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¿Disponemos del marcador biológico ideal para valorar la
exposición al humo del tabaco?
J.L. Rodríguez Hermosa1, J. Hernández Vázquez2
Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Carlos. 2CEP Montes de Barbanza. Hospital Virgen de la
Torre. Madrid
1
Está demostrado que el tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva y, como tal, que requiere de un diagnóstico certero
para poder obtener mayores tasas de eficacia en la deshabituación
tabáquica1. Cada día se investiga más sobre las herramientas que
permiten clasificar o discriminar mejor a los fumadores, y los parámetros biológicos que pueden ser útiles en el seguimiento de los
pacientes que están en el proceso de abandono del tabaco.
Un marcador biológico en una medida que pretende reflejar
la interacción de una determinada sustancia química, física o biológica (en este caso el humo del tabaco), sobre un organismo.
Un marcador biológico ideal para la exposición al humo del
tabaco debería ser sensible, es decir, capaz de detectar con facilidad a la mayoría de los fumadores y, a su vez, diferenciar los que
están reduciendo el consumo y los que han conseguido la abstinencia completa, sin confundir el consumo de cigarrillos con el
tratamiento para la deshabituación (por ejemplo, terapia sustitutiva de nicotina). También sería útil que distinguiera los que están expuestos al humo del tabaco de los que no, para evaluar los
perjuicios del tabaquismo pasivo. Debe permanecer en el organismo un periodo de tiempo prolongado, para evitar falsos negativos en aquellos que acuden a la consulta tras unas horas sin fumar. Además, sus métodos de determinación tienen que ser sencillos y económicos, ya que la cifra de fumadores es muy elevada. Por último, sería importante que esté relacionado con las consecuencias negativas del consumo de tabaco sobre el organismo.
La gran cantidad de sustancias presentes en el humo del tabaco dificulta esta labor, ya que se pueden diferenciar más de 4.500
compuestos tóxicos diferentes, de modo que las investigaciones
se han centrado sobre aquellas sustancias más conocidas o que
han demostrado efectos perjudiciales para el fumador.
La más utilizada en la actualidad es la medición del monóxido de carbono (CO) en aire espirado o cooximetría. El CO es
un gas tóxico, inodoro, incoloro e insípido, que se produce por la
combustión incompleta de materias orgánicas. Con cada calada
un fumador está inhalando unas 400 partes por millón (ppm) de
CO. Su medición en aire espirado es sencilla, con aparatos pequeños y asequibles, lo que permite realizarlos en cualquier consulta del paciente fumador y obtener el resultado de forma inmediata. En la medición va a influir no sólo la cantidad de cigaCorrespondencia: J.L. Rodríguez Hermosa. Avda. Filipinas 46, 3º dcha.
28003 Madrid.
e-mail: [email protected]
REV PATOL RESPIR 2006; 9(2): 55-56
rrillos fumados y el tiempo transcurrido desde el último, sino también el patrón de consumo de cada fumador, la inhalación o no del
humo, la profundidad de las caladas y el número de caladas, y el
tipo de tabaco utilizado.
Diversos trabajos han intentado determinar el punto de corte
ideal, siendo el más aceptado 10 ppm., pero esto obliga a asumir
un número no despreciable de falsos negativos. Los fumadores
esporádicos con frecuencia tienen concentraciones de CO entre 6
y 10 ppm, y muchos de los pacientes en periodo de deshabituación consiguen mantenerse durante varias horas sin fumar, aunque no hayan logrado la abstinencia total. La vida media del CO
no es muy larga, tan sólo entre 2 y 5 horas y, al cabo de 2 o 3 días
sin fumar se habrán normalizado sus niveles. La contaminación
atmosférica, la presencia de hidrógeno en el aire espirado o errores en la calibración de aparato de medición son causas de falsos
positivos.
La correlación de la cooximetría con la carboxihemoglobina
en sangre es muy buena2. Por cada 6 ppm que aumenta la cooximetría se aprecia un aumento de un 1% en la carboxihemoglobina, pero el método es cruento y, en general, no aporta ventajas adicionales sobre la cooximetría.
Es posible hacer una determinación de la nicotina en distintos fluidos orgánicos: sangre, orina, saliva, sudor, líquido amniótico y leche materna, dada su gran liposolubilidad. Aunque es muy
específica, su escasa vida media y lo costoso de su determinación
limitan su empleo en la práctica clínica.
De los metabolitos de la nicotina, el más empleado como marcador de exposición al humo del tabaco es la cotinina, en sangre, en orina o en saliva. Aparece en sangre a los pocos minutos
de consumir cigarrillos, y alcanza sus niveles máximos en 1-2 horas. Su vida media es más larga, de 11 a 37 horas, y mayor aún en
niños (de 37 a 160 horas), y persiste en el organismo unos 4 días.
Aunque tiene una alta sensibilidad y especificidad, pueden darse
falsos positivos debido a la toma de algunos fármacos (isoniacida), de alimentos con anillos de piridina o altas dosis de vitamina B3 (coliflor, patatas, tomates, berenjena), o en pacientes que reciben terapia sustitutiva de nicotina. Se ha utilizado para adecuar la dosis óptima de sustitución de nicotina: el objetivo debe
ser alcanzar una cotinemia postratamiento del 85-95% de la cotinemia pretratamiento para conseguir una adecuada sustitución.
La nornicotina y la trans-3-hidroxicotinina, otros metabolitos
de la nicotina, no se emplean por lo caro y difícil que es su determinación. La relación trans-3-hidroxicotinina / cotinina se ha
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propuesto como un índice del ritmo de metabolización de la nicotina, y puede predecir el consumo: cuanto mayor es dicho índice, mayor es el grado de fumador de ese sujeto3.
Más sencilla y económica es la determinación del tiocianato, un metabolito hepático del cianuro de hidrógeno (gas presente en el humo del tabaco). Tiene una vida media más larga que los
que hemos comentado hasta ahora (entre 3 y 14 días), y se puede cuantificar en saliva (más usado), sangre, orina o líquido cefalorraquídeo. Esto lo convierte en un buen marcador de exposición a largo plazo, pero no discrimina fumadores recientes. El problema es definir un punto de corte adecuado. Parece claro que los
fumadores diarios darán valores por encima de 100 μmol/l y los
no fumadores por debajo de 30 μmol/l, pero más difícil de definir son los fumadores esporádicos que tendrán cifras intermedias4.
Además, al estar presente en algunos alimentos (cerveza, almendras, nueces, coliflor, brócoli, rábanos, azúcar de caña), puede dar
falsos positivos5, aunque otros autores no han encontrado afectación por la comida6.
La anabasina y la anatabina son alcaloides menores presentes
en el humo de tabaco, se pueden determinar en sangre o en orina,
no aumentan con la terapia sustitutiva de nicotina, pero son caros
y su vida media es inferior a 1 día7.
Hay otros que están en fase de investigación, y cuya utilidad
está todavía por demostrar. La N- (2-hidroxietil) valina resulta de
la reacción entre óxido de etileno del humo del tabaco y el N-terminal valina de la hemoglobina. Ya hay algunos trabajos que muestran utilidad en la valoración de la exposición infantil y en el cálculo de riesgo de cáncer8. El 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)1-butanol (NNAL) es un metabolito de un carcinógeno pulmonar.
Tiene de atractivo que es un marcador específico de tabaquismo
y su vida media larga de 40 a 45 días, lo que permite valorar la
exposición en un periodo prolongado9. El N5-nitro-gamma-tocoferol resulta de la reacción del nitrógeno del humo de tabaco sobre el sistema inmunitario10. Otros van a ser buenos marcadores
de estrés oxidativo producido por el humo del tabaco: el N8-hidroxi-2’-desoxiguanosina11 y el N3,N4-etheno-2’-deoxicitidina12.
En la actualidad, la disponibilidad y sencillez de la cooximetría lo convierte en el más empleado, con el beneficio adicional del refuerzo motivacional para los pacientes que están en el
proceso de deshabituación, al comprobar la rápida normalización
de sus valores. En un futuro es posible que otros marcadores mejoren las carencias de los que empleamos hoy.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2006