URGE tratamiento urgente 79

U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A
Tratamiento urgente del estatus epiléptico
L.M. Gómez Serigó, A. Huici Germán y M.T. Olasagarre Urra
061 Aragón. INSALUD.
DEFINICIÓN Y CLÍNICA
El estatus epiléptico se define como la sucesión de convulsiones,
de una duración superior a 30 min, sin que exista recuperación de
la conciencia entre una y otra.
Las convulsiones más características son las tonicoclónicas que
se presentan en dos fases:
1. Fase tónica. Se pierde también el control postural y se produce una fase de contracción muscular tónica con rigidez en flexión o
extensión y trismos por contractura de la musculatura mandibular;
en esta fase el paciente puede emitir un grito agudo por el espasmo laríngeo. Puede existir cianosis por la interrupción brusca de la
ventilación.
2. Fase clónica. Se producen una serie de contracciones musculares que al principio pueden ser tan sólo como un simple temblor,
para después ir aumentando y hacerse más violentas afectando a
las cuatro extremidades. El paciente está sudoroso, puede producirse salida de espuma por la boca por el aumento de salivación,
esta espuma puede ser sanguinolenta si el paciente se ha mordido
la lengua, la mejilla o los labios
La recuperación de la conciencia se produce de una forma gradual, y puede existir una fase poscrítica con estupor y desorientación.
Después del episodio podemos encontrar luxaciones (la más frecuente es la del hombro) o posibles aplastamientos vertebrales. Suele existir amnesia del episodio, cefalea residual y dolor muscular.
Durante las convulsiones pueden no producirse caídas al suelo,
babeo o micción involuntaria. La presencia o ausencia de estos signos no debe apartarnos del diagnóstico.
Aunque lo más frecuente son las convulsiones tonicoclónicas,
podemos encontrarnos con estatus no convulsivos, como es el caso
de las crisis de ausencia, sobre todo en niños.
Las causas que pueden provocar las crisis convulsivas son múltiples (tabla I).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuando nos encontramos ante un posible estatus epiléptico debemos preguntar por los antecedentes personales y familiares del paciente: epilepsia previa, tratamiento previo, abandono del tratamiento antiepiléptico, posibilidad de ingesta de alcohol u otras toxicomanías, traumatismos, fiebre, diabetes, etc.
Hay que buscar también los posibles síntomas prodrómicos, que
son aquellos que tienen los pacientes con historial de epilepsia previa. A veces llegan a ser tan sutiles como cambios de humor, irritabilidad, sueño, percepción de determinados colores u olores, etc.
También es importante preguntar sobre la duración de las convulsiones, para no precipitar la actuación en un cuadro que pueda
ser autolimitado.
TABLA I Etiología de las crisis convulsivas por edades
Lactancia (0-2 años):
Niños (2-12 años):
Adolescentes (12-18 años):
Adulto (18-35 años):
Adulto (mayor de 35 años):
Hipoxia e isquemia perinatales
Lesión intracraneal en el parto
Infección aguda (meningoencefalitis)
Alteraciones metabólicas (hipoglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia,
déficit de piridoxina)
Malformación congénita
Trastornos genéticos
Idiopáticas
Infección aguda
Traumatismos
Convulsión febril
Síndromes neurocutáneos (facomatosis)
Idiopáticas
Traumatismo
Abstinencia de alcohol
y/o drogas
Malformaciones arteriovenosas
Traumatismo
Alcohol
Tumor cerebral
Tumor cerebral
Enfermedad cerebrovascular
Alcoholismo
Alteraciones metabólicas
(uremia, insuficiencia hepática,
anomalías electrolíticas, hipoglucemia)
En la exploración física destacaremos la observación de fiebre,
rigidez de nuca, traumatismos, signos de etilismo, venopunciones,
focalidad neurológica, etc.
TRATAMIENTO
Dentro del tratamiento del estatus epiléptico se detallan las medidas generales que deberemos tomar siempre.
Las medidas terapéuticas especiales se pueden iniciar en el domicilio del paciente o en el ambulatorio, pero siempre teniendo en
cuenta que es fundamental el traslado a un centro hospitalario, dada la cantidad de complicaciones que podemos encontrar, tanto
por el mismo cuadro en sí, como por los efectos adversos de la medicación anticonvulsionante.
Medidas generales
– Valorar el estado de conciencia.
– Hay que mantener permeable la vía aérea. Colocar tubo de
Guedel si es preciso e iniciar oxigenoterapia.
– Medidas posturales para evitar la broncoaspiración.
– Evitar caída al suelo y la mordedura de lengua.
– Canalización de vía venosa periférica. Si es posible se canalizarán dos por el posible peligro de rotura de una de ellas.
– Monitorización de constantes vitales. Si es posible en el mismo domicilio con ECG, toma de presión arterial, temperatura y
frecuencia respiratoria.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
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– Tienen que estar disponibles los fármacos antiepilépticos, así
como los posibles antídotos.
– Traslado a un centro hospitalario preferentemente en UVI
móvil.
Medidas farmacológicas generales
– Administración por vía intrvenosa de 50 ml de suero glucosado al
50%, o una o 2 ampollas de glucosa al 50%
– Si existe sospecha de alcoholismo, administración por vía intravenosa en el mismo tiempo de una ampolla de tiamina (100
mg). Este punto está actualmente en discusión por las posibles reacciones alérgicas, por tanto, y ante la duda, sólo administraremos
la tiamina cuando tengamos la certeza de que no existen antecedentes de alergia previa.
Medidas farmacológicas específicas
Diazepam
– Por vía intravenosa: se administra a una dosis de 2 mg/min hasta
que cedan las convulsiones o un máximo de 40 mg.
Uno de los riesgos de la administración de diazepam por vía intravenosa es la depresión respiratoria y la hipotensión, especialmente si estamos tratando a ancianos, alcohólicos o si los pacientes están previamente sedados. En el caso de producirse se debe antagonizar con flumacenil, 0,3 mg por vía intravenosa cada 30 s hasta un máximo de 2 mg.
– Por vía rectal: se puede administrar en forma de enema, siendo esta la forma de elección para niños y cuando no se tiene acceso
rápido a una vía venosa. La dosis recomendada es de 0,3 a 0,.5 mg
por kg.
El diazepam también es de elección en las crisis de ausencia, a
las mismas dosis que en el estatus tonicoclónico.
Presentación: a) diazepam: ampollas de 10 mg en 2 ml y enemas de 5 y 10 mg, y b) flumacenil: ampollas de 0,5 mg en 5 ml o 1
mg en 10 ml
Clonacepam
Si no se dispone de diazepam se puede utilizar clonazepam a dosis
de 0,5-1 mg por vía intravenosa en 2 min hasta que ceda la crisis o
se llegue a un total de 13-18 mg.
Presentación: ampollas de1 mg. en 1 ml.
Difenilhidantoína
Si el diazepam no ha sido efectivo, o no se dispone de éste, comenzar la infusión de difenilhidantoína a dosis de 18 mg/kg en 150 ml
de suero fisiológico a pasar en 30 min.
Hay que recordar que la difenilhidantoína no debe disolverse
en sueros glucosados porque precipita, y debemos ajustarnos estrictamente a las dosis anteriormente mencionadas. Cuando iniciemos este tratamiento en el medio extrahospitalario, el control debe
realizarse siempre en el medio hospitalario.
URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
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Durante la perfusión de difenilhidantoína debemos vigilar la
presión arterial por el posible riesgo de hipotensión, así como las
posibles alteraciones del ritmo cardíaco.
Presentación: ampollas de 250 mg en 5 ml
Fenobarbital
A dosis de 10-20 mg/kg. Diluidos en solución fisiológica hasta que
cedan las convulsiones o un máximo de 1-2 g.
Presentación: ampollas de 200 mg en 1 ml.
Puede provocar depresión respiratoria.
A partir de este punto el tratamiento debe ser realizado siempre
en un centro hospitalario. El enfermo debe permanecer en UCI
controlado e intubado.
En el caso de estatus persistentes es necesario recurrir a terapéuticas como la anestesia general o el coma barbitúrico con tiopental.
Hay que mencionar aparte las crisis que se producen en el contexto de la abstinencia alcohólica. En estos casos el fármaco de
elección es el clometiazol al 0,8%, a dosis de 24 a 60 mg/min por
vía intravenosa durante 10 min (60-150 gotas/min de la presenta-
ción comercial). Si las crisis cesan se pasa a un ritmo de 4-8
mg/min (10-20 gotas/min).
Se deben vigilar la presión arterial, el nivel de conciencia y la
respiración.
Bibliografía general
Cañadillas F et al. Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsivas. En:
Jiménez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Madrid: Mosby, 1996; 16: 109-110.
Gibson J. Estatus epilepticus. En: Dambro M, editor Griffith. Los 5 primeros minutos clave en la consulta de atención primaria. Buenos Aires: Waberly Hispánica, 1996; 1036-1037.
Isselbacher K et al. Estatus epilepticus. En: Isselbacher K et al, editores. Harrison,
principios de medicina interna (13.a ed.). Compendio. Madrid: Mc Graw Hill,
1996; 32: 143-144.
Kessler P. Crisis epilépticas. En: Medina J, editor. Manual de urgencias médicas 12
de Octubre (2.a ed.). Madrid: Díaz de Santos, 1997; 26: 228.
Madsen J. Epilepsia en lactantes y niños. En: Terapéutica actual Conn. Madrid:
McGraw Hill, 1993; 926-928.
Montero FJ et al. Intoxicaciones agudas (II): clínica y tratamiento específico. En: Jiménez L y Montero FJ, editores. Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Madrid: Mosby, 1996; 30: 216.
Muñoz B et al. Manual de medicina clínica, diagnóstico y terapéutica (2.a ed.). Madrid: Díaz de Santos, 1993; 577-578.
Zabala JA, Castellanos F. Crisis epilépticas. En: Moya M, editor. Actuación en urgencias de Atención Primaria. Madrid: Litofinter, 1995; 369-372.