Sepsis desde la urgencia
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Resucitación Hemostática What the f… is that??? Dr. Nicolás Pineda Medicina de Urgencia CSM - HSR THP Lo primero en trauma es identificar al paciente en shock y ver de donde sangra Control anatómico del sangrado, si no, nada vale la pena No dar nada que no ayude a coagular o transporte O2 Den calcio!!! No reanimar contra presión, reanimar contra perfusión Caso clínico Hombre, 32 años MC: accidente de tránsito, peatón vs Transantiago Evaluación Primaria via aerea permeable, en linea media, sospecha CC MP + simetrico, FR: 28 x’, SaO2: 93%, sin uso de musculatura accesoria PA: 70/40, FC: 138x’, sin hemorragia, frio a distal E – FAST (-) Concepto clave TRAUMA + SHOCK = HEMORRAGICO NTX, salimos de duda con US Frecuencia Abdomen Tórax extremidades FAST (+) Paciente estable = imágenes Paciente inestable = PABELLON Concepto clave Medida más efectiva de resucitación CONTROL ANATOMICO DEL SANGRADO Cirujano on board, confianza Si no hay pabellón Traslado a centro trauma No Stay & Play Evaluación Primaria via aerea permeable, en linea media, sospecha CC MP + simetrico, FR: 28 x’, SaO2: 93%, sin uso de musculatura accesoria PA: 70/40, FC: 138x’, sin hemorragia, frio a distal E – FAST (-) Sopor superficial, pupilas isocoricas, ref plant indif bilat Signos de trauma sobre clavicula, sin otros evidente Conducta? Buscar sitio de sangrado Estable, puede ir a TAC Inestable FAST seriado Fijar pelvis Apoyo con Rx Iniciar reanimación con volumen Preguntas Claves Necesita volumen? Que tipo de volumen? Contra que meta reanimamos? Presión arterial? Que mas necesita el paciente? Old School ATLS Suero fisiológico o RL 2000 cc hasta PA normal Si persiste hipotensión, pasar a GR Plasma Approach paciente especifico Esperar el INR y corregir Evidencia animal Múltiples modelos animales muestran que si se reanima con fluidos teniendo como meta, presión arterial normal: Mayor mortalidad Mayor sangrado Evidencia humanos Houston, 598 pacientes Randomizados a fluidos vs no fluidos antes de llegar a pabellón Trauma penetrante toracoabdominal 2 litros de SF de diferencia entre grupos Sobrevida: 62% vs 70% Bickel et al, NEJM, 331; 1105 - 1109, 199 Evidencia humanos R Dutton, 598 pacientes Randomizados a PAM>100 vs PAM =80 Trauma penetrante y cerrado toracoabdominal, fuera TEC Edad <55 110 pacientes Pese a ser negativo, cambió practica clínica Sin diferencia en mortalidad Dutton et al, Journal of trauma, 52; 1141, Por lo tanto… Existe evidencia suficiente como para no reanimar contra presión arterial en pacientes que están sangrando Mas que el número, parece ser mejor la perfusión Menos parece ser mejor Problema 1 Volumen Hemodilución Aumento PA Hipotensión Sangrado Problema 2 Hipotermia Acidosis Coagulopatía Nacen nuevos conceptos Resucitación hemostática Hipotensión permisiva Resucitación Hemostática OK, parece ser que fluidos no ayuda… pero que pasa si estamos dando el fluido equivocado? Concepto: En un paciente con trauma, sangrando, no se debe aportar ningún fluido que no ayude a la coagulación o que transporte oxigeno Resucitación Hemostática La idea es aportar GR + PFC + plaquetas Military Conflict leads to Trauma Medicine Advances Resucitación Hemostática Se inicia y se ha desarrollado principalmente en el mundo militar, pero: Bancos de sangre andantes Sangre completa, fresca No se sabe si es extrapolable a población civil Conflicto Afganistán Menor muertos en la historia de USA, utilizando este approach Resucitación Hemostática Dutton crea esta relación 1:1:1, intentando reproducir sangre completa, pero… Aunque nos esforcemos, no es igual a pasar sangre fresca Terminamos dando sangre apenas compatible con la vida No sabemos si datos militares se pueden extrapolar Parece mantenerse el beneficio, aun sacando todos los estudios militares 500 cc sangre Hcto 38 – 50%, pqtas 150 – 400k, act coag 100% z 150 ml anticoagulante, se centrifuga z 1 U plaquetas 1 U GR 5.5 x 1010 pqtas, 50 ml Hcto 55%, 335 ml 1 U Plasma act coag 80%, 275 ml 1: 1: 1 Hcto: 29%, pqtas: 80k, act coag: 65%, 675 ml Resucitación Hemostática Múltiples estudios que demuestran beneficio, la mayoría muy malos Solo 1 prospectivo Beneficio se ha demostrado con recambio de 1 volumen sanguíneo total (8 – 9 U GR) en 24 horas Quien entra a este manejo, como predecir quien va a sangrar 1 volemia en 24 horas??? Resucitación Hemostática Scores, no validados, pero hacen sentido ABC Score Trauma penetrante PAS <90 mmHg FC > 120 FAST (+) abdomen Resucitación Hemostática Scores, no validados, pero hacen sentido TASH Score PAS < 100 mmHg FC > 120 Hb < 7 g/dL FAST (+) Fx huesos largos o pelvis BE < - 10 INR > 1.5 (INR) Mejor indicador de mortalidad A igual ISS, a mayor INR mayor mortalidad Por que? TBI gran liberación de FT, consumo de FC A mayor sangrado, mayor consumo FC Resucitación Hemostática Que otros productos considera la RH? Calcio Dilución y quelación por citrato Cloruro idealmente Controlar, al menos niveles normales Resucitación Hemostática Que otros productos considera la RH? Factor VII No utilizar en la urgencia No hay ningún trabajo que demuestre beneficio en mortalidad No sirve si hay acidosis, hipotermia o resucitación inadecuada $1 por mcg Dosis inicial 100 mcg/Kg, habitualmente 7000 mcg Resucitación Hemostática Que otros productos considera la RH? Concentrados protrombina Europa: 4 factores, USA 3 factores Actualmente elección para reversar TACO Seguro, limpio, no muy caro Resucitación Hemostática Que otros productos considera la RH? Acido tranexamico 1 gr en bolo, luego 1 gr en 8 horas Controversias con el trabajo, sin embargo Muy barato, disponible, sin efectos adversos Efecto en mortalidad No esta claro como funciona No baja uso de productos sangre Crash 2 Resumen No usar fluidos que no coagulen o transporten oxigeno Usar en relación 1:1:1 Preocuparse del calcio, conocer que otros coadyuvantes tenemos Nuevo problema OK, parece ser que encontramos un fluido mejor que los cristaloides, ahora… cuanto, como y para que pasamos??? Lo clásico era reanimar contra PA, sin embargo se demostró que no es lo ideal Aumenta la perdida de sangre Aumenta el uso de productos sanguíneos Barre coágulos Hipotensión permisiva “Injection of a fluid that will increase blood pressure has dangers in itself… if the pressure is raised before the surgeon is ready to check any bleeding that might take place, blood that is sorely needed may be lost” Cannon W, JAMA. 1919, 70; 618 - 621 All with MAP of 65 Normal Septic Trauma Trauma Vasoconstricted, Empty Tank Filled Tank 65 + Perfusion + Pain Control & Sedation Tendencia Actual Más que el número de presión, importa la perfusión Dutton Intercala bolos de fluido (GR + PFC) con fentanyl, para mantener presiones mínimamente adecuadas Llenando el estanque, pero manteniendo hipotensión Solo experiencia, nada de evidencia Caso Clínico Caso Clínico Requiere de angiografía, que estará disponible dentro de 2 horas… Fijador de pelvis GR + PFC + Pqtas Calcio PAM alrededor 65 mmHg, balanceando perfusión y riesgo de mayor sangrado THP Lo primero en trauma es identificar al paciente en shock y ver de donde sangra Control anatómico del sangrado, si no, nada vale la pena No dar nada que no ayude a coagular o transporte O2 Den calcio!!! No reanimar contra presión, reanimar contra perfusión Gracias
