padrón de proveedores cuit/cuil inscripto n

MINISTERIO DE ECONOMÍA Y CRÉDITO PÚBLICO
SUBSECRETARÍA DE COORDINACIÓN ECONÓMICA
-OFICINA PROVINCIAL DE CONTRATACIONESDirección de Normatización de Compras y Contrataciones
Avda. 25 de Mayo 550 - P.A.- (U9103CSS) RAWSON – Prov. Chubut - Tel/Fax (02965) 482263 int. 240/384
E-mail: [email protected] Web: http://www.chubut.gov.ar/contrataciones
PADRÓN DE PROVEEDORES
INSCRIPCIÓN: (
)
SOLICITUD DE : (1)
MODIFICACIÓN DE DATOS : ( )
RENOVACIÓN ANUAL: (
)
(No Completar – Uso Interno)
CUIT/CUIL
INSCRIPTO N°
RAZON SOCIAL
NOMBRE DE FANTASIA
DOMICILIO REAL
DOMICILIO LEGAL
CALLE Y N°
PISO Y DEPTO.
CODIGO POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELEFONO
FAX
E-MAIL
WEB
CALLE Y N°
PISO Y DEPTO.
CODIGO POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELEFONO
FAX
E-MAIL
WEB
SUCURSALES
INTEGRANTES DE LA FIRMA (propietarios)
CARGO
PROF.
APELLIDO Y NOMBRES
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
REPRESENTANTE LEGAL
CARGO
PROF.
APELLIDO Y NOMBRES
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
CATEGORÍA (1)
Fabricante
Importador
Concesionario
Exportador
Distribuidor
Productor
Mayorista
Cooperativa
RUBROS Y/O SERVICIOS
(Deben corresponderse con los inscriptos en la Habilitación Municipal)
Minorista
Servicios
HABILITACIONES – IMPUESTOS – TASAS
HABILITACION DEL ENTE REGULADOR DE LA ESPECIALIDAD
(P. Ej.: ANMAT-RENAR-TRANSPORTES-REGISTRO DE CONSTRUCTORES DE O. PCAS.-COLEGIOS DE PROFESIONALES)
(Acompañar Fotocopia Autenticada)
ORGANISMO
HABILITACION N°
Vencimiento:
HABILITACION COMERCIAL MUNICIPAL
(Acompañar Fotocopia Autenticada o Constancia de Exento)
MUNICIPALIDAD
N°
IMPUESTO A LOS INGRESOS BRUTOS
(Acompañar Fotocopia Autenticada o Constancia de Exento)
MUNICIPALIDAD
CONVENIO MULTILATERAL
N°
N°
AFIP – DGI
(Acompañar Constancia de Inscripción emitida por la AFIP)
C.U.I.T. - C. U. I. L.
N°
CATEGORIA (1)
RESP. INSCR.
RESP. NO INSCR.
EXENTO
MONOTRIBUTO
PERSONAS FISICAS
Acompañar Estado Patrimonial dictaminado por Cont. Pco. Nac. con una antigüedad no mayor a seis (6) meses
PERSONAS JURÍDICAS
Acompañar copia certificada del Contrato Social y sus modificaciones.
Acompañar copia de los dos últimos Balances Generales de Cierre de Ejercicio firmados por Contador Público
Nacional y certificados por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas y enviar anualmente los subsiguientes.
FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES
CAPITAL AFECTADO A LA ACTIVIDAD
$
Declarando no encontrarme/nos comprendido/s dentro de las inhibiciones e incompatibilidades establecidas en la reglamentación vigente cuyo texto
me/nos ha sido suministrado juntamente con el presente formulario y a los efectos de que se me/nos incluya en el PADRÓN DE PROVEEDORES de la
Provincia del Chubut, aporto/amos los datos precedentes con carácter de DECLARACIÓN JURADA, comprometiéndome/nos a informar cualquier
modificación que en ellos se produzca.
Asimismo, tomo/amos conocimiento y acepto/tamos la obligatoriedad de aportar la información que solicite la OFICINA PROVINCIAL DE CONTRATACIONES a los efectos de determinar el Precio Testigo para contrataciones determinadas.
El que suscribe, Dn./a: ............................................................................................., de la firma ........................................................................................................, en su carácter de: ............................................................................................................, con poder suficiente para este acto, afirma que los datos consignados en este formulario son
veraces y exactos y que la solicitud se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.-
Lugar y Fecha: .....................................................................................
Firma:
..................................................................................................
PREINSCRIPCIÓN REALIZADA EN FECHA:
FORMULARIO RECIBIDO EN LA FECHA:
ORIGINAL RECIBIDO EN EL DIA DE LA FECHA:
OBSERVACIONES:
PARA SER REMITIDO A LOS EFECTOS PERTINENTES A LA
OFICINA PROVINCIAL DE CONTRATACIONES
SELLO Y FIRMA DEL ORGANISMO RECEPTOR
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SELLO DE INGRESO A LA O.P.C.
(1) Marcar con “X” según corresponda.
Si resulta necesario, amplíe o complete datos en hoja separada.
Acompañe folletería y/o catálogos ilustrativos para mayor conocimiento de sus productos y/o servicios.
No se iniciará la inscripción con datos y/o documentación incompleta.
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