Comisión de Neumonología Clínica

Comisión de Neumonología Clínica de la AAMR.
Dra María Cristina Ortiz
Hospital Paroissien. La Matanza
Prevención de la transmisión nosocomial de tuberculosis.
1. El problema de la tuberculosis en la Argentina.
Durante el año 2001 fueron notificados 11464 casos nuevos de tuberculosis al Programa
Nacional de Control. La tasa correspondiente fue de 30,6/ 100.000 habitantes . Ochenta y
cuatro % de los casos fueron pulmonares y 50% de ellos tuvieron examen directo de esputo
positivo.(1)
La tasa nacional muestra una gran variación regional, con cifras superiores al 80/100.000
para las provincias del norte del país. La provincia de Buenos Aires es la que registra el
mayor número absoluto de casos.
Hubo un 6 % de los pacientes notificados con coinfección por el HIV. Trece % de los
pacientes HIV positivos, ya sea con tratamiento original o retratamiento, presentaron
multirresistencia, definida como resistencia a por lo menos las dos drogas mayores,
isoniazida y rifampicina (1)
El estudio de cohortes demostró una tasa de éxito (suma de pacientes curados, con
baciloscopía negativa al final del tratamiento, y pacientes con tratamiento terminado sin
control bacteriológico) del 75% para todo el país y un 10% de abandonos.
En el año 2000, murieron 900 personas con diagnóstico de tuberculosis (1).
1
Los países desarrollados, aún aquellos afectados por la epidemia de HIV como Estados
Unidos, comunicaron tasas de 5,6 /100.000 para el año 2001.(2). El CDC aún mantiene la
política de eliminación de la TBC hacia el año 2010, definiendo eliminación como menos
de 1 caso por 1.000.000 de habitantes (3)
En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que sólo el 32% de la
población mundial vivía en áreas donde existían programas de control de TBC
completamente implementados y operativos.(3) El tercio de la población mundial, sin
embargo, está infectado y de ellos surgirán los nuevos casos que, a su vez, continuarán la
transmisión.
2. Consideraciones patogénicas.
La tuberculosis pulmonar es una enfermedad que se transmite por vía aérea.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar o laríngea eliminan con las gotitas de Pflugge
producidas al hablar o toser, Mycobacterium tuberculosis. La probabilidad de resultar
infectado depende del número de núcleos infecciossos por volumen de aire y de la duración
de la exposición de un huesped susceptible (4) Las partículas pueden permanecer
suspendidas en el aire durante muchas horas. Las unidades infecciosas deben tener 1 a 5 μm
de diámetro para alcanzar la superficie alveolar.
Cuando se hace el diagnóstico, el paciente lleva un tiempo, que puede estimarse en varios
meses previos, infectando a sus contactos, de los cuales un 10% ( si se trata de
inmunocompetentes) desarrollará la enfermedad a lo largo de toda su vida ( con más
frecuencia en los primeros dos años de la infección)(4).
2
Los contactos inmunodeprimidos tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedad
luego de ser infectados, que alcanza al 10 % por año (4).
Los trabajadores de la salud están en riesgo de infecciones nosocomiales, siendo este un
riesgo ocupacional. Los afectados, a su vez, pueden infectar a sus contactos domiciliarios, a
sus pares y a los pacientes.
Los pacientes con TBC multirresistente pueden permanecer infecciosos por períodos
prolongados, con lo que aumenta el riesgo de transmisión nosocomial u ocupacional (5).
Las formas multirresistentes, además de representar un riesgo para la vida, aumentan los
costos de la atención médica.(3)
Pueden existir infecciones mycobacterianas mixtas, por Mycobacterium tuberculosis y por
otras Mycobacterias en los pacientes inmunosuprimidos, quedando la TBC sin diagnóstico
(por el mayor período de tiempo necesario para obtener desarrollo del M.tuberculosis) por
un tiempo suficiente como para que ocurra transmisión intrahospitalaria (6).
3. Antecedentes.
A comienzos de los años 90, comenzaron a registrarse brotes intrahospitalarios de
tuberculosis, particularmente en los hospitales de las grandes ciudades del mundo donde
coexistían pacientes con tuberculosis y con enfermedad por HIV (7). Muchos de estos casos
fueron producidos por cepas multirresistentes de M. tuberculosis y tuvieron una alta
mortalidad (6).
En Mayo de 1991 el Departamento de Salud del Estado de Nueva York alertó a los
hospitales de ese Estado acerca de brotes de TBC nosocomial, ocurriendo tanto en
pacientes como en personal de tres hospitales de Nueva York (8). Las cepas de
M.tuberculosis identificadas frecuentemente eran resistentes a muchas de las drogas
3
antituberculosas standard usadas. El Departamento de Salud identificó como prioridades el
diagnóstico y tratamiento precoces de los pacientes con TBC y el aislamiento respiratorio
de los pacientes con TBC infecciosa.(9)
En un brote de TBC entre 8 trabajadores de la salud (enero de 1991 a marzo de 1992), en
un Hospital de Condado en USA, se identificó como condición favorecedora de la
transmisión, una demora de 2,5 meses en el tratamiento del personal que convertía su PPD
o presentaba síntomas de TBC. (10)
En Argentina, se comunicó un brote de TBC-MR entre pacientes con HIV tratados en un
centro de referencia de la ciudad de Buenos Aires. Las cepas aisladas de 101 de 272
pacientes con SIDA recuperadas desde enero del 94 a junio del 95 fueron resistentes al
menos a 5 de las drogas antituberculosas standard, con altas tasas de mortalidad. (11)
En el conurbano bonaerense, en un hospital general de 300 camas, se registró un promedio
de 3 trabajadores de la salud tratados por tuberculosis por año entre los años 98 y 00. (12)
4. Riesgo de transmisión nosocomial.
La magnitud del riesgo de transmisión nosocomial varía según el tipo de hospital, la
prevalencia de tuberculosis en la comunidad, el área del hospital de que se trate. El riesgo
es mayor en áreas del hospital donde se atienden los pacientes antes de hacer el diagnóstico,
como salas de espera de áreas clínicas, Guardia, o lugares donde se realizan procedimientos
inductores de tos (fibrobroncoscopía, toma de esputo inducido, tratamiento con
pentamidina) (8)
Los hospitales se pueden clasificar en: de alto riesgo de transmisión (aquellos en los que se
ha detectado transmisión nosocomial, tratan más de 100 pacientes por año), de riesgo
intermedio (aquellos que internan más de 6 pacientes por año y por servicio, sin casos
4
nosocomiales detectados), bajo riesgo (internan menos de 6 pacientes por año y por
servicio) y de muy bajo riesgo (no internan pacientes con tuberculosis) (13)
La aparición de casos entre los trabajadores de la salud en un hospital puede, por su mayor
visibilidad, ser considerada como "marcadora", o como la punta del iceberg, de una
situación nosocomial subyacente preocupante, con condiciones dadas para facilitar la
transmisión y exige adoptar medidas de corrección.
5. Métodos de estudio de transmisión intrahospitalaria.
a) Interrogatorio epidemiológico: está dirigido a identificar en un caso dado el tiempo y el
lugar en que pudo haber ocurrido la infección hospitalaria. Es el caso, por ejemplo, de
un paciente internado repetidas veces por patología no relacionada con la tuberculosis a
quien en una nueva internación se diagnostica esta enfermedad y niega contacto
familiar o laboral con enfermos. Si el interrogatorio detecta que estuvo internado al
mismo tiempo que un paciente bacilífero, antes de ser diagnosticado, en la misma sala,
puede dar una aproximación a la fuente. Este método es apenas orientativo.
b) Patrones de sensibilidad de las cepas: cuando varios casos ocurridos en distintos
momentos, fuera de los casos intrafamiliares, tienen patrones de sensibilidad idénticos,
y hay elementos epidemiológicos que los conecten, puede considerarse que existe una
evidencia débil de probable transmisión.
c) Tasa de convertores: la proporción de convertores (PPD negativos que pasan a PPD
positivos con una diferencia de por lo menos 10 mm entre las dos mediciones) entre el
personal de salud, es indicativa de infección ocurrida dentro del hospital. Es posible
identificar así las áreas de mayor riesgo de transmisión dentro del hospital.
5
d) Estudios genotípicos del M. tuberculosis: el mejor método para identificar la cadena de
transmisión es por técnicas de estudio del genotipo del M. tuberculosis (fingerprinting
del ADN por RFLP y spoligotyping). (14) Cuando dos o más de las cepas aisladas
comparten el mismo genotipo se habla de "cluster" y su presencia indica infección
reciente, probablemente en el contexto del hospital. El estudio genotípico puede
también detectar contaminación de laboratorio. La presencia de clusters obliga a
investigar la conexión epidemiológica entre los casos y permite seguir la cadena de
transmisión. En la figura 1 se presenta la secuencia que conduce a diagnóstico de
probable origen nosocomial.
2 exámenes
de esputo para
BAAR
Negativo
Bajo índice
de
sospecha
uspicion
BAL o BL
Positivo
Alto índice
de
sospecha
Cultivo
Positivo
Perdido
DNA
fingerprinting
No cluster
Cluster
Posible
transmisión
nosocomial
.
6
Negativo
Figura 1: Flujograma para determinar el posible origen nosocomial de las cepas de
M.tuberculosis aisladas.
6. Medidas de prevención de la transmisión.
Surge así la necesidad de implementar medidas que disminuyan la posibilidad de transmitir
tuberculosis dentro las instituciones de salud y hacerlo en lo posible con medidas sencillas,
de bajo costo (15). Todas las medidas a aplicar tienen por objeto en última instancia:

idenficar precozmente los casos

realizar el aislamiento respiratorio

tratar los casos con tuberculosis activa.
Algunas de estas medidas son de orden administrativo:
1. Designar a una persona, o a un grupo de personas como responsables del programa de
control de tuberculosis dentro del hospital, con autoridad para implementar las políticas
que se consideren apropiadas.
2. Diseñar e implementar protocolos escritos para el manejo inicial de los casos
sospechosos. Las normas a aplicar deben ser escritas y convenientemente difundidas.
Asimismo, debe contarse con algoritmos expuestos en lugares clave como Sala de
Guardia, Consultorios Externos, Areas Clínicas de Internación que ayuden a la toma de
decisión y al manejo adecuado de los casos sospechosos o confirmados.
7
3. Implementar prácticas de trabajo que sigan estas normas (ej. uso de protección
respiratoria cuando corresponda, cerrar puertas de habitaciones de aislamiento, etc.),
proveer formularios y potes para recolección de esputo en sala de Guardia, Consultorios
externos, áreas de internación, realizar examen de los convivientes u otros contactos de
alto riesgo de los casos nuevos.
4. Realizar PPD basal y seguimiento periódico por PPD de los trabajadores de la salud a
fin de registrar conversiones que detecten infección reciente y eventualmente,
enfermedad. El personal que trabaja en areas de alto riesgo que resulte negativo, puede
testearse con una frecuencia de 6 meses, el resto una vez por año. Al realizar el
programa de PPD del personal debe tenerse en cuenta el llamado efecto booster. Para
ello en los trabajadores negativos se realizará entre 1 y 3 semanas después una segunda
PPD. El resultado de esta se tomará como definitivo. Esto evita que se tomen por
conversiones en el testeo del siguiente año, lo que no son más que reacciones positivas
iniciales extinguidas parcialmente por el paso del tiempo. En la figura 2 se propone una
secuencia para el estudio de PPD del personal.
PPD de los TS
Positiva
Rx torax
Normal
Negativa
PPD booster una
semana después
PPD un año más
tarde (o 6 meses si
correspondiera)
Anormal
Conversión de
PPD
Derivar para
diagnóstico
Si
8
No
Ofrecer tratamiento de
TBC latente.
Figura 2: Algoritmo para el estudio de PPD del personal de salud.
5. Educar al equipo de salud acerca de la tuberculosis: esto exige realizar reuniones con
personal estratégico (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, admistrativos y
autoridades del hospital) para planear un plan anual de entrenamiento en TBC. Se debe
ofrecer refuerzo periódico de los conocimientos adquiridos. Se redactará un plan anual
escrito para enfermeras, médicos de planta, residentes, trabajadores sociales y
administrativos ocupados en la atención de pacientes con TBC. Las sesiones educativas
deben ser participativas, centradas en los problemas, con abundante ejemplificación.
Se podrán usar diferentes estrategias educacionales tales como conferencias, rol-playing,
seguimiento del personal ya entrenado, discusión de casos y otras modalidades
educacionales dirigidas a varios grupos de trabajadores de la salud.
Los siguientes tópicos serán parte de las discusiones: transmisión, patogénesis, diagnóstico,
diferencias entre TBC latente y TBC activa, fundamentos de la aplicación de PPD al
personal, signos y síntomas de tuberculosis, reinfección, indicadores epidemiológicos en la
comunidad y en el medio hospitalario de que se trate, medidas de control de la infección
TBC, normatizaciones escritas, confidencialidad (2).
Estas medidas administrativas son las que alcanzan al mayor número de personas y tienden
a disminuir el riesgo de exposición de personas no infectadas a personas con tuberculosis
infecciosa (pulmonar o laríngea)
9
Otras medidas tienden a disminuir la concentración de partículas infecciosas, son de índole
ambiental. La más importante de ellas es:
1. Aislamiento respiratorio.
Se sugiere para los países u hospitales de bajos recursos, incrementar progresivamente las
medidas destinadas a ofrecer aislamiento respiratorio de acuerdo con las guías aceptadas.
La política general en nuestros hospitales es no internar a los pacientes de tuberculosis. El
criterio para admitir a estos pacientes en habitaciones individuales se basará en categorías o
scores previamente publicados (16) (17) (18) para maximizar la limitada disponibilidad de
camas. Similares medidas se aplicarán en áreas designadas de la sala de Guardia. (19).
Pero, en el caso de internarse, los pacientes con sospecha de TBC lo harán, como mínimo,
en habitaciones individuales con puertas cerradas, claramente identificadas y con un
sistema de extracción de aire al exterior. La circulación de personas se restringirá al
mínimo indispensable, se proveerá de máscaras de protección personal (N95) para el
personal y los visitantes, y máscaras quirúrgicas para los pacientes.
Se deberá discutir con la administración del Hospital la factibilidad de crear cuartos de
aislamiento respiratorio apropiadamente equipados siguiendo las guías establecidas
(presión negativa, 6 recambios de aire por hora) en Internación de Clínica Médica, en
Guardia y en Endoscopía. (5)
2. Filtración del aire: en los lugares donde se asisten pacientes con tuberculosis se requiere
la utilización de los llamados filtros HEPA (high efficiency particulate air filter) Estos
equipos pueden estar en los conductos de descarga, o bien en el techo o las paredes. Filtran
el aire con una eficiencia del 99.97%, reduciendo partículas mayores o iguales a 0,3 μ de
10
diámetro. Pueden utilizarse también filtros HEPA portátiles. Su potencia debe estar en
relación con el volumen de la habitación en que se instalan.
3. Irradiación ultravioleta: la luz ultravioleta es germicida y habitualmente se utiliza en
combinación con el filtrado de aire. La luz debe estar dirigida hacia el techo de la
habitación a fin de evitar las complicaciones oculares y dermatológicas asociadas con esta
radiación.
Finalmente, cuando es necesario entrar a las habitaciones de aislamiento o áreas donde se
realizan procedimientos inductores de tos, deben utilizarse medidas de protección
personal.
Estas consisten en el uso de barbijos: pueden ser de tipo quirúrgico para los pacientes
bacilíferos que deben realizar estudios o consultas fuera de las habitaciones de aislamiento
o, en el caso de los trabajadores de salud, de tipo N95. Estos últimos son llamados
respiradores y sus poros filtran partículas de hasta 0,3 μ con una eficiencia del 95% (20). Se
debe ofrecer barbijos quirúrgicos a personas que presenten tos productiva en salas de
espera u otras áreas compartidas o hacinadas del Hospital.
La prevención de la tuberculosis nosocomial en establecimientos de gran complejidad
descansa en el reconocimiento precoz de los casos y su internación en aislamiento
respiratorio estricto. En establecimientos de bajos recursos, se propone implementar una
serie de medidas diseñadas para aliviar los problemas más frecuentemente identificados en
la transmisión de TBC. Las medidas incluirán acciones coordinadas de tres órdenes:
administrativas, controles de ingeniería y de protección personal, como se recomienda en
las guías publicadas (revisadas en el 2002 sin cambios) por el CDC (5)
11
En nuestros hospitales públicos, en áreas con alto número de casos y recursos siempre
insuficientes, el propósito final sería aumentar la conciencia acerca de las prácticas actuales
para alcanzar un nuevo y mejor standard de atención.
Se considera que la implementación de medidas simples, de bajo costo, ayudará a disminuir
las tasas de nuevos enfermos entre el personal de salud así como entre pacientes vistos en
consultorios externos o internados en diferentes salas.
Indirectamente, todas estas medidas deberían tener un impacto en la transmisión de otros
patógenos transmitidos por vía aerógena.
12
BIBLIOGRAFIA
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