Washington State Harassment, Intimidation or Bullying (HIB

Washington State Harassment, Intimidation or Bullying (HIB) Grandview School District Incident Reporting Form Reporting person (optional): Targeted student: Your email address (optional): Your phone number (optional): Today’s date: Name of school adult you’ve already contacted (if any): Name(s) of bullies (if known): On what dates did the incident(s) happen (if known): Where did the incident happen? Circle all that apply. Classroom Parking lot property Hallway Restroom School bus Internet On the way to/from school Other (Please describe.) Playground Cell phone Locker room Lunchroom During a school activity Sport field Off school Please check the box that best describes what the bully did. Please choose all that apply. Hitting, kicking, shoving, spitting, hair pulling or throwing something at the student Getting another person to hit or harm the student Teasing, name calling, making critical remarks or threatening in person, by phone, by e‐mail, etc. Putting the student down and making the student a target of jokes Making rude and/or threatening gestures Excluding or rejecting the student Making the student fearful, demanding money or exploiting Spreading harmful rumors or gossip Cyber bullying (bullying by calling, texting, emailing, web posting, etc.) Other If you select other, please describe: Why do you think the harassment, intimidation or bullying occurred? Were there any witnesses? Yes No If yes, please provide their names: Did a physical injury result from this incident? If yes, please describe. Was the target absent from school as a result of the incident? Yes No If yes, please describe Is there any additional information? Thank you for reporting! For Office Use Received by: Date received: Action taken: Parent/guardian contacted: Circle one: Resolved Referred to: Unresolved Estado de Washington Acoso o Intimidación Forma de Notificación de Incidente del Distrito Escolar de Grandview Persona reportando (opcional): Estudiante que ha sido víctima: Su dirección de correo electrónico (opcional): Fecha: Su número de teléfono (opcional): El nombre del adulto de la escuela que usted ha contactado (si alguno): El nombre(s) del agresor (si se conoce): En que fechas ocurrió el incidente(s) (si se conoce): ¿Dónde ocurrió el incidente? Circule todas las que correspondan. Sala de clase Pasillo Baño Campo de juego Vestidor Cafeteria Campo de deportes Estacionamiento Autobús escolar El Internet Teléfono celular Durante una actividad escolar Fuera de la propiedad de la escuela En el camino a/de la escuela Otro (Por Favor describa.) Por favor marque lo que mejor describe lo que el agresor hizo. Por favor marque todas las que correspondan. Golpear, patear, empujar, escupir, jalar del pelo o tirar algo al estudiante Conseguir que otra persona golpe o lastime al estudiante Burlar, insultar, hacer comentarios críticos o amenazar en persona, por teléfono, por correo electrónico, etcétera Poner en mal al estudiante y hacer al estudiante victima de chistes Hacer gestos ofensivos y / o amenazantes Excluir o rechazar al estudiante Hacer al estudiante temeroso, exigir dinero o explotar Difundir rumores o chismes perjudiciales Cyberacoso (acoso por teléfono, mensajes de texto, correo electrónico, publicación en internet, etcétera.) Otro Si selecciona otro, por favor describa: ¿Por qué usted piensa que el acoso, la intimidación o agresión ocurrió? ¿Hubo algunos testigos? Sí No Si sí, por favor de proveer sus nombres: ¿Resultó una lesión física de este incidente? Si sí, por favor describa. ¿La victima faltó a la escuela como resultado del incidente? Sí No Si sí, por favor describa ¿Hay alguna información adicional? ¡Gracias por reportar! For Office Use Received by: Date received: Action taken: Parent/guardian contacted: Circle one: Resolved Referred to: Unresolved