Registration for 7th European Symposium on Clinical Laboratory

VII Simpòsium Europeu
EL LABORATORI CLÍNIC I LA INDÚSTRIA DEL DIAGNÒSTIC IN VITRO
"La genètica molecular en el laboratori clínic"
Barcelona, 28 i 29 de maig de 2013
BUTLLETí D’INSCRIPCIÓ
BOLETIN DE INSCRIPCION
REGISTRATION
Preguem envieu :
Rogamos remitan :
To be sent to :
TOP CONGRESS
Padilla, 323-325 Entl. Despatx 65 A
08025 Barcelona (Spain)
Phone : +34 934 508 832
e-mail: [email protected]
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Nom i Cognoms / Nombre y Apellidos / Name and surname
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Tel. / Tfo. / Phone N.
Fax. / Fax. / Fax N.
C. Electrònic / C. Electrónico / e.mail
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Hospital o Companyia / Hospital o Empresa / Hospital or Company
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Adreça / Dirección / Address
NIF / NIF / VAT N.
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C. Postal, Població i Província / C. Postal, Población y Provincia / Postal Code, Town, Country
QUOTA D’INSCRIPCIÓ / CUOTA DE INSCRIPCION / REGISTRATION FEE
La quota inclou cafè i dinar de treball / La cuota incluye café y comida de trabajo / The registration fee includes coffee and work lunch
Marqui el tipus d’inscripció dins la casella / Marque el tipo de inscripción en la casilla / Please indicate the type of inscription in the pigeonhole
 *Socis / Socios / Members
 *No socis / No socios / No Members
150,00 €uros
200,00 €uros
Estudiants o residents / Estudiantes o residentes / Students or Residents
 *Socis / Socios / Members
 *No socis / No socios / No Members
* socis de l’ACCLC o SCB / socios de la ACCLC o SCB / members of ACCLC or SCB
50,00 €uros
100,00 €uros
 Sopar de Symposium / Cena del Simposio / Diner of the Symposium (28.05.13)
TOTAL.............................................................................................................
33,00 €uros
€uros
HOTEL DEL SYMPOSIUM / SYMPOSIUM HOTEL
Prego reservin / Ruego reserven/Please reserve : ................ Habitació (ns) / Habitación (es) / Room (s) a l’ / en el / at
Hotel Catalonia Ramblas****
Doble / Twin (_165,00_ €uros)
Individual / Single (_143,00_€uros)
Arribada / Llegada / Arrival on ..........- Maig / Mayo / May 2013
Sortida / Salida / Departure on ..........- Maig / Mayo / May 2013
Esmorzar buffet inclòs / Desayuno buffet incluido / Buffet breakfast included.
Preus per habitació i dia / Tarifas por habitación y día / Rates are per room and per day.
Taxa turistica no incl. 1,21 €uros per nit i persona (pagament directe a l’hotel) / Tasa turística no incl. 1,21 €uros por noche y
persona (pago directo en el hotel) /Tourist Tax not incl. 1,21 €uros per person and per night (direct payment to the hotel)
TOTAL..............................................................................................................
€uros
PAGAMENT TOTAL / PAGO TOTAL / TOTAL PAYMENT
TOTAL..............................................................................................................
€uros
 Transferència bancaria (còpia inclosa)– Tranferencia bancaria (copia adjunta) – Bank transfer (copy enclosed) :
TOP CONGRESS
Caixa d'Estalvis i Pensions de Barcelona
Mallorca, 382 - 08013 Barcelona, Spain
CC 2100-3019-10-2200584056
IBAN : ES8721003019102200584056 - SWIFT Code : CAIXESBBXXX
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 T. de Crèdit VISA / T. de Crédito VISA / VISA Credit Card
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No.
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Data / Fecha / Date
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Data de Caducitat / Fecha de Caducidad / Expiry date
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Signatura / Firma / Signature