La violencia de género constituye hoy en día uno de los problemas

LA UTILIZACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS
PARA EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS
VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO:
“EL MUNDO DE EMMA”.
Rosa M. Baños (1), Cristina Botella (2), Mariano Alcañiz (3), Verónica Guillén (4)
Azucena García-Palacios (2), Soledad Quero (2).
(1)
(2)
(3)
(4)
Universitat de València
Universitat Jaume I
Universitat Politècnica de València
Centro Clínico PREVI.
La violencia de género constituye hoy en día uno de los problemas de salud pública
más importantes, siendo, además, uno de los abusos contra los derechos humanos más
extendidos y más frecuentes en nuestro país y en el mundo. En España, cada año se
producen más de 20.000 denuncias por malos tratos y más de 60 muertes. En cuanto a
su etiología, los estudios indican que se trata de un problema complejo, que no puede
ser atribuido a una sola causa, y que aunque hay factores de riesgo (p.ej., abuso de
alcohol y drogas, pobreza, etc.), es un problema en el que se entremezclan factores
culturales (justificación y tolerancia de la violencia masculina, estereotipos sexuales,
etc.), sociales (desigualdades de género, condiciones sociales, etc.), psicológicos
(personalidad, historia de abuso y violencia en la familia, etc.), familiares (relaciones
conyugales, conflictos familiares), económicos, jurídicos, etc.
Por lo que respecta a las consecuencias, numerosos estudios ponen de manifiesto las
tremendas consecuencias negativas que tiene este problema sobre la salud y que en
algunos casos lleva incluso a la muerte. Por un lado, la violencia contra las mujeres está
asociada con riesgos y problemas para la salud física, como traumatismos óseos,
quemaduras, lesiones corporales, problemas reproductivos, enfermedades crónicas, etc.
Pero también tiene consecuencias psicológicas muy importantes (trastorno por estrés
post-traumático, depresión, ansiedad, trastornos adaptativos, problemas de sueño,
trastornos de somatización, intentos de suicidio, consumo de alcohol y de drogas, etc.).
En este sentido, el Informe sobre la Salud en el Mundo realizado por la OMS (2001:
Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas) indica que la violencia de
género puede ser una de las causas de las tasas desproporcionadamente altas de
depresión. Además, la violencia sobre las mujeres tiene no sólo consecuencias sobre su
propio bienestar, sino también sobre sus familias (las conductas violentas se aprenden y
se transmiten de padres a hijos) y la comunidad.
Este trabajo se centra en las consecuencias psicológicas de la violencia de género,
que en la mayoría de los casos son devastadoras y prolongadas, afectando a todas las
facetas de la vida de la víctima y deteriorando también sus relaciones afectivas y
personales. Diversos estudios encuentran relación entre la experiencia de malos tratos y
los problemas de salud mental (p.ej., Campbell, 2002, Koss, 1990; Mullen RomanClarkson,Walton y Herbison, 1988). Junto con la depresión, uno de los trastornos
psicológicos que con más frecuencia padecen las víctimas de la violencia de género es
el trastorno por estrés post-traumático. De hecho, diversos estudios han demostrado que
la violación, el abuso sexual y la violencia en el hogar son algunas de las causas más
comunes de este trastorno de ansiedad en las mujeres (p.ej., Bromet, Sonnega y Kessler,
1998; Darves-Bornoz, 1997; Thompson, Kaslow, Kingree, Pret, Thompson y Meadows,
1999; Vitanza, Vogel, y Marshall, 1995). La probabilidad de que una mujer desarrolle
trastorno de estrés postraumático después de ser violada oscila entre el 50% y el 95%,
de acuerdo con estudios llevados a cabo en Francia, Nueva Zelanda y los Estados
Unidos (Bownes, O’Gorman y Anderson, 1991, Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz,
Davis, y Andreski, 1998, Darves-Bornoz, 1997). En nuestro país, los trabajos del equipo
del profesor Echeburúa señalan que el desarrollo de este trastorno psicológico como
consecuencia de cualquier delito lo experimenta el 25% de todas las víctimas, pero que
este porcentaje asciende hasta el 50-60% en el caso de mujeres agredidas sexualmente
(Corral, Echeburúa, Sarasua y Zubizarreta, 1992) y hasta el 51-55 % en el caso de
víctimas de maltrato doméstico (Amor, Echeburúa et al., 2002; Echeburúa, Corral,
Amor, Sarasua y Zubizarreta, 1997; Zubizarreta, Sarasua, Echeburúa et al., 1994).
Según Echeburúa et al (1997), el trastorno de estrés postraumático se da con mayor
intensidad cuando las víctimas están más inadaptadas, experimentan relaciones sexuales
forzadas, sufren maltrato incluso durante los embarazos, no denuncian la situación en la
que se encuentran y carecen de apoyo familiar y social.
El objetivo de este trabajo es presentar un programa de tratamiento dirigido a las
secuelas psicológicas (trastorno de estrés postraumático, trastornos adaptativos)
padecidas por mujeres víctimas de violencia de género. El trastorno de estrés
postraumático se caracteriza por sentimientos intensos de miedo, desesperanza u horror
en respuesta a una situación altamente estresante (APA, 1994). Este trastorno
psicológico incluye la presencia de síntomas psicológicos que se clasifican en tres
grupos: la re-experimentación del acontecimiento (p.ej., flashbacks, pesadillas, etc.), la
evitación (de recordatorios y situaciones relacionadas con el acontecimiento violente) y
el embotamiento afectivo, y el incremento en la activación (hiperactivación fisiológica,
problemas de sueño, etc.). Otro tipo de trastorno relacionado con la exposición a una
experiencia estresante y, por tanto, secuela psicológica de la violencia de género son los
trastornos adaptativos. La característica esencial de los trastornos adaptativos es el
desarrollo de síntomas conductuales o emocionales clínicamente significativos como
respuesta a uno o varios estresores psicosociales identificables (APA, 1994).
En cuanto al tratamiento de estos trastornos, los estudios coinciden en que la
Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) constituye el abordaje terapéutico más
indicado. De hecho, y en el caso concreto del estrés post-traumatico, hoy por hoy la
TCC es considerada como el tratamiento de elección para este trastorno (Foa, Friedman.
y Keane, 2000; Foa y Meadows, 1997; NICE, 2005) En nuestro país este tipo de
acercamientos ha sido también utilizado con éxito por el equipo del profesor Echeburúa
(Echeburúa, et al., 1997, Sarasúa, Echeburúa et al., 1998; Zubizarreta, Echeburúa,
Sarasua y Corral, 1998). En los tratamientos de este tipo se utilizan técnicas de
“exposición” para tratar los síntomas positivos (flashbacks, pesadillas, respuestas
exageradas de temor). De hecho, el programa de tratamiento TCC para el trastorno por
estrés post-traumático que hoy en día cuenta con más estudios empíricos que avalan su
eficacia es el programa de “Exposición Prolongada” desarrollado por Edna Foa y
Barbara Rothbaum (1998). Estas autoras desarrollaron este programa precisamente para
mujeres víctimas de violaciones y de agresiones físicas, y utilizan la exposición en
imaginación de la experiencia traumática, con el fin de revivir el recuerdo del
acontecimiento en un contexto terapéutico seguro, donde las respuestas emocionales se
producen en condiciones controladas. El fin último es reducir la reactividad de estos
recuerdos, para que la persona finalmente recobre el control de sus respuestas. Las
revisiones de meta-análisis realizadas hasta el momento (van Etten, y Taylor, 1998)
indican que este tratamiento es eficaz. Sin embargo, y a pesar de estos datos tan
alentadores, la técnica de la exposición está infrautilizada en la práctica clínica.
Becker, Zayfert y Anderson (2004) realizaron un estudio sobre el uso de esta técnica
en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en el que entrevistaron a 852
psicólogos, de los cuales sólo el 17% había utilizado esta técnica de exposición en el
tratamiento del estrés postraumático, y ni siquiera con todos los pacientes aquejados de
este trastorno. Una de las razones más importantes de esta infrautilización es que tanto
los psicólogos como los pacientes considera esta técnica altamente aversiva y dolorosa.
De hecho, el 80% de la muestra del estudio de Becker et al. informaba que la
encontraban poco o nada confortable para los pacientes. Sin embargo, una de las
características más importantes de estos problemas es precisamente la evitación de los
estímulos temidos, por lo que es totalmente necesario afrontar el trauma en la terapia.
No obstante, este afrontamiento se convierte en un gran desafío para estas pacientes,
muchas veces difícil o imposible de vencer. Muchas se resisten o rehúsan recordar los
acontecimientos violentos, así como afrontar cualquier situación, objeto, u otra cosa que
se lo recuerde. Otras son capaces de pensar en su trauma, pero se muestran
emocionalmente “despegadas” de la experiencia. Esta falta de implicación emocional
impide que la ansiedad se reduzca, por lo que la respuesta al tratamiento es muy pobre.
Por otro lado, otro factor que también influye en la respuesta al tratamiento es la
dificultad que tienen algunas pacientes para imaginar.
En este sentido la realidad virtual (RV) puede ayudar a superar algunas
limitaciones de la terapia de exposición. Por un lado, la RV simula la realidad con un
alto grado de realismo y, por tanto, ayuda a los pacientes con dificultades en la
capacidad imaginativa. Por otro lado, y más importante, la RV posibilita el control
completo y riguroso a la hora de presentar los estímulos temidos o las situaciones
traumáticas. Esto ayuda a impedir la evitación cognitiva y, por tanto, incrementa la
implicación emocional, un aspecto esencial en la eficacia de la técnica de la exposición.
Además, la RV también puede proporcionar un espacio atemporal, un ambiente seguro
y protector que ayuda a la persona a recuperarse y a continuar con su vida. Por último,
puede que la RV sea vista como menos aversiva por las pacientes, y por tanto, acepten
en mayor porcentaje este tipo de tratamientos.
El programa de tratamiento que se presenta en este trabajo utiliza una
aplicación desarrollada por nuestro grupo con el objetivo de abordar desde un punto de
vista terapéutico las emociones relacionadas con las situaciones traumáticas. Este
programa de tratamiento pretende ser tanto eficaz (e.d., que logre una reducción de
síntomas) como eficiente (e.d., no aversivo, aceptado por las pacientes y por los
profesionales de la salud). Para ello, se utiliza como herramienta un entorno de RV
(llamado “el mundo de EMMA”) que ayuda a la exposición de los acontecimientos
traumáticos padecidos por las mujeres víctimas de violencia de género. El objetivo del
“mundo de EMMA” es trabajar con las emociones negativas relacionadas con el
problema psicológico de las pacientes. Para lograr los objetivos terapéuticos se pueden
utilizar y personalizar una serie de elementos virtuales emocionales de modo que sean
significativos para la persona y que contengan los elementos emocionales
fundamentales que la persona debe afrontar. El objetivo es obtener una representación
física de las emociones y significados personales que están relacionados con la
experiencia negativa/traumática de la paciente para activar, corregir, estructurar y
reestructurar estas experiencias disfuncionales previas. Ambos, terapeuta y paciente,
están físicamente presentes en la habitación. Las pacientes visualizan un ambiente
virtual que les ofrece un lugar especial donde se pueden sentir libres para expresar sus
emociones y donde las emociones tienen un efecto en todo lo que les rodea. En el
ambiente hay una serie de herramientas disponibles, las cuales se seleccionan en
función de las instrucciones del terapeuta. Una de ellas es el Panel de datos, donde una
lista de iconos muestra todos los elementos que la persona puede manipular: objetos
tridimensionales, sonidos, imágenes, colores, películas y textos. Todos estos elementos
se han diseñado para ayudar a la persona a confrontar y manejar las emociones y
experiencias que ha experimentado a lo largo de su vida. Otra herramienta importante es
el Libro de la Vida, un libro virtual donde la persona puede reflejar sus sentimientos y
experiencias. El propósito es representar los momentos, las personas y las situaciones
más importantes en la vida de la persona (relacionadas con la experiencia negativa o
traumática). Cualquier cosa que sea significativa para la paciente puede incorporarse en
el sistema: fotos, dibujos, frases, vídeos, etc.
El mundo de EMMA también incluye cinco escenarios o “paisajes” predefinidos
diferentes: un desierto, una isla, un bosque amenazante, un paisaje cubierto de nieve y
un prado. Estos ambientes se han diseñado para reflejar diferentes emociones
(relajación, alegría, tristeza, ira, etc). Su uso específico depende del contexto de la
sesión y el terapeuta puede selecciones el ambiente en tiempo real. El objetivo es
reflejar e intensificar la emoción que está experimentando la persona o inducir ciertas
emociones. Es posible incluir modificaciones en el escenario y graduar su intensidad
con la finalidad de reflejar los cambios en el estado emocional del participante. Por
ejemplo, en el paisaje de alegría, la habitación de EMMA está rodeada de colinas verdes
y árboles. Hace un precioso día soleado. Este ambiente puede cambiarse cubriendo el
cielo con nubes y haciéndose gradualmente más oscuro. También, podemos hacer el
paisaje más colorido (con flores) y más vivo (con mariposas y pájaros). Además de las
variaciones específicas para cada escenario emocional, es posible modificar el ambiente
de acuerdo con la hora del día (día o noche) con el objetivo de reflejar o intensificar el
estado emocional del participante. El terapeuta también puede crear diferentes efectos
en el ambiente: lluvia, nieve, terremotos, etc.
Concluyendo, “el mundo de EMMA” posibilita “fabricar” diferentes mundos
virtuales específicos a cada problema, en los que la persona puede moverse a diferentes
lugares y experimentar diferentes situaciones y acontecimientos. En esta aplicación, el
terapeuta y la paciente pueden representar la experiencia traumática según las
necesidades terapéuticas específicas. El objetivo es proporcionar a las pacientes
ambientes clínicamente significativos para cada una de ellas, atendiendo al significado
específico que tiene el trauma para cada persona y no meramente simulando las
características físicas del acontecimiento traumático. Es decir, la meta no es "recrear" la
realidad, lo cual es muy difícil para algunas situaciones (p.ej., abuso sexual) sino lograr
ambientes virtuales que sean pertinentes y significativos para la persona. Para ello, el
mundo de EMMA se ha concebido como un “dispositivo adaptable” (“adaptive
display”), capaz de adaptase de un modo dinámico a las necesidades de cada usuario,
independientemente del tipo de acontecimiento traumático o emocional que haya
sufrido la persona. La idea central es crear mundos virtuales que se “adapten” a las
necesidades específicas de cada persona y de cada problema. La meta de estos mundos
virtuales es la de proporcionar un “contexto seguro y atemporal”, donde poder aprender
a manejar y regular las emociones patológicas, con el objetivo de ayudar a estas mujeres
a que procesen de forma adecuada las emociones y experiencias que les perturban, y
que puedan aprender a vivir desde otra perspectiva.
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