Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos

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Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
M. J. MARTÍNEZ-AEDO OLLERO
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de conducta alimentaria son enfermedades producidas
por la interacción de una serie de factores, tales como trastornos de la personalidad, presiones familiares y una posible susceptibilidad genética en una
cultura en la que existe sobreabundancia de comida y obsesión por estar
delgado.
En la actualidad, la Asociación Americana de Psiquiatría, en su Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), clasifica estos trastornos en anorexia nervosa, bulimia nervosa y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (EDNOS).
ANOREXIA NERVOSA. CONCEPTO
La anorexia nervosa es una enfermedad psiquiátrica compleja, con importantes manifestaciones físicas y complicaciones endocrinológicas que
afecta principalmente a mujeres adolescentes (1).
Se trata de un trastorno de la alimentación que lleva al paciente a un estado de inanición adquirido a través de dietas severas o purgaciones cuando
ha perdido la percepción de su imagen corporal y tiene un miedo exagerado
a engordar (2).
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M. J. Martínez-Aedo Ollero
Es frecuente que asocie la práctica de un intenso ejercicio físico e intelectual (3) que los pacientes llevan a cabo con una rígida disciplina autoimpuesta, que contrasta con su débil imagen física.
Se presenta preferentemente en mujeres, aunque la incidencia en hombres está aumentando. Éstos tienden a ocultar más el trastorno que las mujeres, por lo que la incidencia en el sexo masculino puede haber sido subestimada.
Suele aparecer al final de la pubertad, aunque en niñas prepuberales son
cada vez más frecuentes (4).
La mitad de estos pacientes reducen el peso restringiendo severamente
su dieta y se conocen como restrictores de anorexia; la otra mitad, los pacientes bulímicos anoréxicos, lo hacen mediante purgaciones. Ambos tipos
son graves y pueden conducir a un estado de emaciación total y a la muerte.
BULIMIA NERVOSA. CONCEPTO
La bulimia nervosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el que
se produce, de forma compulsiva, un ciclo de atracón-purgación.
Empieza generalmente en mujeres adolescentes, cuando intentan dietas
restrictivas fracasan y reaccionan comiendo excesivamente. En respuesta a
los excesos los pacientes se purgan vomitando, tomando laxantes o diuréticos (forma purgativa). En otros casos, realizan dietas severas o ejercicio
físico intenso para compensar el atracón (forma restrictiva) (5).
La bulimia nervosa es más común que la anorexia, y aunque los pacientes con bulimia nervosa pura también están muy preocupados por su imagen corporal y tienen miedo a engordar, a diferencia de la anorexia nervosa,
suelen presentar normopeso o sobrepeso (especialmente los que llevan más
tiempo de evolución). No llegan nunca a un cuadro de malnutrición severa,
aunque debido al ciclo atracón-purgación el peso puede fluctuar mucho.
La falta de un estado de inanición, unido a la frecuente ocultación de los síntomas, hace que el diagnóstico sea mucho más difícil y, por tanto, más tardío.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
NO ESPECIFICADOS (EDNOS)
Se trata de una tercera categoría que fue establecida en el DSM-IV para
delimitar los trastornos de conducta alimentaria no definidos específica-
Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
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mente como anorexia y bulimia. Esta categoría incluye atracones sin purgación y otros comportamientos de anorexia y bulimia acompañados de
peso normal.
ANOREXIA NERVOSA
Criterios diagnósticos
Historia
Aunque la descripción de la anorexia nervosa se remonta a siglos pasados (en 1689 Richard Morton describió a una paciente de 17 años afecta de
«conjunción nervosa»), descripciones de autoinanición se encuentran ya en
escritos medievales.
Pero no fue hasta el siglo XIX cuando la anorexia nervosa se diagnosticó
por primera vez como problema médico. Fue descrita en Gran Bretaña por
Williams Gull en 1868 y en Francia por Charles Lasegue en 1883.
Posteriormente, Feighner y cols. (6), en 1972, realizaron un listado de
criterios diagnósticos para doce trastornos psiquiátricos, entre ellos la anorexia nervosa definida en seis criterios (tabla 1). Estos criterios recibieron
numerosas críticas, sobre todo en lo referente al primero, ya que otros autores (Halmi y cols., 1975; Morgan y Russell, 1975) describieron como frecuente el comienzo de la anorexia entre 25 y 30 años (9).
En 1990 fueron modificados por la Asociación Americana de Psiquiatría
y publicados en el DSM-III (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales).
TABLA 1. – Criterios diagnósticos de anorexia nervosa de Feighner
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Inicio antes de los 25 años.
Anorexia, con pérdida de peso del 25 % del peso original (como mínimo).
Conducta distorsionada en relación a la ingesta y el peso.
Ausencia de enfermedad orgánica que justifique el cuadro.
Ausencia de enfermedad psiquiátrica conocida.
Existencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo, bradicardia, hiperactividad, episodios de bulimia y vómitos autoinducidos.
Adaptada de Feighner 1872.
150
M. J. Martínez-Aedo Ollero
TABLA 2. – Criterios diagnósticos del DSM-III-R para la anorexia nervosa
A.
B.
C.
D.
E.
En pacientes que han finalizado el desarrollo puberal, rechazo a mantener el
peso corporal por encima de un mínimo para la edad y talla, siendo éste inferior en un 15 % o más al peso adecuado a su edad y talla.
En pacientes durante el desarrollo puberal, fracaso en la ganancia de peso durante el período de crecimiento, presentando un peso del 15 % por debajo del
adecuado a su edad, talla y estadio puberal.
Miedo intenso a ganar peso y a la obesidad.
Trastorno de la percepción del peso y esquema corporal.
En mujeres posmenárquicas, ausencia de al menos tres menstruaciones consecutivas.
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(DSM-III). Washington DC: American Psychiatric Press, 1987.
Sin embargo, al igual que en los primeros, no hubo consenso, y en 1997
fueron de nuevo modificados y publicados en el manual DSM-III-R (tabla 2).
Los criterios del DSM-III-R (7) separaban a los pacientes en dos grupos
según hubiesen finalizado o no el desarrollo puberal, lo que permitía hacer
un diagnóstico precoz en aquellos que no habían iniciado la pubertad o estaban en fases iniciales de la misma y detectar formas clínicas menos graves, pero que podían tener una mala evolución.
Por otra parte, seguían sin dejar claro si los pacientes anoréxicos sin episodios bulímicos debían de ser diferenciados de los que presentaban bulimia y contemplados como tipos diagnósticos distintos.
En 1994 aparecen los nuevos criterios diagnósticos en el DSM-IV (8),
donde por primera vez se distinguen dos subtipos de pacientes con anorexia nervosa: anorexia nervosa de tipo restrictivo sin episodios bulímicos, y
anorexia nervosa de tipo compulsivo-purgativo con episodios bulímicos y conducta purgativa.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA ANOREXIA NERVOSA
Los criterios diagnósticos del DSM-IV (8) pueden verse resumidos en la
tabla 3.
Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
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TABLA 3. – Criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nervosa
A.
B.
C.
D.
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (por ejemplo, pérdida de peso que da lugar
a un peso inferior al 85 % del normal, o fracaso en conseguir el aumento de
peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior al 85 % del peso normal).
Miedo a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.
En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia
de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer
presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, como la administración de estrógenos.)
Especificar tipo:
Tipo restrictivo. Durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo no recurre a
atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo. Durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo
recurre a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas).
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
1.
0.
Desde el punto de vista pediátrico, es interesante resaltar el primer criterio: «fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior
al 85 % del peso esperable». Este criterio, adaptado para el niño en crecimiento, permite hacer un diagnóstico precoz en la edad pediátrica y,
por lo tanto, poder llevar a cabo medidas preventivas adecuadas (11).
Por otra parte, el primer criterio implica la presencia de un marcado
bajo peso de causa no orgánica. Dado que muchos de estos pacientes
llegan al especialista en situación clínica bastante evolucionada, es importante para el diagnóstico saber cuándo se ha producido la pérdida
de peso, ya que existen personas con una importante delgadez consti-
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M. J. Martínez-Aedo Ollero
tucional que tienen hábitos alimentarios normales y no padecen anorexia nervosa (10).
0.
Por último, el manual del DSM-IV aconseja considerar con cautela
la reducción de peso superior al 15 % del peso ideal para la talla y edad
del paciente y establecer el diagnóstico de anorexia nervosa en pacientes que presenten un porcentaje algo inferior si cumplen todos los demás criterios.
2. El segundo criterio hace referencia a la existencia de un miedo desmesurado a engordar, a pesar de estar en situación de bajo peso. Es importante distinguir entre los pacientes que presentan miedo a engordar
y los que no. En general, el miedo a engordar aparece en fases avanzadas de la enfermedad. En una primera fase el paciente pierde el peso
deseado, descubre que es capaz de mantenerlo y sigue con dietas estrictas, apareciendo en ese momento el miedo a ganar un solo gramo y
agravándose la pérdida de peso. En este momento algunos pacientes se
asustan por su pérdida de control y consultan con el especialista. Estos
casos deben ser diagnosticados de EDNOS, tienen mejor pronóstico
pero pueden evolucionar a estados de anorexia si no se hace un diagnóstico y una prevención adecuados.
3. El tercer criterio se refiere a la distorsión de la imagen corporal. La pérdida de la autoestima condiciona actitudes y sentimientos negativos hacia la propia imagen y existe una negación de la gravedad de la emaciación e inanición. Los pacientes se sienten gordos en la totalidad o en
partes de su cuerpo. Algunas pacientes tienen una percepción exacta
de su cuerpo superior, pero sobreestiman el tamaño del área abdominal y pelviana (10).
4. El cuarto criterio es la falta de menstruación durante tres ciclos seguidos, si se trata de una paciente en la etapa posmenárquica. Suele ser
motivo de consulta, sobre todo por parte de familiares. La amenorrea
se relaciona con la pérdida de peso, pero no depende totalmente de ella.
En un reducido número de mujeres se inicia antes de que se haya producido una pérdida de peso importante y persiste después de que éste
haya vuelto a ser normal (12).
0.
Una vez establecido el diagnóstico, se cataloga la anorexia nervosa
en dos tipos: a) anorexia restrictiva (13) o anorexia producida por dieta
severa, donde los pacientes no presentan atracones ni purgas, y b) anorexia purgativa, o pacientes anoréxicos bulímicos (14), donde se producen atracones, seguidos de conductas compensatorias como son la
provocación del vómito o el uso de diuréticos y/o laxantes.
Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
0.
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Con estos cuatro criterios y una historia personal que ponga de manifiesto una serie de factores desencadenantes se confirma el diagnóstico de anorexia nervosa.
FACTORES DESENCADENANTES
Trastornos de la personalidad
Los trastornos de la personalidad están presentes en los pacientes anoréxicos. La mayoría tienen una personalidad evasiva con tendencia a ser
perfeccionistas frente a la personalidad inestable de la bulimia. Rara vez se
revelan, tienen una autoestima baja, son introvertidos y sufren aislamiento
social (15).
Los pacientes afectos de anorexia nervosa suelen volverse obsesivos con
el ejercicio físico, la dieta y la comida. A menudo desarrollan situaciones
compulsivas con rutinas repetitivas, rígidas y autoprescritas, por ejemplo,
pesar cada pedazo de comida, cortarla en trocitos pequeños o ponerla en
envases diminutos.
Los pacientes con formas purgativas tienen una personalidad más inestable y, al contrario de los restrictivos, no suelen soportar estar solos, exigen atención constante y no pueden controlar su comportamiento compulsivo. Ambos tienen una tasa de narcisismo alta, un trastorno de personalidad
que impide empatizar con otros, una necesidad de admiración y una hipersensibilidad a la crítica y a la derrota.
El antecedente de depresión es común en familiares de pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria. Algunos autores sostienen que la depresión no desempeña un papel causal, ya que no existe correlación entre
la gravedad de ambos cuadros.
Factores familiares
Los factores familiares tanto genéticos (16, 17) como ambientales desempeñan un papel importante en la aparición y mantenimiento de la anorexia nervosa. En muchas ocasiones la recomendación de perder peso viene
de la propia madre. Son madres sobreinvolucradas en la vida de sus hijos,
siendo la comida una parte intrínseca de la relación madre-hijo.
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M. J. Martínez-Aedo Ollero
Influencias culturales
Las presiones sociales de la cultura occidental, como los anuncios a gran
escala para perder peso, o los estereotipos culturales que son modelos con
extrema delgadez, paradigma de la felicidad y el éxito social, impactan en
el adolescente que todavía no ha estructurado su personalidad y por tanto
es vulnerable.
Pubertad adelantada
Existe un mayor riesgo de trastornos alimentarios en niñas que experimentan una pubertad temprana. Los conflictos psicológicos de la adolescencia se intensifican, aumentando la ansiedad y el rechazo a unos cambios
corporales que relaciona con obesidad.
Atletas
Las mujeres que practican deportes de «apariencia» como gimnasia y patinaje artístico y también deportes de resistencia como carreras atléticas,
tienen un mayor riesgo de desarrollar anorexia (18, 19).
Diabetes
La anorexia nervosa se ha convertido en un problema grave en pacientes diabéticos. Los síntomas pueden ser muy sutiles. Se han descrito series
donde mujeres diabéticas omitían o usaban menos insulina con el fin de controlar el peso.
En las pacientes afectas de diabetes mellitus tipo I la anorexia nervosa
puede aparecer en forma de episodios recidivantes e inexplicados de cetoacidosis. En estos casos las pacientes realizan la purga no administrándose
insulina (20).
Vegetarianos
Los vegetarianos tienen más probabilidad de hacer dietas que el resto de
la población. El comportamiento anoréxico debe sospecharse cuando un
vegetariano no ha dejado de comer carne por motivos altruistas, sino por
Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
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evitar las grasas, y sobre todo debe sospecharse si el inicio de la dieta vegetariana va acompañado de pérdida de peso.
BULIMIA NERVOSA
Criterios diagnósticos
Historia
Aunque al igual que en la anorexia nervosa los pacientes bulímicos habían sido descritos desde el siglo XIX, fue en 1970 cuando las descripciones
son más frecuentes. Se trataba de pacientes con características similares a
aquellos con anorexia nervosa pero donde el peso era normal (22).
En 1979, Russell publicó los primeros criterios diagnósticos para la bulimia nervosa (tabla 4). Los pacientes tenían tres características comunes:
habían perdido el control respecto a la comida, tenían conductas compensatorias para controlar el peso y una profunda preocupación por la imagen
corporal.
Posteriormente, aparecieron nuevos criterios, DSM-III y DSM-III-R,
pero tenían el inconveniente de no diferenciar claramente entre bulimia
como síntoma o como síndrome. No establecían, por tanto, la diferencia entre anorexia de tipo bulímico (síntoma) del síndrome de bulimia nervosa
(10, 21).
Finalmente, en 1994 la Asociación Americana de Psiquiatría publicó, en
su Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),
los criterios diagnósticos para la bulimia nervosa.
TABLA 4. – Criterios diagnósticos de bulimia nervosa según Russell
A.
B
C
Los pacientes sufren una grave e intratable necesidad de darse atracones.
Están preocupados por evitar los efectos negativos de la comida, el sobrepeso,
a través de vómitos autoinducidos o abusos de laxantes o diuréticos, o ambos.
Presentan un extremado miedo a engordar.
Adaptada de Russell, 1979.
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M. J. Martínez-Aedo Ollero
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV
PARA LA BULIMIA NERVOSA
Los criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nervosa están resumidos en la tabla 5. El primer criterio hace referencia al factor principal
de esta patología, la existencia de atracones o episodios de ingesta voraz, y
hace una descripción de los mismos y del sentimiento de pérdida de control.
TABLA 5. – Criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nervosa
A.
B.
C.
D.
E.
Presencia de episodios recurrentes de episodios recurrentes de atracones. Un
episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:
1. Ingesta, en un breve período de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de una
cantidad de comida superior a la que la mayoría de la gente podría ingerir
en el mismo tiempo y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (por
ejemplo, sensación de no poder parar de comer ni de controlar el tipo o la
cantidad de comida que se ingiere).
Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.
La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nervosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia nervosa, el individuo se provoca el
vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo. Durante el episodio de bulimia nervosa, el individuo emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso,
pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o
enemas en exceso.
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
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Hay que diferenciarlos de los atracones que se producen en obesos o en
pacientes diabéticos, donde no existe sensación de descontrol ni de culpa
tras ellos. La frecuencia con que se producen es muy variable, aunque debe
ser como mínimo de dos por semana en los últimos tres meses.
Se trata de un episodio de ingesta voraz que puede o no haber sido planeado, donde el paciente ingiere enormes cantidades de comida, en general productos de alto valor calórico, como bollos, chocolate, frutos secos,
helados y pasteles, donde la ingesta se produce a mucha más velocidad de
lo normal y que ocurre en un tiempo limitado, en general menos de dos horas. Suele realizarlo a solas, con una gran voracidad, y es característica la
pérdida de control sobre la ingesta que en algunos casos llega a producir
dolor por distensión gástrica. En el atracón los pacientes dicen saber lo que
están haciendo, pero pierden la capacidad de controlarlo (23).
La cantidad de comida ingerida en un episodio bulímico es difícil de determinar y puede variar de 1.000 a 10.000 kcal.
Posteriormente, hay un sentimiento de culpa que provoca una enorme
ansiedad que no está en relación con la cantidad ingerida, sino con una sensación subjetiva del sujeto.
El atracón puede darse fuera del contexto de la bulimia nervosa. El DSMIV describe una serie de características para establecer el diagnóstico de
atracón (tabla 6).
El segundo punto para el diagnóstico de bulimia nervosa es la presencia
de conductas compensatorias para evitar el aumento de peso después del
atracón. Éstas pueden ser de muchos tipos. Las más frecuentes son la provocación del vómito después de la ingesta y el uso de laxantes y/o diuréticos. La práctica de un intenso ejercicio físico o el empleo de dietas también
son habituales.
Determinar qué conducta compensatoria existe nos va a permitir diferenciar dos subtipos de pacientes bulímicos:
Tipo purgativo, donde el enfermo se provoca el vómito o usa laxantes,
diuréticos o enemas tras el episodio bulímico.
Tipo no purgativo, donde las conductas compensatorias son ayunar o
practicar ejercicio físico intenso.
La autoevaluación de estos jóvenes depende sólo del peso y de la imagen
corporal y hace que estos pacientes estén permanentemente insatisfechos.
La bulimia nervosa se asocia a otros trastornos de conducta como la drogadicción, cleptomanía, promiscuidad sexual y tendencia a la depresión (24).
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TABLA 6. – Criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno por atracón
A.
B.
C.
D.
E.
Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por
las dos condiciones siguientes:
1. Ingesta, en un breve período de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de una
cantidad de comida superior a la que la mayoría de la gente podría ingerir
en el mismo tiempo y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (por
ejemplo, sensación de no poder parar de comer ni de controlar el tipo o la
cantidad de comida que se ingiere).
Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.
2. Comer hasta sentirse harto.
3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
4. Comer a solas para esconder su voracidad.
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después
del atracón.
Profundo malestar al recordar los atracones.
Los atracones tienen lugar, como media, al menos dos días a la semana durante
3 meses.
El atracón no se asocia a estrategias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno,
ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
anorexia o bulimia nervosas.
Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
4.a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
NO ESPECIFICADOS (EDNOS)
El DSM-IV describe en este apartado un grupo de pacientes que presentan un trastorno de la conducta alimentaria, pero que no cumplen todos
los criterios para ser diagnosticados de anorexia o bulimia nervosa. Se trata
en muchos casos de formas subclínicas (8); sin embargo, su identificación y
diagnóstico precoces son importantes, pues van a permitir poner en marcha medidas preventivas para evitar la evolución a cuadros típicos de anorexia o bulimia nervosa:
1.
Pacientes que cumplen todos los criterios de anorexia nervosa, pero que
presentan menstruaciones regulares.
Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
159
En otros casos, a pesar de existir una pérdida de peso importante, éste
se encuentra por encima de los criterios establecidos para el diagnóstico de anorexia nervosa.
Otras veces sólo existe un miedo desmesurado a engordar, desarrollando todos los síntomas de anorexia nervosa, excepto la alteración de
la percepción de la imagen corporal.
Algunos adolescentes, influidos por modas y por el entorno familiar,
desean una imagen corporal extremadamente delgada, y esto les lleva
a realizar dietas severas, ejercicio físico extremo o provocación del vómito usando laxantes o diuréticos. Son jóvenes con conductas anoréxicas o bulímicas cuyo diagnóstico debe ser precoz.
El miedo a la hipercolesterolemia se da también en adolescentes que
restringen su dieta voluntariamente, sensibilizados tras algún episodio
de complicación grave en familiares con hipercolesterolemia (23).
Pacientes con criterio de bulimia nervosa, pero donde los atracones se
producen menos de dos veces por semana.
Pacientes con un peso normal, pero con conductas compensatorias, que
vomitan pequeñas cantidades de comida.
Por el contrario, hay sujetos que presentan trastornos por ingesta compulsiva (binge eating) y que tienen episodios de atracones sin conductas compensatorias.
Fobia a los alimentos que condiciona una conducta de vómitos, pero
donde no existe miedo a engordar.
INTERRELACIÓN ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA
La preocupación por el peso y el deseo por controlarlo es el síntoma principal en ambas patologías, consiguiéndolo en el caso de la anorexia y fracasando en la bulimia nervosa. Los dos síntomas fundamentales que diferencian la anorexia nervosa de la bulimia nervosa, tal y como los describe
el DSM-IV, son la presencia o no de bajo peso y la presencia o no de atracones con posterior conducta compensatoria y sentimiento de culpa.
Sin embargo, hay un importante número de pacientes que presentan
ambas conductas, anoréxicas y bulímicas. Se describen series en la literatura donde más del 50 % de pacientes anoréxicos desarrollan síntomas bulímicos y muchos pacientes bulímicos acaban siendo anoréxicos (10); de
ahí que muchos autores no reconozcan la anorexia nervosa y la bulimia
nervosa como entidades separadas, sino como patologías relacionadas, y
160
M. J. Martínez-Aedo Ollero
en base a ello los criterios diagnósticos nos pueden ayudar a delimitar los
síntomas de estas enfermedades. Sin embargo, para realizar un diagnóstico adecuado, el clínico deberá tener en cuenta la historia y la evolución
del trastorno.
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