formato 4 solicitud de registro. - Instituto Electoral del Estado

FORMATO 4
SOLICITUD DE REGISTRO
H. Puebla de Zaragoza, a ______ de _________ de 2016
C. JACINTO HERRERA SERRALLONGA
PRESIDENTE DEL CONSEJO GENERAL
DEL INSTITUTO ELECTORAL DEL ESTADO
PRESENTE
Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 35, Base II de la Constitución Política de
los Estados Unidos Mexicanos; 4, fracción IV y 20, fracción II de la Constitución Política del
Estado Libre y Soberano de Puebla, 201 Bis, 201 Ter, apartado D, y 201 Quáter del Código
de Instituciones y Procesos Electorales del Estado de Puebla; así como en los Lineamientos
dirigidos a los (as) ciudadanos (as) que deseen contender como candidatos (as)
independientes al cargo de Gobernador del Estado de Puebla para el Proceso Electoral
Estatal
Ordinario
2015–2016,
yo
__________________________________________________________________________,
vengo en este acto a efecto de solicitar el registro de mi candidatura independiente en el
presente Proceso Electoral Estatal Ordinario 2015-2016.
Para tal efecto, preciso la información siguiente:
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
_____________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO (Municipio y entidad)
_____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO (Día, mes y año)
__________________________________________________________________________
DOMICILIO DE RESIDENCIA (calle, número exterior, interior, colonia, delegación o municipio, entidad, C.P.)
_____________________________________________
TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL DOMICILIO
_____________________________________________
OCUPACIÓN
_____________________________________________
CARGO PARA EL QUE SE POSTULA
1
CLAVE DE ELECTOR
PERSONA FACULTADA PARA EFECTUAR EL REGISTRO DE SUS REPRESENTANTES
ANTE LOS CONSEJOS DISTRITALES Y MUNICIPALES DEL INSTITUTO ELECTORAL
DEL ESTADO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
PERSONA FACULTADA PARA EFECTUAR EL REGISTRO DE SUS REPRESENTANTES
ANTE LOS CONSEJOS DISTRITALES Y, EN SU CASO, AL CONSEJO LOCAL DEL
INSTITUTO NACIONAL ELECTORAL
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
RELACIÓN DE INTEGRANTES DE LA ASOCIACIÓN CIVIL (SEÑALANDO LAS
FUNCIONES DE CADA UNO)
1.
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
FUNCIONES:
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2.
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
FUNCIONES:
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
FUNCIONES:
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2
DOMICILIO DE LA ASOCIACIÓN CIVIL
__________________________________________________________________________
(CALLE, NÚMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, DELEGACIÓN O MUNICIPIO, ENTIDAD, C.P.)
DOMICILIO PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES
__________________________________________________________________________
(Calle, número exterior, interior, colonia, delegación o municipio, entidad, C.P.)
Asimismo, acompaño a la presente solicitud, los documentos siguientes:
a)
b)
c)
d)
Copia legible de mi acta de nacimiento;
Copia legible del anverso y reverso de mi credencial para votar vigente;
Plataforma electoral que sostendré en la campaña electoral;
Declaración por escrito, bajo protesta de decir verdad de:
1. No aceptar recursos de procedencia ilícita para campañas y actos para
obtener el apoyo ciudadano;
2. No ser Presidente del comité ejecutivo nacional, estatal, municipal,
dirigente, militante, afiliado o su equivalente, de un partido político,
conforme a lo establecido en el Código de Instituciones y Procesos
Electorales del Estado de Puebla;
3. No tener ningún otro impedimento de tipo legal para contender como
candidato (a) independiente;
4. De cumplir con los requisitos que exigen la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos, la Constitución Política para el Estado Libre y
Soberano de Puebla y el Código de Instituciones y Procesos Electorales
del Estado de Puebla;
5. El emblema y colores con los que pretendo contender; mismos que no
sean análogos a los partidos políticos con registro o acreditación ante el
Instituto Electoral del Estado y de otros candidatos (as) independientes;
en formato impreso y medio digital, y que cumple con las siguientes
especificaciones:
i. Resolución: Alta (300 puntos por pulgada).
ii. Formato de Archivo: PNG.
iii. Tamaño de la imagen: superior a 1000 pixeles.
iv. Peso del archivo: No mayor a 5 megabytes.
v. Con guía de color indicando porcentajes y/o pantones utilizados; y
6. Constancia de residencia.
ATENTAMENTE
Nombre completo, firma o huella dactilar de la o el aspirante
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