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SOLICITUD DE ESTUDIO PCR
I. IDENTIFICACIÓN DE UNIDAD
1. Laboratorio:
2. Delegacion:
4. Unidad:
5. Fecha de toma:
No.Filiación:
II. IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE
6. No.Filiación:
7. Teléfono:
8. Nombre:
9. Entidad de Nacimiento:
10. Fecha de Nacimiento: 11. Edad: años
12. Domicilio: Num.
Colonia:
Código Postal:
Estado: Municipio:
Responsable de la toma:
Firma:_____________________________
ESTA SOLICITUD DEBERÁ SER ENVIADA CON EL MEDIO DE TRANSPORTE AL LABORATORIO
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