de cabeza y cuello, con un riesgo mayor de desarrollar fascitis necrotizante. Klebsiella pneumoniae y especies Streptococcus son más prevalentes en pacientes diabéticos. En pacientes inmunocomprometidos, las IECP son comúnmente secundarias a infecciones dentarias, faringitis y amigdalitis, o al uso de drogas iv. Principales causas de infecciones cervicales profundas 1. Infecciones amigdalares y faringitis 2. Infecciones dentarias o abscesos 3. Manipulaciones orales Página 6 de 30 4. Infecciones de glándulas salivares/obstrucción 5. Trauma en cavidad oral o faringe 6. Instrumentación: broncoscopia, esofagoscopia 7. Cuerpo extraño 8. Linfadenitis cervical 9. Anomalías de arcos branquiales 10. Quistes del conducto tirogloso 11. Tiroiditis 12. Mastoiditis 13. Laringocele 14. Uso de drogas IV 15. Necrosis o supuración de ganglios/masas malignas Infecciones de la cavidad oral y orofaringe Los pacientes con este tipo de infecciones suelen presentarse con hinchazón facial, odinofagia, trismus y fiebre, y en ocasiones disfagia y disfonía. Estos procesos se originan con mayor frecuencia por infecciones periodontales, En el maxilar inferior, las raíces dentarias más anteriores se encuentran por encima del músculo milohiodeo, lo que determina que la infección afecte al espacio sublingual. Cuando el origen es en el segundo o tercer molar, el proceso puede progresar al espacio submandibular porque las raíces de estas piezas se extienden por debajo de la inserción del músculo milohiodeo. Las vías de diseminación más frecuentes de la infección odontogénica maxilar son al espacio masticador (si surge del segundo molar), al espacio parafaríngeo (si se origina en el tercer molar) y al espacio bucal (en las infecciones originadas en las otras piezas). En ocasiones, en los pacientes con afectación del espacio masticador, la infección puede progresar al espacio parotídeo. La TC con contraste permite la valoración de las piezas dentarias y de la estructura ósea mandibular poniendo en evidencia signos periodontíticos y abscesos periapicales. Demuestra eventuales signos de osteomielitis (destrucción y lisis/esclerosis ósea, reacción perióstica y secuestro óseo) y posibles soluciones de continuidad óseas, siendo Página 7 de 30 más frecuentes en el margen lingual mandibular y en el margen bucal del maxilar superior, ambos más delgados. La angina de Ludwig* es una condición potencialmente grave que constituye en una celulitis gangrenosa de tejidos blandos del suelo de la boca que afecta de forma rápidamente evolutiva a los espacios sublingual y submandibular. Afecta más frecuentemente a varones entre los 20 y 40 años. Es de origen odontogénico en un 90% de los casos y se inicia con frecuencia en una infección del tercer molar o en una pericoronitis en los cordales incluidos. La celulitis tiende a extenderse rápidamente a ambos lados de las partes blandas de la cavidad oral a través de las comunicaciones entre los espacios submandibular y sublingual, pudiendo alcanzar la epiglotis. La formación de absceso no es frecuente y tampoco suelen asociarse adenopatías cervicales. Los abscesos intraamigdalinos son raros, pero las amigdalitis y los abscesos periamigdalinos constituyen las infecciones más comunes de los tejidos blandos de cabeza y cuello. Se dan especialmente en pacientes jóvenes y adolescentes, generalmente como complicación de episodios repetidos de amigdalitis bacterianas agudas. La afectación normalmente es unilateral y los pacientes presentan dolor de garganta, fiebre, disfagia, otalgia refleja, dificultad para hablar y trismus por espasmo del músculo pterigoideo. Pueden aparecer adenopatías homolaterales. Los abscesos periamigdalinos suelen desarrollarse entre la cápsula amigdalina y el músculo constrictor superior y, en ocasiones, pueden extenderse a los espacios parafaríngeo, masticador, submandibular o retrofaríngeo desde la adenitis secundaria de las cadenas ganglionares retrofaríngeas. Mediastinitis necrosante descendente* es una rara pero emergente complicación de una infección periodontal que tiene una tasa de mortalidad del 25-40%. Esto es debido a su retraso en el diagnóstico como resultado de sus síntomas no específicos y sutiles. La infección normalmente se disemina desde la cavidad oral u orofaringe hacia el mediastino por el espacio retrofaríngeo-peligroso, pero también se puede extender a través del carotideo. La CT con contraste permite realizar una rápida y precisa detección tanto de esta entidad como además de la fuente de infección y ruta de diseminación. Los hallazgos serían colecciones líquidas en mediastino, aumento de atenuación de la grasa mediastínica, burbujas en mediastino, y derrame pleural o pericárdico. El tratamiento agresivo es esencial con un manejo de la vía aérea, antibióticos de amplio espectro, y exploración temprana del mediastino con desbridamiento y drenaje. Infecciones hipofaríngeas Página 8 de 30 La epiglotitis constituye una afectación infecciosa que progresa rápidamente y puede poner en riesgo la vida del paciente si no se asegura la permeabilidad de la vía aérea, especialmente en niños. La infección de la epiglotis y de las estructuras supraglóticas en el adulto se conoce como supraglotitis tendiendo a afectar más a estructuras supraglóticas que a los niños. Implica celulitis epiglótica, de repliegues ariepiglóticos, valléculas y de las partes blandas adyacentes. Estos pacientes presentan una progresión más indolente y con menor riesgo de compromiso crítico de la vía aérea que los niños. En la actualidad la incidencia de la epiglotitis en adultos parece ir aumentando desde la implantación de la vacuna de Haemophilus influenzae en los niños. En adultos debe considerarse también la etiología tuberculosa. Los pacientes presentan estridor, disfagia y fiebre. La TC en los adultos puede mostrar cambios inflamatorios del platisma y de los planos grasos adyacentes con engrosamiento epiglótico, de repliegues aritenoepiglóticos, bandas, cuerdas vocales y de la pared faríngea posterior. Infecciones retrofaríngeas y del espacio peligroso La etiología más frecuente de formación de colecciones purulentas retrofaríngeas en niños es la adenitis supurativa de la cadena linfática cervical profunda secundaria a procesos infecciosos nasofaríngeos, adenoideos y de los senos paranasales posteriores. Las causas más frecuentes de abscesos retrofaríngeos en adultos incluyen faringitis, infecciones de la cavidad oral, otitis, heridas esofágicas y faríngeas posteriores, cuerpos extraños, complicación de osteomielitis, discitis o cirugía cervical, y extensión de la infección desde otros espacios cervicales comunicantes. Estos abscesos son cada vez más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos y en enfermos con infección espinal secundaria a traumatismo. Los abscesos retrofaríngeos pueden extenderse a los espacios prevertebral y peligroso. La extensión del proceso infeccioso al espacio peligroso (área de tejido conectivo que se localiza por detrás del retrofaríngeo y por delante del prevertebral que se extiende desde la base de cráneo hasta el diafragma) permite progresar las infecciones a esas localizaciones. Las infecciones en este espacio pueden extenderse, debido al poco tejido conectivo que lo rellena, hasta el mediastino posterior y el pericardio, con el riesgo de taponamiento cardíaco. Los pacientes con abscesos en los espacios retrofaríngeo y peligroso presentan fiebre, odinofagia, disfagia, disnea y limitación de la rotación cervical con ladeo contralateral de Página 9 de 30 la cabeza. Los síntomas pueden sugerir osteomielitis cervical, tendinitis calcificada del músculo longus colli o meningitis. Con técnicas de imagen no es posible diferenciar el espacio retrofaríngeo del peligroso. Las infecciones en estos espacios pueden condicionar cambios flemonosos y abscesos que pueden resultar difíciles de diferenciar.Debido a su disponibilidad, rápida adquisición y capacidad multiplanar, la TC es la técnica de imagen más usada en estos procesos, mostrando los abscesos como colecciones hipodensas rodeadas de un anillo de captación de contraste, aunque hay que tener en cuenta que en esta localización los abscesos no siempre presentan este aspecto clásico. Infecciones del espacio prevertebral Al contrario del espacio peligroso, este espacio contiene abundante tejido fibroso que tiende a contener las infecciones.Las infecciones de este espacio se originan en procesos infecciosos discales y/o espinales, o como complicación de instrumentación traqueal o esofágica. Los factores de riesgo en la espondilodiscitis piógena son inmunosupresión, alcoholismo, diabetes y uso de drogas por vía i.v. Los pacientes con discitis presentan síntomas que incluyen dolor cervical, fiebre y, en ocasiones, signos de mielopatía. Contrariamente, los abscesos prevertebrales pueden ser difíciles de diagnosticar debido a que sólo el 75% de pacientes presenta dolor local, el 50% fiebre y sólo el 30% síntomas neurológicos relacionados. Estos abscesos pueden complicarse con abscesos epidurales. En los pacientes con espondilodiscitis, los estudios de imagen generalmente ponen de manifiesto la afectación discal y de los 2 cuerpos vertebrales adyacentes. La RM es la técnica más sensible para detectar de forma más precoz osteomielitis (con hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 y alta señal en las ponderadas en T2), abscesos epidurales y el compromiso del cordón medular. La TC muestra cambios iniciales con pérdida de la altura discal y erosiones en las plataformas y, posteriormente, eventual colapso vertebral y masa de tejidos blandos paravertebral y/o epidural con o sin colecciones asociadas. Infecciones del espacio parafaríngeo El espacio parafaríngeo representa el centro anatómico de las infecciones de los tejidos profundos del cuello. Está dividido por el proceso estiloideo en anterior (relacionado con Página 10 de 30 la fosa amigdalar y el músculo pterigoideo) y posterior (que contiene el paquete carótido/ nervioso). También hay comunicación con la celda parotídea y, además, en el margen posterior comunica libremente con el espacio retrofaríngeo. Las infecciones no surgen primariamente en este espacio, se originan con mayor frecuencia por episodios de amigdalitis y en menos casos por faringitis, otitis media, mastoiditis, parotiditis, afecciones dentales, linfadenitis y también por extensión de procesos infecciosos desde los espacios submandibular, retrofaríngeo y masticador Las manifestaciones clínicas están vinculadas al espacio que está afectado. Algunos pacientes no presentan signos de localización de la infección y pueden debutar con sepsis de origen desconocido. Las complicaciones se dan especialmente en las infecciones del espacio posterior e incluyen distrés respiratorio, edema laríngeo, obstrucción de lavía aérea, septicemia, extensión infecciosa intracraneal y neumonía. En ocasiones, y con más frecuencia en pacientes sanos adolescentes y jóvenes, se produce tromboflebitis supurativa yugular secundaria a trombosis sépticacombinada con sepsis y abscesos metastásicos diseminados(síndrome de Lemierre). Infecciones de las glándulas salivares Del 80 al 90% de los pacientes con submaxilitis presenta litiasis en el conducto de drenaje glandular. Las litiasis son más frecuentes en el conducto submaxilarque en el parotídeo debido a que es más grueso, tiene mayor diámetro, su recorrido es ascendente, presenta estasis salivar y, además, la saliva tiene un contenido más mucinoso y alcalino. La submaxilitis secundaria a obstrucción del conducto de drenaje por procesos neoplásicos del suelo de la boca es frecuente. Los pacientes con submaxilitis aguda presentan cólicos salivares con dolor e inflamación que empeoran con la comida Los pacientes con submaxilitis crónica no presentan dolor y en lugar de hinchazón hay atrofia glandular secundaria a la estasis crónica generada por el cálculo. La TC muestra una glándula submaxilar unilateralmente engrosada y captante con dilatación ductal y en ocasiones la presencia de cálculo. Es frecuente que se acompañe de signos radiológicos de miositis y celulitis de los espacios sublingual y submaxilar. La parotiditis puede ser viral, bacteriana o inducida por cálculos. La viral es bilateral en el 75% de los casos, y pueden estar afectadas las glándulas submaxilares y sublinguales. Usualmente no se acompaña de producción de material purulento. El pico de prevalencia de la parotiditis viral se da a la edad de 5-9 años. Página 11 de 30 La parotiditis aguda supurada es más frecuente que en otras glándulas salivaresy se puede presentar en un único episodio o de forma recurrente. Se origina en un foco séptico de la boca (amigdalar o dental). Habitualmente es unilateral y más frecuente en niños menores de 2 años y en personas mayores debilitadas La ecografía, frecuentemente, es el primer estudio de imagen que se realiza en estos casos, pudiendo mostrar heterogeneidad de la glándula y, eventualmente, absceso. Los hallazgos en la TC incluyen el aumento de tamaño de la gandula parótida con márgenes mal definidos y captación de contraste, dilatación ductaly engrosamiento de fascias adyacentes. En ocasiones se aprecian áreas hipodensas en la glándula correspondientes a abscesificación. En el 90% de los casos, los cálculos parotídeos son radiolucentes en radiología convencional, pero visibles en la TC. Celulitis y fascitis necrosante cervical La celulitis y la fascitis necrosante cervical son infecciones que se caracterizan por ser difusas e infiltrantes. La celulitis (erisipela) corresponde a una infección aguda de la piel y del tejido celular subcutáneo que generalmente se limita a la fascia superficial. La fascitis necrosante es una infección rápidamente progresiva que se extiende a la fascia superficial y a los planos profundos con necrosis bacteriana extensa y gangrena de la piel, del tejido celular subcutáneo, la grasa, la fascia superficial y profunda, los nervios, las arterias, las venas y, en estadios avanzados, los músculos, con formación de múltiples colecciones líquidas. Puede originarse en la piel (traumas, quemaduras, picaduras de insectos), en la mucosa, en las piezas dentarias o en las amígdalas. El origen dental se da en más del 50% de los casos. La fascitis necrosante es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, alcohólicos, trasplantados y adictos a drogas por vía parenteral. Sin embargo, el 25% de los casos de fascitis necrosante cervical no presenta factores sistémicos predisponentes. El diagnóstico clínico puede ser difícil porque la presentación no es específica y puede simular otras formas de infección menos agresivas y, aunque es clave la presencia de gas en los tejidos, no siempre está presente. El diagnóstico precoz de esta entidad es esencial, ya que puede evolucionar de forma muy rápida con extensa destrucción tisular, sepsis, compromiso de la vía aérea y fallo sistémico. La mortalidad del proceso descrita clásicamente es del 50 al 75%, pero artículos recientes la consideran no superior al 10%. Lesiones quísticas y masas del cuello infectadas Página 12 de 30 Las lesiones quísticas del cuello en general son no dolorosas y de lento crecimiento. Algunas se presentan en el nacimiento y otras aparecen a mediana edad. Estos procesos incluyen los quistes del conducto tirogloso, los quistes branquiales, el laringocele, los quistes de retención, el higroma quístico y el quiste dermoide. Los síntomas de infección de una lesión quística cervical incluyen hinchazón con sensación de presión, eritema con calor local y aparición de ganglios cervicales reactivos. Habitualmente no se acompaña de síntomas sistémicos. La infección en un quiste cervical puede extenderse a las estructuras adyacentes pudiendo ocurrir drenaje de la supuración a fascias, a la orofaringe o a la tráquea. En estos casos, la ecografía cervical es muy útil para caracterizar las lesiones quísticas cervicales y establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades. La TC con contraste i.v. sugiere infección quística cuando se aprecia captación y engrosamiento de las paredes del quistey, además, ayuda a la planificación quirúrgica. Los quistes del conducto tirogloso resultan de anomalías embriológicas en el descenso de la glándula tiroidea y constituyen las masas congénitas cervicales más frecuentes localizándose casi siempre en la línea media. Si estos quistes se infectan el paciente presenta hinchazón con eritema en el margen anterior del cuello. En estos casos se debe tratar la infección con antibióticos y cuando está resuelta plantear resección quirúrgica. Los quistes de la hendidura branquial son masas cervicolaterales, a menudo indolentes, que provienen del desarrollo anormal de un arco branquial. Suelen aparecer en adultos jóvenes y en su gran mayoría dependen del segundo arco. En ocasiones estas lesiones pueden sangrar o infectarse pudiendo incluso fistulizar. El tratamiento quirúrgico definitivo es fundamental, ya que también existe el riesgo de malignización. El piolaringocele es una entidad poco frecuente que representa una infección en un ventrículo laríngeo dilatado. Se atribuye a la infección de un laringocele preexistente. Un laringocele es un saco de aire primitivo remanente relacionado con el ventrículo laríngeo que puede estar colapsado o lleno de aire. En ocasiones la comunicación con la vía aérea puede bloquearse, lo que favorece el acúmulo de líquido y su posterior sobreinfección. El paciente puede debutar con odinofagia, aspiración y compromiso respiratorio de forma que se trata de una emergencia cuyos signos es preciso conocer. La TC con contraste i.v. demuestra una colección líquida, con o sin aire en su interior, relacionada con el ventrículo laríngeo con extensión superolateral a la grasa paraglótica. La hipercaptación de las paredes de la colección traduce los cambios inflamatorios. Images for this section: Página 13 de 30 Fig. 1: Anatomía axial Página 14 de 30 Fig. 2: Anatomía sagital Página 15 de 30 Table 1: Cuello suprahioideo Página 16 de 30 Table 2: Cuello infrahioideo Página 17 de 30 Fig. 3: Cavidad oral Página 18 de 30 Fig. 4: Cavidad oral Página 19 de 30 Fig. 5: Suelo de boca Página 20 de 30 Fig. 6: Epiglotitis Página 21 de 30 Fig. 7: Espacio parafaríngeo Página 22 de 30 Fig. 8: mediastinitis descendente Página 23 de 30 Fig. 9: Parafaríngeo izquierdo Página 24 de 30 Fig. 10: Parotiditis Página 25 de 30 Fig. 11: Fascitis necrosante cervical Página 26 de 30 Fig. 12: Quiste branquial complicado Página 27 de 30 Fig. 13: Piolaringocele Página 28 de 30 Fig. 14: Piolaringocele resuelto Página 29 de 30 Conclusiones La patología infecciosa cervical es una entidad grave con potenciales complicaciones que conllevan alta morbi-mortalidad, y por su capacidad de desarrollarlas de forma hiperaguda, supone una emergencia médica. Junto a la exploración clínica, que en ocasiones resulta dificultosa, las pruebas de imagen, en concreto la TC y la RM son esenciales. Por su rapidez, capacidad multiplanar y disponibilidad, la TC es la más utilizada. La ecografía es una técnica que ayuda a visualizar colecciones superficiales, y sirve de guía al drenaje percutáneo, y la prueba de primera línea en pacientes pediátricos. Es muy importante por tanto que el radiólogo conozca la anatomía de la región, las potenciales vías de diseminación, y que esté familiarizado con la utilidad de las diferentes técnicas de imagen. Bibliografía 1) Monografía SERAM cabeza y cuello 2) Multiplanar CT and MRI of Collections in the Retropharyngeal Space: Is It an Abscess?. AJR 2011 3) Emergency Imaging Assessment of Acute, Nontraumatic Conditions of the Head and Neck. Radiographics 2010 4) Masses in the Retropharyngeal Space: Key Concepts on Multiplanar CT and MR Imaging. 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