Trombosis aguda de stent y dilatación transitoria ventricular

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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(2):107–110
Nota clínica
Trombosis aguda de stent y dilatación transitoria ventricular
izquierda inversa tras la realización de una tomografía computarizada
de emisión monofotónica de esfuerzo
B. Miranda a,∗ , M.N. Pizzi a , S. Aguadé-Bruix b , E. Domingo a y J. Candell-Riera a
a
b
Servicio de Cardiología, Hospital Universitari Vall dH́ebron, Barcelona, España
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitari Vall dH́ebron, Barcelona, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 18 de mayo de 2014
Aceptado el 4 de julio de 2014
On-line el 14 de agosto de 2014
Paciente de 63 años con antecedentes de implantación de un stent en la descendente anterior 3 meses
antes. Se le practicó una gated-SPECT de perfusión miocárdica de esfuerzo al presentar síntomas vegetativos. Durante la adquisición de las imágenes de reposo presentó dolor precordial y elevación del segmento
ST por lo que se realizó un cateterismo cardiaco urgente que evidenció una trombosis aguda intra-stent.
Las imágenes de perfusión correspondientes al reposo demostraron un defecto de perfusión anterior
y apical, más intenso y extenso que en las imágenes de esfuerzo, con una llamativa dilatación ventricular izquierda y caída de la fracción de eyección, en relación con el fenómeno de isquemia aguda. El
ejercicio intenso se asocia con una activación transitoria del sistema de coagulación y cambios hemodinámicos que pueden inducir trombosis, especialmente en stents coronarios recientemente implantados
y probablemente no completamente endotelizados.
Palabras clave:
Trombosis aguda stent
Dilatación transitoria ventricular inversa
Tomografía computarizada de emisión
monofotónica
Perfusión miocárdica
Cardiopatía isquémica
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
Acute stent thrombosis and reverse transient left ventricular dilatation after
performing a single-photon emission computed tomography myocardial
perfusion
a b s t r a c t
Keywords:
Acute stent thrombosis
Transient reverse ventricular dilation
Single-photon emission computed
tomography
Myocardial perfusion
Ischemic heart disease
A 63-year-old male patient with a history of stent implantation in the left anterior descending three
months before. Due to the presentation of vegetative symptoms, he was referred for gated-SPECT myocardial perfusion. During acquisition of the resting images he presented chest pain and ST segment elevation,
so that urgent cardiac catheterization was performed, showing stent thrombosis. Rest perfusion imaging
showed a defect in anterior and apical perfusion, more severe and extensive than in the stress images,
with striking left ventricular dilatation and a fall in the ejection fraction related to the acute ischemia
phenomenon. Intense exercise is associated with a transient activation of the coagulation system and
hemodynamic changes that might induce thrombosis, especially in recently implanted coronary stents
that probably still have not become completely endothelialized.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. and SEMNIM. All rights reserved.
Introducción
Caso clínico
La realización de una tomografía computarizada de emisión
monofotónica (gated-SPECT) de ejercicio en pacientes con antecedentes de revascularización percutánea y síntomas es una
indicación apropiada de esta técnica. La seguridad de realizar dicho
procedimiento de forma precoz tras la implantación de un stent
coronario no está establecida, ya que se han descrito casos de trombosis aguda del stent tras la realización de una prueba de esfuerzo.
Paciente de 63 años de edad, exfumador, hipertenso, dislipémico, con antecedente de angioplastia primaria con stent
convencional a la arteria descendente anterior (DA) media por un
infarto agudo de miocardio. Se obtuvo un buen resultado angiográfico final. Presentaba además lesiones moderadas en la DA proximal
y circunfleja, y la función ventricular postinfarto se encontraba
ligeramente deprimida. Tras el alta el paciente refería náuseas y
aerofagia ocasionales sin relación con los esfuerzos y sin nuevos
episodios de dolor torácico por lo que a los 3 meses del infarto
se le indicó la realización de una gated-SPECT de perfusión miocárdica de esfuerzo. En el ECG basal se observaba un patrón de
necrosis anterior (fig. 1A). Alcanzó el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica para su edad y 8,5 MET, con un adecuado
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B. Miranda).
http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2014.07.005
2253-654X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.
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Figura 1. ECG basal muestra QS y ondas T negativas de V1 a V3 y en DIII y aVF (A). ECG en el postesfuerzo, durante el dolor, con elevación del segmento ST de V1 a V3 y
pseudonormalización de las ondas T (B).
Figura 2. Coronariografía urgente que muestra trombosis aguda intra-stent en la arteria descendente anterior (A) y el resultado angiográfico postangioplastia (B).
comportamiento de la presión arterial y sin presentar síntomas ni
alteraciones electrocardiográficas significativas. Se adquirieron las
imágenes gammagráficas de estrés y 30 minutos después, durante
la adquisición de las imágenes de reposo, el paciente presentó dolor
precordial opresivo de leve intensidad que no expresó. Al finalizar
la adquisición de las imágenes el dolor se intensificó y se asoció
un vómito. El ECG mostraba elevación del segmento ST de V1 a
V3 de hasta 3 mm y pseudonormalización de las ondas T(fig. 1B).
Se administraron 300 mg de aspirina y nitratos sublinguales con
persistencia del dolor y de los cambios electrocardiográficos. Se
indicaron 600 mg de clopidogrel y se realizó una coronariografía urgente que mostró una oclusión aguda trombótica intra-stent
(fig. 2A). Las imágenes de ultrasonidos intravascular evidenciaron
una trombosis focal con reestenosis significativa del stent. Se realizó trombectomía, se administró abciximab intracoronario y se
implantó un stent farmacoactivo intra-stent con un óptimo resultado (TIMI 3 final) (fig. 2B).
En las imágenes de la gated-SPECT se observó un defecto de
perfusión anterior y apical, más severo y extenso en las imágenes
de reposo, con una llamativa dilatación de la cavidad ventricular
izquierda en el reposo respecto al estrés, sugestivo de dilatación ventricular izquierda durante el fenómeno de isquemia aguda
en reposo (fig. 3). El análisis funcional confirmó una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 58% con un volumen
telediastólico (VTD) de 107 ml y un volumen telesistólico (VTS) de
45 ml en las imágenes correspondientes al esfuerzo. En las imágenes correspondientes al reposo se observó una caída de la FEVI
(45%) y un incremento de los volúmenes ventriculares (VTD: 120 ml
y VTS: 65 ml), con una dilatación isquémica transitoria (TID) inversa
de 0,79 (78/98) (fig. 4).
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Figura 3. La gammagrafía miocárdica muestra un defecto de perfusión anterior y apical, más severo y extenso en el reposo, con dilatación de la cavidad ventricular izquierda
en el reposo respecto al estrés.
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BASE
SEPT
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INF
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Figura 4. Descenso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo e incremento de los volúmenes ventriculares en reposo, con un TID inverso de 0,79.
Discusión
La gated-SPECT de perfusión miocárdica es una prueba utilizada
en el seguimiento de pacientes con antecedentes de revascularización coronaria percutánea. Los criterios apropiados de utilización
de la SPECT la recomiendan en este contexto, en los pacientes que presentan síntomas o a los que se les ha realizado una
revascularización incompleta. En pacientes asintomáticos, su indicación está considerada tras 2 años de la revascularización
percutánea8 . En general posee una baja tasa de complicaciones en
pacientes estables. No obstante, se han descrito algunos casos de
trombosis del stent relacionados con la realización de una prueba
de esfuerzo tanto convencional1,3 como en el contexto de una
SPECT de perfusión miocárdica2 . El papel del ejercicio como factor
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promotor de trombosis del stent no está completamente aclarado.
Los factores que se han relacionado con este fenómeno son la
trombogenicidad intrínseca del stent, una activación e hiperreactividad plaquetaria inducida por la realización de ejercicio físico
intenso, y una posible rotura de la íntima arterial por el estrés en
la pared del vaso secundario al aumento de la presión y el flujo
sanguíneo durante el ejercicio físico1 . Kumpuris et al. demostraron
que los pacientes con enfermedad arterial coronaria tenían niveles
más altos de agregación de plaquetas (tromboxano A2) durante la
prueba de esfuerzo que los pacientes en el grupo control5 .
Nuestro caso describe un paciente que después de 3 meses de
la revascularización percutánea de la arteria descendente anterior,
presenta una trombosis aguda del stent tras realizar una SPECT
de perfusión miocárdica de esfuerzo indicada por la aparición de
sintomatología vegetativa, sugestiva de equivalente anginoso. De
acuerdo con las guías, la indicación de la prueba era apropiada,
pero como en algunos casos descritos en la literatura, se produjo
una trombosis tardía del stent. Y debido a que dicha trombosis
se produjo durante la adquisición de las imágenes gammagráficas
de reposo, se documentó llamativamente una TID del ventrículo
izquierdo en dicho momento.
El fenómeno de TID se observa frecuentemente en las imágenes
de estrés cuando la isquemia es suficientemente significativa para
alterar la función ventricular e incrementar los volúmenes, siendo
ello un marcador de enfermedad coronaria grave y extensa6,7 . Aunque se han descrito casos de defectos isquémicos más intensos en
reposo respecto al estrés en pacientes con angina vasoespástica
desencadenada en el postesfuerzo4 , este es el primer caso documentado en la literatura de dilatación transitoria inversa debido a
una marcada afectación de la función ventricular de reposo, por ser
el momento de la oclusión del stent.
Así pues, aunque la trombosis del stent relacionada con una
prueba de esfuerzo tras la revascularización percutánea es rara,
puede producirse en algunos pacientes. Por este motivo, solo debe
realizarse respetando los criterios apropiados de indicación. Si el
fenómeno de trombosis ocurre durante el reposo, la función ventricular puede verse afectada de la misma manera que en el contexto
de isquemia significativa durante la fase de estrés, dando lugar a
una dilatación transitoria inversa del ventrículo izquierdo.
Bibliografía
1. Maraj R, Fraifeld M, Owen AN, Kotler MN, Yazdanfar S. Coronary dissection and
thombosis associated with exercise testing three months after successful coronary
stenting. Clin Cardiol. 1999;22:426–8.
2. Dos Santos A, Peirano JD, Bastianello MJ, Calviño RO. Very late drug-eluting
stent thrombosis post-exercise myocardial perfusión SPECT. J Nucl Cardiol.
2010;17:928–33.
3. Samuels B, Schumann J, Kiat H, Friedman J, Berman DS. Acute stent thrombosis associated with exercise testing after successful percutaneous transluminal
coronary angioplasty. Am Heart J. 1995;130:1120–2.
4. Candell Riera J, Castell J, Rius A, Buxeda M, Moragas G, Palet J, et al. Elevación del
segmento ST en la prueba de esfuerzo y gammagrafía de perfusión en pacientes
sin infarto. Rev Esp Cardiol. 1995;48:600–5.
5. Kumpuris G, Luchi RJ, Waddell CC, Miller RR. Production of circulating
platelet aggregates by exercise in coronary patients. Circulation. 1980;61:
62–6.
6. Emmett L, Ng A, Ha L, Russo R, Mansberg R, Zhao W, et al. Comparative assessment of rest and post-stress left ventricular volumes and left ventricular ejection
fraction on gated myocardial perfusion imaging (MPI) and echocardiography in
patients with transient ischaemic dilation on adenosine MPI: Myocardial stunning
or subendocardial hypoperfusion? J Nucl Cardiol. 2012;4:735–42.
7. Xu Y, Arsanjani R, Clond M, Hyun M, Lemley M, Fish M, et al. Transient ischemic
dilation for coronary artery disease in quantitative analysis of same-day sestamibi
myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol. 2012;3:465–73.
8. Hendel RC, Berman DS, di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pellikka PA,
et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009. Appropriate use criteria
for cardiac radionuclide Imaging. A Report of the American College of Cardiology
Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear
Cardiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for
Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. J Am
Coll Cardiol. 2009;53:2201–29.