Embassy of India – Lima, PERU Telephone: (51 1) 4602289, 2616006, 4610371 Fax: (51 1) 4610374 e-mail: [email protected] ADDITIONAL FORM TO BE FILLED BY VISA APPLICANTS OF NATIONALITIES OTHER THAN OF PERU/BOLIVIA (PLEASE FILL IN THE FORM WITH CAPITAL LETTERS / POR FAVOR LLENAR EL FORMULARIO CON LETRAS MAYÚSCULAS) 1. FULL NAME /NOMBRES Y APELLIDOS Mr./Sr. Mrs/Sra. Miss/Srta. 2. PLACE AND DATE OF BIRTH/ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : 3. NATIONALITY /NACIONALIDAD : PASSPORT No. / No. DE PASAPORTE : PLACE AND DATE OF ISSUE / LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN : OTHER NATIONALITY/OTRA NACIONALIDAD : PASSPORT No. / No. DE PASAPORTE : PLACE AND DATE OF ISSUE / LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN : NAME OF FATHER/NOMBRE DEL PADRE : NATIONALITY/NACIONALIDAD : NAME OF MOTHER/NOMBRE DE LA MADRE : NATIONALITY/NACIONALIDAD : NAME OF SPOUSE/NOMBRE DE CONYUGE : NATIONALITY/NACIONALIDAD : PRESENT ADDRESS IN PERU-BOLIVIA / DIRECCION ACTUAL EN EL PERU / BOLIVIA : TELEPHONE IN PERU - BOLIVIA / TELEFONO EN PERU - BOLIVIA : 4. 5. 6. 7. 8. 9. : PERMANENT ADDRESS IN YOUR COUNTRY OF ORIGIN / DIRECCIÓN PERMANENTE EN SU PAIS DE ORIGEN TELEPHONE IN YOUR CONTRY OF ORIGIN/ TELEFONO EN SU PAIS DE ORIGEN : : DATE: VISA APPLICANT SIGNATURE FIRMA DEL SOLICITANTE DE VISA ATTACHE (CONSULAR)