Resonancia Magnética en el carcinoma lobulillar de mama

Resonancia Magnética en el carcinoma lobulillar de mama
Poster no.:
S-0157
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
R. Perez Mila Montalban , R. F. Díaz Tchelebi , J. A. Azuara
1
2
1 1
Guillen , C. Bernal Mañas , A. Buendia Alcaraz ; Cartagena2
Murcia/ES, Cartagena/
Palabras clave:
Mama, RM, Capacidad del observador, Coste-efectividad,
Procedimiento diagnóstico, Caracterización de tejidos
DOI:
10.1594/seram2014/S-0157
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Objetivo docente
- Describir los patrones de presentación del carcinoma lobulillar invasor de mama en los
estudios de Resonancia Magnética.
- Evaluar las diferencias en cuanto a la cinética de captación del carcinoma lobulillar
frente a la neoplasia ductal.
- Describir el comportamiento tras la neoadyuvancia de este tipo de tumor, así como el
impacto de esta técnica de imagen sobre la decisión terapeútica.
Revisión del tema
La hiperplasia lobular atípica y el carcinoma lobular in situ constituyen las lesiones de
alto riesgo precursoras de la neoplasia lobulillar. En el primer caso, el riesgo de neoplasia
se verá incrementado en 5 veces mientras que en el segundo el incremento será de 10
veces.
El valor de la resonancia magnética para el estudio de las lesiones precursoras se
encuentra en estudio, si bien, en ocasiones parecen presentarse como una captación
linear sospechosa del medio de contraste.
El carcinoma lobulillar es el segundo tipo histológico más frecuente en la mama,
constituyendo un 5-15% de las neoplasias invasoras.
Presenta un mejor pronóstico que el carcinoma ductal invasor, presentando como
diferencias básicas las siguientes (figuras 1,2,3,4):
- Pacientes de mayor edad
-Suelen presentar mayor extensión al diagnóstico: frecuentemente multifocales,
multicéntricos y bilaterales.
- Suelen presentar receptores hormonales positivos
- Menor grado histológico
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Su histopatología consiste en baja celularidad, células poco cohesionadas distribuidas
de forma linear alrededor de los ductos y lóbulos, que sustituyen el tejido glandular
aunque con escasa reacción desmoplásica , lo que hace que se raramente se produzca
una distorsión arquitectural significativa o se originen microcalcificaciones, dificultando
así su detección en métodos de imagen convencionales como la mamografía o la
ecografía.
Suelen afectar a varias unidades lobulares y junto con su crecimiento insidioso dan lugar
a una presentación clínica en estadio avanzado y a veces bilateral. (Figuras 5 y 6)
El carcinoma lobular ha sido referido siempre como uno de los tumores de mama que
más comunmente se presenta con resultado falso negativo en la resonancia magnética.
Sin embargo diversos estudios han mostrado sensibilidades entre el 85%-99% (Rodenko
et al; Boetes et al) frente a otras técnicas de imagen como la mamografía, cuya
sensibilidad es mucho menor. Este reto diagnóstico se debe fundamentalmente al patrón
de crecimiento tumoral, sin necesidad de inducir angiogénesis significativa ya que las
células tumorales se nutrirían por difusión desde capilares ya existentes. (Figura 7)
Las formas de presentación en la RM mas frecuentes son como masa (55.8%),
seguida en frecuencia por captación anomala sin masa (33.6%). Las características
en cuanto intensidad de señal son hipointensidad en secuencias potenciadas en T1
(99%) isointensas o discretamente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2
(43.6%/37.6%), de morfologia irregular (86%), margen espiculado (54.5%) o irregular
(36.6%). Suelen presentar un realce heterogéneo tras la administración de contraste
intravenoso cuando se trata de masas (59.4%) mientras que cuando se trata de una
captación anómala generalmente se distribuyen como áreas focales de realce. (Figuras
8 y 9)
Por las razones comentadas con anterioridad (menor actividad angiogénica) , la cinética
de captación de contraste en la neoplasia lobulillar puede diferir de la neoplasia ductal.
La curva de captación se presenta generalmente como de tipo II o meseta. Algunos
estudios (Boetes et al) demuestran una captación de tipo I o ascendente en el 20% de
los casos, tipo II en el 33% y tipo III en el 47% de los casos. (Figuras 10 y 11)
Otro aspecto a considerar es que este tipo de tumor se asocia a márgenes positivos en la
pieza quirúrgica como consecuencia de la subestimación de la lesión por los métodos de
imagen. No obstante como la RM evalua con mejor sensibilidad la extensión de la lesión
que los métodos tradicionales, ésta tiene un gran impacto en los resultados cuando el
tratamiento es conservador.
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La introducción de la quimioterapia neoadyuvante como tratamiento inicial en el cáncer
de mama localmente avanzado, a finales de los años noventa, ha demostrado tener
importantes ventajas:
a) permite valorar la quimiosensibilidad tumoral
b) reduce el tamaño tumoral mejorando los resultados quirúrgico
c) facilita el tratamiento precoz de las micrometástasis.
La mayor desventaja es, en caso de mala respuesta, el retraso del tratamiento quirúrgico.
Frente a las técnicas convencionales, la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser
la más precisa en la monitorización de la respuesta a la quimioneoadyuvancia (QNA).
La QNA afecta a la densidad microvascular por acción directa sobre la angiogénesis,
y de forma indirecta, por la reducción de la concentración de factores de crecimiento
vascular producida por la muerte de las células tumorales.
La respuesta de este tipo de cáncer al tratamiento neoadyuvante parece estar más en
relación con el subtipo molecular según el estudio inmunohistoquímico que con cualquier
otra característica, siendo el triple negativo el subtipo de mayor respuesta. Los cambios
morfológicos y dinámicos más frecuentemente asociados son reducción concéntrica y
disminución del pico de intensidad máxima con menos curvas de lavado.
En algunos casos se produce un cambio de fenotipo molecular tras el tratamiento por lo
que habría que considerar la repetición del estudio inmunohistoquímico del resto tumoral.
Images for this section:
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Fig. 1: Imagen de sustracción en paciente con carcinoma lobulillar en mama izquierda,
en la que visualizamos la gran extensión al diagnóstico (muticentricidad) y un pequeño
foco en la mama contralateral (bilateral). Asímismo se observan las adenopatías axilares
con afectación metastásica.
Fig. 2: Resonancia magnética mamaria. Secuencia potenciada en T1 con contraste IV
en plano coronal en la que se observa lesión sólida con realce tras la administración
de contraste IV localizada en línea intercuadrántica externa y cuadrante inferointerno
de mama izquierda, así como otra lesión de similares características en unción de
cuadrantes inferiores de mama derecha. Corresponde a la misma paciente que la figura
número 1.
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Fig. 3: Las imágenes presentadas en la figuras 3 y 4 muestran otra imagen de
resonancia magnética mamaria en la que se demuestra la presentación frecuente del
carcinoma lobulillar como multifocal, multicéntrico y bilateral, sin provocar gran reacción
desmoplásica.
Fig. 4: Las imágenes presentadas en la figuras 3 y 4 muestran otra imagen de
resonancia magnética mamaria en la que se demuestra la presentación frecuente del
carcinoma lobulillar como multifocal, multicéntrico y bilateral, sin provocar gran reacción
desmoplásica.
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Fig. 5: Extendido citológico de material de punción de ganglio axilar (Diff-Quick 20x).
Se observan grupos de células neoplásicas, poco cohesivas, de núcleos medianos,
monomorfos y citoplasmas amplios poco definidos sobre fondo linfoide. Metástasis de
carcinoma lobular de mama.
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Fig. 6: Cilindro- biopsia de tejido mamario con una neoplasia de células epiteliales que
se disponen en nidos y regueros sin formación de luces, con atipia citológica moderada y
que crecen en un estroma fibroso denso. (Hematosilina-Eosina 20x) Carcinoma lobular
infiltrante de mama
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Fig. 7: La imagen presentada muestra leve área de captación patológica en mama
derecha sin masa asociada , casi inapreciable, que demuestra la alta sensibilidad de
detección que esta técnica tiene para el carcinoma lobulillar y justifica algunos falsos
negativos.
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Fig. 8: Se presentan como imágenes hipointensas en secuencias potenciadas en T1
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Fig. 9: Si bien a veces se pueden presentar con margen espiculado, como en la imagen
que observamos arriba, es bastante frecuente su morfología y captación irregular.
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Fig. 10: Frecuentemente encontramos curvas tipo II o meseta en el estudio dinámico
(33% de los casos)
Fig. 11: En algunos casos también se pueden encontrar curvas tipo III o washout,
esperables en lesiones malignas (47% de los casos)
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Conclusiones
El carcinoma lobulillar es el segundo tipo histológico más comun de cáncer en la mama.
Sus características específicas condicionan la dificultad de detección mediante técnicas
de imagen convencionales, siendo la resonancia magnética la más sensible.
Existen importantes diferencias en su comportamiento en el estudio dinámico y tras
el tratamiento neoadyuvante, provocadas principalmente por la escasa necesidad de
angiogénesis de este tipo de tumor, frente al carcinoma ductal.
Se debe resaltar la importancia de la resonancia magnética en los resultados
terapeúticos fundamentalmente cuando el tratamiento quirúrgico por el cual se opta es
el conservador.
Bibliografía
BIBLIOGRAFÍA:
1. Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM (2004) Infiltrating lobular carcinoma of the
breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res 6(3):R149-R156
2. Arps DP, Healy P, Zhao L, Kleer CG, Pang JC (2013) Invasive ductal carcinoma with
lobular features: a comparison study to invasive ductal and invasive lobular carcinomas
of the breast. Breast Cancer Res Treat 138(3):719-726
3. Biglia N, Mariani L, Sgro L, Mininanni P, Moggio G, Sismondi P (2007) Increased
incidence of lobular breast cancer in women treated with hormone replacement
therapy: implications for diagnosis, surgical and medical treatment. Endocr Relat Cancer
14(3):549-567
4. Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, Hendriks JH, Ruys
SH (1995) Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography
and US for demonstrating extent. Radiology 197(3):743-747
Página 13 de 14
5. Brandao Alice, (2012) Resonancia Magnética de la mama. Editorial Amolca
6. Hayes C, Padhani AR, Leach MO. Assessing changes in tumour vascular
function using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging. NMR Biomed.
2002;15:154-63.
7. Menezes Gisela L, Van der Bosch M AJJ, Postma L, El Sharouni MA, Verkooijen HM,
Van Diest PJ, Pijnappel RM. Invasive ductolobular carcinoma of the breast: spectrum
of mamography, ultrasound and magnetic resonance imaging findings correlated with
proportion of the lobular component. Springerplus. 2013; 2: 621
8. Michael M, Garzoli E, Reiner CS (2008) Mammography, sonography and MRI for
detection and characterization of invasive lobular carcinoma of the breast. Breast Dis
30:21-30
9. Moran MS, Yang Q, Haffty BG (2009) The Yale University experience of earlystage invasive lobular carcinoma (ILC) and invasive ductal carcinoma (IDC) treated with
breast conservation treatment (BCT): analysis of clinical-pathologic features, long-term
outcomes, and molecular expression of COX-2, Bcl-2, and p53 as a function of histology.
Breast J 15(6):571-578
10. Partridge SC, Gibbs JE, Lu Y, Esserman LJ, Sudilovsky D, Hylton NM. Accuracy
of MR imaging for revealing residual breast cancer in patients who have undergone
neoadjuvant chemotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:1193-9.
11. Rodenko GN, Harms SE, Pruneda JM, Farrell RS, Jr, Evans WP, Copit DS, Krakos
PA, Flamig DP. MR imaging in the management before surgery of lobular carcinoma of
the breast: correlation with pathology. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6):1415-1419
12. Rosen EL, Blackwell KL, Baker JA, Soo MS, Bentley RC, Yu D, et-al. Accuracy of
MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. AJR Am
J Roentgenol. 2003;181:1275-82
13. Londero V, Bazzocchi M, Frate CD, Puglisi F, Di Loreto C, Francescutti G,
et-al. Locally advanced breast cancer: comparison of mammography, sonography
and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving neoadyuvant
chemotherapy. Eur Radiol. 2004;14:1371-9.
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