Extractado de: Curso de gerencia para el manejo efectivo del

Extractado de:
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI).
. Módulo 1: Enfermedades del PAI.
. Módulo 2: Vacunas del PAI
. Módulo 3: Cadena de Frío
. Módulo 4: Vigilancia Epidemiológica: Objetivos generales y específicos.
. Módulo 5: Programación de las actividades de inmunización
. Módulo 6: Supervisión, monitoreo y evaluación
Organización Panamericana de la Salud
Washington, D.C.: OPS, © 2006.
ISBN Texto 92 75 32545 6
ISBN CD 92 75 32576 6
ÍNDICE
Sarampión
Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita
Poliomielitis
Tétanos Neonatal
Haemophilus Influenzae tipo b
Hepatitis B
Tos Ferina (pertussis)
Difteria
Parotiditis (paperas)
Tuberculosis
Fiebre Amarilla
Otras Enfermedades
• Influenza
• Enfermedades Neumocócicas
• Enfermedades meningocócicas
• Varicela
• Hepatitis A
• Rotavirus
• Rabia
Anexo 1. Características de las enfermedades del PAI
Anexo 2. Características epidemiológicas de otras enfermedades
01
04
10
13
15
17
20
21
24
25
27
29
29
33
35
37
39
40
42
43
45
Vacunación segura
Calidad e inocuidad de las vacunas
Inyecciones seguras
Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
Investigación de los eventos supuestamente atribuidos a la
vacunación o inmunización
Anexo 1. Investigación de eventos supuestamente atribuidos a
la vacunación o inmunización
Anexo 2. Puesta en práctica del plan de comunicación para
situaciones de crisis
Anexo 3. Cuadro resumen de vacunas y enfermedades
prevenibles por vacunación
Anexo 4. Resumen de las características de las vacunas
del PAI
47
48
49
51
58
61
63
64
68
Conceptos generales
A. Concepto general de la cadena de frío
B. Elementos fundamentales de la cadena de frío
C. Niveles de la cadena de frío
D. Equipos frigoríficos de la cadena de frío
E. Elementos complementarios de la cadena de frío
Control de la temperatura
Conservación del frío
Organización del refrigerador y conservación de la temperatura
Temperatura y tiempo de conservación de las vacunas
Registro y control de la temperatura
Recomendaciones para una adecuada conservación
Transporte y manejo de vacunas
Transporte de vacunas
Preparación de las vacunas para su transporte
Frascos abiertos con dosis múltiples de vacunas
70
106
Conceptos generales
Vigilancia epidemiológica
109
111
Gerencia - Introducción
Rol del gerente del PAI
Negociación, coordinación y comunicación social
Negociación
Coordinación
Comunicación social
Programación – Formulación de prioridades
Estrategias y tácticas de vacunación
129
131
136
136
141
143
146
154
Supervisión- Concepto y definición
Monitoreo
Evaluación
165
17
18
71
75
83
93
96
99
101
Enfermedades del PAI
C. Descripción clínica
Sarampión
C.1. Características clínicas
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Pródromos y síntomas generales
1
12
El sarampión es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre alta, malestar, tos
y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 días, momento en el cual aparece
una erupción (Figura 1). Suele estar acompañada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo
nasal) y bronquitis (inflamación bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca,
sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones. Este es el último síntoma en
desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampión en ausencia de tos.
Los niños mayores pueden quejarse de fotofobia y artralgias. Los casos de sarampión en
bebés parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante
el periodo de incubación, pueden ser leves y difíciles de reconocer clínicamente.
Las manchas de Koplik constituyen un exantema de puntos blancos levemente abultados de
2 a 3 mm de diámetro en una base
eritematosa (granos de sal sobre un
fondo rojo) en la mucosa bucal. Son
patognomónicas de la enfer­medad,
pero son difíciles de observar, porque
aparecen por un corto periodo de
tiempo, de 1 a 2 días antes del inicio
del exantema. Al prin­cipio aparecen
pocas manchas, aumentando a medida
que se acerca la erupción, momento
en el que suelen desaparecer.
Figura 1. Caso de sarampión
Foto: Cortesía Dr. Samuel Katz, Duke University Medical Center.
29
N DE
PRIORIDADE
S
N
N DE
CIÓ
N DE
PRIORID
N DE
PRIORIDADE
S
2
C.2. Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial se consideran como enfermedades importantes las que se
presentan en el Cuadro 1 y en la Figura 3. Compare las características más importantes del
sarampión con las de otras enfermedades.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cuadro 1. Características clínicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles
3
14
Características
clínicas
Sarampión
Rubéola
Dengue
Eritema
infeccioso
Exantema
súbito o roséola
Agente causal
Virus del
sarampión
Virus de la
rubéola
Virus del
dengue
Parvovirus
humano B 19
Virus del
herpes humano 6
Periodo de
incubación
(en días)
7-21
12-23
3-14
4-14
5-15
Fiebre
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Erupción
cutánea
Características
Distribución
Duración
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Máculo-Papular
Céfalocaudal
4-7 días
Máculo-Papular
Céfalocaudal
4-7 días
Máculo-papular
Centrífuga
3-5 días
Máculo-papular
Cefalocaudal
5-10 días
Máculo-papular
Tronco y abdomen
horas a días
Conjuntivitis
Sí
No
Sí
No
No
Tos
Sí
No
No
No
No
Coriza
Sí
No
No
Sí
No
Adenopatía
retroauricular
No
Sí
Sí
No
Sí
Prueba de
diagnóstico
serológico
IgM
IgM
IgM
IgM
IgM
Sí
Sí
No
Sí
No
No
Si
No
No
No
Sí
Sí
No
No
No
Resultado de
la infección
durante el
embarazo
Aborto
Defectos
congénitos
Prevención
posible por
vacunación
Fuente: Adaptado de Buchy, 2005; Caumes, 1993; Frieden y Resnick, 1991; Harn, 1989; Krugman, 2004; OPS, 2001; Remington
y Klein, 2001.
Rubéola y síndrome de rubéola congénita
C. Descripción clínica de la rubéola
La rubéola suele ser una enfermedad benigna y muchas veces subnotificada; su importancia
epidemiológica está representada por la posibilidad de ocurrencia del síndrome de rubéola
congénita (SRC) que afecta al feto o al recién nacido cuyas madres se infectan por el virus de la
rubéola durante la gestación.
C.1. Características clínicas
La rubéola es una enfermedad viral febril, que se caracteriza por una erupción máculopapular difusa. El exantema presenta una distribución que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara,
cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo. El exantema presenta su máxima
intensidad en el segundo día y desaparece alrededor del sexto día y tiene una duración media que
fluctúa de 5 a 10 días, coincidiendo, generalmente con el inicio de la fiebre (Figura 1).
Figura 1. Signos y síntomas de la rubéola
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugman’s
infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, ©2004: figura 45-1, p. 927, con la autorización de Elsevier.
Otra característica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatias,
principalmente de ubicación retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatías suelen aparecer
entre 5 y 10 días antes del exantema.
La rubéola puede presentarse en forma subclínica en un 30% a 50% de los casos. El
periodo prodrómico es de 1 a 5 días con síntomas inespecíficos; es más frecuente en escolares,
adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores
generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis y coriza mínima o ninguna, que también son
comunes en un número importante de otras afecciones vírales.
44
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Pródromos y síntomas generales
4
Figura 2. Caso de rubéola
RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA
La manifestación principal de la rubéola es la erupción cutánea máculo-papular, de
distribución cefalocaudal y duración de 5 a 10 días (Figura 2), siendo el principal diagnóstico
diferencial del sarampión.
Fuente: Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC), EUA.
5
Para el diagnóstico diferencial se consideran enfermedades importantes: sarampión,
dengue, eritema infeccioso y exantema súbito (vea la página 14).
El diagnóstico clínico de la rubéola suele ser inexacto, los signos señalados anteriormente
no son exclusivos de la rubéola, de modo que la confirmación del diagnóstico por pruebas de
laboratorio es de gran importancia. El exantema máculo-papular y la fiebre se presentan en el
sarampión, el dengue, el eritema infeccioso (infección por parvovirus B19), el exantema súbito
(infección por el virus del herpes humano 6), los virus Coxsackie, ECHO, entre otros, mientras que
la adenopatía retroauricular se asocia con rubéola y exantema súbito.
Módulo I – Enfermedades del PAI
C.2. Diagnóstico diferencial
C.3. Complicaciones
La principal complicación de la rubéola es el síndrome de rubéola congénita (SRC), que
se describe más adelante. Su incidencia está determinada por la ocurrencia de la enfermedad
durante el embarazo.
45
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la rubéola
Agente infeccioso
El virus rubéola pertenece a la familia Togaviridae, género Rubivirus.
Reservorio
El ser humano
Distribución
Mundial, estacional, alcanzando la mayor incidencia durante la primavera y
principios del verano. En los climas tropicales, la transmisión se incrementa
en la temporada lluviosa.
De persona a persona, por vía respiratoria, a través del contacto con las
secreciones nasofaríngeas de individuos infectados. Los lactantes con SRC son
fuente de infección para sus contactos.
Modo de transmisión
Puede ser transmitida por casos subclínicos (aproximadamente entre 30%50% de todas las infecciones de rubéola).
Periodo de incubación
12-23 días
Periodo de transmisibilidad
5-7 días antes del inicio del exantema, y por lo menos 4 días después de
iniciada la erupción. Los niños con SRC pueden expulsar virus durante meses
(hasta 1 año) después del nacimiento por orina.
Susceptibilidad e inmunidad
Todas las personas que no han sido inmunizadas o que no han padecido de
la enfermedad son susceptibles. La inmunidad pasiva es adquirida a partir
de los anticuerpos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de
la infección natural o por la vacunación. Los niños cuya madre ha adquirido
inmunidad, generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella
durante los primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de
duración prolongada y frecuentemente dura toda la vida.
Morbilidad/Mortalidad
En las Américas los datos del sistema de vigilancia del sarampión han
permitido conocer la amplia circulación del virus de la rubéola, con casos y
brotes en varios países de SRC.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC.: OPS; 2001.
Con la mejora de los sistemas de vigilancia de los países de las Américas, se ha incrementado
la notificación de casos y los datos encontrados indican que el virus continúa circulando en
muchos de estos países. En los últimos años, aproximadamente 25% de los casos sospechosos de
sarampión se confirmaron por laboratorio como casos de rubéola; también se han documentado
casos de SRC e infección fetal.
RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA
La rubéola es una infección viral, altamente contagiosa, de distribución universal. La
distribución de casos de rubéola sigue un padrón de estacionalidad, con mayor incidencia en los
periodos invierno y primavera. La inmunidad adquirida por infección natural o por inmunización
dura largo tiempo. Las características epidemiológicas de la rubéola se presentan en el Cuadro 1.
Módulo I – Enfermedades del PAI
D. Descripción epidemiológica de la rubéola
6
47
Descripción clínica del síndrome de rubéola congénita
7
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cuadro 3. Diagnóstico diferencial del SRC
52
Patología
Feto
Recién Nacido
Malformación
Secuela
Rubéola
Aborto
Bajo peso,
hepatoesplenomegalia,
osteítis púrpura
Cardiopatía,
microcefalia,
catarata
Sordera, retardo
mental, diabetes,
autismo, ceguera,
degeneración del SNC
Citomegalovirus
__
Anemia, trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia,
ictericia, encefalitis
Microftalmia,
retinopatia
Sordera, retardo
psicomotor,
calcificación cerebral
Varicela zoster
__
Bajo peso, coriorretinitis,
varicela congénita o
neonatal, encefalitis
Hipoplasia de
miembros, atrofia
cortical
Evolución fatal por
infección secundaria
Picornovirus;
Coxsackie,
Echovirus
Aborto
Enfermedad febril leve,
enfermedad sistémica grave
Posible cardiopatía,
miocarditis
Déficit neurológico
Herpes simplex
Aborto
Enfermedad sistémica
grave, lesiones vesiculosas,
retinopatía
Microcefalia,
retinopatia,
calcificaciones
cerebrales
Déficit motor
Virus VIH
__
SIDA
__
SIDA
Virus
Hepatitis B
__
HbsAg asintomático, bajo
peso, hepatitis aguda
__
Hepatitis crónica,
HbsAg
Parvovirus B19
Mortinato
Hidropsia fetal
Mortinato
__
__
Toxoplasma
gondii
Aborto
Bajo peso,
hepatoesplenomegalia,
ictericía, anemia
Hidrocefalia,
microcefalia
Coriorretinitis, retardo
mental
Treponema
pallidum
Mortinato
Lesiones de piel,
hepatoesplenomegalia,
ictericia, anemia
__
Tibia en sable, dientes
De Hutchinson
Malaria
Aborto
Hepatoesplenomegalia,
ictericia, anemia, vómitos
__
__
Tripanosoma
cruzi (Chagas)
Aborto
Bajo peso,
hepatoesplenomegalia,
ictericia, falla cardiaca,
encefalitis
Catarata
Miocarditis, acalasia
Fuente: Adaptado de Behrman RE y Kleigman RM. Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., ©1992; 14:496 y de
Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugman’s infectious diseases
of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, ©2004: figura 45-1, p. 927, con la autorización de Elsevier.
8
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Infección por rubéola durante el embarazo
9
54
Un componente importante del sistema de vigilancia del sarampión/rubéola es la detección
de la infección por rubéola en una embarazada. Todas las mujeres embarazadas expuestas a
un caso de rubéola o sospechosas de tener la infección por rubéola deberán ser investigadas
para que se determine si: (i) fueron infectadas por la rubéola durante el embarazo, (ii) son
susceptibles, (iii) son inmunes a la infeccion por rubéola.
Si el resultado del análisis laboratorial de la mujer en investigación fuera positivo para los
anticuerpos de IgM contra rubéola, no se necesita ninguna otra prueba y la paciente deberá recibir
la orientación debida. Se proporcionará a la paciente la orientación debida y el seguimiento
médico que necesite. En este caso, la determinación de la edad gestacional del feto es de
importancia para evaluar el riesgo de transmisión transplacentaria de la infección por rubéola. La
mujer deberá recibir la orientación debida y el embarazo deberá ser seguido hasta el nacimiento
para evaluar el resultado del embarazo (e.g., aborto espontáneo, muerte fetal, SRC, niño sano).
A todos los niños nacidos de mujeres que han contraído la rubéola durante el embarazo se
les debe hacer una evaluación para detectar signos y síntomas de SRC. Esta evaluación debe
incluir la identificación de títulos de IgM, mediante el tamizaje serológico realizado por un
laboratorio. Se debe establecer un registro nacional de embarazadas con infección sospechosa
o confirmada por rubéola. Este debe incluir datos clínicos y de laboratorio de la mujer, datos del
resultado del embarazo, así como la característica clínica y de laboratorio de los infantes.
?
Pregunta 8.
En un brote de rubéola donde se identificó que 1.000
mujeres en edad fértil enfermaron, ¿qué medidas tomaría?
Analice su respuesta con el grupo.
G. Medidas de control
Las medidas de control de la infección por rubéola se hacen fundamentalmente para evitar
la ocurrencia de SRC en hijos de mujeres infectadas durante el embarazo.
Se recomienda que los niños infectados no asistan a la escuela, y que los adultos infectados
sean excluidos de sus actividades de trabajo o exposición a agrupamientos o a cualquier contacto
con susceptibles por hasta siete días después del comienzo de la erupción. En especial, se debe
evitar el contacto de un individuo enfermo con mujeres embarazadas no inmunes.
Cuando el individuo con rubéola se encuentra hospitalizado o institucionalizado, se deben
tomar precauciones universales y proceder al aislamiento respiratorio para evitar la transmisión
por gotículas durante el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrómico hasta siete días
después del inicio de la erupción.
Poliomielitis
10
Módulo I – Enfermedades del PAI
11
SÍNDROME DE
GUILLAIN-BARRÉ
NEURITIS
TRAUMÁTICA
MIELITIS
TRANSVERSA
Tiempo que
transcurre desde el
inicio de la parálisis
hasta su progresión
completa
Generalmente de dos o De algunas horas a 10
tres días
días
De algunas horas a
cuatro días
De algunas horas
a cuatro días
Fiebre
Al inicio de
la parálisis, y
generalmente
desaparece tres o
cuatro días después
No es común
Comúnmente
presente antes,
durante y después de
la parálisis flácida
Rara
Parálisis flácida
Aguda, asimétrica,
príncipalmente
proximal (parte superior
de los brazos y de las
piernas)
Generalmente aguda,
simétrica y distal (parte
inferior de los brazos y
de las piernas)
Asimétrica, aguda,
generalmente afecta a
un solo miembro
Aguda, afecta
simétricamente a
las extremidades
inferiores
Tono muscular
Disminuido o ausente
en la extremidad
afectada
Disminuido o ausente
Disminuido o ausente
en la extremidad
afectada
Disminuido en
las extremidades
inferiores
Reflejos tendinosos
profundos
Disminuidos o
ausentes
Ausentes
Disminuidos o
ausentes
Ausentes en las
extremidades
inferiores
Sensación y
dolor
Sensación generalmente
normal, mialgia grave,
dolor de espalda
Calambres, hormigueo,
disminución de la sensación en las palmas
delas manos y las
plantas de los pies
Dolor en los glúteos,
disminución de la
sensación de frío y
calor
Anestesia de las
extremidades
inferiores con
percepción
sensorial
Compromiso de
los nervios craneales
Solo en los casos de
compromiso bulbar
Frecuentemente,
inferiores y superiores:
variante de Miller-Fisher
Ausente
Ausente
Insuficiencia
respiratoria
Solo en los casos de
compromiso bulbar
En los casos graves,
complicados por
neumonía bacteriana
Ausente
A menudo
torácica,
con percepción
sensorial
Signos y síntomas
del sistema nervioso
autónomo
Raros
Alteraciones frecuentes de Hipotermia de la
la presión arterial, sudor, extremidad afectada
rubor, fluctuaciones de la
temperatura corporal
Líquido
cefalorraquídeo
Inflamatorio
Alto contenido
de proteínas con
relativamente
pocas células
Normal
POLIOMIELITIS
POLIOMIELITIS
Cuadro 1. Criterios de diagnóstico diferencial de la poliomielitis, el síndrome de
Guillain-Barré, la mielitis transversa y la neuritis traumática
Siempre
Normal o aumento
leve de las células
71
12
D. Descripción clínica
D.1. Características clínicas
Hay tres formas de tétanos basicamente diferentes según el cuadro clínico: local, cefálico
y generalizado.
El tétanos neonatal se presenta en la forma generalizada durante el periodo neonatal.
Después del periodo neonatal puede ocurrir cualquiera de las otras dos formas clínicas de la
enfermedad.
Las manifestaciones clínicas del tétanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 días de
vida y son:
• el recién nacido, por lo general a partir del tercer día de vida, como primera señal deja
de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezón. El trismos (espasmo de los
músculos de la masticación) lleva a la aparición de la risa sardónica;
• posición característica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al
pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas; y
• crisis contracturales generalizadas llevando al opistótonos, que duran pocos minutos.
Entre ellas, el niño aparece normal.
TÉTANOS NEONATAL
Tétanos Neonatal
13
Los más comunes son:
• sepsis;
• meningeoencefalitis;
• tetania por otras causas;
• peritonitis; y
• procesos inflamatorios del oído externo o de la región bucal acompañados de
trismos.
Módulo I – Enfermedades del PAI
D.2. Diagnóstico diferencial del tétanos neonatal
D.3. Complicaciones
• Infecciones secundarias de las vías respiratorias;
• disfunción respiratoria por paroxismos de la musculatura respiratoria (ej., laringoes­
pasmo);
• edema cerebral;
• flebitis;
• fracturas; y
• muerte.
91
El suelo contaminado con esporas de bacilo de tétanos. Dichas esporas se pueden encontar
en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados, tales como los que por lo
general se usan en la atención de partos domiciliarios. Las esporas pueden sobrevivir muchos
años. La variación del grado de contaminación del suelo, medible a través de la recolección de
muestras, también tiene influencia en la distribución de la enfermedad.
TÉTANOS NEONATAL
E.1. Fuentes de infección
Agente infeccioso
Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaeróbico.
Reservorio
Tracto intestinal del hombre y animales domésticos, especialmente el caballo.
En el medio ambiente. La espora puede estar presente en los suelos, en el
polvo de las calles, en las herramientas y utensilios usados en el parto.
Distribución
Mundial.
Modo de transmisión
Contaminación del cordón umbilical con esporas de C. tetani, por corte
antihigiénico del mismo, y por sustancias contaminadas utilizadas en su
manejo.
Periodo de incubación
Es comúnmente de seis días, variando entre 3-28 días. Cuanto menor es el
tiempo de incubación, peor el pronóstico.
Transmisibilidad
No se transmite de un individuo a otro.
Susceptibilidad/Riesgo
Universal. Los grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas en
bajas condiciones económicas.
Inmunidad
- Por la vacuna: mínimo de dos dosis con intervalo de cuatro semanas.
Esta serie debe ser reforzada con una dosis 6-12 meses después, lo que
confiere inmunidad por un periodo de cinco años. Con cinco dosis aplicadas
en intervalos de 10 años entre la cuarta y quinta dosis produce inmunidad
durante la vida reproductiva de la mujer.
- Por anticuerpos maternos.
- Por el suero o inmoglobulina antitetánica (inmunidad transitoria).
- La enfermedad no confiere inmunidad.
Sexo
En las Américas, el índice es cercano a 1:1.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
La incidencia del tétanos neonatal está íntimamente relacionada con la cobertura de
vacunación de las gestantes, las mujeres en edad fértil y el tipo de atención durante el parto.
Con respecto a esto último, aumenta la incidencia en los partos atendidos en el domicilio, en el
que no se tienen los cuidados higiénicos básicos, y donde por costumbre se aplican sustancias
contaminadas en el cordón umbilical (cenizas, telas de araña, materia fecal de animales).
Módulo I – Enfermedades del PAI
Cuadro 1. Características epidemiológicas del tétanos neonatal
14
93
Haemophilus influenzae tipo b
C. Descripción clínica
Existen dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, entre las cuales H. influenzae
tipo b (Hib) es el más patógeno, y las cepas no capsuladas, que son generalmente no invasoras
y menos patógenas, pero responsables de infecciones otorrinolaríngeas (otitis, epiglotitis,
bronquitis, sobre-infecciones del tracto respiratorio) frecuentes.
Hay seis serotipos polisacáridos capsulares pero el serotipo b es el responsable de más del
95% de las formas invasivas. La cubierta externa de Hib está compuesta por un polisacárido,
polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), que es responsable de la virulencia del organismo y de la
inmunidad.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C.1. Características clínicas
15
104
La enfermedad invasiva por Hib puede presentarse bajo varias formas clínicas, siendo
las más comunes: meningitis, neumonía, epiglotitis, artritis séptica, celulitis, osteomielitis y
pericarditis.
Meningitis es la infección de las membranas que cubren el cerebro y es la manifestación
clínica más común de las infecciones invasivas por Hib. Representa aproximadamente 60%80% de los casos de meningitis en las series publicadas. La mortalidad oscila en los países
desarrollados entre 2% y 5% independientemente del tratamiento antimicrobiano instalado. Las
secuelas neurológicas severas (convulsiones, trastornos de la audición, de la visión) ocurren
entre 15% y 30% de los que sobreviven.
Epiglotitis es una infección de la epiglotis y del tejido que cubre y protege la laringe, que
puede causar la muerte por obstrucción de la vía aérea.
Artritis séptica (infección de la articulación), celulitis (infección de la piel y tejidos
blandos), neumonía unifocada o multifocal, con o sin derrame, son las manifestaciones mas
frecuentes.
La osteomielitis y pericarditis son menos frecuentes.
La otitis media es generalmente causada por cepas de Haemophilus no b, por lo tanto la
vacuna no las previene.
C.2. Diagnóstico diferencial
Ya que la incidencia de meningitis bacterianas es alta, el diagnóstico diferencial de meningitis
y Haemophilus influenzae tipo b debe incluir a todo niño con fiebre que presente alteraciones del
estado mental, irritabilidad o evidencia de otra disfunción neurológica. El diagnóstico diferencial
más frecuente son las meningitis causadas por N. Meningitidis y Streptococo pneumoniae, aunque
hay varios agentes infecciosos que pueden causar infección generalizada del sistema nervioso
central con manifestaciones clínicas similares a Hib.
16
Hepatitis B
C. Descripción clínica
Enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a la familia
Hepadnaviridae. Sus principales componentes son: el antígeno de superficie (HbsAg), anteriormente
llamado antígeno Australia; el antígeno de core (HbcAg) y el antígeno e (HbeAg).
C.1. Características clínicas
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta el hígado. El virus VHB produce una
infección que puede presentarse de diversas formas: infección asintomática (más frecuente
en niños pequeños), enfermedad subaguda con síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas o
malestar general) o extrahepáticos, cuadro clínico con presencia de ictericia, hasta una forma
fulminante.
17
112
Figura 1. Hepatitis B, progresión de la infección
Según los signos y síntomas que se presenten, se puede identificar tres diferentes fases:
• la fase prodrómica o pre-ictérica, caracterizada por inicio insidioso, con malestar
general, anorexia, náusea, vómitos, dolores abdominales, fiebre, dolor de cabeza,
mialgias, exantemas maculares, artralgias y orina oscura, que aparece uno a dos días
antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 días;
• la fase ictérica, con una duración variable, pero que generalmente dura de una a tres
semanas, con ictericia, heces acólicas (de color crema), hepatomegalia, y dolores
hepáticos; y
• la fase de convalecencia, que puede durar meses, con malestar y fatiga, mientras la
ictericia y los otros síntomas desaparecen.
Solo una pequeña proporción de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B puede
ser reconocida clínicamente, porque menos de 10% de los niños y entre 30% y 50% de los
18
Agente infeccioso
Virus de la hepatitis B, es un virus ADN, de la familia Hepadnaviridae.
Reservorio
Seres humanos
Distribución
Mundial, en forma endémica, con pocas variaciones estacionales.
Transmisión
A través de sustancias corporales que incluyen: sangre y hemoderivados; saliva; líquido
cefalorraquídeo; líquidos peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial y amniótico; semen y
secreciones vaginales, y cualquier otro líquido corporal que contenga sangre y tejidos.
También puede haber transmisión a través de objetos contaminados, porque el virus
puede sobrevivir una semana o más a la temperatura ambiente.
La transmisión se produce por exposición percutánea (como en los usuarios de drogas por
inyección), y a través de las mucosas por los líquidos corporales infectados.
Los principales modos de transmisión son: contacto sexual, contacto intradomiciliario,
transmisión vertical de una madre infectada a su bebe, uso de drogas inyectables y
nosocomial. Es considerada una enfermedad sexualmente transmisible.
La tasa de transmisión perinatal de madres HBsAg positivo y HBeAg negativo es de 20%,
mientras en madres HBsAg positivo y HBeAg positivo es de 70%-90%.
No existe la transmisión fecal-oral, por lágrimas, sudor u orina del VHB.
Periodo de incubación
Por lo general es de seis semanas a seis meses, con un promedio de 60-90 días.
Periodo de
transmisibilidad
Todas las personas con HBsAg positivo son infectantes. Las personas infectadas son
infectantes desde uno a dos meses antes de que aparezcan los primeros síntomas. Los
portadores crónicos pueden ser infectante por muchos años.
Susceptibilidad
Universal
Inmunidad
Es duradera, tanto por la enfermedad como por la vacuna.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
El riesgo de hepatitis B en las Américas
Se considera que la endemicidad de la infección por el virus de la hepatitis B en las
Américas es de media a baja, con una prevalencia de HBsAg inferior a 8%. Se observa una gran
heterogeneidad en la proporción de portadores, que varían en cuanto a distribución geográfica
y étnica.
Varios estudios indican que la transmisión en la primera infancia representa la mayoría de
las infecciones crónicas. En las Américas, la baja prevalencia de HBsAg en los niños durante
el primer año de vida y el aumento de la prevalencia de HBsAg y anti-HBc después del primer
año indican que la transmisión en la primera infancia es más importante que la transmisión
perinatal.
Módulo I – Enfermedades del PAI
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la hepatitis B
HEPATITIS B
D. Descripción epidemiológica
19
115
Tos Ferina
20
TOS FERINA
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la tos ferina (pertussis)
Agente infeccioso
Bordetella pertussis (bacilo pertussis)
Reservorio
El ser humano
Distribución
Mundial
Modo de transmisión
Respiratoria, a través de la inhalación de las gotitas de secreciones respiratorias
expelidas por la tos del enfermo.
Periodo de incubación
7 - 10 días, con variación de entre 4 y 21 días.
Periodo de transmisibilidad
Es más contagiosa durante la fase catarral y en las dos primeras semanas después
del inicio de la tos. El uso de antibióticos limita el periodo de transmisibilidad a
alrededor de 5 días de inicio de la terapia.
Susceptibilidad
Universal
Inmunidad
Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada.
La protección por anticuerpos maternos no ha sido demostrada.
Por vacunación adecuada, pero declina en 5-10 años.
Letalidad*
Variable. Elevada en menores de 6 meses.
Pregunta 2.
Módulo I – Enfermedades del PAI
Respecto a la tos ferina (pertussis) señale tres respuestas
correctas.
( )1. Reservorio: el mosquito.
( )2. Mayor mortalidad: en niños menores de 6 meses.
( )3. Modo de transmisión: principalmente por contacto con objeto recién
contaminado.
( )4. Inmunidad: solamente a través de vacunación.
( )5. Periodo de incubación: 7-10 días.
( )6. Es más contagioso en la fase catarral.
( )7. Preferentemente distribuido en áreas tropicales.
?
*Se considera la tasa de letalidad al número de personas que mueren a causa de una enfermedad dividido entre el número total
de personas afectadas por la misma enfermedad multiplicado por 100.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
Pregunta 3.
Mencione algunos factores de riesgo para adquirir la
enfermedad y presentar complicaciones.
21
127
Difteria
C. Descripción clínica
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la exotoxina producida
por el bacilo gram positivo, Corynebacterium diphtheriae. Solo las cepas toxigénicas causan
enfermedad.
La difteria se manifiesta por la formación de pseudomembranas en las amígdalas, faringe,
laringe, mucosa nasal u otras mucosas, y en la piel.
Los pacientes con cuadro febril, generalmente no muy intenso, con evolución relativamente
lenta de la enfermedad, pero con estado general comprometido, pueden presentar una o más de
las siguientes manifestaciones:
• amígdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisáceas adherentes,
difíciles de remover y con halo hiperémico; la tentativa de despegarlas provoca
sangrado abundante;
• placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la úvula.
• la difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosangui­
nolenta;
• amigdalitis con complicaciones de laringe y tráquea (tiraje, tos ronca);
• amigdalitis que no cede al tratamiento con antibióticos habituales, y con gran
compromiso del estado general del paciente;
• gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir
edema periganglionar (cuello de toro);
• la pseudomembrana diftérica, verificando su adherencia y sangrado abundante, es una
prueba clínica que contribuye al diagnóstico;
• la difteria cutánea es una infección leve de la piel, pero puede ser fuente de
transmisión; y
• la infección inaparente y la colonización son mucho mas frecuentes que las formas
clínicas de la enfermedad.
C.2. Diagnóstico diferencial
Faringitis bacterianas y virales. Como uno de los diagnósticos diferenciales es la angina
pultácea, una de las muestras enviadas debe ser cultivada para la búsqueda de Streptococcus b
hemolítico grupo A. Otros diagnósticos diferenciales incluyen la mononucleosis infecciosa y la
angina de Vincent producida por anaerobios. El diagnóstico diferencial de la difteria laríngea
incluye epiglotitis y laringotraqueitis viral.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C.1. Características clínicas
22
134
23
Parotiditis (Paperas)
C. Descripción clínica
La parotiditis, también conocida como paperas, es una enfermedad aguda viral generalizada,
causada por un paramixovirus perteneciente al mismo grupo del virus parainfluenza. Es un virus
ARN de un solo tipo antigénico, que afecta las glándulas salivales, generalmente las parótidas y
algunas veces las sublinguales o las submaxilares.
Existe un periodo prodrómico de uno a dos días que se caracteriza por fiebre, anorexia,
cefaleas y vómitos. La parotiditis es bilateral en aproximadamente 70% a 80% de los casos. Las
glándulas afectadas aumentan de tamaño progresivamente. Los síntomas disminuyen después de
una semana y el cuadro clínico se resuelve generalmente en 10 días. Un 30% de las infecciones
por el virus de la parotiditis son asintomáticas.
C.2. Complicaciones
La meningitis aséptica es la complicación más común y ocurre en 50% a 60% de los
pacientes. Las meningitis sintomáticas ocurren en 15% de los pacientes y se resuelven sin
secuelas en tres a 10 días. Los adultos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones que los
niños, y la enfermedad afecta mayormente a los varones que a las mujeres, en una proporción
de tres a uno.
Los cuadros de encefalitis son raros.
La orquitis (inflamación del testículo) es la complicación más común en los varones en la
etapa postpuberal. Ocurre en 20% a 50% de los casos generalmente después de la parotiditis, pero
puede aparecer antes, simultáneamente, o ser el único síntoma. La orquitis es frecuentemente
unilateral, sin embargo puede ser bilateral en alrededor de 17% a 38% de los casos. El comienzo
del cuadro es abrupto, con dolor local, inflamación y fiebre, que dura por lo general una semana,
pero la hinchazón puede durar algunas semanas más. La esterilidad es rara.
La oforitis (inflamación del ovario) ocurre en 5% de las mujeres en la etapa postpuberal,
puede simular un cuadro de apendicitis y desaparecer sin dejar secuelas.
La sordera es una complicación importante pero rara de la parotiditis, con una incidencia
estimada de 5 por 100.000 casos, pudiendo ocurrir con o sin meningoencefalitis y también con
infecciones asintomáticas. Generalmente es unilateral y permanente.
Otras complicaciones menos comunes incluyen: pancreatitis, miocarditis, artralgias, artritis
y nefritis.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C.1. Características clínicas
2
14
24
Tuberculosis
C. Descripción clínica
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo
ácido-alcohol resistente.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C.1. Características clínicas
25
148
La infección inicial suele ser asintomática. De 90% a 95% de las personas infectadas entran
en una fase de latencia en la cual el riesgo de reactivación es permanente. La enfermedad puede
afectar cualquier órgano o tejido. El sitio inicial más frecuente es el tejido pulmonar, desde
donde puede diseminarse por vía hemolinfática a otras estructuras del organismo: ganglios
linfáticos, meninges, pleura, pericardio, riñones, huesos, articulaciones, laringe, oído medio,
piel, intestinos, peritoneo y ojos.
Las primeras manifestaciones clínicas se presentan de uno a seis meses después de la
infección inicial e incluyen fiebre, pérdida de peso, tos, sudores nocturnos y escalofríos. El riesgo
máximo de desarrollar la enfermedad es en los seis primeros meses después de la infección y
se mantiene elevado durante dos años; pueden transcurrir muchos años entre la infección y la
enfermedad. Los lactantes y adolescentes presentan mayor riesgo de progresión a la enfermedad
tuberculosa. En los niños, la meningitis tuberculosa es de extrema gravedad y siempre se presenta
por contagio a partir de un adulto bacilífero.
Es una enfermedad caracterizada por infiltraciones pulmonares, formación de granulomas
con calificación, fibrosis y presencia de cavernas.
C.2. Diagnóstico
El aislamiento de M. tuberculosis establece el diagnóstico.
Se realiza examen directo de esputo (baciloscópico por la técnica de Ziehl-Neelsen), a
100% de los sintomáticos respiratorios que concurren espontáneamente a los servicios de salud.
El mismo método se usa tanto para el diagnóstico como para el control del tratamiento.
El cultivo se usa, entre otros, en los casos donde la baciloscopia es negativa y se mantiene
la sospecha clínica de tuberculosis.
La reacción cutánea a la tuberculina (PPD) es útil para diferenciar infectados y no infectados,
pero no confirma ni descarta la enfermedad. La vacunación previa con BCG no constituye una
contraindicación para realizar la prueba.
TUBERCULOSIS
D. Descripción epidemiológica
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la tuberculosis
Agente infeccioso
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.
Reservorio
Seres humanos y en algunas zonas el ganado vacuno y otros mamíferos.
Distribución
Universal
Modo de transmisión
Directo por inhalación del bacilo presente en núcleos de gotitas procedentes
de secreciones bronquiales del enfermo al toser, expectorar o hablar. La
tuberculosis extrapulmonar no es transmisible, excepto la laríngea o cuando
existe fístula con secreción.
Periodo de incubación
Para la primoinfección, de uno a seis meses.
Periodo de transmisibilidad
Mientras el paciente sea bacilífero, el grado de transmisibilidad depende
del número de bacilos eliminados. La quimioterapia suele eliminar la
transmisibilidad en pocas semanas.
Susceptibilidad
Universal
Inmunidad
Las evidencias epidemiológicas muestran que, particularmente si se aplica
al nacer, la vacuna protege contra las formas graves de la enfermedad, la
meningitis tuberculosa, la forma diseminada y la tuberculosis miliar en los
niños menores de 5 años.
Pregunta 1.
¿Cuáles de la lista siguiente son afirmaciones correctas?
( )1. La población más susceptible a la tuberculosis es la de mayores de 60 años
de edad.
( )2. La posibilidad de contagio se mantiene mientras el paciente expulse bacilo
de la tuberculosis.
( )3. El periodo de incubación es de seis meses a un año para la primoinfección.
( )4. La transmisión es favorecida por la tos.
( )5. El agente es Mycobacterium tuberculosis.
Compare sus respuestas con las del grupo.
?
Módulo I – Enfermedades del PAI
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica 581).
26
149
27
Agente infeccioso
El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del género Flavivirus, familia Flaviviridae.
Reservorios
En el ciclo selvático, principalmente monos y mosquitos de la selva (Sabethes y
Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el mosquito Aedes aegypti.
Distribución
En forma enzoótica en las zonas tropicales de África y Sudamérica y Trinidad y Tabago en el
Caribe.
Transmisión
Por la picadura de mosquitos hematófagos. En las zonas selváticas de las Américas, por mosquitos del género Haemagogus y Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti.
Periodo de Incubación
De tres a seis días después de la picadura del mosquito.
Periodo de
transmisibilidad
El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de viremia que se inicia poco
antes del surgimiento de la fiebre y que puede durar hasta el quinto día de la enfermedad.
El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 días después de alimentarse de una persona
virémica (periodo de incubación extrínseco).
Susceptibilidad/
Riesgo
Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan a zonas donde ocurre
la transmisión de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros, migrantes
entre otros).
Inmunidad
Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad producida por la vacuna
probablemente es duradera. La OMS recomienda la inmunización para todos los viajeros
que ingresen a zonas endémicas de fiebre amarilla. El Código Sanitario Internacional exige
la revacunación cada 10 años a viajeros que ingresan a zonas endémicas de fiebre amarilla.
Morbilidad y letalidad
Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Región 2.099 casos de fiebre amarilla selvática y
con 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese periodo. Los países que han notificado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Perú
y Venezuela.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
E. Principales estrategias para el control
E.1. Vigilancia epidemiológica
La vigilancia epidemiológica de la fiebre amarilla tiene por objeto la detección precoz de la
circulación del virus, para implementación de manera oportuna las medidas adecuadas de control
orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresión de brotes y evitar la reurbanización
de la enfermedad.
Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son:
• vigilancia de los casos clínicos compatibles con la forma clásica de la enfermedad,
según la definición de caso de la OMS;
• vigilancia de los síndromes febriles-ictéricos; y
• vigilancia de epizootias (muerte de monos en áreas selváticas por el virus de la fiebre
amarilla).
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la fiebre amarilla
28
1
60
OTRAS ENFERMEDADES – INFLUENZA
Otras Enfermedades
A. Influenza
A.1. Descripción clínica
La infección por influenza, comúnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria
contagiosa. Aunque la infección por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar
complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo.
La influenza está asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en niños y
ancianos.
La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la población mundial,
con epidemias estacionales (en general invernales) cada año. El virus gripal de ciertos subtipos
del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan
epidemias anuales de gripe.
La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales,
económicas y de orden público, obliga a los países a estar alerta y, para minimizar los peligros
potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cómo actuar en situaciones de
emergencia, como sería la ocurrencia de una pandemia de influenza.
29
La influenza no complicada se caracteriza por la aparición abrupta de fiebre y síntomas
respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secreción nasal, y en general puede ocasionar
mialgia, cefalea y malestar general. Los niños tienen una mayor probabilidad que los adultos
de presentar síntomas gastrointestinales como náusea, vómito y diarrea, y también otitis. La
enfermedad es autolimitada con duración en general de cinco a siete días. Sin embargo, los
síntomas pueden persistir durante dos semanas o más.
Para la mayoría de las personas, la sintomatología desaparece después de varios días, aunque
la tos y el malestar general puedan persistir durante más de dos semanas. En los niños, el cuadro
clínico es más atípico, con decaimiento y un cuadro de vías respiratorias altas que se puede
confundir con cualquier virosis estacional.
Módulo I – Enfermedades del PAI
Características clínicas
Diagnóstico diferencial
Es importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado común, debido a que las dos
enfermedades tienen síntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas
por diferentes virus. En general, la gripe se acompaña de síntomas sistémicos como la fiebre,
dolores musculares y cansancio más intensos. Los resfriados generalmente se presentan con
cuadros clínicos más leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad
173
de tener flujo nasal (moqueo) o congestión nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a
complicaciones más graves, tales como la neumonía y las infecciones bacterianas, ni requieren
hospitalización.
Aunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones
graves y la muerte ocurren más en ancianos, en personas que viven en casas para enfermos
crónicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo
asma) y cardiacas crónicas.
Los estudios indican que las tasas de hospitalización son mayores en los niños pequeños
que en los niños mayores cuando los virus de la influenza están circulando.
La complicación de la influenza más frecuentemente observada es la neumonía, sobre todo
las neumonías bacterianas secundarias (por ej., las causadas por Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus).
La neumonía aguda vírica por influenza no es frecuente, pero está relacionada con altas
tasas de letalidad. El síndrome de Reye ocurre exclusivamente en niños por la utilización de
aspirina (ácido cetilsalicílico), primordialmente asociado a la infección por influenza tipo B. Para
evitar este síndrome, en general, no se recomienda dar aspirina a niños.
En algunas personas con condiciones clínicas previas, la enfermedad puede exacerbar
trastornos médicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca) y miocarditis.
Las tasas de ataque en años no pandémicos pueden exceder hasta 30% en escolares y 1% a 15%
en adultos. La tasa de ataque en personas institucionalizadas puede ser mucho más alta.
A.2. Descripción epidemiológica
La forma de transmisión del virus de la influenza es de persona a persona, por gotitas o
por aerosoles a partir del tracto respiratorio de personas infectadas. La vía menos frecuente de
transmisión es el contacto directo.
Los adultos pueden propagar los virus desde un día antes de la aparición de los síntomas
hasta siete días después de enfermarse. Los niños más pequeños pueden propagar los virus
durante más de 10 días. Sin embargo, en general, la transmisibilidad es mayor al principio de la
enfermedad.
Los virus de la influenza se clasifican en tres tipos: A, B y C. Los virus del tipo A y el tipo
B causan epidemias en humanos. Los virus del tipo B y el tipo C no infectan a los animales
domésticos. Los virus del tipo C, a pesar de que solo circulan entre humanos, raramente causan
enfermedad, y no provocan epidemias de influenza.
Los virus del tipo A se dividen en subtipos, según dos proteínas que se encuentran en la
superficie del virus. Estas proteínas son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen
174
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Complicaciones
30
OTRAS ENFERMEDADES – INFLUENZA
15 subtipos diferentes de HA y 9 subtipos de NA. El nombre que se le da a los virus depende
de las proteínas que tienen en la superficie. Por ejemplo, un “virus H3N2” designa un subtipo
A de gripe que tiene una proteína hemaglutinina 3 y una proteína neuraminidasa 2. Los pájaros
silvestres son los portadores naturales de todos los subtipos de los virus de la influenza A.
Además de los pájaros, los virus de la gripe del tipo A pueden infectar varias especies animales,
entre las que se encuentran los cerdos, caballos, focas y ballenas, que son reservorios de algunos
subtipos de virus A.
La influenza es una zoonosis que puede transmitirse sobre todo entre pájaros, porcinos y
humanos.
En los climas templados y fríos, la circulación del virus de la influenza generalmente ocurre
en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a septiembre en el
hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, los periodos de circulación pueden no ser
tan definidos, y la enfermedad puede ocurrir dos veces al año o durante todo el año.
31
Agente infeccioso
Virus de la influenza tipo A, B o C (raramente). Familia Orthomyxoviridae.
Distribución
Universal. En las zonas templadas es más común durante el invierno y en zonas
tropicales durante la estación de lluvias.
Modo de transmisión
Persona a persona a través de las secreciones del tracto respiratorio y por partículas
aerosolizadas.
Periodo de incubación
Dos días (1-5 días).
Periodo de
transmisibilidad
En promedio cinco días después del inicio de los síntomas (durante este periodo se
pueden obtener muestras para cultivo).
Susceptibilidad
Universal. La severidad de la infección en el individuo previamente sano depende de
la experiencia antigénica previa del paciente a variantes similares.
Inmunidad
Por la infección natural por el virus salvaje o por la vacuna.
Para efectos prácticos, la inmunidad dura un año, pues es limitada a variantes
del virus similares a la que causaron la infección o, en el caso de la vacunación,
similares a las variantes usadas en la vacuna.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
El desarrollo de variantes antigénicas mediante un proceso llamado desviación antigénica
es la base virológica para las epidemias estacionales de la influenza. La aparición de una nueva
hemaglutinina (o una hemaglutinina y una neuraminidasa) a la cual la población humana no
haya sido expuesta previamente, es la causa de las pandemias, que son epidemias mundiales con
alta mortalidad que afectan gran parte de la población. Históricamente, los virus del tipo A son
los que han producido las pandemias gripales.
La más devastadora de las epidemias ocurridas en la historia de la humanidad fue la pandemia
de la influenza “española” de 1918, en la que murieron más de 40 millones de personas en el
mundo. Otras pandemias de influenza fueron las conocidas con los nombres de gripe “Asiática”
de 1957 y gripe “de Hong Kong” de 1968.
Módulo I – Enfermedades del PAI
Módulo I – Enfermedades del PAI
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la influenza
175
Los factores que pueden contribuir a propagar una epidemia de estas características son: el
aumento del volumen y la rapidez de los viajes internacionales, la alta densidad de la población
en muchas regiones y el aumento de la urbanización.
17
176
Los virus de la gripe aviar son del tipo A, pero se distinguen genéticamente de los virus de
la influenza que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de
la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en “poco
patogénicos” o “altamente patogénicos”, según sus características genéticas y la gravedad de la
enfermedad que provocan en las aves de corral.
Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus a través de la saliva,
las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones
respiratorias es un elemento importante en la transmisión de la infección entre las aves de
corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infección se propaga debido al movimiento de
las aves infectadas y a las acciones de las personas al transportar alimentos, personal, equipos y
vehículos entre las áreas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados.
Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde
1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En
2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Países Bajos, se registraron
infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que habían trabajado con las
aves, así como en sus familias. Se registraron más de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con
síntomas en su mayoría leves y autolimitados), de los cuales un paciente falleció. Aun cuando
se comprobó que hubo algunos casos de propagación de la infección de persona a persona, este
tipo de transmisión no fue sostenida ni en este brote ni en ningún otro brote de gripe aviar. Se
cree que la mayoría de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido
provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas.
El virus H5N1 en aves ha causado brotes de influenza aviar altamente patogénicos. La primera
infección conocida en humanos por este virus fue detectada en Hong Kong, en 1997. Desde
entonces, se han reportado brotes y casos en humanos cuya ocupación está relacionada al contacto
con aves. Se considera que este virus tiene un alto potencial de generar una pandemia.
A.3. Medidas de control
Las medidas de control de la infección por influenza son importantes para la prevención de
los casos secundarios. Se debe evitar el contacto próximo (a través de secreciones respiratorias)
con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la
persona enferma se encuentra en una institución de salud, se recomienda aislamiento respiratorio
para gotículas.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Influenza aviar
32
6
B. Enfermedades neumocócicas
B.1. Descripción clínica
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es un diplococo Gram positivo encapsulado, que
causa infecciones invasivas, tales como neumonía y meningitis tanto en países desarrollados
como en países en desarrollo.
Las diferencias estructurales de sus polisacáridos capsulares permiten diferenciar 90 serotipos.
De estos, solo unos pocos son responsables de las infecciones clínicas, así por ejemplo, 8 a 10
serotipos representan más de 2/3 partes de las infecciones en adultos y probablemente más de
80% de las infecciones en niños.
33
182
Características clínicas
Este patógeno es un colonizador habitual de la rinofaringe de personas sanas, que puede
causar infecciones de las vías respiratorias superiores (otitis media y sinusitis aguda). Las
infecciones pueden alcanzar el pulmón por la vía descendente produciendo neumonía, siendo
este el cuadro clínico más característico. Desde el aparato respiratorio puede pasar a la sangre
produciendo bacteremia, meningitis e infecciones como artritis y peritonitis.
B.2. Descripción epidemiológica
Debido a la disminución de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), desde
la introducción de la vacuna contra Hib, S. pneumoniae aparece como el principal patógeno
causante de meningitis bacteriana.
Las enfermedades invasivas debidas a Streptococcus pneumoniae (neumonía, bacteremia,
meningitis) son algunas de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en
los muy jóvenes y los ancianos.
Agente infeccioso
Streptococcus neumoniae, es un diplococo Gram positivo.
Reservorio
Seres humanos. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos
asintomáticos.
Distribución
Ocurre a nivel mundial, durante todo el año, pero aumenta durante los meses fríos.
Afecta en especial a niños y ancianos.
Modo de transmisión
Persona a persona a través de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con
aerosoles. La propagación del microorganismo en una familia o ambiente familiar esta
influenciada por hacinamiento, época del año y la presencia de infecciones del tracto
respiratorio superior o enfermedad neumocócica, tales como neumonía u otitis media.
Periodo de incubación
No bien definido, pero se piensa que es aproximadamente de 1-3 días.
Periodo de
transmisibilidad
Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonización y el
microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias.
Susceptibilidad
Factores que afectan la integridad anatómica y fisiológica de las vías respiratorias
inferiores, incluyendo enfermedades virales respiratorias, edema pulmonar, enfermedades
pulmonares crónicas, exposición a sustancias irritantes o humo. Personas con asplenia
funcional o quirúrgica.
Inmunidad
Se produce inmunidad específica contra el serotipo capsular infectante.
OTRAS ENFERMEDADES – ENFERMEDADES NEUMOCÓCICAS
Cuadro 1. Características epidemiológicas de S. pneumoniae
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
B.3. Medidas de control
Vigilancia epidemiológica
Definiciones de caso
• Caso sospechoso: todo niño de un mes a menos de 5 años, que presente un cuadro
clínico compatible con meningitis o neumonía bacteriana.
• Caso confirmado: todo caso sospechoso con cultivo positivo para S. pneumoniae.
Se debe considerar un caso clínicamente compatible con meningitis bacteriana cuando
presente un LCR turbio, o resultado positivo de tinción de Gram o resultado citoquímico
sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis (glóbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3
con predominio de neutrófilos; hipoglicorraquia (glucosa menor o igual a 50% de la glicemia);
proteinorraquia (proteínas igual o mayor a 45 mg/dl).
Módulo I – Enfermedades del PAI
Desde 1993, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema
de monitoreo para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Se organizó una
red de laboratorios de salud pública y hospitales que funcionan como sitios centinelas.
34
183
C.1. Descripción clínica
Neisseria meningitidis (meningococo) es uno de los principales patógenos responsables de
meningitis y septicemia fulminante.
Características clínicas
La infección invasora por meningococo se manifiesta de las siguientes formas clínicas:
meningitis meningocócica y meningococemia.
La meningitis aguda se presenta con un súbito e intenso dolor de cabeza, fiebre, náusea,
vómitos, fotofobia y rigidez del cuello. Pueden presentarse también los siguientes signos
neurológicos: letargo, delirio, coma o convulsiones. Se debe tener sospecha de una meningo­
cocemia ante manifestaciones febriles súbitas, elevadas (39 oC o más), escalofríos, dolor del
cuerpo, postración, malestar, especialmente acompañadas por petequias y elevada leucocitosis.
OTRAS ENFERMEDADES – ENFERMEDADES MENINGOCÓCICAS
C. Enfermedades meningocócicas
Complicaciones
La infecciones meningocócicas invasoras pueden complicarse con artritis, miocarditis,
pericarditis, endoftalmitis y neumonía.
35
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En base a las diferencias antigénicas de
sus cápsulas polisacáridas, los meningococos están divididos en al menos 13 serogrupos, siendo
los más comunes, como causa de enfermedad sistémica, los serogrupos A, B, C, Y y W135.
La mayoría de los casos son esporádicos, menos de 5% están relacionados con brotes. Sin
embargo, existe una extensa área en la región subsahariana del África central que presenta,
desde hace muchos años, una elevada incidencia de la enfermedad causada por el serogrupo A.
Los niños menores de 5 años son los más afectados, siendo mayor la incidencia entre el
grupo de 3 a 5 meses de edad.
Módulo I – Enfermedades del PAI
C.2. Descripción epidemiológica
185
Agente infeccioso
Neisseria meningitidis
Reservorio
Seres humanos. El porcentaje de portadores es variable. En una población normal,
en periodos no epidémicos, es de 2%-30%. La bacteria no sobrevive en el medio
ambiente, pues es muy sensible a las variaciones de temperatura y desecación.
Distribución
Universal, tanto en áreas urbanas como rurales. Ocurren casos esporádicos durante
todo el año, siendo más frecuente en los periodos fríos.
Modo de transmisión
Persona a persona, a través de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto
con aerosoles. La aglomeración intradomiciliaria favorece la transmisión.
Periodo de incubación
De 2-10 días, generalmente, de 3-4 días.
Periodo de
transmisibilidad
Persiste hasta que el meningococo desaparece de las secreciones de la nasofaringe. El
meningococo, sensible a los antibióticos administrados, desaparece a las 24 horas de
iniciado el tratamiento.
Susceptibilidad
La inmunidad conferida por la enfermedad es específica para cada serogrupo de
meningococo y se desconoce su duración.
Inmunidad
Por la infección natural, por virus salvaje o por la vacuna.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
C.3. Medidas de control
Vigilancia epidemiológica
Los objetivos principales de la vigilancia de esta enfermedad son detectar brotes precozmente,
determinar los serogrupos circulantes y dar seguimiento constante al comportamiento y
tendencia de la enfermedad meningocócica, a través de la distribución de casos de acuerdo a:
grupos de edad, lugar de ocurrencia, distribución semanal, mensual, etc. Para que el objetivo se
cumpla, se debe hacer la investigación epidemiológica de cada caso notificado, destacándose la
confirmación por laboratorio, tratamiento y control de los contactos.
• Caso sospechoso: todo paciente con signos y síntomas de meningitis (fiebre, cefalea
intensa, vómitos, rigidez de la nuca, somnolencia, convulsiones, principalmente
acompañados de manifestaciones cutáneas). En lactantes se observa el abombamiento
de fontanela.
• Caso confirmado: la confirmación de N. meningitidis por laboratorio es fundamental,
aunque muchas veces no se logra aislar el agente causal.
La confirmación etiológica de la meningitis es fundamental para la vigilancia epide­
miológica.
1
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cuadro 1. Características epidemiológicas de Neisseria meningitidis
36
86
D. Varicela
D.1. Descripción clínica
La varicela es una enfermedad aguda contagiosa, causada por el virus varicela zoster de
amplia distribución en el mundo.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Características clínicas
37
188
La varicela se caracteriza por la presencia de exantema vesicular generalizado y pruriginoso,
con lesiones en distintos estadios evolutivos, fiebre baja y síntomas sistémicos leves. Suele
comenzar con un pródromo de malestar general y fiebre que precede a la erupción. Esta es
generalizada, rápidamente progresiva, con máculas, pápulas y lesiones vesiculares que evolu­
cionan rápidamente a costras. Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo y luego toman
el tronco y las extremidades. Las vesículas presentan un fluido claro, que contiene el virus, y
pueden aparecer en la membrana mucosa de la orofaringe, tracto respiratorio, vagina, conjuntiva
y córnea.
Los pacientes inmunocomprometidos muestran una forma severa de la enfermedad con fiebre
alta, erupción vesicular monomorfa (no se ven los distintos estados evolutivos) y alta tasa de
complicaciones.
Complicaciones
En los niños, en general, es una infección leve que se autolimita.
La complicación más común es la sobreinfección bacteriana de las lesiones de la piel causadas
por gérmenes, tales como Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras complicaciones
son: neumonía, generalmente producida por el mismo virus aunque puede ser bacteriana,
manifestaciones del sistema nervioso central, tales como meningitis aséptica, encefalitis, ataxia
cerebelosa, etc. Algunos casos pueden presentar el síndrome de Reye. Las complicaciones son
más frecuentes en el paciente adulto, siendo la neumonía la más común de ellas.
Infección intrauterina
La infección en el primer trimestre o inicio del segundo trimestre de gestación puede producir
el síndrome de varicela congénita, que se caracteriza por atrofia de extremidades y formación de
cicatrices en los miembros.
El comienzo de un cuadro de varicela en la madre cinco días antes del parto y hasta 48 horas
después, condiciona una infección grave del recién nacido con una letalidad de alrededor de
30%. Esto es debido a que el feto se expone al virus sin tener la protección de los anticuerpos
maternos.
Herpes zoster
Las personas que ya han sufrido varicela en el pasado pueden presentar años después una
infección por el virus de la varicela llamado herpes zoster. La enfermedad se caracteriza por
lesiones polimorfas muy dolorosas que siguen la trayectoria de nervios periféricos. El riesgo de
esta infección es mayor en los ancianos.
OTRAS ENFERMEDADES – VARICELA
Varicela perinatal
D.2. Descripción epidemiológica
Agente infeccioso
Virus varicela zoster (miembro del grupo de herpes virus).
Distribución
Universal. En las zonas templadas es más común durante el invierno y comienzo de la
primavera. En las zonas tropicales, esta estacionalidad no es tan frecuente.
Modo de transmisión
Persona a persona, a través de las secreciones respiratorias, del líquido vesicular, por
transmisión aérea o por contacto directo.
Periodo de incubación
14-16 días (10-21 días).
Periodo de
transmisibilidad
1-2 días antes del inicio de la erupción y hasta la fase de costras.
Susceptibilidad
Universal
Inmunidad
Por la infección natural por el virus salvaje o por la vacuna.
La infección natural deja inmunidad de por vida.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
Módulo I – Enfermedades del PAI
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la varicela
38
189
39
F.1. Descripción clínica
Características clínicas
El vómito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa,
que puede ser blanda y de corta duración o severa, con deshidratación secundaria y pérdidas
de fluidos gastrointestinales. La fiebre y el dolor abdominal son comunes. El vómito y la fiebre
ceden de 2 a 3 días de iniciada la enfermedad y la diarrea suele persistir por 4 a 5 días.
Las infecciones tienden a ser más severas en niños entre 3 y 24 meses de edad. Como fue
mencionado anteriormente, los niños infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses
de edad suelen ser asintomáticos, debido a los anticuerpos maternos. Asimismo, las personas
con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o presentar síntomas leves, debido a la
inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
OTRAS ENFERMEDADES – ROTAVIRUS
F. Rotavirus
Diagnóstico diferencial
Los síntomas pueden ser semejantes a otros agentes infecciosos que causan diarrea acuosa en
infantes, como Adenovirus, Escherichia coli enteropatogénica, vibrio cólera, estafilococos aureus
y hongos, como Cryptosporidium e Isospora belli, que son más comunes en inmunodeprimidos.
Complicaciones
F.2. Descripción epidemiológica
En países de clima templado, hay un predominio de las infecciones en los meses de invierno.
Esta estacionalidad no es tan importante en los países de clima tropical, donde los casos suelen
ocurrir durante todo el año, aunque pueden registrar picos de mayor ocurrencia en los meses
de invierno. Por lo tanto, los niños que vivan en un país de clima templado, después de la
estación de invierno, probablemente esperarán un año para la siguiente exposición al virus. Por
el contrario, los niños que viven en un país de clima tropical están expuestos durante todo el
año. Por eso, el promedio de edad de las infecciones es más bajo en los países de clima tropical,
Módulo I – Enfermedades del PAI
La principal complicación es la deshidratación severa que puede llevar al choque y a la
muerte.
40
193
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
41
194
donde los niños se enferman en su primer año de vida, cuando son comparados con el promedio
de aquellos que viven en países de clima templado, que suelen ser infectados entre los 2 y 3
años de edad.
Según Parashar et al, 2003, cada año entre 1986 y 2000, el rotavirus causaba en todo el
mundo 111 millones de episodios de diarrea infantil que requerían solo cuidados en el hogar,
25 millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y un promedio de 440 mil muertes.
Es decir, que a los cinco años de edad, casi todos los niños habían experimentado un episodio
de diarrea por rotavirus: uno de cada cinco niños necesitó una consulta médica; uno de cada
65 de ellos requirió hospitalizarse y aproximadamente uno de cada 293 murió. Un estudio más
reciente del mismo autor, publicado en 2006, estima que para el periodo de 2000 a 2004 hubo
un incremento de las muertes de menores de niños por rotavirus, alcanzando 611,000 muertes
a nivel global.
La mayoría de los casi medio millón de niños que mueren anualmente por infección de
rotavirus están en países en desarrollo. La tasa de mortalidad, es muy alta en esos países debido
a una combinación de factores como acceso limitado a servicios médicos (terapia de hidratación)
y un mayor predominio de la desnutrición.
Cuadro 1. Características epidemiológicas del rotavirus
Agente infeccioso
El rotavirus de la familia Reoviridae.
Reservorio
Ser humano. No hay evidencia de que los virus que producen enfermedad en el
hombre pueden producir enfermedad en animales, o viceversa.
Distribución
Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 2 años.
Transmisión
Principalmente fecal-oral. Se cree que otros modos de transmisión podrían ser el
contacto persona a persona, la transmisión aérea o por aerosoles y el contacto
con juguetes contaminados. El agua contaminada por rotavirus también ha sido
considerada como otro medio de transmisión.
Periodo de incubación
Promedio entre 24 y 48 horas.
Periodo de transmisibilidad
Durante la fase aguda de la enfermedad. El rotavirus en general no se detecta
después del octavo día de la infección.
Susceptibilidad
Universal. Alcanza su máximo nivel entre los 6-24 meses de edad.
Factores de riesgo
Desnutrición, inaccesibilidad a servicios médicos e infecciones concomitantes con
otros virus y bacterias entero patogénicas.
Inmunidad
- Por anticuerpos maternos
- Por la enfermedad (no evita re-infecciones pero estas son menos severas)
- Por la vacuna
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
G. Rabia
G.1. Descripción clínica
Es una infección del sistema nervioso central causada por un rabdovirus. Una vez manifestados
los síntomas, es casi siempre fatal con una letalidad de 100%.
Características clínicas
La enfermedad puede ser precedida por sensación de angustia, cefaleas y malestar general,
y alteraciones sensitivas indefinidas que, en general, se relacionan con el área de la herida
o mordedura del animal. Los pacientes presentan excitabilidad y aerofobia (miedo al aire) y
evolucionan con paresia o parálisis, con espasmos de los músculos de la deglución, que resultan
en miedo al agua, o sea, hidrofobia. Finalmente, presentan delirio y convulsiones. En general,
los pacientes mueren en dos a siete días, sin atención médica.
G.2. Descripción epidemiológica
Cuadro 1. Características epidemiológicas de la rabia
Agente infeccioso
Un rabdovirus
Reservorio
Cánidos salvajes y domésticos, como perros, zorros, coyotes y lobos. También mofetas,
mapaches, mangostas y otros. En las Américas hay poblaciones infectadas de murciélagos
frugívoros, insectívoros y vampiros. Hay reportes raros de rabia en conejos, zarigüeyas y
ardillas.
Distribución
Casi mundial, con algunas áreas libres, como Japón, Reino Unido, Irlanda, etc.
Modo de
transmisión
A partir de la saliva de un animal infectado. Se introduce por una mordedura, rasguño o a
través de las membranas mucosas. La propagación aérea es rara.
Periodo de
incubación
De 3-8 semanas, pudiendo variar de 9 días a 7 años. Depende de la magnitud y el sitio de la
herida, de la distancia del encéfalo y de la cantidad y cepa del virus introducido.
Periodo de
Transmisibilidad
Variable. Para los gatos y perros, desde 3-7 días antes de que comiencen los signos y
durante su enfermedad. Para murciélagos, desde 12 días antes de los signos hasta que
mueren.
Susceptibilidad
Todos los mamíferos son susceptibles. Los seres humanos son huéspedes accidentales y
presentan una resistencia mayor que varias especies de animales.
Inmunidad
Por la vacuna
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001.
(Publicación Científica y Técnica No. 581).
19
42
Anexo 1.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Características de las enfermedades del PAI
43
200
Enfermedad
Agente
Reservorio
Transmisión
Periodo de
transmisibilidad
Tuberculosis
Mycobacterium
tuberculosis o
Bacilo de Koch.
Humano
Aérea a partir
del esputo de un
enfermo.
Mientras el paciente sea bacilífero
o sea que es BK positivo (depende
del número de bacilos eliminados).
Difteria
Corynebacterium
diphtheriae
(cepas
toxigénicas).
Humano
Contacto estrecho
con exudados o
lesiones del enfermo
o portador.
Mientras persistan los bacilos
toxigénicos (máximo dos semanas).
Hay portadores crónicos
asintomáticos.
Tétanos
Clostridium tetani
(producción de
toxinas).
Intestino del
hombre y
animal doméstico (caballo).
Medio
ambiente.
Los esporos entran
a través de heridas,
cordón, umbilical,
etc.
No hay transmisión persona a
persona.
Pertussis
Bordetella
pertussis
Humano
Contacto respiratorio
estrecho.
Fase catarral (hasta las primeras
dos semanas).
Poliomielitis
Virus (serotipos
1, 2 y 3)
Humano
Fecal-oral, contacto
respiratorio estrecho,
etc.
De 7 a 10 días antes del inicio
de los síntomas y hasta 10 días
después.
Sarampión
Virus
Humano
Contacto estrecho
por vía respiratoria y
aerosolización.
Cuatro días antes hasta cuatro días
después de la erupción.
Hib
Haemophilus
influenzae tipo b
Humano
Contacto respiratorio
estrecho.
Portación crónica por meses.
Hepatitis B
Virus
Humano
Transmisión vertical
(recién nacido
hijo de madre
HBAgs), transmisión
horizontal (sangre,
secreciones sexuales).
Portación crónica seguramente de
por vida.
ANEXOS
Duración de la
Factores de riesgo de
inmunidad natural infección
Características clínicas
Habitual, pero no
importante en la
transmisión.
No conocida.
La reactivación de
una vieja lesión
puede causar
enfermedad.
Bajo nivel socioeconómico,
malnutrición,
inmunodeficiencia,
alcoholismo y diabetes en
adultos.
Primoinfección, neumonía, formas
miliares (diseminación), meningitis.
Habitual
Probablemente de
por vida.
Hacinamiento, bajo nivel
socioeconómico.
Faringea y amigdalina, laringea.
Complicaciones:
miocarditis, neuritis (nervios motores),
parálisis del velo del paladar.
No
La infección no deja
inmunidad.
Contaminación del cordón
umbilical, trabajos de
agricultura.
Local, cefálico generalizado (neonatal).
Complicaciones:
infecciones secundarias, edema
cerebral, disfunción respiratoria.
Enfermedad leve es
muy común.
La infección deja
inmunidad de por
vida.
Hacinamiento, edades
tempranas.
Cianosis, apnea, convulsiones
en el menor de tres meses.
En el paciente mayor: tos paroxística.
Complicaciones: neumonía, encefalitis,
desnutrición.
100 infecciones
subclínicas
por cada caso
paralítico.
Inmunidad de tipo
especificado de por
vida.
Pobreza, medio ambiente,
higiene.
PFA, sin pérdida de la sensibilidad,
aguda, asimétrica y principalmente
proximal. Deja secuelas (atrofia).
Puede ocurrir pero
no es importante.
De por vida
Hacinamiento, mal medio
socioeconómico.
Erupción, diarrea, desnutrición.
Complicaciones: neumonía,
encefalitis, etc.
Habitual
De por vida en los
mayores de 2 años.
Hacinamiento, bajo nivel
socioeconómico, falta de
lactancia materna.
Meningitis, artritis,
sepsis bacteriemia, neumonía.
Habitual, mayor a
menor edad.
De por vida
Madre HBAge + múltiples
parejas sexuales,
drogadicción endovenosa.
Infección ictérica.
Complicaciones: cirrosis,
insuficiencia hepática,
hepatocarcinoma.
Módulo I – Enfermedades del PAI
Infección
subclínica
44
201
Anexo 2.
Características epidemiológicas de otras enfermedades
Agente
infeccioso
Reservorio
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Virus influenza
tipo A ó B
45
202
Distribución
Modo de transmisión
Universal. En las zonas
templadas es más común
durante el invierno y en las
zonas tropicales durante la
estación de lluvias.
Persona a persona a través de las
secreciones del tracto respiratorio
y por partículas aerosolizadas.
Virus de
hepatitis A
Humano
Universal
Vía fecal-oral. Brotes a partir de
fuente común (agua contaminada,
alimentos contaminados) y por la
ingestión de moluscos crudos o mal
cocidos.
Virus de la rabia
Animales domésticos
(perro), caninos
salvajes como zorros,
coyotes, lobos.
También mofetas,
mapache, mangostas,
murciélagos.
Casi mundial con algunas
áreas libres como Japón, el
Reino Unido, Irlanda, etc.
A través de la saliva de un animal
infectado en contacto con una
mordedura, rasguño o a través de
las membranas mucosas intactas.
Vía aérea en cavernas habitadas
por murciélagos.
Virus varicela
zoster
Humano
Universal. Con variaciones
estacionales en las
zonas templadas, en
áreas tropicales esta
estacionalidad no es tan
frecuente.
Persona a persona (secreciones del
tracto respiratorio o aerosoles).
Contacto directo o inhalación de
aerosoles del fluido vesicular de las
lesiones de la piel.
Streptococcus
pneumoniae
Es un patógeno
humano. El reservorio
es presumiblemente
la nasofaringe de
portadores humanos
asintomáticos.
Ocurre a nivel mundial,
durante todo el año, pero
aumenta durante los meses
fríos. Afecta en especial a
niños y ancianos.
Persona a persona a través de las
secreciones del tracto respiratorio
o por contacto con aerosoles.
Factores de riesgo: hacinamiento,
época del año, infecciones de la
vía aérea superior o enfermedad
neumocócica.
Neisseria
meningitiditis
Humano (portador o
enfermo).
Durante todo el año
(periodos fríos). Distribución
universal.
Persona a persona(secreciones del
tracto respiratorio o por contacto
con aerosoles), contacto directo
con portador o enfermo.
ANEXOS
Periodo de
transmisibilidad
Susceptibilidad
Inmunidad
2 días (1-5 días).
5 días tras el inicio de los
síntomas (durante este
periodo se pueden obtener
muestras para cultivo).
Universal. La severidad de
la infección en el individuo
previamente sano depende de la
experiencia antigénica previa del
paciente a variantes similares.
Por la infección
natural por virus
salvaje o por la
vacuna.
15-50 días (promedio
28-30 días).
Desde la segunda mitad
del periodo de incubación
hasta 7 días después de
la presentación de la
ictericia.
Universal
Por la infección
natural o por la
vacuna.
3-8 semanas (9 días
hasta 7 años). Depende
de la magnitud de la
herida, el sitio de la
misma y la distancia del
encéfalo y el inóculo
viral.
Depende del animal.
(gatos y perros 3-7 días
antes de la clínica y
durante su enfermedad,
murciélagos, 12 días antes
de los signos hasta que
mueren).
Universal
Por la vacuna
14-16 días (10-21
días). En inmunocompro­
metidos puede alcanzar
hasta 28 días.
1-2 días antes del inicio
de la erupción y hasta 4
o 5 días después, o hasta
que aparezcan las costras.
Universal
Por la infección natural
por virus salvaje o por
la vacuna. La infección
natural deja inmunidad
de por vida.
No es preciso, pero se
piensa que es de 1-3
días.
Se desconoce, pero se
supone que mientras se
mantenga la colonización,
y el microorganismo
sea detectado en las
secreciones respiratorias.
Universal. Mayor incidencia en
pacientes con enfermedades
de base; cardiopatías,
inmunocomprometidos,
asplénicos.
Se produce inmunidad
específica contra el
serotipo capsular
infectante.
2-10 días, generalmente
3-4 días.
Hasta que desaparece
de las secreciones
nasofaríngeas(en las
24 horas de iniciado el
tratamiento).
Inmunidad específica para cada
serogrupo. Se desconoce la
duración de la inmunidad.
Por la infección natural
por virus salvaje o por
la vacuna. La infección
natural deja inmunidad
de por vida.
Módulo I – Enfermedades del PAI
Periodo de
incubación
46
203
Las Vacunas del PAI
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Vacunación
Segura
A. Introducción
47
104
Esta unidad proporciona información sobre los requisitos para la fabricación y aplicación
de las vacunas, la frecuencia y características de los eventos supuestamente atribuidos a la
vacunación o inmunización (ESAVI), sus posibles causas y lineamientos para su invesigación.
Se hace énfasis en la importancia de las técnicas de inyecciones seguras, se proporcionan
lineamientos generales para prevenir y manejar una situación de crisis ante la presencia de
ESAVI y algunas recomendaciones para el manejo de información al público y los medios de
comunicación. Para profundizar sobre este tema, refiérase a los Módulos de Capacitación en
Vacunación Segura publicados por la OPS.
Uno de los mayores logros en el campo de la salud pública ha sido la prevención de las
enfermedades infecciosas mediante la inmunización. La vacunación ha sido una de las medidas
más costo-efectivas en salud pública y las vacunas actuales son mucho más seguras que hace
40 años, porque cumplen con estrictos parámetros de calidad desde la producción hasta su
aplicación, se vigila su impacto en el control de la enfermedades y se investigan los posibles
eventos adversos que se puedan producir.
Las prácticas de vacunción programada y organizada han permitido evitar miles de muertes
y discapacidades a lo largo de la historia, sin embargo, el potencial de las vacunas no fue
reconocido sino hasta 1977, cuando se logró la erradicación de la viruela. A partir de esta
experiencia, se han impulsado acciones similares para la erradicación de la poliomielitis, cuya
erradicación mundial fue establecida para el año 2005, y la eliminación del sarampión, la rubéola
y síndrome de rubéola congénita. Al mismo tiempo se intensifica la lucha contra el resto de
las enfermedades prevenibles por vacunación y la investigación para el desarrollo de nuevas
vacunas; por su parte la sociedad y las autoridades de salud de los países se organizan y aportan
los recursos para asegurar el acceso a los servicios de vacunación con calidad y equidad.
No obstante los importantes avances en el control de enfermedades, la inmunización no está
libre de controversias y el mundo ha presenciado los peligros y los efectos de la interrupción
de la vacunación o la reducción en la intensidad de las acciones, algunas veces propiciadas por
grupos que orientan la opinión pública en contra de las vacunas.
En el Reino Unido, durante los años setenta, la preocupación pública sobre los riesgos de
las vacunas contra la tos ferina provocó una rápida disminución en las tasas de cobertura de
vacunación, que era más de 80%, con un promedio de 2.000 a 8.000 casos notificados anualmente.
Cuando la cobertura bajó a 30%, el número de casos de tos ferina se elevó vertiginosamente a
más de 100.000, trayendo como resultado defunciones y hospitalizaciones que pudieron haberse
evitado. Después de dos grandes epidemias y algunas campañas de educación sobre la enfermedad
y la vacuna, la población fue recobrando lentamente la confianza en la vacuna y en los programas
de inmunización. La cobertura se elevó a 95% a mediados de esta década y como resultado se
registró el número más bajo de casos de tos ferina en la historia del Reino Unido (Figura 1).
Efectos similares pueden observarse al reducir las coberturas como resultado de la
dismuinución en la intensidad de los programas o cambios en las estrategias de vacunación,
como el brote de sarampión observado en Haití y la República Dominicana después de retirar por
algunos años las campañas masivas de vacunación.
VACUNACIÓN SEGURA
Figura 1. Incidencia de la tos ferina en países afectados por los movimentos activos
contra las vacunas (Inglaterra y Gales)
Fuente: Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story.
The Lancet, ©1998; 351(9099): 358. Reproducido con la autorización de Elsevier.
El objetivo principal de las acciones de salud pública es ante todo, no hacer daño, lo cual
se aplica de manera particular a las prácticas de inyecciones seguras y la seguridad de las
vacunas.
Durante los primeros años de la vida, cuando los niños son más vulnerables a ciertas
enfermedades y empiezan a manifestarse otros problemas, es cuando se aplican la mayor parte
de los inmunobiológicos, por tanto hay una alta probabilidad de que ocurran eventos de diversa
naturaleza que coinciden y se asocian con la vacunación.
Las vacunas que se obtienen en la Región de las Américas para los programas nacionales
de inmunización a través del Fondo Rotatorio de la OPS cumplen con las especificaciones de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), con los siguientes requisitos:
• exámen de las características de la vacuna;
• cumplimiento de las Normas de Buenas Prácticas de Fabricación; y
• aprobación por la Autoridad Nacional Regulatoria (ANR) del país productor.
La OMS certifica que una vacuna es de buena calidad si la ANR supervisa la calidad de la
vacuna y cumple con las seis funciones esenciales exigidas para los laboatorios productores.
La inocuidad y la eficacia de las vacunas se demuestran durante los ensayos clínicos
realizados antes de la concesión de la licencia. Estos ensayos se realizan en diferentes fases en
Módulo II – Vacunas del PAI
B. Calidad e inocuidad de las vacunas
48
105
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
condiciones controladas, a efectos de evaluar la eficacia y la inocuidad de la vacuna y así cumplir
con las condiciones requeridas para el registro.
Por su parte, en los países receptores las ANR tienen la responsabilidad de, al menos,
cumplir las siguientes funciones:
• realizar el registro de las vacunas;
• vigilancia post-mercadeo (estudio de seguimiento sobre eficacia y eventos postvacunales); y
• liberación de lotes de vacunas por: (i) análisis de documentos, es decir, los protocolos
y certificados de liberación del control interno que describe en detalle el proceso de
producción y de la ANR del país productor, (ii) análisis de laboratorio, o (iii) ambos.
49
106
?
Pregunta 1.
¿A través de qué mecanismos se adquieren las vacunas en su
país? Señale quiénes son los responsables de autorizar el uso
de las vacunas.
C. Inyecciones seguras
Diversos estudios han demostrado que entre un tercio y la mitad de las inyecciones que se
aplican en los programas de vacunación mundialmente no cumplen las prácticas de inmunización
segura, y que hasta un tercio de ellas se administran en condiciones en las que no se puede
garantizar su esterilidad. Se estima que solo 10% de las inyecciones que se aplican a nivel
mundial son parte de los programas de vacunación.
La gama de problemas provocados por malas prácticas de inyección, como parte de la
vacunación es amplia; basta destacar que incluye la transmisión de padecimientos tan graves
como el SIDA o la hepatitis B, o lesiones neurológicas permanentes en situaciones en las que no
existe la expectativa de sufrir daño, ya que se administran a personas saludables, para prevenir
enfermedades. El riesgo en la ejecución de prácticas inseguras en las inyecciones afecta de
manera particular a los trabajadores de la salud, pues tienen una exposición permanente a las
lesiones y complicaciones resultantes, e incluso a la comunidad, con el desecho inadecuado de
jeringas y agujas.
Este problema ha llamado la atención de las autoridades de salud a nivel mundial, entre ellas
la OMS/OPS, UNICEF, GAVI, Banco Mundial, Cruz Roja y otros, generándose múltiples iniciativas
y organismos, como la Red Mundial para la Seguridad de las Inyecciones y la Declaración
Conjunta de la OMS/UNICEF/FNUAP, que incluye un paquete para los programas de vacunación
que garantiza la dotación de vacunas seguras y de calidad, el uso obligado de jeringas autodestructibles y la dotación de cajas de seguridad para el desecho de jeringas y agujas. Se
Pregunta 2.
¿Con qué elementos para la seguridad de las inyecciones
cuenta en su lugar de trabajo?
VACUNACIÓN SEGURA
han desarrollado además diversos instrumentos y herramientas para evaluar las prácticas de
inyecciones y promover el uso de técnicas seguras.
Los problemas principales detectados en las inyecciones no seguras giran alrededor de
técnicas de aplicación no estériles, la reutilización de jeringas y agujas y la falta de elementos
adecuados para su desecho y destrucción, así como la ausencia de normas y lineamientos de
seguridad, actitudes y prácticas inadecuadas por parte del personal de salud.
Las accciones clave para reducir el riesgo en las inyecciones se orientan en tres escenarios:
• en el médico, o quien prescribe el tratamiento, para promover la utilización de medica­
mentos orales, en lugar de inyectables;
• en el paciente, quien solicita medicamentos orales a menos que sea indispensable y,
si es el caso, exige el uso de jeringas y agujas desechables y nuevas; y
• en el proveedor de servicios de salud, quien utiliza jeringas y agujas desechables y nuevas,
para evitar volver a tapar las agujas utilizadas. De no hacerlo, debe desecharlas inmediata­
mente en cajas de seguridad y cumplir las prácticas de eliminación adecuadas.
El personal de los programas de inmunizaciones cuenta actualmente con un arsenal de
elementos para la práctica de inyecciones y vacunas seguras: vacunas de calidad garantizada,
sistemas de cadena de frío de alto desempeño, jeringas y agujas desechables y auto-destructibles,
vacunas combinadas que reducen la cantidad de inyecciones necesarias, cajas de seguridad,
equipos de eliminación y destrucción de desechos, etc., que le facilian la tarea para ante todo,
no dañar; se están desarrollando además nuevas herramientas como inyectores de presión sin
aguja o jeringas para la reconstitución interna de las vacunas que reducen la manipulación de
los componentes.
?
¿Considera que las prácticas de inyección / vacunación
que realiza son totalmente seguras? Comente con sus
compañeros.
Pregunta 4.
¿Cuáles serían las prácticas que usted podría modificar para
reducir al riesgo de los usuarios, de la comunidad y de usted
misma(o)?
Módulo II – Vacunas del PAI
Pregunta 3.
50
107
D. Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación
o inmunización
La OMS ha elaborado una lista de definiciones para el monitoreo de eventos adversos
asociados o atribuidos a las vacunas de la siguiente manera:
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
D.1. Eventos adversos locales
51
108
• Absceso en el sitio de inyección – presencia de una lesión fluctante o que drena
líquido en el sitio de la inyección, con o sin fiebre. Puede ser bacteriana o estéril;
• linfadenitis (incluye linfadenitis supurativa) – al menos un linfonodo de al menos
1,5 cm de tamaño o un seno drenante a partir de un linfonodo. Casi exclusivamente
causada por la BCG, entre dos y seis meses después de la vacunación; y
• reacción local severa – enrojecimieto y/o inflamación en el sitio de la lesión y uno
o más de: inflamación más allá de la articulación más cercana; dolor, enrojecimiento
e inflamación por más de tres días; lo que requiere hospitalización. Para fines de
monitoreo solo se deben notificar las lesiones severas.
D.2. Eventos adversos del sistema nervioso central
• Poliomielitis paralítica asociada a la vacuna – se describe en la Unidad IV;
• síndrome de Guillain-Barré – si ocurre en los 30 días posteriores a la inmunización
debe ser notificado;
• encefalopatía – de inicio agudo, asociada temporalmente a la vacuna y con dos o más
de las siguientes condiciones: convulsiones, alteración del estado de conciencia por
un día o más, y cambio de comportamiento por más de un día. Los casos que ocurran
en las 72 horas después de la vacunación deben ser notificados;
• encefalitis – cuadro de encefalopatía más signos de inflamación cerebral, pleocitosis
en LCR y/o aislamiento viral. Debe notificarse si ocurre de una a cuatro semanas
después de la vacunación;
• meningitis – inicio agudo de enfermedad grave con signos meníngeos o rigidez de
nuca; debe incluir estudio de LCR y/o aislamiento de algún microorganismo; y
• convulsiones – con duración de uno a más de 15 minutos que no se acompañe de
signos o síntomas neurológicos focales, puede acompañarse de fiebre.
• episodio de hipotonía o hiporreactividad (colapso) – inicio súbito de palidez,
disminución o pérdida de la reactividad, disminución o pérdida del tono muscular, que
ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la vacunación. El episodio es transitorio y
autolimitado;
• osteitis/osteomelitis – inflamación del hueso ya sea debido a la vacuna BCG (entre
los ocho a 16 meses posteriores a la vacunación) o causada por otra infección
bacteriana;
• llanto persistente – llanto constante e inconsolable que dura al menos tres horas
acompañado de gritos altos;
• sepsis – inicio agudo de enfermedad grave generalizada debido a infección bacteriana
y confirmada por hemocultivo; y
• síndrome de choque tóxico – inicio abrupto de fiebre, vómito y diarrea acuosa,
pocas horas después de la vacunación, que generalmente lleva a la muerte en 24 a 48
horas.
VACUNACIÓN SEGURA
• Reacción alérgica – caracterizada por una o más de: manifestaciones en piel (eritema,
eczema), prurito, edema facial o generalizado;
• reacción anafilactoide o de hipersensibilidad – reacción aguda exagerada, dentro
de las primeras dos horas post-vacunación, con una o más de: broncoespasmo,
laringoespasmo o edema laríngeo, y una o más de las siguientes manifestaciones
dérmicas: pápulas, edema facial o generalizado;
• choque anafilático – datos de insuficiencia circulatoria (alteración del estado
de conciencia, hipotensión, pulso periférico débil o ausente, extremidades frías,
enrojecimiento de la cara, sudoración), con o sin broncoespasmo, laringoespasmo o
edema laríngeo, que lleva a insuficiencia respiratoria; que ocurre de inmediato después
de la inmunización;
• artralgia – dolor articular generalmente en articulaciones pequeñas de extremidades,
puede persistir por más de 10 días;
• becegeitis diseminada – infección diseminada que ocurre entre uno y 12 meses
después de la vacunación con BCG, confirmada por aislamiento de M. bovis, cepa de la
BCG;
• fiebre:
 ligera – temperatura de 38,0 °C a 38,9 °C.
 alta – temperatura de 39,0 °C a 40,4 °C.
 extrema – temperatura igual o mayor a 40,5 °C.
Solo se debe notificar la temperatura alta y extrema.
Módulo II – Vacunas del PAI
D.3. Otros eventos adversos
52
109
D.4. Eventos adversos poco frecuentes y otros eventos
que suceden dentro de las cuatro semanas después de la
inmunización y no incluidos en los grupos anteriores
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
•Cualquier defunción que suceda dento de las cuatro semanas post-vacunales y que sea
asociada temporalmente a la vacuna, en la que no se pueda establecer otra causa clara
de la defunción, debe ser reportada; y
•cualquier otro evento poco común debe ser notificado.
De acuerdo con su gravedad y frecuencia, los eventos se clasifican en “comunes y leves”, o
“raros y severos” (en otras publicaciones se presentan como leves, moderados y severos). En los
Cuadros 1 y 2 se presenta la frecuencia estimada de los eventos comunes y leves y en el Anexo
4 se puede encontrar un cuadro resumen de la OMS.
Los eventos que más nos interesan son los ocasionados por errores del programa, pues
son los más frecuentes y los que se pueden evitar con asesoría, capacitación y supervisión del
personal.
53
110
Eventos comunes y leves
La finalidad de una vacuna es inducir inmunidad (formar anticuerpos) por medio de la
reacción del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que la vacuna
origine ciertos efectos colaterales leves. La reacción local, la fiebre y los síntomas generales
pueden ser parte de la respuesta inmunitaria normal. Además, algunos de los componentes de la
vacuna (por ejemplo, el coadyuvante de aluminio, los antibióticos o los agentes conservadores)
pueden producir reacciones.
La frecuencia e intensidad de estas reacciones a menudo aumenta con el número de dosis
(Cuadro 1). Por lo general, la reacción se presenta uno o dos días después de la administración
de la vacuna; en el caso de la vacuna contra el sarampión o SRP la fiebre, exantema y síntomas
generales pueden aparecer después de siete a 14 días.
Eventos raros y severos
Casi todas las reacciones vacunales raras (convulsiones, trombocitopenia, episodios de
hipotonía e hiporreactividad, llanto persistente inconsolable) se caracterizan por su remisión
espontánea y no causan problemas posteriores ni secuelas. La anafilaxia, aunque puede ser
mortal, si se trata de manera oportuna no deja secuela. Aunque la encefalopatía se cita como
una reacción rara a las vacunas contra el sarampión y DPT, en realidad, no se ha demostrado su
relación causal. Un resumen de los sucesos no comunes y severos se detallan en el Cuadro 2.
Irritabilidad,
malestar y
síntomas
inespecíficos
Vacuna
Reacción local
(dolor, tumefacción,
enrojecimiento)
Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
5%-15%
2%-10%
__
Hepatitis B
Hasta 30% en adultos,
hasta 5% en niños
1%-6%
__
Antisarampionosa/SRP
Hasta 10%
Hasta 5%
Hasta 5%
Antipoliomelítica oral (OPV)
Ninguna
Menos de 1%
Menos de 1% (i)
TT/DT
Hasta 10% (ii)
Hasta 10%
Hasta 25%
DPT (iii)
Hasta 50%
Hasta 50%
Hasta 60%
BCG
Común
__
__
(iv)
Fiebre
VACUNACIÓN SEGURA
Cuadro 1. Resumen de tasas de eventos leves atribuidos a la vacunación o
inmunización
(i) Diarrea, cefalea y dolores musculares.
(ii) Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo de 50% a 85%.
(iii) Para la vacuna contra tos ferina de células enteras. Las tasas para la vacuna contra la tos ferina acelular son más bajas.
(iv) La reactogenicidad local varía de una vacuna a otra en función de la cepa y el número de bacilos viables.
Módulo II – Vacunas del PAI
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. División de Vacunas e Inmunización. Vacunación segura: cómo enfrentar los
eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización. Washington, DC: OPS; 2002: 9.
54
111
Cuadro 2. Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunación o inmunización,
tiempo que tardan en aparecer y tasas
Evento
Tiempo que
tarda en
aparecer
Tasas por
1.000.000
dosis
BCG
Linfadenitis supurativa
Osteítis por BCG
“Becegeítis” diseminada
2-6 meses
1-12 meses
1-12 meses
100-1.000
1-700
2
Hib
Ninguna conocida
__
__
Hepatitis B
Anafilaxia
Síndrome de Guillain-Barré (vacuna obtenida
en plasma)
0-1 hora
0-6 semanas
1-2
5
Sarampión
/SRP (i)
Convulsiones febriles
Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas)
Anafilaxia
5 -12 días
15-35 días
0-1 hora
333
33
1-50
Poliomielitis
oral (OPV)
Poliomielitis paralítica relacionada con la
vacuna (PPRV)
4-30 días
1,4-3,4 (ii)
TT/Td
Neuritis del plexo braquial
Anafilaxia
Absceso estéril
2-28 días
0-1 hora
1-6 semanas
5-10
1-6
6-10
DPT
Llanto persistente que dura más de tres horas
Convulsiones
Episodio de hipotonía e hiporreactividad
Anafilaxia
Encefalopatía
0-24 horas
1-2 días
0-24 horas
0-1 hora
0-3 días
1.000-60.000
570 (iii)
570
20
0-1
Fiebre
amarilla
Encefalitis consecutiva a la vacunación;
7-21 días
Reacción alérgica/anafilaxis
0-1 hora
500-4.000 en
< de 6 m(iv)
5-20
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Vacuna
(contra)
55
112
(i)No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones
febriles son poco probables en niños mayores de 6 años.
(ii)El riesgo de PPRV es más alto para la primera dosis (1 por 1.400.000–3.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores. En
los contactos, el riesgo es de 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 para la primera dosis y dosis subsecuentes, respectivamente.
(iii) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la
edad, con un riesgo más bajo en lactantes menores de 4 meses.
(iv) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluación de la tasa en niños mayores y adultos, pero son sumamente raros
(menos de 1 caso por 8.000.000 de dosis).
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. División de Vacunas e Inmunización. Vacunación segura: cómo enfrentar los
eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización. Washington, DC: OPS; 2002: 11.
La mayoría de las reacciones, “comunes y leves” o “raras y severas”, que se citan son difíciles
o imposibles de prevenir por el vacunador. No obstante, hay un tipo de efectos que el vacunador
puede prevenir en gran medida. Se trata del “error operativo del programa”, que puede dar lugar
a un conglomerado de eventos adversos no esplendor. Muchos eventos que son supuestamente
relacionados con alguna vacuna, pueden deberse a un problema en la aplicación de la vacuna,
como contaminación, aplicación de la inyección inadecuada, problemas en la cadena de frío,
errores en la dosificación, dilución o administración de medicamentos como si fueran vacunas.
Las prácticas inadecuadas de vacunación pueden dar lugar a abscesos u otras infecciones
transmitidas por la sangre. El caso más grave es el choque tóxico por la manipulación incorrecta
del vial de la vacuna una vez reconstituida, en que varios lactantes vacunados del mismo vial
podrían morir poco tiempo después de la inyección.
VACUNACIÓN SEGURA
Errores operativos del programa
Cuadro 3. Errores operativos del programa y sus consecuencias
Inyección no estéril
• Reutilización de una jeringa o aguja
descartable.
• Uso de jeringas que no aseguran adecuada
esterilidad.
• Vacuna o diluyente contaminado.
• Utilización de vacunas liofilizadas más allá del
tiempo indicado de uso.
Error de reconstitución
• Reconstitución con el diluyente incorrecto.
• Remplazo de la vacuna o el diluyente con un
fármaco.
Evento previsto
• Infección, como absceso localizado en el sitio
de la inyección, sepsis, síndrome de choque
tóxico o muerte. Infección transmitida por la
sangre, como hepatitis o VIH.
• Absceso local por agitación indebida.
• Efecto adverso de un fármaco; por ejemplo,
la insulina.
• Muerte.
• Vacuna ineficaz.
Inyección en el lugar equivocado
• BCG aplicada por vía subcutánea.
• DPT/DT/TT demasiado superficial.
• Inyección en la nalga.
• Reacción o absceso local.
• Daño al nervio ciático.
Transporte/almacenamiento incorrecto de
vacunas.
• Reacción local por vacuna congelada.
• Vacuna ineficaz.
Caso omiso de las contraindicaciones.
• Reacción grave previsible.
Fuente: Organización Panamericana de Salud. Vacunación segura: Módulos de capacitación. Washington, DC; OPS: 2005.
El número de eventos observados está directamente relacionado con el número de dosis
administradas, por lo que durante las campañas u otras actividades de vacunación intensiva
es probable que se reporten más efectos, pero su frecuencia o porcentaje (número de efectos/
Módulo II – Vacunas del PAI
Error operativo
56
113
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
57
114
número de dosis) debe permanecer invariable. En esta situación, debe intensificarse la atención
y vigilancia de los ESAVI, ante la posibilidad de las siguientes circunstancias:
• aumento aparente de los eventos, por: incremento en el número absoluto de dosis
aplicadas; el personal de salud, el público (y con frecuencia los medios de comunicación)
están más atentos a la presencia de efectos indeseables; la cantidad y rapidez de
la difusión de rumores es mayor; activación de grupos anti-vacunas; vacunación en
grupos de edad más amplios; y
• aumento real de los eventos, debidos a: presión en el personal por la cantidad de
actividades, que ocasiona una reducción en la práctica de seguridad de las inyecciones;
inclusión de personal adicional y condiciones de trabajo inadecuadas que favorecen
los errores operativos; reducción en el control de calidad de la cadena de frío; errores
y problemas logísticos en la distribución de vacunas, diluyentes, equipos, etc.
En esta circunstancias, es indispensable incrementar las medidas de seguridad, para reducir
al máximo la posibilidad de error y asegurar las condiciones de capacitación, logísticas y
operativas más adecuadas. Para reducir las posibilidades de ESAVI en estas situaciones, incluso
en condiciones normales, es necesario:
• utilizar solo vacunas de calidad;
• asegurar la distribución adecuada de vacunas, diluyentes y materiales;
• asegurar la reconstitución con el diluyente proporcionado con la vacuna;
• utilizar jeringa y aguja descartables o auto-destructibles, del tamaño adecuado;
• garantizar que el personal está capacitado en cuanto al manejo, reconstitución,
técnicas de aplicación, contraindicaciones, precauciones, efectos adversos y su
manejo, desecho y eliminación de materiales;
• seguir las indicaciones sobre inyecciones seguras y política de frascos abiertos;
• evitar el almacenamiento de fármacos y otros materiales en las refrigeradoras del
Programa de Inmunización;
• incrementar la supervisión, asesoría y evaluación de actividades;
• incrementar la sensibilidad del sistema de vigilancia de ESAVI; y
• notificar e investigar de manera inmediata todo ESAVI, ya sea poco frecuente o severo.
?
Pregunta 5.
En su área de trabajo, ¿cuáles son los efectos adversos más
frecuentes? ¿Se tiene un registro de la magnitud?
Pregunta 6.
¿Cuál es la frecuencia esperada de reacciones locales con la
vacuna contra el sarampión?
¿Dentro de qué lapso de tiempo podría esperarse una
becegeitis?
?
VACUNACIÓN SEGURA
Pregunta 7.
E. Investigación de los eventos supuestamente
atribuidos a la vacunación o inmunización
Los primeros años de la vida de un niño constituyen el periodo de mayor vulnerabilidad
para adquirir enfermedades y en el que comienzan a manifestarse otros problemas (transtornos
del desarrolo, disminución de la capacidad auditiva, etc.), y es precisamente en estos primeros
años de vida cuando se administran las vacunas, que muchas veces coincide con el inicio de
estas enfermedades, interpretándose como causal, aunque en muchos de estos casos es difícil
determinar la verdadera causa.
Todos los eventos notificados, o de los que se tenga conocimiento, deben ser estudiados
de manera estandarizada para confirmar o descartar el evento y establecer si se trata de un
incidente aislado y determinar si existen otras posibles causas.
La información sobre ESAVI debe basarse en un sistema de monitores bien organizado y
estructurado, dependiente de la ANR, en el que se establezca la estructura y organización del
sistema, sus componentes, fuentes y flujos de información. El sistema debe ser sencillo, flexible
y rápido.
E.1. Etapas de la investigación
Hasta que no concluya la investigación, será imposible determinar las causas de los
eventos.
Módulo II – Vacunas del PAI
Evaluación inicial: es necesario investigar cualquier
evento severo (los que ponen en riesgo la vida, ocasionan
discapacidad, hospitalización o muerte) o los rumores.
58
115
E.2. Información e investigación
El estudio de los ESAVI, especialmente los graves y las defunciones, debe ser sometido a
un protocolo riguroso de estudio, realizado por personal capacitado de los niveles intermedio
o nacional. La oportunidad de encontrar datos y evidencias de las posibles causas dependen de
la oportunidad, por lo que deberá realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia
del evento. Para información más detallada sobre la investigación de ESAVI, el Anexo 1 detalla
la información requerida y procedimientos básicos del estudio, o bien, remítase al documento
Vacunación Segura, OPS, 2002.
Durante el estudio, es fundamental obtener el vial de vacuna y equipo utilizado en la
inmunización de la persona afectada, así como muestras del lote o lotes comprometidos y demás
instrumentos involucrados.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
E.3. Resultados de la investigación y medidas a tomar
59
116
Las medidas que se tomarán estarán basadas en las conclusiones de la investigación, que
tendrá uno de los siguientes resultados:
• el evento definitivamente no está relacionado con la vacunación.
• el evento está relacionado con la vacunación.
 Está relacionado con los aspectos operativos del programa; o
 Está relacionado con la vacuna, el individuo o los equipos utilizados.
• la investigación no es concluyente.
El evento definitivamente no está relacionado con la vacunación
Algunos casos clínicos sencillamente coinciden con la vacunación, es decir, el efecto
seguramente se produciría incluso si la persona no hubiese recibido la vacuna. La mejor manera
de sustentar el argumento de que el evento se produjo por coincidencia es demostrar que otros
ocurrieron también en un grupo de población que no fue inmunizado.
Aunque el ESAVI no haya estado relacionado con la vacunación, puede requerir un seguimiento
médico adecuado, en cuyo caso deberá coordinarse un mecanismo de referencia a los servicios
de salud que sean necesarios.
El evento está relacionado con la vacunación
• Relacionado con los aspectos operativos del programa - los eventos son ocasionados
por uno o más de los siguientes errores en:

dosis inadecuada;

método de administración incorrecta;

uso inseguro de aguja y jeringas descartables;

falta de verificación del empaque que garantice la esterilidad de agujas y
jeringas;

manipulación inadecuada de las agujas y jeringas;
• Relacionado con la vacuna – este tipo de evento implica un efecto personal y es
sumamente raro (Cuadro 1 y Cuadro 2). Es muy importante investigar cada caso, y
mientras se espera la confirmación de una mínima incidencia de casos relacionados
con la vacuna puede ocurrir lo siguiente:

el evento ocurrió dentro del margen de frecuencia esperada;

el evento fue inesperado u ocurrió con una frecuencia no esperada, en este caso se
deberán tomar de inmediato las siguientes medidas:
 suspender temporalmente el uso del producto: tipo o lote de vacuna/jeringa del
que se sospecha;
 coordinar con la ANR la reevaluación de la calidad de la vacuna y comunicarse
con el fabricante, si fuera necesario;
 disponer la devolución de la vacuna, si es apropiado; y
 notificar los resultados de la investigación a la Organización Panamericana de la
Salud, para difundir la información internacionalmente.
La investigación no es concluyente
Cuando no es posible determinar causalidad, además de la notificación a las partes interesadas
sobre los resultados de la investigación, se debe especificar por qué no se llega a una conclusión
y hasta dónde se ha avanzado.
Concluida la investigación con el resultado respectivo, se deberá notificar a las partes
interesadas, con comunicación clara, incluyendo a los padres, autoridades de salud de los
distintos niveles, personal de salud y medios de comunicación cuando sea apropiado.
VACUNACIÓN SEGURA
Módulo II – Vacunas del PAI

reconstitución de las vacunas con el diluyente equivocado;

cantidad indebida de diluyente;

preparación inadecuada de vacunas;

sustitución de vacunas o diluyentes por medicamentos u otros;

contaminación de la vacuna o del diluyente;

almacenamiento indebido de las vacunas y jeringas;

vacunas y jeringas usadas después de su fecha de caducidad; y

otros.
En esta situación se debe verificar:
•si se presentan varios casos, determinar si fue el mismo trabajador de salud el que
administró las vacunas;
•si la población no inmunizada en el mismo grupo de edad y la misma zona geográfica
presenta los mismos síntomas;
•si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en la misma zona
geográfica o en otra presentan los mismos síntomas; y
•si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en los mismos
establecimientos y el mismo día no presentan los mismos síntomas.
En cualquiera de los casos mencionados deberán iniciarse de inmediato las medidas
correctivas, incluyendo los aspectos logísticos, de capacitación y supervisión.
60
117
Anexo 1.
Investigación de eventos supuestamente
atribuidos a la vacunación o inmunización
La investigación deberá iniciarse dentro de las primeras 24 horas
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
61
122
•El primer paso de la investigación es realizar un inventario detallado de:
 el refrigerador del programa;
 la mesa de trabajo;
 la sala de vacunación;
 el lugar donde se almacenan las jeringas;
 los medicamentos que se reciben y se entregan en el servicio de salud (revisar el parte
de movimiento de medicamentos).
Los datos generales para la investigación son los que se indican a continuación:
•Variables básicas que deben recogerse:
 datos demográficos (edad, sexo, lugar de residencia);
 antecedentes familiares;
 resumen clínico reciente (síntomas y signos, cuándo aparecieron, duración, exámen
clínico, exámenes auxiliares diagnosticados, tratamiento, evolución);
 tipo de evento, fecha de aparición, duración y tratamiento del evento clínico;
 antecedentes patológicos e historia clínica del paciente (al nacimiento, reacciones ante­
riores a vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacéuticas, trastornos neuro­ló­gicos
preexistentes, apnea durante el sueño, medicamentos que está tomando actualmente, etc.);
 antecedentes de vacunación (tipo de vacuna utilizada y fecha de la última dosis, tipo
de reacción previa si la hubo);
 condiciones de la vivienda y socioeconómicas, abrigo, tipo de cama y costumbres para
dormir;
 en caso de fallecimiento, describir cómo fue encontrado, posición, temperatura del
cuerpo, tipo de secreción por boca o fosas nasales (si la hubo); e
 informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicológico y
anatomía patológica.
•Identificación de la vacuna y jeringa utilizada:
 número del lote;
 fechas de fabricación y caducidad;
 laboratorio de fabricación;
 procedencia de la vacuna/jeringa, fecha del embarque y datos sobre el transporte;
•Revisión de los aspectos operativos del programa:
 almacenamiento de la vacuna;
 manipulación y transporte de la vacuna;
 uso de diluyentes, reconstitución de las vacunas y formas de administración;
 dosis adecuada;
 disponibilidad de agujas y jeringas, y prácticas apropiadas;
 circunstancias y la forma como se realiza la vacunación;
 prácticas de la atención en el servicio de salud;
 persona que administró la vacuna;
 técnica de administración;
 orden de administración de la dosis del vial; y
 la cadena de frío.
•Seguimiento de otros niños vacunados con el mismo vial y/o lote.
•Determinar si el suceso notificado es un evento aislado o si hubo otros casos.
 población vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo periodo y con los
mismos síntomas;
 población no vacunada para determinar si ocurrió un incidente similar en esta; y
 población vacunada con un lote diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro)
que presenta síntomas similares, para determinar si ocurrió un incidente similar en la
población vacunada con otro lote.
•Para la investigación de eventos severos como fallecimientos supuestamente
atribuidos a la vacunación o inmunización, se recomienda realizar la necropsia en las
primeras 72 horas con el siguiente procedimiento:
 si fallece el niño en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al establecimiento
de salud, el médico deberá realizar una necropsia verbal detallada a la madre siguiendo
los pasos de una historia clínica y exámen externo del fallecido en búsqueda de signos
de enfermedad (ej., ictericia o coloración amarilla de piel y escleras, petequias,
cianosis, palidez);
 de ser posible disponer de radiografías del fallecido.
 coordinar con el Departamento Médico Legal de cada jurisdicción para:
ü la realización de la necropsia lo más pronto posible;
ü toma de muestras para exámen toxicológico: 80 a 100 gramos de hígado, 80 a
100 gramos de cerebro y contenido de estómago, en caso de no haber contenido
gástrico, enviar un corte de estómago. Todas las muestras juntas serán enviadas en
ANEXOS
Módulo II – Vacunas del PAI
 aspecto físico de la vacuna/jeringa;
 resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna; y
 revisión del protocolo de producción de la vacuna implicada.
62
123
ANEXOS
Anexo 2.
Puesta en práctica del plan de comunicación
para situaciones de crisis
Reúnase con los funcionarios del nivel superior para evaluar si se trata en efecto de una
crisis y cómo podría afectar a la institución y a la comunidad. Obtenga información fidedigna
sobre lo sucedido y distribúyala rápidamente y, lo que es más importante, cerciórese de que
la información es correcta. Designe un portavoz y determine los mensajes clave que desea
transmitir antes de responder cualquier pregunta de los medios de comunicación. Prepare una
lista de mensajes clave, notas de prensa y documentos de antecedentes para los funcionarios del
nivel superior y todos los portavoces.
1. Una vez que haya obtenido la información sobre lo sucedido y haya recibido
retroinformación sobre las declaraciones a la prensa, haga pública la declaración a
la prensa. En dicha declaración se esclarecerán la naturaleza y las dimensiones de la
crisis y se esbozará lo que se va a hacer para remediarla.
2. Distribuya la declaración que se ha preparado para la prensa entre todo el personal
para que conozcan de una fuente fidedigna lo que está ocurriendo y no por las noticias
que conozcan por transmitan los medios de comunicación.
3. Vele por que los medios de comunicación sepan quiénes son los portavoces y como
ponerse en contacto con ellos y asegúrese de que los portavoces permanezcan in
situ.
63
Módulo II – Vacunas del PAI
4. Si la crisis no ha concluido, prepare una declaración de prensa siempre que se produzca
algún acontecimiento importante, o periódicamente.
125
Anexo 3.
126
Vacuna
Efectos colaterales de la
vacuna
Enfermedad
Efectos de la enfermedad
OPV
(polio oral
– Sabin)
Menos de 1% de los receptores
de la vacuna presentan fiebre,
diarrea, dolor de cabeza y dolores
musculares.
Poliomielitis paralítica asociada a
la vacuna: 1 caso/2,4 millones de
dosis distribuidas (tasa global)
1 caso/750.000 primeras dosis y
1 caso/6,9 millones de dosis
subsecuentes.
Poliomielitis
Organismo:
poliovirus
De 4% a 8% de las infecciones tienen
síntomas menores (fiebre, náusea, vómito).
De 1% a 2% de las infecciones resultan en
meningitis aséptica.
Menos de 1% de las infecciones resultan en
parálisis.
La tasa de letalidad en casos paralíticos va de
2% a 20%.
DPT
(difteria,
pertussis,
tétanos)
La mayoría se deben al
componente pertussis de la vacuna.
Las reacciones locales como dolor,
eritema y edema son muy comunes
y su frecuencia se incrementa con
las dosis subsecuentes. Ocurre
fiebre en 1 de cada 2 dosis; fiebre
elevada (igual o mayor a 40,5°C)
en 1/330 dosis; colapso en 1/1.750
dosis; convulsiones en 1/1.750
dosis. Los abscesos estériles son
raros (1/10 millones de dosis). a
Difteria
Organismo:
Corynebacterium
diphteriae
Los efectos están relacionados con la
toxina. La tasa de letalidad es de 5% a 10%
(mayor tasa de muerte en edades extremas).
Cardiomiopatía y neuritis/neuropatía. También
existen formas cutáneas y nasales de la
enfermedad.
Tos ferina o
pertussis
Organismo:
Bordetella
pertussis
Enfermedad altamente contagiosa del tracto
respiratorio (tasa de ataque >90% entre
contactos no vacunados). La tos paroxística
característica con whoop (silbido) inspiratorio
son característicos. Puede además causar
neumonía, convulsiones y encefalopatía.
Cerca de 1 de cada 200 casos en menores de 6
meses muere. A nivel mundial, se atribuyen a
esta enfermedad 200.000 a 400.000 muertes
anuales.
Tétanos
Organismo:
Clostridium
tetani
La infección causa contracciones musculares
dolorosas que se inician en los músculos
del cuello y la mandíbula (risa sardónica)
y continúa hacia los músculos del tronco.
En la forma de tétanos neonatal, la tasa de
letalidad es elevada (de 10% a 90%).
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cuadro resumen de vacunas y enfermedades
prevenibles por vacunación
64
Enfermedad
Efectos de la enfermedad
TT
(toxoide
tetánico)
Reacción y eritema local, son
frecuentes la induración y dolor
local. La fiebre, escalofríos y dolor
de cabeza son menos frecuentes.
Rara vez han ocurrido casos de
Síndrome de Guillain-Barré después
de la administración de la vacuna.
Pueden ocurrir reacciones de
hipersensibilidad con vacunación
frecuente.
Vea tétanos
Vea tétanos
SRP
(sarampión,
rubéola,
parotiditis)
Fiebre mayor de 39,4 °C en 5% a
15% de los vacunados, exantema
transitorio postvacunal puede
ocurrir en 5% de los receptores de
la vacuna. Se puede desarrollar un
caso de encefalitis por cada millón
de dosis. Uno de cada 30.000
- 40.000 receptores desarrollan
trombocitopenia transitoria.
Cerca de 5% de los receptores
experimentan dolores articulares,
rigidez de cuello o linfadenopatía.
La anafilaxia ocurre raramente. b
Sarampión
Organismo:
virus del
sarampión
Enfermedad aguda altamente contagiosa con
fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas
de Koplik en la cavidad oral. El característico
exantema rojo aparece de tres a siete días
después. Las complicaciones pueden surgir
por una sobreinfección bacteriana en el 10%
de los casos. La tasa de letalidad en países
desarrollados es de aproximadamente 0,2%,
mientras que en los países en desarrollo es
de 3% a 5%. La encefalitis aguda ocurre en
1 de cada 1.000 casos y la panencefalitis
esclerosante subaguda ocurre como una
complicación tardía (años después de la
infección) en 1 de cada 100.000 casos.
Rubéola
Organismo:
virus de la
rubéola
Cerca de 50% de los casos son subclínicos.
La infección causa una enfermedad febril
leve con exantema y linfadenopatía.
Ocasionalmente ocurren artritis y artralgias.
La encefalitis y trombocitopenia son
complicaciones raras.
Síndrome de rubéola congénita: este síndrome
ocurre aproximadamente en el 90% de todos
los infantes infectados durante el primer
trimestre del embarazo. Estos niños presentan
malformaciones congénitas – sordera,
cataratas, microcefalia, retardo mental,
defectos cardiacos, enfermedad ósea, etc. y
están en riesgo de aborto espontáneo.
Parotiditis
Organismo:
virus de la
parotiditis
Alrededor de 1-2 de cada 10.000 casos
desarrollan encefalitis. Cerca de 2/3 de los
infectados presentan tumefacción de las
glándulas salivales (parótidas). La orquitis
(inflamación de los testículos) ocurre en 1 de
cada 5 infectados post-púberes. La esterilidad
es una complicación rara. Puede ocurrir
sordera, pero es poco común.
ANEXOS
Efectos colaterales de la
vacuna
Módulo II – Vacunas del PAI
65
Vacuna
127
128
Efectos colaterales de la
vacuna
Enfermedad
Efectos de la enfermedad
Hib
(Haemophilus
influenzae
tipo b)
Dolor local, hinchazón y eritema
en 5%-15%. No se han notificado
efectos serios.
Infecciones
invasivas por
Haemophilus
influenzae tipo b
Organismo:
Haemophilus
influenzae tipo b
Antes de la introducción de la vacuna,
Hib era el agente bacteriano más común
de las meningitis. La tasa de letalidad por
meningitis es cercana a 5%. Entre 10%-15%
presentan secuelas neurológicas importantes y
sordera en 15%-20%. También era la principal
causa de epiglotitis antes de la introducción
de la vacuna. La tasa de letalidad de
epiglotitis es de 1%. Es responsable también
de celulitis y neumonías.
Hepatitis B
Los efectos colaterales son dolor
leve y transitorio en el sitio de la
inyección (5%-15%), fiebre (2%3%, generalmente baja), náusea,
mareo, malestar general, mialgias y
artralgias.
La anafilaxis es poco común y
ocurre con una tasa estimada
de 1-2/1.000.000. Aunque se
han notificado diversos efectos
(enfermedad desmielinizante,
síndrome de Guillain–Barré, artritis
y síndrome de muerte súbita
del infante), no hay evidencia
adecuada para aceptar o rechazar
la posibilidad de que sean causados
por la vacunación con hepatitis B.c
Infección por
Hepatitis B
Organismo:
Virus de la
Hepatitis B
La enfermedad causa un amplio rango de
manifestaciones: hepatitis fulminante fatal,
hepatitis clínica con ictericia, enfermedad
subaguda con síntomas inespecíficos y
seroconversión asintomática. La infección
crónica por hepatitis B ocurre en más de
30% de los niños infectados después del
nacimiento y en 5%-10% de niños mayores
y adolescentes. La enfermedad aguda tiene
una tasa de letalidad de 1%-2%. La infección
crónica puede llevar a cirrosis hepática o
carcinoma hepatocelular.
Fiebre amarilla
Hay síntomas leves (cefalea,
mialgias, etc.) en el 2%-5% de
los receptores de la vacuna. Las
reacciones alérgicas se presentan
con una frecuencia de 5-20 en un
millón de dosis. Se han notificado
18 casos de encefalitis asociada
temporalmente a la vacuna (uno de
ellos fatal), en los últimos 55 años,
con un estimado de 300 millones
de dosis distribuidas.
Fiebre amarilla
Organismo:
Virus de la fiebre
amarilla
Vector:
Mosquito
Alrededor de 15%-25% de los infectados
desarrollan una enfermedad grave con varias
fases: aguda, de remisión y tóxica. Una vez
que se ha llegado a la fase tóxica, la tasa de
letalidad es cercana a 50%. Los individuos
inmunes (ya sea de manera natural o por
vacunación) parecen tener una enfermedad
más leve, la tasa de letalidad en poblaciones
no inmunizadas puede exceder el 50%.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Vacuna
66
Efectos colaterales de la
vacuna
Enfermedad
Efectos de la enfermedad
BCG
(Bacilo de
Calmette y
Guérin)
Las reacciones en el sitio de la
inyección son esperadas e indican
el éxito de la vacunación: eritema,
la formación de una pápula/pústula
y ulceración. La linfadenitis
supurativa es rara, ocurriendo entre
100-1.000/1.000.000 receptores de
la vacuna. La infección diseminada
por BCG ocurre en 1 por cada
millón de dosis y generalmente en
individuos inmunocomprometidos.
La formación de una cicatriz
queloide puede ocurrir si la
inyección se aplica en un sitio
inadecuado.
Tuberculosis
Organismo:
Mycobacterium
tuberculosis
Causa enfermedad pulmonar, meningitis e
infección diseminada. La infección está por lo
regular latente por largos periodos de tiempo,
para ser reactivada más tarde a lo largo de la
vida.
ANEXOS
Vacuna
Módulo II – Vacunas del PAI
(a)Actualmente no existe evidencia científicamente sólida para establecer relación causal entre autismo, síndrome de muerte
súbita de la infancia, espasmos infantiles o síndrome de Reye y la vacuna DPT.
(b)Actualmente no existe evidencia científicamente sólida para establecer relación causal entre neuropatía o trastornos convulsivos
residuales y la vacuna contra parotiditis.
(c)Actualmente no existe evidencia científicamente sólida para establecer relación causal entre esclerosis múltiple, síndrome de
fatiga crónica, artritis reumatoide, desórdenes autoinmunes o enfermedad inflamatoria de la vejiga y la vacuna de la hepatitis B.
67
129
Anexo 4.
Enfermedad
Tipo de vacuna
Esquema de vacunación
Conservación
Tuberculosis
BCG. Liofilizado de
Mycobacterium bovis
atenuado.
- En el primer año de vida (en lo posible recién nacido)
- Vía: ID
+2 °C a +8 °C
No congelar.
Difteria
Toxoide
- Tres dosis en el primer año de vida y uno o dos
refuerzos según el país (DPT)
- Vía: IM
+2 °C a +8 °C
No congelar.
Tétanos
Toxoide
- Tres dosis en el primer año de vida y uno o dos
refuerzos según el país (DPT)
- Dos dosis para MEF
- Vía: IM profunda
+2 °C a +8 °C
No congelar.
Pertussis
Suspensión de
bacilos muertos de
Bordetella pertussis.
- Tres dosis en el primer año de vida y uno o dos
refuerzos según el país (DPT)
- Vía: IM
+2 °C a +8 °C
No congelar.
Polio
Viral atenuada que
contiene los tres
serotipos : I, II, y
III.
- Tres dosis en el primer año de vida. Refuerzos según
el país
- Vía: oral
+2 °C a +8 °C
Se puede
congelar.
Sarampión
Viral atenuada
- Una dosis al año de vida; una segunda oportunidad
como parte del Programa de Eliminación entre 1 y 4
años de edad, adolescentes, y adultos
- Vía: subcutánea
+2 °C a +8 °C
Se puede
congelar.
Rubéola
Viral atenuada
- Una dosis al año de vida; una segunda dosis como parte +2 °C a +8 °C
Se puede
del Programa de Eliminación entre 1 y 4 años de edad
congelar.
- Vía: subcutánea
Hib
Polisacárido
capsular conjugado.
- Tres dosis en el primer semestre de vida, 2 dosis en
el segundo semestre. En algunos países, un refuerzo
en el segundo año de vida
- Vía: IM
+2 °C a +8 °C
No congelar.
Hepatitis B
HBsAg
- Tres dosis: al nacimiento, 2 meses y 6 meses
- Tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de vida si se usa
combinada.
- Dosis neonatal según la prevalencia
+2 °C a +8 °C
No congelar.
Fuente: Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, Programa Ampliado de Inmunización. Supplementary information on
vaccine safety. Part II: Background rates of adverse events following immunization. Ginebra, 2000 (documento inédito WHO/
V&B/00.36; Vacunas y Biológicos, Organización Mundial de Salud, Ginebra y en el Internet en www.who.int/vaccines-documents/
DocsPDF00/www562.pdf.
130
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Resumen de las características de las vacunas del PAI
68
ANEXOS
Eventos adversos
Contraindicaciones
No hay marcadores
serológicos. En
meningitis y TB miliar
75%-86% de protección.
Adenitis supurativa, ulceración
persistente, abscesos. En pacientes
inmunocomprometidos: infección
diseminada.
Prematuros de menos de 2000 gr y
pacientes con SIDA.
Protección de
aproximadamente 85%.
Efectos locales, reacciones de
hipersensibilidad a los componentes.
Historia de enfermedad neurológica o
reacción alérgica severa luego de una
dosis previa. Enfermedad aguda moderada
o severa.
Superior a 95%
Efectos locales, reacciones alérgicas
y anafilaxia, neuropatía periféricas y
síndrome de Guillain Barré.
Reacciones alérgicas severas luego de la
primera dosis.
Enfermedad aguda moderada o severa.
70% a 85%
Reacciones locales: dolor, calor, rubor,
fiebre, reacciones sistémicas, enfermedad
neurológica progresiva.
Absoluta: encefalopatía, reacción
anafiláctica.
Relativas: hipotonía, hiporrespuesta,
fiebre de más de 40 °C, convulsiones.
Más de 90%. En países
en vías de desarrollo su
protección es menor.
Parálisis asociada a vacuna.
Pacientes inmunocomprometidos y
pacientes con SIDA.
Alrededor de 90%-95%
con una dosis.
Fiebre, erupción generalizada,
enfermedad neurológicas.
Pacientes inmunocomprometidos y
pacientes con SIDA grave.
Alrededor de 95% con
una dosis.
Fiebre, erupción, artritis.
Pacientes inmunocomprometidos y
pacientes con SIDA sintomático.
83%-99% de protección
en meningitis.
Efectos locales, fiebre.
Reacción anafiláctica previa.
95%-98%
Efectos locales, fatiga, dolor de cabeza,
irritabilidad y fiebre.
Reacciones anafilácticas a dosis previas de
vacuna.
Módulo II – Vacunas del PAI
69
Eficacia vacunal
131
Unidad I
Conceptos generales
Conceptos generales
Cadena de Frío
A. Concepto general de la cadena de frío
La cadena de frío es el proceso logístico que asegura la correcta conservación, almacenamiento
y transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento
en el que se va a realizar la vacunación.
Los elementos fundamentales de la cadena de frío son los siguientes:
• El recurso humano: las personas que de manera directa o indirecta tienen que
organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas, o vigilar los
equipos frigoríficos donde se conservan.
• El recurso material: incluye el equipo indispensable para almacenar, conservar
y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos frigoríficos (refrigeradores,
congeladores, cuartos fríos de refrigeración y congelación, camiones refrigerados,
termos, cajas frías, termómetros, alarmas, graficadores, etc.).
• Los recursos financieros: los medios económicos necesarios para asegurar la
operatividad de los recursos humanos y materiales, así como el funcionamiento del
sistema.
Para el buen funcionamiento de la cadena de frío, es necesario tener presente lo siguiente:
• Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, manteniéndolas a
temperaturas de entre +2 ºC y +8 ºC o entre –25 ºC y +15 ºC, según el tipo de
vacuna.
• Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficiencia.
• Los costos relacionados con la distribución de las vacunas (transporte, viáticos del
personal, etc.) y otros costos complementarios (consumo de combustibles si se utilizan,
repuestos, etc.) deben ser considerados en los presupuestos para gastos generales.
Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) deben conservarse de manera
que se garantice todo su poder inmunológico, tanto en el sector público como en el privado.
Para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las
produce hasta la población objeto: niñas, niños, mujeres en edad fértil, hombres y grupos en
riesgo (Figura 1).
Módulo III – Cadena de frío
B. Elementos fundamentales de la cadena de frío
70
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 1. Transporte de vacunas desde el laboratorio que las fabrica hasta la
población beneficiaria
71
C. Niveles de la cadena de frío
Los niveles de la cadena de frío, establecidos en los países, pueden variar y por lo general
se adaptan a la estructura de salud de cada país.
En todos los niveles se deben seguir las recomendaciones generales para el almacenamiento
de vacunas, en cuanto a las temperaturas y los periodos de tiempo.
El nivel central o nacional de la cadena de frío es aquel cuyo ámbito de actividad abarca
todo el territorio nacional. El almacén del nivel central de la cadena de frío es un edificio o
parte de un edificio que está habilitado con cámaras frigoríficas para mantener temperaturas
de conservación y/o congelación con capacidad suficiente para almacenar vacunas por amplios
periodos de tiempo. Asimismo, debe contar con equipos de refrigeración adicionales como
refrigeradoras, congeladores, congeladores de paquetes fríos, cajas frías y termos portavacunas;
y contar con espacios y áreas suficientes para almacenar todos los insumos del programa de
inmunización tales como diluyentes, jeringas, alcohol, algodón, papelería, afiches, entre otros.
Los espacios o áreas de almacenamiento del edificio deben estar debidamente climatizados
con equipos de aire acondicionado donde el clima lo requiera, sobre todo en las áreas donde
estén ubicados o instalados los equipos de refrigeración (refrigeradoras y congeladoras), así como
contar con al menos una planta eléctrica de emergencia con sistema de arranque automático.
El almacén central de la cadena de frío debe contar con oficinas y áreas o espacios que
permitan al programa llevar una adecuada gestión, tales como:
• Sala de recepción
• Oficina de despacho
• Área de refrigeradores y congeladores o cuartos fríos
• Área de almacenamiento de jeringas, diluyentes, cajas frías y termos portavacunas
• Área de empaque o embalaje
• Área de papelería
• Servicios sanitarios
• Área de planta eléctrica y tanque de combustible
• Área de estacionamiento
• Área de capacitación (opcional)
• Área de taller mecánico
Conceptos generales
C.1. Nivel central
Constituye el segundo nivel de la cadena de frío y le corresponde una parte del territorio,
es decir los departamentos, provincias o gobernaciones. Puede estar habilitado también con
cámaras frigoríficas, dependiendo de la población. Dispone de refrigeradores y congeladores
para almacenar y conservar vacunas por periodos limitados de tiempo. Asimismo debe contar
con equipo adicional para congelar paquetes fríos, aire acondicionado (si es el caso) y planta
eléctrica de emergencia.
Las cámaras frigoríficas para el almacenamiento de vacunas deben reunir los siguientes requi­
sitos:
• Estar construidas con paneles modulares, aislados en poliuretano, y con revestimiento
interno y externo en aluminio o acero inoxidable.
Módulo III – Cadena de frío
C.2. Nivel regional/distrital
72
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
73
10
• Contar siempre con dos sistemas independientes de refrigeración capaces de manejar,
cada uno, el 100% de la carga térmica del cuarto frío.
• Tener un sistema de alarma para detectar temperaturas fuera de los rangos establecidos.
Además, el sistema debe estar dotado con suministro de energía eléctrica por baterías
(UPS) en caso de cortes de energía eléctrica y con sirena externa si fuera necesario.
• Tener termómetros externos que permitan la lectura de las temperaturas por la persona
responsable en días no laborales.
• Tener un registrador gráfico de temperatura (termógrafo).
• En caso de que el cuarto frío se mantenga a temperaturas de -20 ºC, es recomendable
que el mismo cuente con una antecámara.
• Las puertas deben tener cortinas de tiras de PVC (criotherm)1 y alarma programada
para que se active después de que permanezca abierta por más de 5 minutos.
• Contar con una planta eléctrica que tenga la potencia necesaria para suministrar
de energía eléctrica a las unidades de refrigeración (unidades condensadoras y
evaporadoras, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores, e iluminación).
• El tanque de combustible de la planta de emergencia debe tener la capacidad suficiente
que permita el funcionamiento de esta durante tres días seguidos, sin reabastecerse.
• Disponer de un área de embalaje de biológicos con mesas de embalaje en acero
inoxidable y aire acondicionado.
• Antes de autorizarse su uso, se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su
confiabilidad.
• Siempre que se instale un cuarto de este tipo, se debe contar con la intervención de un
profesional especializado en cámaras frigoríficas para el almacenamiento de vacunas
que supervise la instalación. Si no hubiera uno, puede solicitarse asesoramiento a la
OPS.
C.3. Nivel local
El nivel local abarca hospitales, clínicas, centros y puestos de salud. Cuenta con refrigeradores
para mantener las vacunas por cortos periodos de tiempo (recomendable un mes), asimismo, este
nivel cuenta con cajas frías y termos portavacunas para transportar los biológicos a los puestos
de vacunación.
Los niveles de la cadena de frío arriba mencionados están conectados entre sí, mediante una
serie de eslabones que permite que las vacunas lleguen a su objetivo final, que es la protección
de la población (Figura 2).
1
Esta cortina minimiza la salida del aire frío del cuarto. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador,
formando una capa de escarcha, que termina obstruyéndolo. Al no circular el aire del evaporador, la temperatura del cuarto frío
sube y el refrigerante líquido que pasa por el evaporador no se evapora y regresa al compresor en estado líquido, lo que ocasiona
daños.
Establecidos los niveles correspondientes, es fundamental conocer los recursos que intervienen
en cada uno de los eslabones de la cadena de frío, ya que de ello depende el almacenamiento
adecuado y la buena conservación de las vacunas.
Conceptos generales
Módulo III – Cadena de frío
Figura 2. Niveles de la cadena de frío
74
11
D. Equipos frigoríficos de la cadena de frío
Para asegurar que las temperaturas que requieren las vacunas son las adecuadas, es necesario
disponer de diferentes sistemas frigoríficos y de otros elementos complementarios (Figura 3).
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 3. Equipos frigoríficos y elementos complementarios de la cadena de frío
75
12
Cámaras Frigoríficas
Refrigeradora y congeladora por compresión
Refrigeradoras por absorción
Refrigeradoras por energía solar
Implementos térmicos para el transporte de vacunas
Cajas frías
Termos
Los equipos frigoríficos son elementos indispensables para almacenar y conservar las vacunas
del PAI. Los refrigeradores convencionales de una sola puerta son los de mayor utilización para
mantener las vacunas del programa.
También se usan equipos de diseño especial tales como refrigeradores de pared de hielo
(ice-lined refrigerators). Se debe recordar que las normas y recomendaciones de la cadena de frío
están relacionadas con el uso de los equipos tradicionales o equipos frigoríficos domésticos de
una sola puerta.
Los refrigeradores convencionales y los especiales representan, por lo tanto, un elemento
indispensable para mantener y conservar las vacunas del PAI. Es importante prestar toda la
atención posible para que funcionen eficientemente.
Se puede contar con excelente programación y disponer de los recursos necesarios para la
vacunación, pero el mal funcionamiento del refrigerador puede contribuir a la pérdida de potencia
de los biológicos. Un refrigerador en buenas condiciones de funcionamiento es determinante
para el éxito del PAI.
Conceptos generales
D.1. Refrigeradores
Tipos de refrigeradores
Para almacenar y conservar las vacunas del PAI se utilizan tres tipos de refrigeradores:
• Refrigerador por compresión eléctrico
Es el de uso más extendido para almacenar vacunas en las instituciones de salud que cuentan
con energía eléctrica permanente (Figura 4).
Módulo III – Cadena de frío
Figura 4. Refrigerador por compresión eléctrico
76
13
• Refrigerador por absorción
Los refrigeradores por absorción (a gas propano o kerosene) son apropiados en los lugares
donde no hay energía eléctrica, o donde hay limitaciones del recurso energético (Figura 5).
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 5. Refrigeradores por absorción
77
14
Refrigerador a gas propano
Refrigerador a kerosene
• Refrigerador fotovoltaico (energía solar)
Los equipos fotovoltaicos resultan útiles para almacenar y mantener las vacunas en lugares
de difícil acceso, especialmente donde los recursos energéticos convencionales no existen, o son
difíciles de conseguir. Funcionan con la energía proporcionada por la luz solar que se almacena
en un conjunto de baterías, para después suministrar energía al refrigerador (Figura 6).
Figura 6. Equipos fotovoltaicos
Paneles solares
Refrigerador y congelador
• Equipos frigoríficos de pared de hielo (ice-lined refrigerators)
Los equipos frigoríficos de pared de hielo están compuestos de tubos o paquetes fríos
con agua, dispuestos alrededor de las paredes internas del gabinete (Figura 7). Su principal
característica es que si se pierde la energía, demoran más de 48 horas en calentarse (+8 ºC), lo
Figura 7. Refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators)
Conceptos generales
que proporciona al trabajador de salud el tiempo suficiente para poner a salvo la vacuna. Pueden
utilizarse en aquellos lugares que no cuentan con suministro eléctrico permanente.
Estos equipos requieren ocho (8) horas diarias de energía eléctrica como mínimo, ya sea
constante o intermitente, para su debido funcionamiento. Por sus características de diseño
y comportamiento térmico, pueden instalarse en establecimientos de salud expuestos a
interrupciones periódicas de energía eléctrica.
Almacenamiento de material biológico en el refrigerador de los
hospitales, centros de salud y puestos de salud
Normas:
• La puerta del refrigerador que se utiliza para almacenar biológicos debe abrirse
solamente dos veces al día, una en la mañana y otra en la tarde.
• No se deben utilizar los refrigeradores para almacenar medicamentos, sueros, muestras,
alimentos, bebidas, etc.
• A nivel de puesto o centro de salud, los biológicos no deben conservarse en los
refrigeradores por más de un mes.
No siempre los biológicos que están en el refrigerador se mantienen con la temperatura ideal
(de +2 °C a +8 °C). Esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador de tipo
vertical, el aire frío que está adentro, por ser más pesado, sale y es reemplazado por aire caliente
y húmedo. Después de cerrar la puerta el aire caliente se traslada al evaporador y al biológico,
elevando la temperatura del biológico.
Módulo III – Cadena de frío
Los refrigeradores que almacenan material biológico pueden calentarse o congelarse.
A continuación se analizan las normas que deben seguirse para evitar el calentamiento o
congelamiento de las vacunas.
78
15
Hay otra norma muy importante para mantener la temperatura interna del refrigerador y por
lo tanto la potencia de la vacuna almacenada:
• Se debe colocar botellas con agua fría en la parte baja del refrigerador y la tercera
parrilla, si el volumen de las vacunas lo permite.
¿Cuántas botellas deben colocarse en un refrigerador? La cantidad mínima sería:
Refrigerador de 10 pies cúbicos: 6 botellas de 2 litros
Refrigerador de 14 pies cúbicos: 8 botellas de 2 litros
Refrigerador de 18 pies cúbicos: 10 botellas de 2 litros
Si el espacio lo permite, se pueden colocar más botellas de agua fría.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Procedimiento de colocación de botellas de agua en el refrigerador (la
primera vez o después de un corte de energía)
79
16
Con el fin de no alterar drásticamente la temperatura del biológico almacenado, el cual
debe permanecer a una temperatura de entre +2 °C y + 8 °C, la colocación de las botellas en el
refrigerador debe seguir el siguiente procedimiento:
• Si el agua está a temperatura ambiente, se coloca una botella por la mañana y otra por
la tarde y así sucesivamente durante varios días, hasta completar el número adecuado
de botellas de acuerdo con el tamaño del refrigerador.
Nota: Si se colocan todas las botellas de una vez, la temperatura del biológico se elevará, y el
refrigerador se demorará más tiempo para alcanzar la temperatura normal.
Las botellas redondas para gaseosa de 2 litros son las más fáciles de obtener. Pueden ser
de plástico o vidrio. Por su forma redonda, permiten la circulación de aire y no se requiere
separación entre botella y botella.
Con el objetivo de que el agua no se vea potable las botellas con agua, se pueden tinturar
con azul de metileno, isodine, o anilinas, como podemos observar en la Figura 8.
Figura 8. Botellas con agua
Como se muestra en la Figura 9, cada elemento tiene un lugar dentro del refrigerador:
• Los paquetes fríos se colocan verticalmente en el congelador.
• La bandeja que recoge el agua durante el deshielo debe permanecer en su lugar,
como viene colocada originalmente. Si se retira la bandeja, el agua que escurre del
congelador puede mojar los frascos.
• Las vacunas se colocan en la primera y segunda parrilla, en canastillas o bandejas
perforadas. Esto permite una excelente organización de los frascos por tipo de
vacuna.
• En la primera parrilla (la más alta) se almacenan aquellas vacunas que en caso de
congelarse accidentalmente no sufren deterioro: polio oral, sarampión/SR/SRP y fiebre
amarilla.
• En la segunda parrilla se almacenan DPT, TT, TD, Td, BCG, pentavalente y hepatitis B.
• El termómetro o el sensor del termómetro, cuando es de máxima y mínima, se coloca
en la primera parrilla donde están las vacunas.
Conceptos generales
Organización de un refrigerador para el almacenamiento de biológicos
Módulo III – Cadena de frío
Figura 9. Organización de un refrigerador para mantener una temperatura estable
80
17
Remesas
En la Figura 10, se puede observar una manera práctica de mantener el control de las
remesas que llegan al establecimiento.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 10. Control de remesas
81
18
Remesa nueva
Pinte con un punto visible las etiquetas de la
vacuna recién llegada.
Remesa anterior
Pinte otro punto en las etiquetas de los frascos
que se encontraban antes de la última remesa.
Congelación del biológico dentro del refrigerador
Debe tenerse en cuenta que la temperatura dentro del refrigerador varía. En la parte
posterior de la primera parrilla llega el aire frío que ha tocado el evaporador, y en las horas de
la madrugada se pueden presentar temperaturas negativas (por debajo de 0 °C). Se recomienda
que allí se almacenen las vacunas que no se dañan si se congelan accidentalmente, como las de
polio oral, sarampión y fiebre amarilla.
Procedimiento en caso de emergencia
En caso de falta de energía, el funcionario de salud debe esperar una hora. Si después de
transcurrida la hora, la energía no se ha restablecido, hay que proceder a preparar el termo, sacar
los paquetes fríos del congelador y colocarlos sobre la mesa hasta que la escarcha formada sobre
la superficie del paquete frío se derrita o descongele.
Primero se deben colocar los paquetes en el termo y después la vacuna, y dejar el termo
tapado. Se puede dejar el termo dentro de la nevera si se desea (es lo más recomendable), así si
la energía se restablece durante la noche, la parte exterior del termo estará más fresca.
Este procedimiento, no necesariamente se aplica a las neveras de pared de hielo (ice-lined),
dado que estos equipos, pueden mantener la temperatura de conservación adecuada para las
vacunas de +2 °C a +8 °C, por un lapso de 15 horas, (si la temperatura ambiental bordea los
43 °C) y 45 horas, (si la temperatura ambiental está alrededor de los 32 °C).
D.2.Elección de equipos frigoríficos para la cadena de frío
La elección de los equipos frigoríficos para la cadena de frío requiere un análisis minucioso, ya
que no todos los refrigeradores comerciales sirven para conservar vacunas. El catálogo PIS (Product
Information Sheets: hojas de información del producto) para la cadena de frío (http://www.who.
int/vaccines-documents/DocsPDF00/www518.pdf) es útil para conocer los equipos frigoríficos
apropiados, ya que los mismos han sido probados en laboratorios.
El PQS (Performance, Quality, Safety – Rendimiento, Calidad, Seguridad) está reemplazando
al catálogo PIS. Para obtener más información sobre el PQS, se puede consultar la siguiente
página Web: http://www.who.int/vaccines-access/vacman/pis/pqs.htm.
Si los equipos que se están utilizando no reúnen las condiciones necesarias para garantizar
la conservación adecuada del biológico o si los equipos o componentes que se requieren para
la cadena de frío no están identificados en el catálogo PIS o en el PQS, se deben seleccionar
y adquirir otros que por sus características de diseño y condiciones operativas puedan resultar
eficientes para el desarrollo del PAI.
Se recomienda consultar al técnico de la cadena de frío o al jefe nacional de la cadena de
frío antes de efectuar cualquier compra. Existen algunas especificaciones que pueden ayudar en
la compra de equipos de calidad.
Conceptos generales
Si después de 24 horas la energía eléctrica no se ha reestablecido, se debe buscar otro
establecimiento de salud que sí tenga y llevar allí las vacunas.
D.3.Uso de equipos frigoríficos y protección del ambiente
D.4.Colocación del refrigerador
El refrigerador funcionará eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos:
• Debe estar instalado en un lugar fresco y ventilado.
• Debe estar ubicado a la sombra y alejado de las ventanas y de toda fuente de calor.
• El gabinete frigorífico debe estar separado de las paredes del local (de 15 a 20 cm).
• Debe estar instalado sobre una superficie debidamente nivelada (en especial el
refrigerador por absorción).
Módulo III – Cadena de frío
El refrigerante R-12, así como otros gases refrigerantes clorados (CFCs) utilizados en los
refrigeradores convencionales actualmente en uso, se asocia con la destrucción de la capa de
ozono. El Protocolo de Montreal demanda el reemplazo paulatino de estos equipos frigoríficos
por otros que utilicen refrigerantes ecológicos como el R-134a.
Es recomendable que todo trámite de compra para la provisión futura de nuevos equipos
para la cadena de frío considere la adquisición de equipos de diseño ecológico, es decir que no
utilicen freón 12 como refrigerante, y sí refrigerante R-134a.
82
19
E. Elementos complementarios de la cadena de frío
E.1. Cajas frías
Las cajas frías o cajas térmicas tienen una estructura aislante de poliestireno o poliuretano
de alta densidad. Tienen diferentes dimensiones y se emplean para movilizar o transportar las
vacunas desde el nivel nacional al regional y en ciertos casos a los niveles locales. Se utilizan en
los lugares donde es indispensable movilizar un alto número de dosis y conservar las vacunas por
tiempos prolongados, desde 36 horas hasta 181 horas, dependiendo de las especificaciones del
equipo, su uso y la temperatura ambiental a la que estén expuestas (Figura 11).
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 11. Diferentes tipos de cajas frías
83
20
E.2. Termos
Los termos o termos portavacunas son recipientes de pequeñas dimensiones, fabricados con
paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden tener o no revestimiento. Se utilizan
para transportar vacunas entre el nivel central, regional y local y también en las actividades de
vacunación intra y extra mural. Los termos pueden mantener y conservar una temperatura de
entre +2 ºC y +8 ºC hasta por 36 horas en algunos casos, dependiendo de las características de
diseño y temperatura ambiental (Figura 12).
Conceptos generales
Figura 12. Termos
Vida fría de un termo
Se define como vida fría de un termo al tiempo en horas que demora en subir la temperatura
de la vacuna desde el momento en que se colocó en el termo, hasta el rango máximo temperatura
crítica (+8 °C).
La vida fría de un termo que no se ha abierto, puede durar hasta 36 horas a una temperatura
ambiental de 43 °C. Si el termo se abre varias veces, ya sea durante la jornada laboral en el
organismo de salud o en la vacunación casa por casa, su vida fría disminuye en un factor de
0,625 aproximadamente. Si el termo se ha abierto unas 16 veces con dos minutos de duración
cada vez, solo tendrá 22,5 horas de vida a una temperatura ambiental de 43 °C.
La vida fría del termo depende de varios factores, como son:
• Tipo de aislante térmico
• Espesor del aislante
• Cantidad y peso de paquetes fríos utilizados
• Correcta distribución de los paquetes
• Temperatura ambiente
• Incidencia de radiación en la zona que se utilice
• Velocidad del viento
• Poliuretano: Es de color amarillo y por su densidad es más resistente al paso del calor.
Cuando está bien inyectado, su superficie exterior (piel) es lisa, lo que no permite el
paso de la humedad ni la formación de hongos.
• Poliestireno (icopor): Es de color blanco, formado por bolitas que se pegan por
presión y calor. Tiene un coeficiente térmico menor que el poliuretano, es decir deja
pasar más calor. Por su estructura porosa, acumula humedad en las paredes y permite
la proliferación de hongos y bacterias.2
Módulo III – Cadena de frío
Tipos de aislamiento térmico
² No se recomienda para el manejo diario de vacunas
84
21
Los Cuadros 1 y 2 muestran la vida fría de los termos según las
marcas, y las cajas frías más utilizadas. Existen otras marcas
que han sido aprobadas por la OPS/OMS y que pueden
consultarse en el PIS o el PQS.
Cuadro 1.
Vida fría de las cajas térmicas con paquetes congelados,
según las marcas
85
Cuadro 2. Vida fría de los termos
Norma: Se deben dejar reposar los paquetes fríos que se sacan del
refrigerador o del congelador (en el caso de una cadena de frío departamental
o municipal) sobre una mesa antes de colocarlos en el termo o en la caja fría,
separados, es decir sin colocar uno sobre el otro (Figura 13).
Figura 13. Mesas para el embalaje de biológicos
18
86
Si no se dispone de un termómetro, la mejor manera de saber cuando el paquete frío
está apto para ponerlo dentro de las cajas frías o termos, es cuando la escarcha que se había
formado sobre la superficie del paquete frío, se derrite. Este procedimiento permite que los
paquetes fríos pierdan la temperatura inicial y la temperatura del termo no baje de 0 °C.
Una vez transcurrido el tiempo requerido, se colocan inmediatamente los paquetes en el
interior del termo o de la caja (Figura 14).
Nota: no se debe dejar el paquete más tiempo del necesario, para que no se derrita el
hielo.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 14. Ambientación de paquetes fríos
87
28
En los almacenes de vacunas a nivel nacional, departamental, provincial y estatal, así
como en los centros de acopio, la climatización se hace mediante dos congeladores.
Uno de los congeladores debe estar regulado a -20 ºC y en él se colocarán los paquetes
que contienen agua para su congelación. En el otro, regulado a -1 ºC, se colocarán los
paquetes ya congelados para su climatización.
Nota: no es necesario cambiar los paquetes del congelador. Se cambia la regulación del
termostato o se utiliza un congelador con doble termostato. El congelador regulado a -20 ºC
se mantiene con llave para evitar posibles errores por parte del personal.
En la Figura 15 se puede ver un termo por dentro. En la parte superior se ha colocado un
paquete frío junto a la pared aislante del termo y, junto al paquete frío, la caja de biológico.
Las flechas representan el calor que pasa a través del aislante y el tamaño de las flechas
representa la cantidad de calor que pasa. En este caso, cuando el calor llega al paquete frío,
la flecha disminuye de tamaño, lo que significa que todo el calor que pasa por la pared se
consume y se derrite el hielo. Mientras haya hielo y agua en el paquete frío, no pasará calor
al biológico.
Figura 15. Importancia del paquete frío en la protección del biológico
Conceptos generales
En la parte inferior hemos colocado una caja de biológicos que no tiene la protección del
paquete frío y que está colocada junto a la pared del termo. En este caso se ve que las flechas
que representan el calor no disminuyen de tamaño o sea que todo el calor que entra por la pared
pasa directamente al biológico, lo que ocasiona su calentamiento.
Los paquetes fríos son recipientes plásticos de diseño especial. Existen dos tipos de paquetes
fríos:
• Los que contienen agua.
• Los que contienen una mezcla eutéctica, por lo general de color azul o rosado.
La duración de los paquetes que contienen mezcla eutéctica es solo 10% mayor que la de
los que contienen agua.
Si se compara el costo del paquete que contiene agua (0,9 dólar) con el del que contiene
mezcla eutéctica (entre 2,5 y 3,5 dólares), no se justifica pagar el doble o el triple por este
último, si solo se va a obtener 10% más de duración.
Es una gran ventaja que los paquetes con agua tengan tapas de rosca, ya que de esta
manera se puede eliminar el agua que ha quedado en ellos y así pagar menos flete al enviarlos
de regreso.
Los paquetes fríos, con su carga de agua debidamente congelada, constituyen el mejor
medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y de las cajas frías.
Se debe disponer de suficiente número de unidades para asegurar que las vacunas estén
totalmente rodeadas de paquetes fríos cuando se transportan (Figura 16).
Módulo III – Cadena de frío
E.3. Paquetes fríos
88
29
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 16. Paquetes fríos para el transporte de vacunas
89
30
• Paquetes fríos con soluciones “eutécticas”
Es muy importante seleccionar y utilizar los paquetes fríos adecuados para evitar la exposición
a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse (TD, Td, TT, DPT, pentavalente).
Es importante recordar que las recomendaciones relacionadas con el manejo de las vacunas y su
transporte en cajas térmicas están dadas en función del uso de paquetes fríos que contienen
solamente agua congelada.
Se debe tener en cuenta que el punto de congelación del agua ocurre a los 0 °C. En cambio,
los paquetes fríos “eutécticos” pueden estar en estado líquido y presentar temperaturas bajas.
Las normas establecidas para la cadena de frío demandan que, antes de introducirlos a los
termos o implementos térmicos, los paquetes fríos retirados del evaporador o del congelador del
equipo frigorífico deben estar expuestos a la temperatura ambiente hasta que haya presencia de
gotas de agua sobre la superficie de ellos.
Se puede identificar fácilmente un paquete frío que contiene agua de un paquete eutéctico.
Un paquete frío con agua está a 0 ºC cuando físicamente empieza el proceso de descongelamiento,
denotándose presencia de líquido en el interior del paquete frío. Además, se puede observar la
carencia total de escarcha o hielo adherido a la superficie externa del paquete frío. El paquete
frío “eutéctico”, en cambio, puede estar totalmente descongelado o en estado líquido y presentar
escarcha o hielo sobre la superficie exterior del paquete frío, signo evidente de que aún se
encuentra a una temperatura menor de 0 °C.
Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de frío, se recomienda no utilizar
paquetes fríos eutécticos para la preparación de los termos y de las cajas térmicas. Deben
utilizarse con preferencia los paquetes fríos en los que se pueda identificar plenamente que el
líquido que contienen es solo agua (Figura 17).
Conceptos generales
Figura 17. Tipos de paquetes fríos
Paquetes fríos con agua
Paquetes fríos con solución eutéctica
Inconvenientes de utilizar paquetes fríos con mezcla de agua y sal
No se debe agregar sal a los paquetes fríos con agua, ya que al hacer esto, el punto de
congelación baja. El agua sin sal descongela a 0 °C y el agua con sal a -4 °C. Mientras más sal
se agregue al agua, la temperatura a la cual el agua descongele será más baja, lo que haría que
la vacuna se congele.
En la Figura 18 se puede observar que la temperatura en los paquetes fríos con sal
permanece a -4 ºC aproximadamente durante el tiempo en que el paquete de agua con sal se
está descongelando; esto producirá un congelamiento de la vacuna.
Módulo III – Cadena de frío
Figura 18. Temperatura en paquetes fríos con salmuera (agua con sal)
90
31
Control de la temperatura
Para el control de la temperatura, los refrigeradores vienen provistos de un termostato que
se regula mediante perillas (Figura 19).
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 19. Tipos de termostatos
91
32
Lo primero que hay que tener en cuenta es que los números o las letras no equivalen a
los grados de la temperatura. Si se requiere un cambio de temperatura, se mueve la perilla
al siguiente número o letra y se espera aproximadamente unas dos horas para comprobar los
resultados.
Recuerde siempre esto: el número menor significa menos frío y el número mayor significa
más frío.
E.4.Termómetros
Los termómetros constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de
la temperatura de los equipos frigoríficos utilizados para el almacenamiento y conservación de
las vacunas. Los de uso más común en el sector salud son los siguientes:
• Termómetro de alcohol: está construido de un pequeño tubo de vidrio en cuyo interior
hay una columna de alcohol coloreado (rojo, azul, verde, etc.) sobre una escala, que
permite ver la temperatura que marca el termómetro. Tiene la ventaja de ser de bajo
costo. Se recomienda para el control de la temperatura del refrigerador.
• Termómetro bimetálico: es de forma circular y posee una aguja en el centro que se
mueve a la izquierda o a la derecha dependiendo de la temperatura registrada por
el sensor bimetálico que está en la parte posterior del termómetro. Su uso amerita
calibración de manera que se asegure su funcionamiento adecuado. Se utiliza para
monitorear la temperatura del refrigerador.
• Termómetro de máxima y mínima electrónico: guarda memoria de temperaturas
máximas y mínimas, permite conocer los cambios de temperatura a cualquier hora del
dia o de la noche.
• Termómetro láser: es un dispositivo electrónico que, como su nombre lo indica, toma la
temperatura de un objeto por medio de un rayo láser. Es especialmente útil para verificar
la temperatura de las vacunas cuando llegan a una central de la cadena de frío porque
su lectura es instantánea. Es también el termómetro apropiado para la supervisión.
Figura 20. Termómetros utilizados para monitorear la temperatura diaria en los
equipos frigoríficos
Termómetro bimetálico
Conceptos generales
La Figura 20 muestra algunos tipos de termómetros.
Termómetro de alcohol
Termómetros digitales
Termómetros de máxima y mínima electrónicos de una sola pantalla
Termómetro láser
Termómetro de dos pantallas
Es un sistema que permite el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto frío.
Por medio de la alarma se pueden detectar tanto las temperaturas bajas como las altas, aunque
haya energía eléctrica o no. El sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas
alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador (Figura 21).
El sistema puede monitorear la temperatura hasta 72 horas después del corte de energía.
Módulo III – Cadena de frío
Sistemas de alarma por temperaturas altas o bajas
92
33
Control de la temperatura
Para almacenar y conservar las vacunas del PAI, se utilizan generalmente los refrigeradores
domésticos de diseño tradicional o los de pared de hielo (ice-lined refrigerator), especialmente
diseñados para la conservación del biológico.
Control de la temperatura
Unidad II
A. Conservación del frío
Los refrigeradores de tipo doméstico con puerta delantera tienden a perder temperatura
rápidamente cada vez que se abre la puerta. Esto se debe a que el aire frío, por ser más pesado,
sale con facilidad por la parte inferior del gabinete. El aire caliente en cambio, por ser más
liviano, ingresa al compartimiento refrigerado por la parte superior y ocupa el espacio que dejó
el aire frío. Hay que evitar las aperturas frecuentes de la puerta para mantener la temperatura
en el gabinete refrigerado.
93
El funcionamiento eficiente y la conservación de la temperatura en los refrigeradores de tipo
doméstico utilizados para almacenar las vacunas del PAI dependen de lo siguiente:
1. Estar colocados a 15 cm de la pared.
2. El espacio frigorífico interno debe estar debidamente organizado (no bloquear el flujo
del aire).
3. Disponer de elementos estabilizadores de temperatura (botellas con agua).
4. Controlar rigurosamente la temperatura diaria (termómetro de máxima y mínima).
5. Practicar actividades de mantenimiento preventivo rutinario, al menos una vez al
mes.
Nota: Es responsabilidad del personal de salud y los encargados de los centros operativos
cumplir cabalmente con las normas y recomendaciones de la cadena de frío.
Módulo III – Cadena de frío
B. Organización del refrigerador y conservación de la
temperatura
35
B.1. Uso de paquetes fríos y botellas con agua para
estabilizar la temperatura
Figura 1. Organización del refrigerador
B.2. Aperturas de la puerta del refrigerador
Las aperturas frecuentes de la puerta del refrigerador afectan la temperatura interna del
mismo, debido a la pérdida o “fuga” del aire frío. La puerta de un refrigerador utilizado para
almacenar vacunas debe abrirse solamente dos veces al día: una en la mañana, para sacar
las vacunas que se utilizarán en el día y otra en la tarde, para colocar las vacunas que no se
utilizaron. En ambas ocasiones, se debe observar la temperatura interna del refrigerador, si no
hubiera termómetro externo. Estas temperaturas se deben anotar en el registro diario.
3
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Para estabilizar la temperatura del refrigerador en el espacio libre del evaporador o
congelador se deben colocar paquetes fríos según la capacidad de este para congelar en un
periodo de 24 horas. De esta manera, se podrá disponer del número de paquetes fríos requeridos
para la preparación de los termos, y se mantienen los demás en el evaporador como elementos
estabilizadores de temperatura (Figura 1).
En los estantes inferiores del refrigerador, se colocarán botellas con agua (botellas plásticas
de preferencia). El número de botellas dependerá del tamaño y de la capacidad del refrigerador
(Figura 1).
En caso de cortes inesperados de energía eléctrica o fallas del funcionamiento del equipo
frigorífico, los paquetes fríos y las botellas con agua permitirán mantener la temperatura por
alrededor de 2 horas, tiempo que dependerá fundamentalmente de la calidad del equipo utilizado,
la temperatura ambiente del local y la manera en que está organizado el refrigerador (Figura 1).
94
6
Ejercicio 1
Control de la temperatura
LAS VACUNAS NUNCA DEBEN SER ALMACENADAS CON ALIMENTOS, BEBIDAS, MEDICAMENTOS
O REACTIVOS.
El refrigerador destinado para el almacenamiento y conservación de las vacunas es para
uso exclusivo de estas y no debe ser utilizado para almacenar alimentos, bebidas, reactivos de
laboratorio, y otros.
Con esta práctica, se evita la contaminación del gabinete refrigerado, las aperturas frecuentes
de la puerta y el riesgo de confusiones con otros frascos.
1. Observe las siguientes imágenes:
95
ERRORES
REORGANIZACIÓN
Módulo III – Cadena de frío
2. En el siguiente cuadro, haga un listado de los errores que observa en las
imágenes superiores y describa cómo reorganizaría la disposición de los
artículos dentro del refrigerador.
37
C. Temperatura y tiempo de conservación de las
vacunas
Las vacunas deben mantener sus buenas cualidades inmunológicas hasta la fecha de
caducidad indicada por el laboratorio productor. Para esto, deben almacenarse y conservarse en
el nivel local a temperaturas de refrigeración que oscilen entre +2 °C y +8 ºC. En otros niveles
de la cadena de frío, dependiendo del tiempo de almacenamiento, algunas vacunas requerirán
temperaturas más bajas (entre -15 ºC y -20 ºC). El Cuadro 1 muestra las normas generales de
conservación de las vacunas en los niveles respectivos de la cadena de frío.
NIVEL
Central
Regional
Local
TIEMPO
6 a 18 meses
3 a 6 meses
1 a 3 meses
VACUNAS
• Antisarampionosa/SR/SRP
• Antiamarílica (fiebre amarilla)
• Antipoliomielítica (OPV)
• BCG
• DPT
• TT
• TD
• Td
• Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
• Hepatitis B
• Pentavalente
• Antisarampionosa/SR/SRP
- 15 ºC a -20 ºC
+2 ºC a +8 ºC
D. Registro y control de la temperatura
La temperatura que presentan los equipos frigoríficos de la cadena de frío debe registrarse
diariamente en una tarjeta de control. La tarjeta deberá tener la opción de registrar determinados
aspectos relacionados con el funcionamiento de los equipos y el cumplimiento de las actividades
de mantenimiento rutinario.
En el Cuadro 2 se presenta un formulario que podría servir de ejemplo para registrar la
temperatura diaria, la cual se toma dos veces al día. Los responsables de la cadena de frío podrán
utilizar, adaptar o perfeccionar otros tipos de formularios de acuerdo con las circunstancias o
necesidades específicas.
38
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cuadro 1. Temperatura de conservación de las vacunas en los diferentes niveles de
la cadena de frío
96
FALLA
Zona de Seguridad:
REGISTRO DIARIO
1 2 3 4 5
Arreglo y mante­
­nimiento preventivo
Temperatura
Horas
Temperatura en la tarde
Temperatura en la mañana
6
7
8
9
Nombre del Responsable: ______________________________________
Cuadro 2. Tarjeta mensual: control de temperatura de la cadena de frío del PAI
Control de la temperatura
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mes :
Año:
Marca: _________________________ Capacidad: _____________________ Ubicación: ________________________
Tipo: __________________________ Congelador: Sí □ No □
97
Características del equipo
de frío
Módulo III – Cadena de frío
Mediante el registro diario de la temperatura, se pueden conocer también las condiciones
operativas de los equipos frigoríficos, lo que permitirá identificar y prevenir problemas de orden
técnico.
39
D.1. Análisis de las temperaturas registradas
Las hojas de control de las temperaturas deben ser revisadas semanalmente por la enfermera
jefe y mensualmente por el director del centro de salud. Esto permite detectar, a tiempo, si no
se han mantenido las temperaturas adecuadas y proceder a enmendar el error.
Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2 ºC y +8 ºC que se
registren, no representan ningún riesgo para las vacunas, sino que más bien será un indicador
de que el sistema frigorífico ha estado funcionando bien. El Cuadro 3 puede servir de referencia
para analizar las temperaturas registradas.
Cuadro 3. Rangos de temperatura registrados
Temperatura ºC
B. CONGELADORES
Días
%
Temperatura ºC
–10 ºC a – 1 ºC
(Menos de) –20 ºC
+ 2 ºC a + 8 ºC
–20 ºC a –15 ºC
+ 9 ºC a + 18 ºC
–14 ºC a 0 ºC
+19 ºC a + 30 ºC
(más de) 0 ºC
Rango %
Rango %
Observaciones (A)
Observaciones (B)
Días
%
D.2.Sensibilidad de las vacunas al calor
Las vacunas utilizadas por los programas nacionales de vacunación son sensibles al calor.
Si estas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirán su capacidad inmunológica y otras
quedarán totalmente inactivas. Algunas vacunas son más sensibles al calor que otras.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
A. REFRIGERADORAS
98
40
La conservación adecuada de las vacunas es fundamental para el éxito del programa de
inmunización de cada país. Por lo tanto es necesario lo siguiente:
• El refrigerador debe utilizarse solamente para el mantenimiento y conservación de
vacunas.
• Las bandejas para las vacunas deben estar perforadas en la base para evitar acumulación
de líquidos. Deben estar debidamente identificadas, ordenadas y clasificadas, teniendo
cuidado de dejar una separación entre ellas para permitir la libre circulación del aire
frío en el espacio refrigerado.
• Debe evitarse abrir continuamente la puerta del refrigerador porque el calor del
ambiente penetra al interior y puede calentar las vacunas.
Control de la temperatura
E. Recomendaciones para una adecuada conservación
de las vacunas
E.1. Revisión diaria
• Verificar y anotar la temperatura (mañana y tarde) en la hoja de control de temperatura
del refrigerador.
• Comprobar que la puerta del refrigerador esté debidamente cerrada.
99
41
• Verificar que las vacunas estén en sus respectivas bandejas, clasificadas por tipo y
colocadas en los estantes correspondientes.
• Verificar que los frascos de vacuna estén correctamente identificados.
• A nivel local, incorporar la técnica de empacar la vacuna dentro del termo y a su
vez colocarlo dentro del refrigerador, para asegurar la conservación adecuada de las
vacunas en caso de fallas de energía eléctrica o mal funcionamiento del refrigerador.
Si esto ocurre, la temperatura interior del refrigerador será siempre menor que la del
ambiente; por lo tanto el calentamiento de los paquetes fríos en el interior del termo
será menor y la temperatura de conservación de la vacuna se mantendrá por mucho
más tiempo.
Módulo III – Cadena de frío
E.2. Revisión en los fines de semana
Ejercicio 2
DÍA
FECHA
TEMPERATURA
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado
Domingo
Lunes
5
6
7
8
9
10
11
12
4 ºC
7 ºC
9 ºC
10 ºC
11 ºC
9 ºC
3 ºC (día de la supervisión)
La supervisora conversó con el personal del centro y entregó por escrito una
serie de recomendaciones, que debían cumplirse en un plazo de cinco días.
Si Ud. hubiera sido la Sra. Lucre, ¿qué habría recomendado al personal del
centro de salud en relación con el funcionamiento de la cadena de frío?
Respuesta
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Analice sus conclusiones con el grupo.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Al centro de salud de la zona de Olaya de la región centro occidental de Cordillera,
llegó en visita de supervisión la Sra. Lucre. Luego de analizar los registros de
vacunación, se dirigió al cuarto donde se encontraba el refrigerador eléctrico.
El mismo se encontraba colocado a 8 cm de la pared, con una ventana en su
parte lateral por la que entran rayos solares. Observó que en el congelador los
paquetes fríos estaban separados a una distancia de 1 cm y 3 cm de las paredes.
Las vacunas estaban almacenadas en bandejas que ocupaban la parte central e
inferior del gabinete frigorífico. La mayor parte del espacio disponible estaba
ocupado por botellas de plástico flexible llenas de agua que utiliza el personal
del centro. Las puertas estaban vacías y el termómetro marcaba +3 ºC. La Sra.
Lucre solicitó la hoja de control de temperatura y observó lo siguiente:
100
42
Transporte y manejo de vacunas
A. Transporte de vacunas
El transporte de vacunas es, junto con el almacenamiento y la distribución, una de las
operaciones de la cadena de frío.
Los niveles de la cadena de frío están estrechamente relacionados entre sí y se conectan
mediante los medios de transporte.
En algunos lugares, los problemas que pueden presentarse al transportar las vacunas no
solo incluyen la dificultad para conseguir el vehículo, sino también todo lo relacionado con este,
como el combustible, los repuestos, y el mantenimiento, entre otros. Es indispensable por tanto
programar con anticipación todo lo relacionado con el transporte de las vacunas, y cumplir la
programación rigurosamente.
El personal de salud conoce que las vacunas deben ser transportadas en condiciones adecuadas
de temperatura. Para esto se deben utilizar implementos térmicos cuyas características especiales
tanto de diseño como de fabricación garanticen en alto grado la “vida fría” que se requiere para
asegurar que las vacunas lleguen a su destino en las mejores condiciones térmicas.
El transporte general entre los niveles de la cadena de frío y a los puntos de vacunación
debe hacerse en termos o en cajas frías con su correspondiente dotación de paquetes fríos y a la
temperatura adecuada para mantener debidamente la conservación de las vacunas.
Transporte y manejo de vacunas
Unidad III
101
Las vacunas y los productos biológicos en general deben manipularse en ambientes
climatizados con alto grado de asepsia.
Al preparar los implementos térmicos para transportar las vacunas, se debe tener en cuenta
lo siguiente:
• Determinar el tiempo que durará el transporte, así como las condiciones ambientales
y logísticas del recorrido.
• Elegir los implementos térmicos adecuados.
• Tener en cuenta el tipo de vacuna a transportarse y la temperatura requerida en cada
caso.
• Preparar los paquetes fríos a ser utilizados en los termos según el tipo, considerando
que no todas las vacunas pueden exponerse a bajas temperaturas.
Módulo III – Cadena de frío
B. Preparación de las vacunas para su transporte
43
• Al preparar los implementos térmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fríos. Todas las
paredes internas del termo o de la caja fría deben estar cubiertas con estos paquetes.
• Una vez preparados los recipientes térmicos, estos deben mantenerse debidamente
cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor.
• Durante el transporte, los recipientes térmicos deben mantenerse a la sombra y no
deben exponerse a los rayos directos del sol. De ser posible, abrir las ventanillas del
vehículo para mantener fresco el ambiente.
• Las vacunas liofilizadas de BCG, antisarampionosa, antipoliomielítica y fiebre amarilla
pueden congelarse. Las normas y recomendaciones de conservación de estas vacunas
recomiendan mantenerlas a bajas temperaturas (entre –15 ºC y –25 ºC), especialmente
cuando tienen que mantenerse por periodos prolongados (de 6 meses a 2 años) en los
almacenes frigoríficos de los niveles centrales y regionales.
• Se debe tener en cuenta que hay vacunas que pueden congelarse y otras no.
Independientemente del tipo de vacuna, es importante que el personal de gerencia y
el personal en general conozcan perfectamente las condiciones de conservación que
se recomiendan para cada producto biológico y que en todos los casos se cumplan y
respeten las recomendaciones del laboratorio productor.
B.2. Vacunas que no deben congelarse
Todas la vacunas (líquidas) reabsorbidas al hidróxido de aluminio, o fosfato de aluminio,
independientemente del tipo de que se trate (viral, bacteriana o toxoide) no deben exponerse a
temperaturas inferiores a 0 ºC y mucho menos congelarse.
A este grupo corresponden las vacunas DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, Hib y pentavalente. Estas
vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeración (+2
ºC a +8 ºC). La exposición de estas vacunas a bajas temperaturas puede degradarlas y hacerlas
perder su potencia. La administración de estas a la población objeto después de congeladas
puede ocasionar reacciones adversas post-vacunales.
B.3. Manipulación y transporte del diluyente
• El diluyente es la solución necesaria para la reconstitución de las vacunas deshidratadas
(liofilizadas). Este se puede mantener en un ambiente y no necesariamente en
refrigeración. Si se dispone de espacio en la cámara frigorífica o en el refrigerador, se
pueden almacenar los diluyentes en los estantes inferiores.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
B.1. Vacunas que pueden congelarse
102
44
Módulo III – Cadena de frío
Se debe tener mucho cuidado al preparar las cajas frías y los termos. Cualquier descuido, por
desconocimiento, irresponsabilidad u omisión puede propiciar el calentamiento o la congelación
de la vacuna.
El no prestar atención al tipo de paquetes fríos que se utilizan (uso inadvertido de paquetes
fríos eutécticos que pueden estar en estado líquido y presentar temperaturas menores a 0 °C
debido a las características de la solución contenida en el paquete tal como sales o gelatinas),
o a la inadecuada preparación de los paquetes fríos de agua (mientras tengan escarcha en
su exterior), aumenta el riesgo de producir el congelamiento de las vacunas que están en los
termos.
Se debe tener especial cuidado con las vacunas que no deben exponerse a bajas temperaturas
(0 °C).
Si se trata de vacunas que pueden congelarse, la preparación del termo no sería motivo
de preocupación, ya que estas vacunas se pueden colocar dentro del termo con paquetes fríos
a bajas temperaturas sin que esto ocasione ningún problema. El problema está en que por lo
general se preparan y envían a los niveles correspondientes los dos tipos de vacunas juntos, es
decir las vacunas que pueden congelarse y las que no pueden congelarse.
Se debe recordar que los paquetes fríos que se deben utilizar en los termos son los que
contienen agua. Como ya se ha explicado, físicamente el agua se congela y descongela a la
temperatura de 0 ºC. Las recomendaciones y normas de la cadena de frío están dirigidas al uso
de paquetes fríos de este tipo.
Las normas de la cadena de frío recomiendan que antes de introducirlos a los termos, todos
los paquetes fríos que se sacan de un congelador se expongan primero al medio ambiente hasta
que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie del paquete frío (Figura 1). Cuando el
paquete frío presente signos de descongelación y no haya presencia de escarcha en su superficie,
estará a la temperatura de 0 ºC, siempre y cuando el contenido del paquete frío sea agua.
Transporte y manejo de vacunas
B.4. Cuidados al preparar las cajas frías y los termos
• El transporte de los diluyentes deberá hacerse en los mismos recipientes térmicos,
junto con las vacunas. Los frascos o ampollas de diluyentes se colocarán dentro de
bolsas plásticas en la parte superior interna de las cajas térmicas.
Nota: En el caso de la vacuna pentavalente, el componente liofilizado es el componente Hib
y el líquido utilizado como diluyente es el componente DPT-Hep B de la vacuna. Para reconstituir
la vacuna pentavalente, solo debe utilizarse el componente DPT-Hep B que viene con el frasco
de Hib liofilizado (Anexo 1).
103
45
Figura 1. Preparación de inmunológicos en termos para el uso diario y las giras de
vacunación
Se sacan los paquetes fríos del congelador.
2
Se dejan los paquetes expuestos a la temperatura
ambiente para que se “calienten” y alcancen la
temperatura de 0 oC. El tiempo depende de la
temperatura ambiente.
3
4
La presencia de líquido en la superficie de los paquetes
fríos es signo evidente que se ha iniciado el proceso
de descongelación. De este modo, el hielo ycomo el
agua están a una temperatura de 0 oC y sólo en estas
condiciones podrán colocarse en el termo.
Finalmente se coloca las vacunas al interior del
termo. Cuando la cantidad de hielo en los paquetes
fríos es mínimo, será un indicador determinante
para reemplazarlos por otros, siguiendo el mismo
procedimiento.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
1
104
46
Teniendo en cuenta estos lineamientos, se recomienda a las autoridades
administrativas del programa y al personal de supervisión en general
identificar plenamente los problemas relacionados con el uso de diferentes
tipos de paquetes fríos disponibles en los establecimientos de salud, y emitir
las normativas del caso para evitar la exposición a bajas temperaturas de las
vacunas que no deben congelarse.
Preguntas
Transporte y manejo de vacunas
Ejercicio 1.
1. ¿Qué precauciones se deben tener en cuenta cuando se preparan los
implementos térmicos para almacenar y transportar las vacunas?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Describa brevemente los aspectos más importantes de los métodos o
procesos utilizados para el transporte y manipulación de vacunas en su área de
acción. Intercambie sus conclusiones con el grupo.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Módulo III – Cadena de frío
2. ¿Cuál es la diferencia física que presenta un paquete “eutéctico” comparado
con un paquete frío que contiene agua?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
105
47
C. Frascos abiertos con dosis múltiples de vacunas
La política anterior del PAI/OPS recomendaba que todos los frascos con dosis múltiples
de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B que hubieran sido abiertos para una sesión de
vacunación podían utilizarse solamente por un periodo de cinco días, y desecharse después de
transcurridos estos, independientemente del tipo de vacuna o del número de dosis que quedara
en el frasco. Todo frasco de vacuna transportada para su uso, una vez abierto, no debía regresar
al establecimiento de salud para otra sesión de vacunación, sino desecharse.
Hay datos suficientes sobre la inocuidad y potencia de las vacunas recomendadas, que
justifican el cambio en la política de la OPS. La intención de este cambio es poner de relieve el
uso sin riesgos de los frascos abiertos con dosis múltiples de vacunas.
La política revisada de la OMS se aplica solamente a las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y
hepatitis B, así como a las fórmulas líquidas de vacunas contra Hib, que:
• Cumplen las normas de la OMS en relación con la potencia y la termoestabilidad.
• Están envasadas de conformidad con las normas ISO 8362-2.
• Contienen una concentración definida de componente preservante, como tiomersal
(solo en vacunas inyectables).
Cabe destacar que las vacunas suministradas por el Fondo Rotatorio de la OPS cumplen los
requisitos indicados.
La política revisada establece lo siguiente:
En las sesiones de vacunación en instituciones de salud, los frascos con dosis múltiples de
vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, y las fórmulas líquidas de vacunas contra Hib de los
que se hayan extraído una o varias dosis de vacuna durante una sesión de vacunación podrán ser
utilizados en sesiones ulteriores de inmunización durante un periodo máximo de cuatro semanas,
siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones (Cuadro 1).
48
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C.1. Política revisada de la OMS
106
VACUNA
TIEMPO DE USO
REQUISITOS A CUMPLIR
Líquidas
•OPV
•DPT
•TT
•TD – Td
•Anti – hepatitis
•Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
Utilizar por un
periodo máximo
de 4 semanas
1.Que no haya pasado la fecha de
caducidad.
Liofililizadas
•BCG
•Antiamarílica (fiebre amarilla)
•SRP
•SR
•Antisarampionosa
•Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
Utilizar como
máximo hasta
finalizar la
jornada diaria de
vacunación
(6 horas)
2.Conservación adecuada dentro del
refrigerador.
3.Utilizar técnicas de asepsia para
retiro de las dosis (prohibido dejar
introducida las agujas en el frasco).
Transporte y manejo de vacunas
Cuadro 1. Tiempo de utilización de vacunas en instituciones de salud
4.Que el tapón de caucho de la
vacuna no este sumergido en agua
debido al descongelamiento de
los paquetes fríos. El frasco debe
permanecer limpio y seco.
107
Potencia
Las investigaciones determinan que en la medida en que transcurre el tiempo, la potencia
de una vacuna contenida en un frasco abierto depende básicamente de:
• La estabilidad térmica de la vacuna.
• La presentación de la vacuna (líquida o liofilizada).
Las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B y otras fórmulas líquidas de vacunas contra Hib
conservan su potencia siempre que los frascos abiertos se almacenen y conserven en temperaturas
entre +2 ºC y +8 ºC, de acuerdo con lo recomendado por el laboratorio productor y que no haya
pasado la fecha de caducidad.
La estabilidad térmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente una vez
reconstituidas con el diluyente.
Módulo III – Cadena de frío
En las sesiones de vacunación fuera de la institución de salud, todos los frascos de vacunas
OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, así como las fórmulas líquidas de vacuna contra Hib que sean
transportados y abiertos para su uso, deben ser desechados, independientemente del tipo de
vacuna o el número de estas.
La política revisada no ha modificado las pautas recomendadas para la manipulación de las
vacunas que deben ser reconstituidas, como la BCG, SRP, SR, fiebre amarilla y otras fórmulas de
vacunas liofilizadas contra Hib. Estas vacunas deben descartarse después de las seis horas de
haber sido reconstituidas o al finalizar cada sesión de vacunación, lo que primero suceda.
Al establecer la política sobre el uso de las vacunas de dosis múltiples una vez que se han
abierto los frascos, se ha tomado en consideración la potencia de la vacuna y la inocuidad de su
administración.
49
La inocuidad de las vacunas en frascos con dosis múltiples una vez abiertos depende de:
• El riesgo de contaminación con microorganismos patógenos.
• El efecto bacteriostático del preservante contenido en la vacuna.
El riesgo de contaminación es mayor en frascos con dosis múltiples de vacunas que en
frascos con una sola dosis, por la exposición repetida de las vacunas cada vez que se extrae una
dosis.
Por lo general las vacunas liofilizadas no contienen elementos preservantes. Por lo tanto no
deben ser utilizadas transcurrido el tiempo recomendado por el productor y nunca después de
más de seis horas de haber sido reconstituidas.
El uso de vacunas de virus vivos, reconstituidas y utilizadas por un periodo mayor que lo
recomendado, puede producir graves efectos adversos por la descomposición y toxicidad del
producto.
Las vacunas líquidas inyectables como la DPT, TT, TD (fórmula pediátrica y para adultos)
y hepatitis B, contienen preservantes que impiden la proliferación de microorganismos
contaminantes.
Se debe también tener en cuenta que una vez abiertos los frascos con dosis múltiples de
vacunas y extraída la primera dosis, se puede presentar alto riesgo de contaminación por el
tapón de hule o caucho del frasco, más aún si estos entran en contacto o se sumergen en agua
(hielo derretido, por ejemplo). Debe mantenerse el tapón de los frascos limpios y secos en todo
momento.
Para el transporte de las vacunas en termos, se deben utilizar paquetes de hielo herméticamente
cerrados y de ninguna manera debe permitirse la acumulación de agua cuando se mantienen los
frascos con vacunas.
Capacitación
El personal de salud debe tener el conocimiento necesario para poder identificar los frascos
con vacunas que pueden utilizarse de nuevo en sesiones de vacunación posteriores y los que
deben desecharse. Para esto hay que elaborar o revisar el material de capacitación y supervisión
para que refleje el cambio. Los supervisores deben informar y documentar el cumplimiento o no
de las acciones.
Previsión de vacunas
Los administradores de programas deberán evaluar las tasas de desperdicio o factores de
pérdida de las vacunas afectadas por la nueva política.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Inocuidad
108
0
5
Vigilancia Epidemiologica
Introducción
El PAI tiene el objetivo de reducir la morbimortalidad de las enfermedades de la niñez
prevenibles
por
vacunación.
La
vigilancia
epidemiológica
es
la
herramienta
fundamental para evaluar el impacto de las intervenciones y la toma de decisiones de
acuerdo al análisis permanente de la situación de salud.
Unidad I
Conceptos generales
A. Vigilancia epidemiológica
Es un conjunto de acciones que incluyen la
recolección, análisis y diseminación continua y sistemática de datos esenciales
que permiten identificar los factores determinantes y condicionantes de la salud
individual o colectiva, con la finalidad de planificar, implementar y evaluar
medidas de intervención para la prevención y control de las enfermedades o
eventos de importancia en salud pública.
B. Incidencia
Es el número de nuevos casos de una enfermedad, en un
periodo específico de tiempo, en una población con riesgo para desarrollar la
enfermedad (vea tasa de incidencia en el glosario).
C. Prevalencia
Es el número de casos de una enfermedad (casos nuevos y
antiguos) presentes en una determinada población, en un periodo específico de
tiempo (vea tasa de prevalencia en el glosario).
D. Caso índice Es el primer caso en una familia o grupo definido, identificado por
el sistema de vigilancia.
E. Caso primario
Es el individuo que introdujo la enfermedad en una familia o
grupo específico. No es necesariamente el primer caso diagnosticado.
F. Tasa de ataque
Es la tasa de incidencia acumulada de una infección en un
grupo y periodo determinado, durante una epidemia y que suele expresarse en
porcentajes (casos por 100).
La tasa de ataque secundario, en materia de enfermedades transmisibles,
expresa el número de casos entre los contactos familiares o en instituciones,
ocurridos dentro del periodo de incubación aceptado, después de la exposición a
un caso primario, en relación con el total de dichos contactos; puede limitarse a
los contactos susceptibles cuando estos se pueden identificar.
La tasa de infección expresa la incidencia de casos manifiestos y asintomáticos.
G. Conglomerados
Agregación de casos o eventos relativamente poco
comunes en un espacio y/o tiempo determinados, en cantidades mayores a lo
esperado por azar.
H. Agente infeccioso
Es un organismo (bacteria, virus, hongo, helminto, etc.)
capaz de producir una infección o enfermedad infecciosa.
109
I. Reservorio de agentes infecciosos
Cualquier ser humano, animal,
artrópodo, planta, suelo o materia (o una combinación de estos), en donde
normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para
su supervivencia, y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a
un huésped susceptible.
J. Modo de transmisión de agentes infecciosos
Cualquier mecanismo en
virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o de un reservorio
a una persona. Los mecanismos son transmisión directa, indirecta y aérea.
K. Periodo de incubación
Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la
exposición a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la
enfermedad de que se trate o, en el caso de un vector, de la primera vez en que
es posible la transmisión (periodo de incubación extrínseco).
L. Periodo de transmisibilidad
Lapso o lapsos durante los cuales el agente
infeccioso puede ser transferido directa o
indirectamente de una persona
infectada a otra, de un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a
un animal, inclusive artrópodos. Algunas enfermedades son más transmisibles
durante el periodo de incubación que durante el curso de ellas propiamente
dicho.
M. Susceptible
Es cualquier persona o animal que supuestamente no posee
suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado, que le proteja
contra la enfermedad si llega a estar en contacto con el agente.
N. Inmunidad
Es el estado de resistencia generalmente asociado con la
presencia de anticuerpos o células que poseen una acción específica contra el
microorganismo causante de una enfermedad infecciosa.
O. Factores de riesgo
Es un atributo o exposición que está asociado con una
mayor probabilidad de ocurrencia de un evento específico, tal como una
enfermedad; no es necesariamente el factor causal.
P. Tasa de morbilidad
Es una tasa de incidencia que expresa el número de
personas de una población determinada que se enferman durante un periodo
específico. La población puede circunscribirse a un grupo específico según sexo,
edad u otras características.
Q. Tasa de mortalidad
Es la razón entre el número de personas muertas
durante un periodo específico y el número en riesgo de morir durante el mismo
periodo. La tasa total o bruta de mortalidad incluye las muertes por todas las
causas y se expresa como el número de defunciones por 1000 habitantes,
mientras que la tasa de mortalidad específica por una enfermedad determinada
incluye solo las muertes por una sola enfermedad y generalmente se expresa
por 100.000 personas. La población base puede definirse según sexo, edad u
otras características. La tasa de mortalidad no debe confundirse con la de
letalidad.
R. Letalidad
Es la relación entre el número de personas que fallecen por
una determinada enfermedad y el número total de personas afectadas por esa
enfermedad en un periodo dado; suele expresarse en porcentaje. La tasa de
letalidad es un indicador de gravedad de la enfermedad.
110
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Unidad II
Vigilancia epidemiológica
A. Objetivos de la vigilancia
•
•
•
•
•
Explicar la dinámica del proceso salud-enfermedad en la población;
apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud;
intervenir en forma eficaz sobre los factores de riesgo y enfermedades;
evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud; y
determinar las necesidades de investigación en salud.
B. Establecimiento de un sistema de vigilancia
epidemiológica
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Para la estructuración de un sistema de vigilancia epidemiológica se requiere del análisis
continuo de la situación de salud. Las siguientes preguntas epidemiológicas pueden orientar
este análisis a través de la identificación del problema, la definición de magnitud y distribución,
el análisis y la toma de medidas de prevención y control.
Las preguntas de identificación, magnitud y distribución están relacionadas con la epidemiología descriptiva; el análisis se relaciona con la epidemiología analítica y las medidas
adoptadas se relacionan con la epidemiología de los servicios de salud.
111
13
Identificación de los principales problemas de salud
•
¿Cuál enfermedad o evento está ocurriendo en su comunidad?
Magnitud y distribución
•
•
•
•
¿Cuántos casos hay? ¿Cuántas muertes?
¿Cuándo ocurren generalmente? (¿en una época del año, un mes, una semana?)
¿Dónde ocurren? (¿se limitan a un área particular?; localizar en mapas o croquis)
¿Quiénes son los afectados? (¿niños, adultos, ancianos, individuos o familias, indígenas,
gente de la misma condición socioeconómica, dónde viven?)
Análisis
•
¿Por qué está ocurriendo la enfermedad (recibieron la vacunación)? ¿Contactos? ¿Qué
ocurrió con los contactos? ¿Cuáles son los principales factores implicados?
Medidas tomadas
•
•
¿Qué medidas se han tomado en la comunidad?
¿Qué resultados obtuvo, qué dificultades encontró al tratar de solucionar el problema?
• ¿Qué más se podría hacer, qué clase de asistencia o ayuda necesita?
Antes de establecer un sistema de vigilancia epidemiológica es necesario considerar su
justificación, objetivos, definiciones de caso y los procedimientos.
•
•
•
•
•
¿Realmente es necesario un nuevo sistema de vigilancia epidemiológica?
¿La enfermedad es importante?
¿La vigilancia es necesaria para orientar, monitorear y evaluar las medidas de prevención
y control?
¿La vigilancia es necesaria para establecer una incidencia de base porque hay la
posibilidad de implementar medidas de prevención y control?
¿Se necesita saber más sobre los patrones de ocurrencia, el espectro clínico, los grupos
de riesgo?
Objetivos
Los objetivos deben describir en forma clara qué información va a ser necesaria, quién la
utilizará y cómo se van a utilizar los datos.
Definición de caso
Hay que definir claramente cuál es la condición que hay que incluir en la vigilancia. Una
definición de caso clara asegurará que se está utilizando la misma medida en diferentes lugares
y por diferentes personas.
Idealmente la definición de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la
mayoría de las personas con la condición bajo vigilancia, pero suficientemente específica para
excluir a las personas que no la tienen.
Procedimientos
Los procedimientos para la recolección, interpretación y diseminación de los datos deben
establecerse con anticipación.
Se debe definir previamente si el sistema se basará en vigilancia activa o pasiva, quién
debe notificar, cuáles son los mecanismos de notificación, qué datos se van a recoger en los
formularios, cómo serán procesados los formularios, cómo y con qué frecuencia se realizará
el análisis, cómo se comunicarán los resultados, con qué frecuencia, a quién y cómo serán
utilizados.
14
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Justificación
112
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
C. Implementación de un sistema de vigilancia
epidemiológica
La vigilancia es un ejemplo de cooperación entre personas que notifican, que procesan,
que usan los datos con fines clínicos para planificación y desarrollo de intervenciones en salud
pública.
Después de terminar el proceso de planificación y asegurar la participación de las personas
involucradas, hay que rápidamente dar estructura al sistema de vigilancia. La recolección de los
datos debe empezar tan pronto como sea posible y hay que analizar y diseminar la información
oportunamente.
D. Atributos de un sistema de vigilancia
Simplicidad
Un sistema sencillo es aquel que es fácil de manejar, tanto a nivel global como a nivel de
cada uno de sus componentes (definición de caso, notificación, etc.).
Flexibilidad
Un sistema flexible tiene la capacidad de cambiar las condiciones de operación o las
necesidades de información en poco tiempo y con pocos costos. En general, se necesita flexibilidad
cuando hay cambios en la definición de casos, en formularios o procedimientos de notificación.
Un sistema flexible también puede adaptarse a los nuevos problemas de salud.
Calidad de los datos
La calidad se expresa en datos completos y válidos. Examinar los datos faltantes o
desconocidos es una manera fácil y directa de evaluar la calidad de los datos.
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Aceptabilidad
113
15
La aceptabilidad de un sistema refleja el deseo de participar de los individuos y de las
organizaciones. La proporción de personas que notifican y la calidad de la información enviada
reflejan la aceptabilidad del sistema. En general, la aceptabilidad de la notificación depende
mucho de la cantidad de tiempo que la persona tiene que usar para hacer la notificación.
Sensibilidad
Es la capacidad del sistema de captar los datos que debe detectar. La sensibilidad también
refleja la capacidad de detectar brotes y epidemias y otros cambios en la ocurrencia de una
enfermedad.
Valor predictivo positivo
Es la proporción de casos y epidemias notificados que realmente lo son. Cuanto más “falsos
positivos” haya en un sistema de vigilancia, más bajo será el valor predictivo de los informes; los
falsos positivos ocasionan investigaciones no necesarias, pérdida de recursos y preocupaciones
en la comunidad.
Representatividad
Un sistema representativo refleja con exactitud la incidencia de una enfermedad en una
población según el tiempo, la persona y el lugar. Es importante que el sistema sea representativo
si se pretende hacer generalizaciones desde los datos hacia toda la comunidad.
Un sistema oportuno suministra información con suficiente anticipación para poder adoptar
medidas de intervención adecuadas. Si hay una demora en cualquier etapa del sistema (en la
recolección, manejo, análisis, interpretación o diseminación de los datos), las autoridades no
pueden iniciar intervenciones rápidas.
Estabilidad
Se refiere a la confiabilidad (habilidad para la recolección, manejo y provisión apropiada
de datos) y la disponibilidad (habilidad de ser operativo cuando es necesario) del sistema de
vigilancia epidemiológica. La carencia de recursos puede afectar la estabilidad del sistema, por
ejemplo, el déficit de personal puede amenazar la confiabilidad y disponibilidad.
E. El laboratorio en la vigilancia epidemiológica
Un pilar fundamental del sistema de vigilancia epidemiológica es el laboratorio, entendido
como una unidad prestadora de servicios de laboratorio que tiene por finalidad contribuir a la
detección, identificación y control de los agentes etiológicos y de los factores de riesgo para
la salud de la comunidad, para la investigación y aplicación de métodos apropiados para la
promoción, protección y recuperación de la salud.
Se requiere de una red de laboratorios jerarquizada según niveles de complejidad y de
laboratorios de referencia nacional e internacional.
F. Niveles de responsabilidad
La vigilancia epidemiológica no es un procedimiento adicional, sino inherente a todas las
acciones que buscan la prevención y el control de los problemas de salud, por lo tanto, todos y
16
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Oportunidad
114
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
cada uno de los funcionarios de salud, en su quehacer diario, son partícipes del proceso, ya sea
generando información, analizándola para tomar decisiones o realizando intervenciones.
Las actividades de la vigilancia epidemiológica son responsabilidad y función esencial de
todo el equipo de salud y de la comunidad, como agentes de salud.
En este sentido, la vigilancia epidemiológica se da en cada uno de los niveles de atención,
conservando en todos su esencia y variando solo su ámbito: nivel local, nivel departamental o
provincial, y nivel central.
Responsabilidades del nivel local
•
•
•
•
•
•
Detectar los casos y las defunciones;
investigar los casos;
analizar los casos;
implementar acciones de prevención y control (operación barrido, búsqueda de nuevos
casos);
informar al nivel superior inmediato; e
informar a las comunidades.
Responsabilidades del nivel departamental o provincial
•
•
Consolidar y analizar los datos;
orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiológica del nivel
local;
• capacitar al personal de salud del nivel local;
• informar al nivel central; y
• retroalimentar al nivel local.
Al nivel provincial corresponde asumir la vigilancia y control de las enfermedades inmunoprevenibles en los niveles locales que no tienen capacidad resolutiva.
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Responsabilidades del nivel central
115
17
Este nivel se refiere generalmente al Ministerio de Salud y es la entidad responsable de
la formulación de las políticas de inmunización y control de las enfermedades transmisibles.
También es responsabilidad del nivel central tener los datos actualizados de las enfermedades
del PAI para todo el país. Asimismo tiene una función de complementariedad de los niveles
departamentales y locales, cuando estos no tienen capacidad resolutiva adecuada para:
• definir las políticas y estrategias;
• establecer las normas de vigilancia epidemiológica;
• coordinar el programa de capacitación de recursos humanos para la vigilancia
epidemiológica;
• coordinar el uso de recursos de laboratorio en apoyo al sistema de vigilancia
epidemiológica;
• consolidar y analizar los datos;
• orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiológica del nivel local;
• difundir periódicamente la información;
•
•
informar a otros organismos nacionales o internacionales; y
retroalimentar a los niveles regional y local.
Se recomienda la conformación de comités de vigilancia o
unidades de análisis en todos los niveles, cuya función es
promover el análisis permanente de la situación de salud,
recomendar medidas de intervención y colaborar en la
revisión de los casos para fortalecer el sistema de vigilancia.
Pasiva
Los sistemas de vigilancia pasiva se caracterizan por tener como fuente de información la
notificación espontánea, y constituyen el método más antiguo y frecuentemente utilizado en el
análisis sistemático de eventos adversos a la salud. Son los que presentan menor costo y mayor
simplicidad. Sin embargo, son menos sensibles, o sea, más vulnerables a la subnotificación, y
por lo tanto menos representativos.
Activa
Esta forma de obtención de datos es aplicada a enfermedades que ocurren raramente o a
sistemas de vigilancia epidemiológicos dirigidos a los programas de erradicación y eliminación
de enfermedades. Se caracterizan por el establecimiento de un contacto directo, a intervalos
regulares, entre el equipo de vigilancia y la fuente de información, generalmente constituidas
por clínicas públicas y privadas, laboratorios y hospitales. Este tipo de sistema permite un
mejor conocimiento del comportamiento del evento en la comunidad, tanto en los aspectos
cuantitativos como cualitativos; sin embargo, son generalmente más costosos.
Un sistema contituido por una muestra pre-establecida de fuentes de notificación que
permite obtener datos sobre un evento determinado es denominado sistema centinela. En
general, la muestra no es aleatoria, consiste en fuentes (médicos, clínicas, hospitales), que
tienen una alta probalidad de identificar casos del evento de interés.
En los últimos años, muchos países han optado por establecer sistemas de vigilancia
basados en síndromes, los cuales utilizan una definición de caso que es amplia y por lo tanto
más sensible. Estos sistemas son activados por signos comunes a varias enfermedades de interés
en salud pública y no por la sospecha diagnóstica de una enfermedad. El diagnóstico diferencial
se realiza a través de pruebas de laboratorio. Como ejemplos de estos sistemas de vigilancia
sindrómica están los sistemas de vigilancia de parálisis flácidas agudas y los síndromes febriles
ictero-hemorrágicos.
18
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
G. Tipos de vigilancia
116
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
H. Indicadores de vigilancia
Un indicador es una medida resumen asociada a una actividad o proceso que permite
analizar periódicamente las unidades de programación, los resultados y el impacto, a través de
la comparación con medidas estándar.
Para vigilar el desempeño de los sistemas de vigilancia, se pueden utilizar diferentes
indicadores que varían según la enfermedad, ya que los sistemas de vigilancia son diferentes
para cada enfermedad. Además, los indicadores pueden cambiar durante diferentes etapas de un
programa de control o erradicación. El indicador debe ser monitoreado y debe ser utilizado como
una manera de ver el desempeño del programa y tratar de identificar soluciones para mejorarlo.
Los programas de inmunización utilizan indicadores para evaluar la calidad de la vigilancia de
las enfermedades objeto de eliminación o erradicación, como las enfermedades febriles eruptivas
y la parálisis flácida aguda (vea Módulo I: Enfermedades del PAI, capítulos de Sarampión y
Poliomielitis).
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Búsqueda activa
117
19
La búsqueda activa, implica una acción preactiva para la detección de casos que por cualquier
razón no fueron notificados o ingresados al sistema. Es una fuente de información más y un
instrumento de control de calidad de la vigilancia de rutina, porque permite detectar casos
que escapan al sistema.
Uno de los aspectos críticos es tener presente los diagnósticos que deberán ser analizados
durante la búsqueda de casos, para lo cual el personal que realiza la búsqueda debe estar
familiarizado con los diagnósticos diferenciales y la nomenclatura utilizada en cada región.
Es conveniente señalar que la búsqueda activa no sustituye a los demás procedimientos de
vigilancia establecidos, porque no garantiza la notificación oportuna de los casos.
Se recomienda que la búsqueda activa de casos se realice cada tres meses, en parte para
evitar un acumulo excesivo de documentos a revisar, pero sobre todo para permitir identificar
posibles debilidades en la detección y notificación oportuna de los casos.
Se recomienda priorizar la realización de búsquedas activas de casos sospechosos en áreas:
• silenciosas;
• que no cumplen los indicadores de calidad de vigilancia;
• con bajas coberturas de vacunación;
• de migraciones;
• fronterizas; y
• de alto flujo turístico.
La búsqueda activa se realiza a nivel institucional y comunitario a través de revisión de
registros y de entrevistas, respectivamente.
Búsqueda activa en instituciones de salud
La búsqueda activa en instituciones de salud se realiza a través de la revisión de registros
de consulta externa, urgencias y hospitalización, así como a través de entrevistas con los
trabajadores de salud (Cuadro 1).
Para la revisión de registros se recomienda el siguiente procedimiento:
• pedir todos los cuadernos o libros de registro existentes en el establecimiento y buscar
los diagnósticos de las enfermedades objeto de la búsqueda, incluyendo los principales
diagnósticos diferenciales;
• contar el número total de diagnósticos revisados y anotarlos;
• llenar el formulario de búsqueda activa y discutir los resultados con los responsables
de salud del área;
Cuadro 1. Busqueda activa institucional
Número total
de
diagnósticos
revisados
Número de
diagnósticos
sospechosos
encontrados
Número de casos
sospechosos
encontrados que no
habían sido notificados
anteriormente
Número de casos
sospechosos a los cuales
se visitó en la casa, y
se les tomó una muestra
de ser necesario
Total
•
•
en caso de encontrar casos sospechosos, hacer la investigación correspondiente,
llenando la ficha epidemiológica; y
calcular el porcentaje de los casos encontrados en la búsqueda activa que ya eran
conocidos por el sistema de vigilancia. Este porcentaje refleja la “sensibilidad” del
sistema de vigilancia, la cual debe ser por lo menos de un 80%. Si es menor del 80%,
deben implementarse acciones para mejorar la calidad de la notificación.
Para la entrevista con los trabajadores de salud se recomienda:
• preguntar si atendieron o conocen casos sospechosos de las enfermedades objeto de
la búsqueda;
• si vieron casos, preguntar cuándo, dónde, si tienen la identificación y dirección del
caso y un croquis del domicilio;
• registrar los datos en el formulario de búsqueda activa;
• visitar los casos y clasificarlos de acuerdo a las normas; y
• llenar la ficha de investigación si el caso cumple con la definición de caso
sospechoso.
Búsqueda activa comunitaria
La búsqueda activa comunitaria se realiza a través de entrevistas en la comunidad, que
pueden incluir líderes comunitarios, residentes, iglesias, escuelas, guarderías, colegios entre
otros, tanto públicos como privados y organizaciónes no gubernamentales.
20
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Tipo de cuaderno
(consulta externa,
emergencias,
hospitalización,
etc.)
118
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Se recomienda el siguiente procedimiento:
• presentarse y explicar sobre los objetivos de la entrevista;
• mostrar una foto de un caso sospechoso de la enfermedad objeto de la búsqueda para
ayudar a identificar casos en la comunidad;
• de hallarse casos, registrar el nombre, dirección y puntos de referencia para su
localización;
• visitar todos los casos para identificar si cumplen con la definición de caso sospechoso;
y
• llenar la ficha de investigación de caso sospechoso y tomar muestras para diagnóstico
de laboratorio.
Cuadro 2. Búsqueda activa comunitaria
Nombre y dirección de la
institución visitada
No. de alumnos/
personas
No. de casos
sospechosos
notificados
No. de casos sospechosos a los
cuales se visitó en la casa y de ser
necesario, se les tomó una muestra
Escuela 1
Escuela 2
Iglesia
Otros
Total
Aproveche las actividades extramurales para realizar
búsqueda activa en la comunidad.
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Notificación negativa
119
21
Es un mecanismo para mantener un sistema de vigilancia epidemiológica activo y al trabajador
de salud alerta para la detección de casos sospechosos de enfermedades específicas.
La red de notificación negativa semanal tiene por objeto asegurar que los casos que entran
en contacto con las unidades de salud sean notificados. Las unidades notificantes deben informar
la presencia o ausencia de casos, es decir no se trata de un espacio en blanco en la notificación
semanal del sistema de notificación rutinario, sino la ratificación por escrito de la ausencia de
casos sospechosos.
Obviar la notificación dentro del plazo previsto no significa ausencia de casos, por el
contrario, indica que el sistema de información es deficiente.
Este sistema necesita un acompañamiento sistemático. Los locales de notificación serán
definidos y los profesionales responsables en cada nivel serán identificados.
Por ejemplo, en el caso del sarampión, todos los centros de salud deben informar cada semana
al nivel inmediato superior si hubo o no casos sospechosos (notificación semanal negativa).
Debe asegurarse que los médicos y clínicas privadas sean incluidos en el sistema de
notificación.
Es importante resaltar que la notificación negativa semanal no reemplaza la notificación
positiva, la cual debe ser inmediata.
I. Limitaciones del sistema de vigilancia
El subregistro
La recolección de la mayoría de los datos de enfermedades de notificación obligatoria
se basa en la notificación pasiva de médicos y otros trabajadores de salud. Existen múltiples
razones para el subregistro, es importante reconocerlas porque muchas de ellas pueden ser
superadas o corregidas.
Una de las razones más comunes para la subnotificación es la falta de conocimiento sobre
los requisitos de notificación, no se sabe quién debe notificar, se asume que otra persona va a
hacerlo, o no se sabe qué y cómo se debe notificar.
Otra razón importante es la actitud negativa frente a la notificación causada por juicios
erróneos debido a la falta de conocimiento y actitud negativa que lleva a pensar que la
notificación es una pérdida de tiempo. También la falta de retroalimentación, la preocupación
por el mantenimiento de la confidencialidad de la información del paciente, juicios de que la
enfermedad no es muy grave y la percepción de que los servicios de salud no responden a los
informes.
La falta de representatividad
La baja representatividad de un sistema de vigilancia puede resultar de la falta de homogeneidad
en la subnotificación, dificultando la identificación de tendencias, grupos y factores de riesgo.
Los dos errores sistemáticos más frecuentes son la tendencia a notificar los casos de mayor
gravedad sobre los que tienen características benignas (aunque estos últimos puedan constituirse
en importantes fuentes de infección) así como la notificación de enfermedades que tienen mayor
difusión por los medios de comunicación.
Retrasos en la notificación
Los retrasos en la notificación pueden ocurrir en las diferentes etapas del sistema y que
pueden producir demora en la diseminación de la información que resulta en la falta de respuesta
inmediata a los problemas de salud.
22
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Algunas limitaciones de los sistemas de vigilancia que pueden comprometer su utilidad son:
el subregistro, la falta de representatividad, retrasos en la notificación y las inconsistencias de
algunas definiciones de caso.
120
La falta de una definición estándar de caso, puede resultar en diagnósticos incorrectos y
consecuentemente una clasificación errónea del caso.
Se recomienda que los sistemas de vigilancia estimulen la notificación de casos sospechosos
y que establezcan los protocolos para la confirmación de los casos.
Algunas medidas que pueden mejorar un sistema de
vigilancia
•
•
•
•
•
Concienciar a los médicos y a todo el personal de salud;
simplificar la notificación;
retroalimentación frecuente;
ampliar la red de notificación; y
realizar una vigilancia activa.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Inconsistencia en la definición de caso
J. Sistemas de información para la vigilancia
Los sistemas de información para la vigilancia deben recoger, analizar, interpretar y diseminar
los datos de salud.
Para la recolección adecuada de datos es necesario establecer normas claras que especifiquen:
• las enfermedades y eventos que deben ser notificados;
• quién debe hacer la notificación;
• qué datos deben ser recolectados;
• cómo, a quién y dentro de que límite de tiempo hay que realizar la notificación; y
• que medidas de control hay que tomar.
La lista de enfermedades de notificación obligatoria debe reflejar las prioridades en salud
pública. En general, se incluyen en la lista enfermedades que causan grave morbilidad o muerte,
que pueden provocar casos secundarios y que pueden ser controladas o prevenidas. Asimismo, se
debe notificar cualquier brote o incidencia inesperadamente elevada de una enfermedad o evento
de importancia para la salud pública.
Fuentes
121
Se dispone de diferentes fuentes de información para la vigilancia en salud pública.
La Organización Mundial de la Salud menciona las siguientes fuentes como claves para la
información:
• registros de mortalidad;
• registros de morbilidad;
• registros de estadísticas vitales;
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Recolección de datos
•
•
•
•
registros de epidemias;
informes de laboratorio;
informes de investigación de casos;
encuestas especiales (por ej., admisiones hospitalarias, registro de enfermedades y
encuestas serológicas);
información sobre reservorios animales y vectores;
datos demográficos;
datos ambientales; e
informes de bancos de sangre.
Otras fuentes de datos:
• libros y formularios de registro de consulta externa, emergencia, hospitalización;
• fichas de investigación;
• datos de vacunación;
• programas de tamizaje;
• medios de difusión masivos; y
• rumores.
Tipo de datos
•
•
•
•
•
•
Datos de mortalidad: mortalidad general, específica, neonatal, infantil, etc.;
datos de morbilidad: incidencia, prevalencia, tasa de ataque, letalidad;
estadísticas vitales: nacimientos, matrimonios, divorcios, etc.;
de laboratorio: aislamentos virales, bacterianos, serotipificaciones;
datos demográficos: población general, por edad, por sexo; crecimiento poblacional;
natalidad; etc.; y
datos de vacunación por servicio de salud, vacunas aplicadas, lotes y fechas de
caducidad, coberturas de vacunación, número de dosis aplicadas, etc.
Ficha de investigación
En un sistema de vigilancia epidemiológica se requiere la utilización de fichas de investigación
como instrumentos para la recolección de los datos. Los datos mínimos que debe incluir una
ficha de investigación son:
• identificación del caso: nombre,dirección y teléfono, puntos de referencia. Facilita
la comunicación posterior con el paciente para hacer preguntas adicionales y para
notificarlo sobre los resultados de laboratorio y hallazgos de la investigación;
• información demográfica: edad, sexo, raza y ocupación. Provee las características
personales de interés en la epidemiología descriptiva para la caracterización de
poblaciones en riesgo;
• información clínica: permite verificar el cumplimiento de la definición de caso. La
fecha del inicio de los síntomas permite hacer curvas epidémicas en caso de brotes;
• antecedentes de vacunación: es importante verificar el estado vacunal de los casos
sospechosos, a través del carnet de vacunación o registros de los servicios de salud;
24
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
•
•
•
•
122
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
•
•
factores de riesgo: hay que orientar la investigación para identificar factores de
riesgo para la enfermedad bajo estudio; y
el informante: la información sobre la persona que reporta el caso permite buscar
información adicional y dar retroalimentación.
Flujo de información
Debe haber un doble flujo de información desde el nivel local hasta el central para su
consolidación y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y adecuación de
las medidas de intervención.
El usuario primario de la información es el nivel que la produce, el nivel local. Es a este nivel
donde se requiere una mayor exhaustividad en la caracterización del evento, sin embargo debe
tenerse siempre presente recolectar solo aquella información que se va a utilizar.
La información se transmite desde el nivel local, hacia el nivel departamental o provincial
y de este hacia el nivel nacional. Le corresponde al nivel nacional realizar la notificación
internacional. La información que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e
interpretada con fines de conocimiento para el país y para ajuste de políticas y programas.
Al interior de los diferentes niveles, la comunicación debe ser fluida y constante entre los
componentes del sistema de vigilancia, tales como epidemiología, programa de vacunación,
laboratorios de referencia, servicios públicos y privados.
Análisis y toma de decisiones
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
Se necesita conocer los patrones específicos de la ocurrencia de las enfermedades para
poder identificar los cambios en la incidencia o el riesgo de una enfermedad y para orientar
las intervenciones. Se puede obtener esta información solo a través de un proceso continuo y
sistemático de consolidación y análisis de datos de vigilancia.
El análisis epidemiológico debe iniciarse según las variables de persona, tiempo y lugar y
debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras áreas y tendencias. Si se observan
cambios de patrón de una enfermedad es necesario realizar una investigación más detallada para
definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas.
Se recomienda mantener unidades de análisis periódicas, a través del comité de vigilancia
epidemiológica, para apoyar la toma de decisiones.
123
25
Difusión de la información (retroalimentación)
Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminación de los datos. Es
necesario enviar información a todas las personas y organizaciones que participan de cualquier
etapa del sistema, por ejemplo, los trabajadores de salud, los directores de laboratorio y
tomadores de decisiones.
Los informes de vigilancia pueden motivar a algunas personas, porque demuestra que la
información recibida es analizada y útil para la implementación de acciones.
La función de los sistemas informáticos para la vigilancia epidemiológica es facilitar
el seguimiento de casos y el análisis sistemático de la información existente en cuanto al
comportamiento de una enfermedad en el tiempo, en las diferentes áreas geográficas y en
diferentes grupos de la población, por ejemplo en los diferentes grupos de edad.
En la Región de las Américas, se han usado 2 sistemas informáticos basados en DOS desde
los años ochenta: el sistema de vigilancia para la eliminación del sarampión (MESS por sus siglas
del inglés Measles Elimination Surveillance System) y el sistema de vigilancia para la eliminación
de la poliomielitis (PESS - Poliomyelitis Eradication Surveillance System). La vigilancia de la
rubéola fue integrada a la del sarampión y se agregó al MESS en los años 1990.
MESS y PESS permiten la entrada, en una base de datos, de los datos relevantes de los casos
sospechosos de sarampión/rubéola y de parálisis flácida aguda respectivamente, tales como la
identificación del paciente, características clínicas y de laboratorio y su clasificación final. MESS
y PESS permiten además la transmisión de la información desde niveles periféricos (si ha sido así
implementado en el país) a niveles centrales y desde cada país a la oficina regional de la OPS,
en Washington. Estos sistemas también permiten la automatización de informes relacionados
con la epidemiología de los casos y de la calidad de la vigilancia, y automatizan la creación de
los boletines de polio y sarampión/rubéola que publica la OPS semanalmente para compartir la
información de estas enfermedades entre los países de la Región.
Además de los informes estándar, ambas aplicaciones informáticas (MESS y PESS) permiten
exportar los datos en formatos que son compatibles con múltiples paquetes estadísticos. El
paquete estadístico Epi Info puede accederse directamente desde MESS y PESS.
Un nuevo sistema informático integrado (ISIS), está siendo desarrollado por OPS para dar
apoyo a los países.
K. Investigación de brotes
Una de las labores más estimulantes y desafiantes para el epidemiólogo es la investigación de
brotes. Frecuentemente hay un clima de mucha presión por parte de la comunidad y de los medios
de comunicación de que todo se resuelva pronto. El epidemiólogo debe mantenerse calmado,
ser profesional y objetivo, y proveerse de las bases científicas para el abordaje sistemático del
problema y la orientación de medidas de prevención y control.
Recuerde:
• la investigación de un brote no se hace en una oficina, se hace donde hay casos;
• los datos recolectados, desde el inicio, deben ser de buena calidad, porque puede ser
muy difícil recuperar datos posteriormente; y
• los datos deben ser analizados de inmediato para poder hacer recomendaciones útiles
en cuanto a las medidas de control y de prevención.
26
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Sistemas informáticos para la vigilancia epidemiológica
124
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Descubrimiento del brote
Los brotes pueden ser detectados a través del análisis rutinario de los datos de vigilancia
cuando este revela un aumento en el número o una agregación inusual de los casos notificados.
Sin embargo, es frecuente que las autoridades de salud se enteren de un brote por medio de una
alerta emitida por un profesional de salud. También se puede saber de un brote a través de una
alerta del grupo afectado o a través de la prensa.
Prevención y control
El objetivo primario de la investigación de un brote es el de controlar y prevenir el avance
de la enfermedad o evento. El establecimiento de medidas de control depende del conocimiento
del agente causal, de la fuente y del modo de transmisión.
Identificación de debilidades en los programas de salud
La ocurrencia de brotes de enfermedades objeto de programas de prevención y control,
tales como el programa de control de tuberculosis, de enfermedades prevenibles por vacuna o
de enfermedades de transmisión sexual, generalmente refleja debilidades de estos programas.
La investigación de sus causas puede identificar poblaciones y áreas descuidadas, fallas en la
estrategia de intervención, cambio de personal u otros problemas que pueden ser solucionados
con una adecuada reorientación del programa.
Pasos para la investigación de un brote
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
En la investigación de un brote es fundamental obtener respuestas rápidas y correctas, por
lo tanto es útil realizar un abordaje sistemático por medio de una guía. Este abordaje asegura
que no se olvide ningún paso importante del proceso. Los pasos escritos a seguir están en orden
conceptual. En la práctica se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo o las circunstancias
del brote pueden dictar un orden diferente.
125
27
a) Preparar el trabajo de campo
El investigador de campo debe tener el conocimiento científico, los insumos y el equipo
necesarios para llevar a cabo la investigación. Es decir, debe tener conocimiento del evento que
va a investigar, de la técnica correcta de recolectar, almacenar y transportar muestras obtenidas,
además de contar con una computadora y una máquina fotográfica. Asimismo, saber si su papel
en la investigación es el de asesorar o el de coordinar.
b) Establecer la existencia del brote
Una de las primeras tareas de un investigador de campo es verificar si realmente está frente
a un brote, o sea que realmente hay la ocurrencia de un número de casos mayor que el esperado
en determinada área. Para determinar el número esperado es necesario comparar el número
actual con el número en periodos anteriores, para lo que se requiere mantener actualizado el
análisis de la situación de salud en cada comunidad.
Es importante recordar que aunque haya un exceso de casos reportados, esto puede no
significar que exista un brote, porque este aumento puede haber sido causado por cambios en
los procedimientos de notificación, en la definición del caso, en la mejoría de los procedimientos
diagnósticos o en un mayor interés por determinado evento, entre otras causas.
d) Definir e identificar los casos
• Establecer la “definición de casos” – la estandarización de criterios es importante
para definir si un caso es sospechoso, confirmado o descartado; e
• Identificar y contar el número de casos – en general, los casos que provocaron la
alerta de brote representan una fracción pequeña que no es representativa del total de
casos, por lo que los investigadores deben investigar la real extensión del problema y
la población afectada.
e) Realizar la descripción epidemiológica del brote
Una vez recolectados los datos se debe iniciar la caracterización del brote en términos de
tiempo, lugar y persona (epidemiología descriptiva).
f) Plantear hipótesis
Después de caracterizar el brote en términos de tiempo, lugar y persona es posible formular
hipótesis más puntuales y enfocadas. Las hipótesis deben dirigirse a la fuente del agente, el
modo de transmisión y la exposición que causó la enfermedad.
g) Evaluar las hipótesis planteadas
Después de formular las hipótesis es necesario evaluarlas. En la investigación de campo se
pueden evaluar las hipótesis de dos maneras: comparando las hipótesis con los hechos o usando la
epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el rol del azar. La epidemiología
analítica permite evaluar la asociación entre enfermedad y exposición a determinado evento.
h) Evaluar si es necesario plantear otras hipótesis mediante estudios adicionales
Desafortunadamente los estudios analíticos no son siempre reveladores. Esto es particularmente verdadero para las hipótesis que no son bien formuladas. En estos casos, hay que seguir
la investigación y considerar otras hipótesis, como otros vehículos o modos de transmisión.
i) Desarrollar las medidas de prevención y control
En un brote es necesario implantar las medidas de control lo más pronto posible. Por lo
general, se pueden definir las medidas de control cuando se conoce la fuente del brote.
28
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
c) Verificar el diagnóstico
Es fundamental asegurarse de que el diagnóstico fue adecuadamente realizado. Si el
investigador no tiene suficiente conocimiento clínico o de diagnóstico de laboratorio, debe
asesorarse de personal calificado, pero aún así, debe ver y entrevistar algunos de los pacientes
para obtener información adicional sobre las características de estos: a qué se expusieron, qué
tienen en común con otros casos, etc.
126
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
j) Comunicar los hallazgos
Los hallazgos deben ser presentados de forma clara y convincente, acompañados de las
recomendaciones apropiadas.
Módulo IV – Vigilancia epidemiológica
L. Control, eliminación y erradicación
127
29
Elaboración de un informe epidemiológico
Luego que hemos concluido una investigación epidemiológica es fundamental elaborar
un informe que resuma las tareas realizadas y que sirva fundamentalmente para trasmitir esa
experiencia y el manejo de la situación a otras personas que tengan la misma problemática. El
informe debe constar de los siguientes elementos:
• introducción: se elabora un planteo del problema y sus antecedentes en el mismo lugar
o en otros ámbitos. Fundamentalmente hay que precisar qué se sabe del problema en
estudio;
• objetivos: se plantean los objetivos que se buscan con la investigación epidemiológica.
Cuáles son las cuestiones precisas a las cuales se quiere responder;
• métodos: debe detallar el diseño que se usó en la investigación (descriptivo, analítico),
el tipo de población en estudio (criterios de inclusión y exclusión), las variables
seleccionadas y el plan operacional;
• resultados: se expondrán los resultados obtenidos según el diseño empleado. En
primer término se detallarán los resultados del modelo descriptivo haciendo énfasis
en las variables de tiempo (gráfica de curva epidémica), lugar (mapa del área) y
persona (distribución proporcional de los casos, descripciones de la población en
cuanto a edad, sexo, síntomas de la enfermedad en estudio etc.). Luego los resultados
analíticos que establecerán las asociaciones respectivas y el concepto de riesgo (tasas
de ataque globales y por grupo de edad, antecedentes de vacunación, asociaciones
con variables de exposición, etc);
• conclusiones: breve resumen de los datos hallados más significativos; y
• recomendaciones: en base al estudio realizado se enunciarán las medidas de control
tomadas y las lecciones aprendidas de la investigación del problema.
Control de una enfermedad
Se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a reducir la incidencia de
la enfermedad a un nivel en el que deje de constituir un problema de salud pública. Estas
medidas se dirigen principalmente a reducir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad objeto
de control.
Eliminación de una enfermedad
Se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situación de
eliminación, es decir, aquella en la cual no existen casos de la enfermedad, aunque persistan
los factores que potencialmente pueden producirla, como la presencia del agente en el medio
ambiente, la existencia del Clostridium tetani en el suelo y de heces de animales o humanas.
Erradicación de la enfermedad
Se refiere a la aplicación de medidas poblacionales dirigidas a conseguir la erradicación de
una enfermedad, es decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las
causas de la enfermedad, en particular el agente, a nivel global.
Al implementar estrategias de prevención y control, con el objetivo de interrumpir la cadena
de transmisión de determinada enfermedad, es importante analizar la cadena de infección de la
enfermedad, para identificar el eslabón más débil de esta cadena: agente, ambiente o huésped.
Las estrategias dirigidas al eslabón más débil son, generalmente, más efectivas.
Aunque las medidas más apropiadas de prevención y control varían en función de cada
enfermedad, comunidad y momento, existen algunas medidas generales que deben ser
implementadas, las cuales se presentan a continuación.
• lavado de manos: es considerada la medida más importante para la reducción del
riesgo de transmisión de agentes infecciosos de una persona a otra o de un local a otro
en el mismo paciente;
• sábanas y otros materiales textiles: aunque las sábanas puedan estar contaminadas
con microorganismos patógenos, el riesgo de transmisión de infecciones es pequeño
si la manipulación, transporte y lavado se hacen de modo a evitar el contacto de este
material con piel o mucosas. No hay estudios sobre la temperatura ideal para el lavado
de ropas, sábanas y otros textiles;
• vajilla, vasos, cubiertos y otros utensilios de cocina: el lavado con agua y jabón o
detergente es suficiente para eliminar microorganismos;
• aislamiento: es la separación de personas infectadas en lugares y condiciones que
eviten o limiten la transmisión del agente infeccioso. Por lo tanto, para ser efectivo
el aislamiento debe ser implementado durante el periodo de transmisibilidad; y
• cuarentena: es la restricción de las actividades de personas sanas, que hayan tenido
contacto con una o más personas enfermas durante el periodo de transmisión de la
enfermedad. Estas personas podrían estar en el periodo de incubación de la enfermedad
y ponerlas en cuarentena podría evitar la transmisión a otras personas.
30
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
M. Medidas de precaución y aislamiento
128
GERENCIA
Programación de las
Unidad
I
Actividades
de Inmunización
Gerencia
129
El término gerencia es difícil de definir: significa cosas diferentes para personas diferentes.
De allí la dificultad de establecer una explicación concreta de este término. Siempre que algunos
individuos formen un grupo, el cual, por definición, consiste en más de una persona, y tal
grupo tiene un objetivo, se hace necesario, para el mismo, trabajar unidos a fin de lograr dicho
objetivo.
La gerencia, en su concepción general, es una forma de operar una institución, un conjunto
de actividades, programas, etc., para alcanzar objetivos establecidos. La gerencia está sustentada
en un marco conceptual, en bases culturales, con funciones establecidas, y con aplicación de
instrumentos, cumplimiento de normas y desarrollo de metodologías. También está relacionada
con la Dirección, como un cargo que se identifica en una organización, y que tiene dentro de
sus múltiples funciones representar a dicha organización frente a terceros, y coordinar todos los
recursos a través del proceso de planeamiento, organización, dirección y control, a fin de lograr
objetivos establecidos (vea Figura 1).
La gerencia por objetivos se define como el punto final (o meta) hacia el cual la gerencia
dirige sus esfuerzos. El establecimiento de un objetivo, cuando se aplica a una organización, se
convierte en la razón de su existencia.
Los integrantes del grupo deben subordinar, hasta cierto punto, sus deseos individuales para
alcanzar las metas establecidas, y la gerencia debe proveer liderazgo, dirección y coordinación de
esfuerzos para la acción del grupo.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
A. Introducción
El proceso de gestión de desempeño involucra el desarrollo del talento humano, una cultura
de alto rendimiento y la introducción de cambios para lograr resultados.
B. Objetivos específicos
• Reconocer las características del entorno cambiante en el que se desarrolla el PAI;
• describir el rol y funciones del gerente del PAI en el marco de los nuevos escenarios
de reforma y descentralización;
• describir los elementos básicos de apoyo a las actividades de inmunización; e
• interpretar la necesidad de la aplicación de la gerencia estratégica.
C. Estructura organizacional
Para desarrollar la gerencia del PAI se requiere una estructura organizacional en las diferentes
instituciones de salud que tenga:
• un plan de cargos para gerentes del PAI y de epidemiólogos con sus funciones a nivel
local, regional y nacional; y
• la distribución adecuada de recursos humanos capacitados en los diferentes niveles.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 1. Entorno de la gerencia
130
10
Es el conjunto de comportamientos y aptitudes directamente vinculadas al hecho de ocupar
un puesto en una organización, para lo cual se requieren competencias o habilidades, capacidades
y conocimientos, que definen un desempeño de óptima calidad.
Lista de competencias esperadas de los gerentes del PAI y su equipo de trabajo:
• liderazgo;
• enfoque orientado hacia el usuario y la comunidad;
• compromiso institucional;
• mística;
• calidad/mejoramiento continuo;
• innovación/creatividad;
• conocimientos técnicos;
• análisis de la situación de salud;
• trabajo en redes, articulación intra y extrasectorial; y
• negociación.
GERENCIA
D. Rol del gerente del PAI
131
11
La asignación de recursos financieros y logísticos para el funcionamiento del Programa
Ampliado de Inmunización y de la vigilancia epidemiológica debe ser garantizada en la progra­
mación presupuestaria anual en los diferentes niveles.
F. Capacitación de los recursos humanos
La capacitación hará que el trabajador de la salud sea más competente y hábil, haciendo que
el programa sea exitoso desde el punto de vista de coberturas y de costo/efectividad.
El desarrollo del personal es un proceso continuo que se realiza durante un largo periodo de
tiempo (vea Figura 2).
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
E. Asignación de recursos
Evaluación de necesidades de capacitación y/o actualización – Los trabajadores de la salud
involucrados en los programas de inmunización y en los servicios de control de enfermedades son
responsables de una gran variedad de actividades integradas en los componentes del PAI. Para
todo esto necesitan tener habilidades y conocimientos.
Para planificar efectivamente la capacitación del personal de salud se deberá:
• evaluar las necesidades individuales o grupales de capacitación;
• establecer metas y principios para la capacitación; establecer objetivos anuales de
capacitación basados en las necesidades;
• establecer las prioridades programáticas y la disponibilidad de recursos;
• establecer una estructura organizativa para la función de capacitación;
• hacer un calendario de cursos. Decidir qué cursos necesitan ser impartidos, cuándo,
dónde y con qué frecuencia se deberían de dar, para cada trabajador de salud y con
qué material;
• diseñar un plan de acción a corto, mediano y largo plazo (educación continua);
• preparar el presupuesto; y
• desarrollar una estrategia para evaluar la efectividad del plan de capacitación.
Cómo reconocer las necesidades de capacitación – Las necesidades de capacitación surgen, en
términos generales, cuando un trabajador de la salud (a cualquier nivel) no tiene las habilidades,
conocimientos y aptitudes requeridas para realizar su trabajo con eficiencia, cuando existe una
alta rotación y cuando se deben actualizar los conocimientos.
La capacitación puede ser proporcionada en forma individual o colectiva de acuerdo a la
importancia de la temática y las situaciones particulares.
12
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 2. Ciclo del proceso de capacitación
132
GERENCIA
Para una capacitación adecuada se necesita una estructura
organizativa. Dicha estructura organizativa, se puede
encontrar en el Ministerio de Salud, universidades, diferentes
instituciones públicas, privadas, organismos internacionales,
organizaciones no gubernamentales, y en muchas ocasiones
en el mismo PAI. Con ellos debe diseñarse e implementarse
el programa de capacitación, de acuerdo a las necesidades
definidas en el plan de acción.
G. Funciones de la gerencia
Este proceso se debe realizar anualmente en todos los niveles, definiendo claramente que
debe hacer, con objetivos y metas definidas basadas en el conocimiento de la situación de salud
para la elaboración del plan de acción o plan operativo anual. Se debe tener en cuenta todos los
componentes del Programa (organización, coordinación, programación, ejecución, capacitación,
supervisión, vigilancia epidemiológica, cadeña de frío, bioseguridad, comunicación social y
evaluación). Igualmente, se debe considerar el entorno político y epidemiológico para realizar
los ajustes pertinentes.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
G.1. Planeación
G.2. Organización y ejecución
Es la disposición y utilización de recursos y actividades que contribuyen a desarrollar de
manera lógica y efectiva el plan de acción o plan operativo.
• Determinar qué actividades y/o tareas deben ser llevadas a cabo y su orden de priori­
dad;
• conocer cómo llevar a cabo las actividades: personas, lugares, recursos necesarios y
logística;
• preparar un presupuesto y asignarlo a las actividades del plan;
• determinar quién o quiénes deberán ser responsables de la ejecución de la actividad;
y
• trabajar con los niveles locales para asegurar que ellos interpreten y conozcan cómo
llevar a cabo o adaptar las actividades del plan en un ambiente descentralizado.
133
13
G.3. Dirección
Mantener la comunicación y armonía necesarias entre los objetivos, las actividades y los
recursos del programa. Para ello es necesario:
• Coordinar con todos los actores (tanto dentro del gobierno como con agencias donantes,
incluyendo las ONG), el apoyo al programa;
• identificar y anticipar los problemas por solucionar;
• contactar a las autoridades políticas al nivel local; y
• aumentar la capacidad del programa y de los trabajadores para mejorar su rendi­miento.
Verificar si las acciones llevadas a cabo tienden hacia el cumplimiento del plan propuesto,
así como identificar problemas y tomar las medidas correctivas oportunamente.
H. Ciclo gerencial
El ciclo gerencial debe basarse en el análisis de la situación de salud para poder priorizar los
problemas más importantes a intervenir, así como para la definición de metas y objetivos, los
cuales deben ser considerados en un plan operativo anual (vea Figura 3).
La supervisión, monitoreo y evaluación son herramientas fundamentales dentro del ciclo
gerencial que ayudan al gerente del PAI a analizar como se desarrolla la implementación y
desempeño del programa, y si se alcanzan las metas y objetivos propuestos. Con la utilización de
estas herramientas, se realizan los ajustes necesarios de acuerdo al Plan de Acción establecido,
y a la situación y condiciones encontradas.
Figura 3. Ciclo gerencial
14
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
G.4. Control
134
135
epidemiológica y difusión de la información.
Coordinar con la comunidad y con las
autoridades locales la ejecución del programa.
Garantizar la adquisición y distribución oportuna de los
biológicos y jeringas.
Gerenciar el sistema unificado de información con la
participación de diferentes instituciones.
Coordinar la vigilancia epidemiológica, el análisis y la difusión
de la información.
Promover el fortalecimiento del programa regular de vacunación. Fortalecimiento del programa de vacunación en
Realizar campañas nacionales de vacunación.
Insumos y
suministros
Sistema de
información
Vigilancia
epidemiológica
Ejecución
instituciones públicas y privadas.
Supervisión permanente de los niveles locales
de salud.
Gestionar recursos para el mantenimiento de la
cadena de frío.
Desarrollar IEC en vacunación a nivel regional.
Capacitar y actualizar los recursos humanos de acuerdo a los
nuevos procesos de descentralización y reforma del sector salud.
Establecer mecanismos de supervisión permanente como
mecanismo de control.
Garantizar el mantenimiento y reposición de equipos de la
cadena de frío.
Realizar campañas de información, educación y comunicación y
de deberes y derechos en vacunación.
Capacitación
Supervisión
Cadena de frío
Información,
educación y
Monitoreo y evaluación.
y evaluación.
evaluación
en procesos de descentralización y reforma del sector salud.
otros, como trazadores en la gestión de los servicios de salud y
comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles, entre
Realizar ajustes al POA de acuerdo al
Realizar ajustes al POA de acuerdo al Monitoreo
capacitación (IEC)
Monitoreo y
Utilizar los indicadores del PAI, como las coberturas y el
con participación comunitaria.
GERENCIA
en todas las instituciones de salud.
Diseñar y promover campañas de información,
sugeridas durante la supervisión.
Velar por la calidad de la cadena de frío
humanos capacitados en los servicios de salud.
Implementar las medidas correctivas
Realización de campañas nacionales y regionales. Realizar campañas nacionales y locales.
Capacitar recursos humanos de todas las
Capacitar y hacer seguimiento de los recursos
instituciones públicas y privadas.
intervenciones, aplicar protocolos de vigilancia
servicios de vacunación, públicas y privadas.
Evaluar los riesgos poblacionales, focalizar
focalizar las intervenciones.
con todas las instituciones prestadoras de
y sectores públicos y privados.
Análisis y difusión de la información para
biológicos en todos los servicios de salud.
Gerenciar el sistema de información,
con la participación de diferentes instituciones
programación.
Coordinar el sistema unificado de información
de salud.
Garantizar la cantidad y calidad de
Anual (POA) con la participación del equipo
y asesorar a los niveles locales.
Distribución de biológicos e insumos según
salud locales.
Elaborar y ejecutar el Plan Operativo
Elaborar el Plan Operativo Anual (POA) regional
Elaborar leyes y reglamentos que den prioridad a la vacunación.
Elaborar Plan Estratégico Quinquenal y Plan Operativo Anual.
y administrativas del Programa.
Planificación
y programas.
Nivel distrital y/o local
Cumplir las políticas y normas técnicas
Participar en la elaboración de los planes de
Establecer mecanismos de vigilancia y control para la ejecución
Nivel nacional
Nivel regional
Elaborar políticas, programas y proyectos para el desarrollo del PAI. Adopción y adecuación de las políticas, planes
del PAI.
normativo
Componentes
Político y
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Cuadro 1. Funciones del gerente del pai según niveles
15
A. Negociación
A.1. Introducción
En el momento actual y, sobre todo, en los programas y organizaciones de salud, que son
componentes sociales, el medio ambiente en el que se trabaja está caracterizado por:
• el conflicto;
• la incertidumbre;
• la dependencia;
• la complejidad; y
• la turbulencia.
El PAI no es ajeno a esta realidad. El conflicto con las autoridades, las agencias, la comunidad,
el equipo de salud, y otros, no puede ser un impedimento para el funcionamiento eficiente y la
operación exitosa de un programa, o de las acciones de dicho programa. Tampoco puede ser una
barrera para alcanzar los objetivos trazados.
Frente a dichos conflictos, a las actividades para conseguir recursos y utilizarlos, a la
necesidad de que los diferentes niveles y la comunidad acepten un plan de acción, los gerentes,
responsables y los recursos humanos que trabajan en el PAI tienen diferentes instrumentos
para enfrentar estos problemas. Uno de ellos es la negociación, como estrategia de gerencia del
programa y la gestión de sus acciones.
A.2. Conceptos generales
• Siempre que haya necesidades humanas por resolver, habrá negociación;
• en cualquier negociación que se realice es imposible saber cuál va a ser el resultado
con anterioridad. El compromiso se alcanza o no, en el intercambio de opiniones y el
mismo llega naturalmente;
• es preferible entrar en una negociación sin limitaciones autoimpuestas;
• la negociación debe ser considerada como elemento inherente al comportamiento
humano;
NEGOCIACIÓN, COORDINACIÓN Y COMUNICACIÓN SOCIAL
Negociación, coordinación y
comunicación social
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Unidad II
136
19
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
• el propósito de una negociación exitosa no es la destrucción de ninguno de los que
está negociando, porque la negociación no es una guerra. Es un acuerdo, no la victoria
total;
• no es un juego con reglas estrictas preestablecidas; y
• las partes que intervienen en la negociación deben sentir que algo han ganado, y en
ningún momento que han sido agraviadas o “heridas”.
La negociación depende de la comunicación y ocurre entre personas que actúan por sí
mismas o en representación de otros.
La necesidad de incorporar una vacuna, la presentación del plan de acción, las acciones en
la comunidad, la necesidad de convencer a las autoridades para la asignación de recursos, los
acuerdos con el personal de salud, todo es parte del proceso.
137
20
?
Pregunta 1.
Tome como ejemplo un conflicto que tuvo en su trabajo en el
PAI y describa en seis líneas cómo lo solucionó. Intercambie
su experiencia con la del resto del grupo.
Pregunta 2.
¿En alguna oportunidad tuvo capacitación en herramientas de
negociación?
( ) Sí
( ) No
Pregunta 3.
¿Cree Ud. que en su tarea es importante la negociación como
instrumento de gestión? ¿Por qué?
( ) Sí
( ) No
A.3. Componentes básicos
La negociación es una empresa cooperativa de intereses comunes, un proceso de
comportamiento y conducta. Hay un punto crítico, más allá del cual la reacción puede ser
incontrolable y destructiva. En una buena negociación todos ganan algo.
Pregunta 4.
El ejemplo de autoimagen debe ser analizado y definido
por los integrantes del grupo en base a lo expresado en la
racionalización y proyección.
A.4. Preparación para la negociación
Si se conoce que dentro de determinado tiempo se debe negociar algo inherente al PAI, es
necesario prepararse. Para ello es necessario:
• la autoevaluación – examinar los propios valores y limitaciones, el marco conceptual,
las creencias y la capacitación adquirida. Reconocer los estados emocionales, las
reacciones;
• adquirir variedad de destrezas – analizar la personalidad o antecedentes de los
negociadores;
• recolectar información de lo que se va a negociar – por otra parte, si es posible,
tener datos sobre la historia de la/s otra/s persona/s, su comportamiento en otras
negociaciones similares; y
NEGOCIACIÓN, COORDINACIÓN Y COMUNICACIÓN SOCIAL
?
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
En el proceso de negociación pueden intervenir:
• la racionalización – interpretación de una situación de modo tal que se enfoque de
una manera favorable. Ej., no presentar un plan de acción a las autoridades, pensando
que de todos modos se implementará sin la aprobación o el conocimiento de ellos
porque así se hizo en otro momento;
• la proyección – atribución de los propios motivos a otra persona. Ej., considerar que
en una táctica de vacunación, los representantes de la comunidad le impiden realizar
las tareas porque son ignorantes o están en contra de la vacunación, cuando en
realidad es por el comportamiento que se tuvo en la preparación de las acciones;
• el desagrado – agresión y enojo hacia una persona que no es la causa de la dificultad.
Ej., sanción a una enfermera por actividades mal realizadas en forma continua y que
nunca fueron supervisadas. En realidad quien sería responsable es el o/la supervisor(a)
que no la capacitó; y
• la autoimagen – pensamiento en tres niveles: lo que se es, lo que se piensa que se
es, y lo que se otros piensan que es. Ej.:
 lo que se es: gerente del PAI;
 lo que se piensa que se es: director del nivel local o un hácelo todo; y
 lo que otros piensan que es.
138
21
• examinar y reexaminar las reglas bajo las cuales se va a realizar la negociación – es
importante tomar en cuenta los siguientes elementos:
 el límite de tiempo que existe para la negociación;
 quien quiere mantener la situación tal como está, y quien quiere cambiarla;
 cuál es el medio de comunicación entre ambas partes; y
 si se pueden incorporar diferentes tópicos simultáneamente.
El ejercicio siguiente es opcional
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Cada grupo de participantes debe preparar lo siguiente:
139
22
• la negociación – es la presentación del Plan de Acción Anual del PAI a las
autoridades del nivel local. Dos de los participantes del grupo realizan la tarea
de observadores, anotando lo que va ocurriendo en el grupo. Deben presentar
un informe final;
• negociadores – los integrantes del PAI del nivel local. El número del grupo
estará compuesto por la mitad del número de participantes que ha quedado
luego de restarle los dos observadores. Su función es presentar el Plan. Los que
cumplen el papel de negociadores deben elegir un Plan de Acción de alguno de
los participantes de este subgrupo, que lo tenga en su poder y lo haya llevado
al Taller. En caso de no tenerlo, se debe buscar un Plan de Acción entre todos
los participantes del Taller, el cual no vaya a ser presentado por otro grupo;
• los actores con los que se va a negociar – las autoridades del nivel local.
Su número estará compuesto por la otra mitad de los participantes que han
quedado del grupo, luego de restarle los dos observadores, y los negociadores;
• los observadores y ambos subgrupos se eligen al azar, por sorteo – teniendo
en cuenta el conocimiento que tienen los participantes del grupo entre sí,
luego del trabajo realizado con los otros módulos y la convivencia durante
el taller, se estima en media hora la preparación previa, en cuarenta y cinco
minutos la presentación del plan y en quince minutos los comentarios de los
observadores;
• cada participante debe cumplir el rol asignado y actuar de acuerdo a este.
Recuerden que ya no son compañeros de taller, sino representantes del PAI por
un lado, y autoridades del nivel local por el otro.
Pregunta 5.
Retome su respuesta de la pregunta 1 y compare si aplicó la
estrategia de la negociación en la resolución del conflicto. En
caso de que su respuesta sea positiva, explique en no más
de seis líneas el por qué. Intercambie sus conclusiones con el
grupo.
( ) Sí
( ) No
A.6. Negociación de principios o negociación basada
en los méritos
Se pueden resumir en cuatro puntos básicos:
• personas
 separar los aspectos personales de los problemas;
 ponerse en el lugar de la otra parte; y
 durante la comunicación escuchar atentamente y tratar que las palabras tengan el
mismo significado para las partes.
?
NEGOCIACIÓN, COORDINACIÓN Y COMUNICACIÓN SOCIAL
Lo negociadores que utilizan esta estrategia no comienzan a negociar hasta que hayan
resuelto cuatro preguntas:
• ¿qué es lo mínimo que puedo aceptar, sin debilitar las acciones o componentes del
PAI?
• ¿qué es lo mínimo que puedo pedir, sin que cause gracia o enojo, y me pidan abandonar
el lugar?
• ¿qué es lo mínimo que puedo dar, sin dañar el programa?
Como recomendaciones básicas finales sería fundamental:
• separar el problema de las personas;
• generar una variedad de alternativas antes de tomar la decisión final; e
• insistir en que los resultados se basen en indicadores objetivos.
El éxito de la negociación depende de:
• la versatilidad del tema;
• el interés de los negociadores, no solo en tomar sino también en dar; y
• la confianza mutua, que no siginifca confianza ciega.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
A.5. Estrategia mínima
140
23
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
141
24
• intereses
 concentrarse en los intereses, no en las posiciones;
 los intereses de las partes pueden clasificarse en:
 comunes, compartidos;
 diferentes, pero no conflictivos; y
 contradictorios, pero no antagónicos o irreconciliables.
 identificar el tipo de intereses que tiene cada una de las partes.
• opciones
 generar una variedad de alternativas, antes de tomar una decisión final;
 ser creativo y flexible, sin claudicar sus principios;
 buscar combinaciones que permitan un mutuo beneficio; y
 no pensar en una sola solución.
• criterio
 los criterios deben ser claros y objetivos;
 insistir en que los resultados se basen en patrones objetivos;
 no deben basarse en la buena voluntad de las partes; y
 después de haber llegado a un acuerdo, es importante formalizarlo de manera
verbal o escrita, estableciendo claramente los términos del mismo.
Estos puntos se desarrollan en tres etapas: análisis, planificación y discusión.
B. Coordinación
B.1. Definición de coordinación
Es la colaboración de dos o más individuos, departamentos, programas u organizaciones que
estén interesados en el logro de un objetivo común.
B.2. Características de la coordinación
• Permite un uso más eficiente y efectivo de los recursos humanos, físicos, materiales y
financieros;
• mejora los servicios, crea confianza y minimiza la competencia y los conflictos entre
los programas, las agencias y otros;
• obtiene como resultados programas más efectivos y con mayor cobertura; y
• logra que el PAI tenga un mayor impacto.
•
•
•
•
•
•
•
•
Conflictos institucionales;
falta de liderazgo;
pasividad cuando se requiere la acción;
falta de disposición para realizar un mayor esfuerzo;
miedo a ser utilizado;
no reconocer los éxitos alcanzados por los demás;
cambios de personal; y
los intereses de los donantes.
Pregunta 6.
¿Qué obstáculos deben vencerse para que exista una buena
coordinación?
?
NEGOCIACIÓN, COORDINACIÓN Y COMUNICACIÓN SOCIAL
B.3. Obstáculos para la coordinación
•
•
•
•
Coordinación interna (intrasectorial);
coordinación externa (intersectorial, con la sociedad civil);
coordinación interagencial; y
coordinación con la comunidad.
Es necesario distinguir muy bien entre un compromiso
comunitario auténtico y una simple participación pasiva. Si
se hace una buena relación con la comunidad, la misma se
convierte en el recurso más preciado del que se dispone
para mejorar las coberturas de vacunación y por ende para
disminuir las tasas de morbimortalidad.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
B.4. Tipos de coordinación
142
25
?
Pregunta 7.
¿Qué tipos de coordinación conoce?
Pregunta 8.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
¿Cuáles han sido los logros de la coordinación y cuáles se
han implementado en la localidad? Desarrolle su respuesta en
no más de seis líneas.
143
26
C. Comunicación social
Las actividades de información, educación y comunicación en el apoyo al PAI son parte
de una estrategia que puede contribuir rápidamente a generar el cambio de actitud en los
trabajadores de salud y la población, lograr altas tasas de coberturas de vacunación y mantener
la confianza en los programas nacionales de inmunización.
C.1. Marco conceptual
En relación con el componente de comunicación social, se propone como objetivos rectores
la reflexión participativa con los grupos de interés existentes, en pos de la definición y
construcción de un programa de comunicación que acompañe las acciones del PAI, estimulando
la participación e información de la población en general y de los distintos grupos en particular,
sobre el Programa, sus contenidos, objetivos y resultados o impacto.
Para ello se pueden definir cinco actividades fundamentales a partir de las cuales se
estructuran los productos esperados. Estas actividades son:
• identificación de los principales grupos de interés involucrados en la prestación de
servicios del PAI;
• identificación de formas de sensibilización política de los actores sociales involucrados,
a través de distintos incentivos;
• identificación de formas comunicacionales y participativas para usuarios, contemplando
grupos objetivos y grupos especiales (ej., población desfavorecida, grupos indígenas,
etc);
• definición de programas de educación para la salud y de comunicación social; y
• definición de estrategias de divulgación.
?
Pregunta 10.
¿Existe un programa de comunicación social por escrito en
su área de trabajo? En caso de que conteste positivamente,
preséntelo en el grupo.
Las primeras actividades señaladas en el marco conceptual están relacionadas con la búsqueda
de información y clarificación del campo de acción de los actores y con el contexto en el que
se desarrollará la acción. La misma se obtiene utilizando una metodología de investigación
semiestructurada que contemple encuestas y entrevistas a líderes de opinión, análisis de
legislación existente, análisis de grupos de poder, etc. Los productos esperados son:
• documentos diagnósticos;
• construcción de matrices estratégicas que ubiquen a los distintos grupos en relación
con el programa (como potenciales aliados u opositores) estableciendo las acciones a
implementar para cambiar o mejorar esa situación;
• modelo estratégico con acciones de sensibilización e incentivos;
• documentos con propuesta consensuada por los diferentes grupos identificados en
el diagnóstico, con planificación estratégica de captación de diferentes grupos y un
programa de movilización social que favorezca espacios para la discusión sobre el
modelo propuesto; y
• plan estratégico que contemple estrategias comunicacionales adaptadas a las
particularidades socioculturales y geográficas de la población a la que se piensa
incorporar.
Las últimas dos actividades propuestas están estrechamente vinculadas a los resultados
obtenidos en los procesos diagnósticos y de producción del plan estratégico. Este es el momento
de acción más concreto, resumido en el desarrollo de talleres participativos, grupos focales,
seminarios y jornadas de discusión o capacitación que contengan temáticas como desarrollo,
salud, comunicación, participación, comunicación estratégica, etc., relacionados con el PAI. Los
productos esperados de estas actividades:
• diseño y ejecución de programas comunitarios de comunicación social y mercadeo,
adaptados a las particularidades locales y con participación de la población;
• banco de mensajes adecuados a las comunidades a las que se dirige el programa;
NEGOCIACIÓN, COORDINACIÓN Y COMUNICACIÓN SOCIAL
Describa las acciones de comunicación social de su área de
trabajo en relación con el PAI.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Pregunta 9.
144
27
• diseño de programas integrales;
• diseño de espacios gráficos, televisivos, radiales (incluida la publicidad); y
• suplementos mensuales o quincenales dirigidos a grupos profesionales, etc.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Actividades iniciales
145
28
(i)Constitución formal del grupo que llevará adelante el componente a nivel local
provincial, y/o nacional con clarificación de responsables y referentes con los
cuales se trabajará desde la coordinación del PAI;
(ii)Compromiso y claridad respecto al diseño de un cronograma de actividades que
apunten a la implementación de los distintos componentes;
(iii)Realización de al menos un seminario interno entre los miembros que integren o
participen en el Programa, sectores de salud y comunitarios, y de comunicación
social para la discusión y análisis del PAI en su conjunto, o del plan de acción,
o de la introducción de nuevas vacunas del PAI adecuado a las necesidades de
los diferentes niveles.
?
Pregunta 11.
Analice las actividades descritas. ¿Cuáles cree Ud. que puede
realizar en el corto plazo? Intercambie opiniones con el
grupo, llegando a una conclusión final.
Programación - Formulación de prioridades
El Programa Ampliado de Inmunización (PAI), es una acción conjunta de las naciones del
mundo y de organismos internacionales, interesados en apoyar acciones tendientes a lograr
coberturas universales de vacunación, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad
causadas por las enfermedades inmunoprevenibles y con fuerte compromiso de erradicar, eliminar
y controlar las mismas. Las enfermedades objeto del Programa son: poliomielitis, sarampión,
tétanos, difteria, tos ferina (pertusis), tuberculosis, rubéola y rubéola congénita, fiebre amarilla,
Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B.
Los objetivos establecidos se describen a continuación:
• alcanzar y mantener 95% de cobertura de vacunación por municipio para cada biológico
de importancia en salud pública;
• consolidar la interrupción de la transmisión endémica del virus autóctono del
sarampión;
• mantener la erradicación de la poliomielitis;
• eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita;
• eliminar el tétanos neonatal, controlar la difteria, pertusis, hepatitis B, fiebre amarilla
y Haemophilus influenzae tipo b;
• asegurar que todas las vacunas utilizadas sean de calidad, y que la vacunación sea
segura;
• asegurar la disponibilidad de vacunas de los esquemas nacionales de vacunación
mediante adecuada programación; y
• reducir el tiempo de introducción de nuevas vacunas de importancia en salud pública
en los países de la Región.
D. Estrategias generales
• Mantenimiento de altos niveles de inmunidad en la población con las vacunas
utilizadas;
• fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y red de laboratorios para detectar la
reintroducción de los virus en erradicación/eliminación y detectar las enfermedades
inmunoprevenibles bajo control;
• fortalecimiento del análisis y uso de la información para identificación y focalización
de acciones y recursos en áreas y poblaciones de riesgo;
• generación de información epidemiológica y estudios de costos que permitan la
introducción de vacunas de importancia en salud pública;
3
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
En el plan estratégico se incluyen los objetivos, las estrategias
generales y las metas de la Región de las Américas.
146
0
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
• Vacunar el 100% de los menores de 1 año con vacuna contra la poliomielitis, DPT, BCG,
Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B.
• Vacunar el 100% de los niños de 1 año de edad con vacuna contra el sarampión,
rubéola y parotiditis.
• Vacunar el 100% de los susceptibles de 1 a 4 años, que no fueron vacunados durante
su primer año de vida con vacunas contra la poliomielitis, sarampión, DPT, BCG, el
Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B.
• Para mantener y monitorear la interrupción de la transmisión del sarampión en la
Región, la OPS recomienda:
 Vacunar regularmente a niños de 1 año de edad: MANTENIMIENTO.
 Realizar campañas complementarias de vacunación dirigidas a todos los niños de 1
a 4 años, independientemente de su historia vacunal y al menos cada 4 años: SE­
GUI­MIENTO.
 Alcanzar y verificar una cobertura >95% con vacuna antisarampionosa en todos los
municipios.
 Cumplir por lo menos con el 80% en los indicadores clave de la vigilancia de los
casos sospechosos de sarampión/rubéola (vea Módulo IV, Unidad II, Sección H).
• Incorporar una vacuna contra rubéola en todos los países (de preferencia SRP) a los
programas de vacunación regular a los 12 meses de edad. Además es necesario realizar
esfuerzos dirigidos a reducir el número de mujeres susceptibles en edad fértil. En los
programas de vacunación regular alcanzar coberturas >95% por municipio.
• Para eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC), conducir a corto
plazo una campaña masiva única para vacunar tanto a hombres y mujeres de 5 a
39 años de edad con vacuna contra el sarampión y rubéola alcanzando coberturas
superiores al 95%.
• Mantener el 95% como cobertura de vacunación con OPV, en todos los municipios o
áreas geopolíticas equivalentes.
• Vacunar el 100% de las embarazadas con toxoide tetánico-diftérico.
• Vacunar con toxoide tetánico-diftérico al 100% de las mujeres en edad reproductiva
en todas las áreas endémicas para tétanos neonatal.
PROGRAMACIÓN – FORMULACIÓN DE PRIORIDADES
E. Metas de vacunación
• fortalecimiento en todos los niveles de la capacidad gerencial, de promoción y
movilización de recursos para lograr el sostenimiento financiero de los programas de
inmunización;
• asegurar el cumplimiento de las funciones reguladoras básicas por las autoridades
nacionales de control en los países; y
• promoción de la vacunación segura.
147
1
3
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
• Los países endémicos de fiebre amarilla deben lograr una cobertura de vacunación
>95% de la población en las zonas enzoóticas. Es necesario también la vacunación
contra la fiebre amarilla de todos los viajeros que entren a las áreas enzoóticas.
• Los países que no están usando la vacuna de Hib deben hacer un esfuerzo para
introducirla en sus programas de vacunación regular.
• Los países que ya están usando la vacuna Hib deben monitorear y reportar la cobertura
de vacunas y casos de Hib para medir el impacto de la vacunación.
• La inmunización universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevención de la
transmisión del virus de la hepatitis B:
 Los trabajadores de salud en riesgo de exposición a sangre u otros fluidos corporales
deben ser vacunados rutinariamente.
 Los niveles de cobertura de HepB3 deben ser similares a los de DPT3 para cada año
después de introducir la vacuna contra la hepatitis B.
• Los programas nacionales de inmunización deben asegurar el 100% del financiamiento
de las vacunas y jeringas, así como los gastos de operación del programa con fondos
de la nación.
• Todos los planes locales de salud deben incluir actividades y financiamiento para la
vacunación y la vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles.
• Todos los municipios en cada país deben alcanzar, verificar y mantener más del 95%
de cobertura de vacunación con todos los biológicos.
En cada jurisdicción se debe conocer la línea de base para estas metas, definir pocos
indicadores a monitorear periódicamente y plantearse metas anuales en relación con las metas
nacionales.
Progresos en el desarrollo de vacunas para la prevención de una larga y creciente lista de
enfermedades infecciosas están ocurriendo rápidamente. El Grupo Técnico Asesor identifica a la
influenza, infecciones por rotavirus, la enfermedad neumocóccica, la enfermedad meningocócica,
la hepatitis A, el virus de varicela zoster y el virus del papiloma humano (VPH) como candidatos
importantes para consideraciones futuras.
El éxito de los programas de inmunización basados en indicadores establecidos, puede ser
un buen pronóstico del éxito del sistema de salud en su totalidad. En los procesos de reforma
del sector salud y procesos de descentralización, los indicadores del PAI deben ser utilizados
como indicadores sensibles a los cambios, para medir el impacto. Los programas de inmunización
deben ser incluidos como una intervención prioritaria en el paquete básico de salud definido
como obligatorio para toda la población. Los programas de inmunización promueven una mayor
equidad en salud porque incluyen la vacunación universal de la población objeto.
La inmunización debe ser un programa integrado en la atención primaria e infraestructura
de salud y debe ser sustentable.
Las estrategias y tácticas a utilizar para la vacunación son múltiples, dependen del nivel
de cobertura, de la realidad del país, región o área, de la situación social y económica, de su
experiencia previa y de los objetivos del programa. Ninguna estrategia es excluyente.
148
2
3
F. Plan de acción
PROGRAMACIÓN – FORMULACIÓN DE PRIORIDADES
En los nuevos conocimientos incorporados se deben tomar en cuenta:
• vacunación segura;
• calidad de las vacunas;
• reforma del sector salud e inmunización;
• importancia del laboratorio;
• estudios de investigación;
• municipios en riesgo;
• descentralización de las acciones;
• fortalecimiento de infraestructura;
• movilización social; y
• gerencia y gestión.
El Plan de acción anual se deriva del plan estratégico y es una herramienta muy importante
en la gerencia del PAI en todos los niveles (nacional, regional y local). La planificación de las
actividades de inmunización comprende los siguientes momentos:
149
•
•
•
•
•
•
•
•
Análisis de la situación de salud
Establecimiento de prioridades y metas
Formulación de objetivos cuantitativos y cualitativos
Programación de actividades
Selección de estrategias y tácticas en concordancia con los objetivos
Cálculo de inventario de recursos
Implementación de las actividades de acuerdo a un cronograma
Supervisión, monitoreo y evaluación
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Momentos del proceso de planificación
El sustento de esta estructura es el sistema de información.
Si bien es posible establecer una secuencia para el proceso de planificación, la misma no
es rígida, sino que depende de la realidad de salud, en un área determinada, con una población
determinada.
La planificación en el Programa Ampliado de Inmunización permite conocer entre otras
cosas:
• las características de la comunidad a la que se prestará el servicio;
• los daños y riesgos a la salud que afectan a la población;
• los recursos de los que se dispone para las acciones y su grado de utilización expresado
en la prestación de servicios; y
• los servicios otorgados.
33
Desde 1982, el PAI ha utilizado un instrumento de planificación en el que se delimitan las
áreas de acción. Este instrumento se denomina Plan de Acción o Plan Operativo Anual y sus
áreas son las siguientes:
COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIÓN
1. Biológicos y suministros
Programación de todos los insumos necesarios para la inmunización y sus costos
2. Cadena de frío
Todo lo relativo a recursos humanos, materiales y financieros (vea Módulo III)
4. Comunicación social
Actividades de promoción y participación comunitaria con un presupuesto
5. Gastos operativos
Gastos de funcionamiento (salarios, combustible, mantenimiento de vehículos, etc.)
6. Supervisión
Preparación de manuales y normas. Movilización del personal
7. Vigilancia epidemiológica
Programación de la información para la acción (vea Módulo IV), guías, notificación
e investigación de casos, apoyo a laboratorios, envío de muestras, manuales, etc.
8. Investigación
Programación de estudios especiales como oportunidades perdidas, municipios de
bajas coberturas, estudios de carga de enfermedad, costo-beneficio, etc.
9. Evaluación
Toda la programación referida a los aspectos de evaluación con sus costos y
financiamiento (vea Módulo VI)
Vea anexo 1, formato modelo de un Plan de Acción Quinquenal.
34
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
3. Capacitación
Las actividades de capacitación y producción de material de enseñanza-aprendizaje
y sus respectivos costos
150
Pregunta 1.
Describa tres características que Ud. considera más
importantes, y que diferencian un Plan Quinquenal del
PAI y un Plan de Acción del PAI o Plan Operativo Anual.
Intercambie sus respuestas con las del grupo.
?
PROGRAMACIÓN – FORMULACIÓN DE PRIORIDADES
La coordinación extrasectorial es tan importante como la intrasectorial, como por ejemplo
con los sectores de educación y extensión agraria, o con las unidades y clubes vecinales, clubes
de madres, instituciones religiosas, fundaciones, etc. Las instituciones y organizaciones sociales
del área deben ser identificadas para programar con ellas las actividades de manera conjunta.
Estas actividades deben incluir desde la aplicación de biológicos y el desarrollo de la vigilancia,
hasta la promoción de la vacunación en la comunidad. También es de suma importancia la
coordinación con las diferentes agencias que realizan acciones de inmunización, como las ONG,
ya que esto es fundamental para la eficiencia social del Programa.
Indique cuáles son los componentes del Plan de Acción del
PAI.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Pregunta 2.
G. Información
Para lograr un funcionamiento eficiente, los programas necesitan sistemas de información
oportuna, efectiva, sensible y adecuada a los objetivos trazados. Por todo esto, para programar
las actividades de vacunación se debe contar con información previa que permita orientar las
actividades y racionalizar el uso de los recursos. A continuación se sintetizan los distintos tipos
de información con los que debería contar el trabajador de salud:
G.1. Información epidemiológica
Con base en los indicadores de morbilidad y de mortalidad (tasas de incidencia, mortalidad
y letalidad), coberturas de vacunación y tasas de deserción para cada área se hará primero un
análisis de la situación de salud y se establecerán prioridades.
151
35
Señale si en su área de acción cuenta con la siguiente
información:
Sí
No
• Información epidemiológica (especifique)
• Información sobre área de influencia
• Información demográfica
• Información sobre infraestructura
• Recursos físicos
• Información sobre recursos humanos
?
PROGRAMACIÓN – FORMULACIÓN DE PRIORIDADES
Pregunta 3.
• Información sobre cadena de frío
• Información sobre disponibilidad y entrega de vacunas
En caso de respuestas negativas, señale cuáles son los
problemas existentes en no más de cinco líneas. Intercambie
su respuesta con el resto del grupo.
Pregunta 4.
De su área de actividad, desarrolle la información más
importante y en forma resumida, sobre:
• Infraestructura
• Cadena de frío
• Presupuesto y políticas
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
• Presupuesto y políticas
152
37
?
Pregunta 5.
Ordene de acuerdo a su criterio y según su importancia
(1 más importante, 7 menos importante) las siguientes áreas
de información:
• epidemiológica
• de responsabilidad
• demográfica
• infraestructura
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
• cadena de frío
153
38
• política y presupuesto
• disponibilidad y entrega de vacunas
H. Formulación de prioridades
Las prioridades se establecen basándose en:
• la información referente a la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de las
enfermedades objeto del programa;
• la disponibilidad de recursos humanos, materiales y financieros; y
• la definición de los grupos susceptibles, especialmente aquellos en los que se deben
concentrar las actividades de vacunación por su mayor riesgo de no haber iniciado o
no haber completado esquemas.
Asimismo, en base a las prioridades, se realizará la definición de metas a ser
alcanzadas, garantizando que contribuyan efectivamente al control de las enfermedades
inmunoprevenibles.
Para la definición de prioridades se debe tener en cuenta los grupos prioritarios y metas del
programa ya revisados en la página 31 de esta unidad.
Definición de estrategias
y tácticas de vacunación
A. Objetivos específicos
• Seleccionar las estrategias de vacunación del PAI;
• analizar las ventajas y desventajas de las estrategias de vacunación;
• seleccionar las tácticas de vacunación más adecuadas a las necesidades del nivel local;
y
• analizar las ventajas y desventajas de las tácticas de vacunación.
DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS DE VACUNACIÓN
Unidad V
Para alcanzar los objetivos del PAI, ya definidos en los anteriores módulos, es necesario
efectuar la movilización de los recursos humanos y materiales, la participación de la comunidad, y
la coordinación intra y extrasectorial. Grandes han sido los avances en la selección de estrategias
y tácticas para lograr coberturas útiles de vacunación. La aplicación de cada una de ellas depende
de la realidad de cada país, o área, su organización y los niveles de desarrollo alcanzado por el
PAI.
C. Estrategias
El Programa Ampliado de Inmunización contempla la utilización de 3 estrategias fundamentales para la oferta de las vacunas a la población y disminuir la morbimortalidad infantil.
C.1. Acciones de vacunación en forma permanente
Consisten en la aplicación de todos los biológicos durante todos los días hábiles del año a
nivel institucional, puestos fijos, casa por casa, brigadas, equipos móviles, microconcentración,
canalización, haciendose énfasis en la vacunación institucional, con la finalidad de mantener
coberturas útiles de vacunación.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
B. Introducción
154
51
Ventajas de la vacunación permanente
• Registro confiable de la aplicación de todos los biológicos y seguimiento del
niño vacunado;
• mantenimiento de coberturas útiles de vacunación;
• disminución de las oportunidades perdidas; y
• permite lograr los objetivos de erradicación y eliminación de las enfermedades
prevenibles por vacuna de una manera sistemática y confiable.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C.2. Acciones de vacunación intensiva
155
52
Es la realización de actividades intensivas como las Jornadas o Campañas de Vacunación,
con la movilización masiva y ordenada de la población en un día o en un corto periodo de
tiempo, con el fin de aplicar el mayor número posible de dosis de vacuna, contando con la
participación de los más diversos grupos de la comunidad intra y extrasectoriales y con una
acción muy decidida de los medios de comunicación masiva; se pueden desarrollar a nivel local,
regional o nacional.
Nivel local – Pueden realizarse actividades intensificadas de inmunización durante
breves periodos para complementar los programas de vacunación diaria de rutina. Ello resulta
especialmente útil en las zonas en que los servicios de salud son deficientes o es baja la cobertura.
La vacunación en masa también es útil en los casos que requieren medidas rápidas, como, por
ejemplo, la interrupción de una epidemia.
Nivel nacional – Las jornadas nacionales de vacunación constituyen una modalidad de esta
estrategia de intensificación. En el contexto de este enfoque se movilizan a escala nacional
muchos recursos (de sectores académicos, militares, religiosos, de empresas privadas y de la
comunidad), durante 1, 2 ó 3 días, o durante otro periodo de tiempo, una o más veces por año,
a fin de incrementar el acceso a los servicios y la cobertura de las actividades de inmunización
en una nación.
A las campañas intensivas iniciales puede que se necesite agregar campañas periódicas
orientadas hacia grupos especiales tomados como objetivo. Esas series o jornadas de vacunación
se efectúan para acelerar las actividades de vacunación y pueden utilizarse a nivel local o
nacional. Igualmente, pueden conjugarse muchos recursos y centrarse la atención de los medios
de difusión en tales acontecimientos.
El objetivo es:
• aumentar las coberturas de vacunación en periodos cortos;
• complementar las deficiencias de la infraestructura del sistema de salud; y
• adelantarse a la épocas de mayor incidencia de las enfermedades.
• Lograr los objetivos de erradicación y eliminación de las enfermedades
prevenibles por vacuna;
• el intenso proceso de concienciación a la población en general sobre la
necesidad e importancia de la vacunación. Esto se logra fundamentalmente a
través de los medios masivos de comunicación;
• la gran movilización y el apoyo intra y extrasectorial que se genera alrededor
de la vacunación;
• complementar las deficiencias de otras estrategias al aumentar cobertura en
forma acelerada; y
• alto costo/beneficio que justifica esta estrategia.
Desventajas de las actividades de vacunación intensiva
DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS DE VACUNACIÓN
Ventajas de las actividades de vacunación intensiva
• Es difícil mantener interesada en forma continua al personal de salud y a la
comunidad;
• las coberturas pueden declinar en las sucesivas campañas o jornadas;
• difícil sustentabilidad.
C.3. Vacunación emergente (bloqueo/operación barrido)
Se refiere a la vacunación intensificada casa por casa de la población objetivo presente y
residente en los domicilios de los municipios o departamentos definidos como de alto riesgo.
Para supervisar la actividad se visitan aleatoriamente un grupo de viviendas.
Su finalidad es interrumpir la transmisión de la enfermedad en un lapso de tiempo breve.
Además contribuye tratando de alcanzar las mejores coberturas de vacunación; los servicios de
salud deben estar preparados para realizar operaciones rápidas.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
• se pueden descontinuar las otras actividades de salud, y por lo tanto provocar
dificultades en otros programas; y
156
53
Ventajas de la vacunación emergente
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
• Permite la cobertura total de la población objetivo en un área geográfica
específica (municipio o departamento) e involucra a la comunidad en la
solución de sus problemas de salud;
• permite reducir rápidamente el número de susceptibles, lo que dificulta la
transmisión de la enfermedad;
• permite la búsqueda activa de casos;
• permite el incremento de coberturas; y
• permite la combinación de acciones interprogramáticas.
157
54
Desventaja de la vacunación emergente
• Existe gran uso de recursos humano, logístico y financiero.
?
Las estrategias no son excluyentes entre sí, se pueden combinar dependiendo de los
objetivos; la vacunación intensiva y emergente puede desarrollarse a nivel local,
regional y nacional. En el Módulo de Supervisión, monitoreo y evaluación, se hace
énfasis en el monitoreo rápido de cobertura a nivel local, que debe programarse
con cada estrategia a implementar. El participante debe volver a leerlo.
Pregunta 1.
En su país, ¿cuál es la estrategia que más utiliza y cuál es el
aporte de cada estrategia?
Pregunta 2.
¿Cuál cree Ud. que sería la estrategia que más se debería
utilizar? Intercambie su respuesta con las del resto del grupo.
D.1. Inmunización en el servicio de salud
Descripción
Este método de vacunación es el que se utiliza más comúnmente. El personal de salud espera
que los niños sean llevados a las instalaciones del servicio de salud para ser vacunados, o captados
en la institución cuando consultan por otra causa. Es por demanda espontánea e institucional.
Requiere una buena educación para la salud en la comunidad y una buena concienciación del
personal de salud sobre los beneficios de la vacunación y las pocas contraindicaciones.
Ventajas
• Bajos costos de la actividad, no se incurre en gastos de transporte o viáticos para
el personal;
• todos los servicios médicos, el equipo y la documentación están fácilmente
disponibles en el centro de salud u otra planta física;
• facilita la supervisión;
• contribuye a la atención integral;
• mejor calidad de la cadena de frío;
• reduce el factor de pérdida de las vacunas; y
• trabajo en ambientes adecuados.
Desventajas
• Los resultados dependen de la motivación del personal de salud para prestar una
atención integral y de las familias para llevar sus niños al centro de salud. En
consecuencia, los niños de más riesgo (los que están desnutridos y/o los que
provienen de familias de bajos recursos) posiblemente no sean vacunados si sus
padres carecen de tiempo para acudir al servicio de salud;
• requiere una concentración de población para que sea eficiente; y
• para alcanzar altas coberturas, depende de la capacidad de captación de los servicios
de salud y de la demanda espontánea de la población.
DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS DE VACUNACIÓN
Son las diferentes formas en que los servicios de salud realizan la oferta de vacunación.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
D. Tácticas
158
55
D.2. Vacunación casa a casa
Descripción
El personal de salud realiza visitas a domicilio en la comunidad para identificar a los
lactantes, embarazadas y MEF, y vacunarlos.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Ventajas
159
56
• Permite alcanzar a los niños que corren mayor riesgo de contraer las enfermedades
y vacunarlos;
• el personal llega a conocer a los habitantes de la zona de influencia del servicio de
salud y estos a su vez se familiarizan con el personal de salud;
• se establecen relaciones más estrechas entre el personal de salud y la comunidad,
que deben culminar en una utilización más perfecta de los programas de atención
primaria y prenatal;
• puede llegar a cubrir el 100% de la población objetivo;
• permite realizar censos de población locales y corregir denominadores a este
nivel;
• se utiliza en conjunto con el PAI para realizar otras acciones; y
• permite captar a los niños que no han cumplido su asistencia a la institución o que
no tienen acceso a los servicios de salud.
Desventajas
• La vacunación en el hogar acaso sea menos costo-efectiva debido al tiempo
requerido para efectuar las visitas a domicilio;
• se incurre en gastos de viajes y dietas;
• es más difícil supervisar las actividades;
• existe la posibilidad de que aumente el desperdicio de vacunas debido al pequeño
número de niños por vacunar;
• promueve una actitud pasiva de la comunidad hacia la vacunación;
• dificulta otras actividades cuando hay pocos recursos humanos; y
• dificulta el manejo de reacciones adversas.
D.3. Puestos de vacunación (microconcentración)
Descripción
Un equipo de vacunadores se traslada a lugares de gran circulación o concentración de
población (parques, iglesias, escuelas, etc.) para acercar el servicio de vacunación a la población;
se pueden realizar otras actividades.
• Acerca los servicios de inmunización a la población;
• estos puestos se pueden utilizar para otras intervenciones en salud; y
• permite la atención integrada al prestar otros servicios de atención primaria.
Desventajas
• Requiere anunciar a la comunidad previamente a través de medios de comunicación
locales, la realización de la actividad con el fin de lograr su mayor participación; y
• no se logra cubrir a toda la población que reside en el área.
D.4. Brigadas o equipos móviles
Descripción
Un equipo de varios trabajadores de salud se traslada a las localidades no atendidas por
los servicios de salud existentes para realizar actividades de inmunización y otras actividades
sanitarias. Por lo común, el equipo cuenta con un vehículo.
DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS DE VACUNACIÓN
Ventajas
• Lleva los servicios de inmunización a las comunidades que tienen un difícil acceso
a los servicios de salud;
• las visitas se pueden utilizar para la atención prenatal, la evaluación nutricional
de los niños y otras actividades de atención primaria de la salud, además de la
actividad de inmunización;
• permite inmunizar a niños, embarazadas y MEF en las zonas rurales o comunidades
urbanas no atendidos por los servicios de salud; y
• permite la atención integrada al prestar otros servicios de atención primaria.
Desventajas
•
•
•
•
El costo de transporte del personal y los suministros;
los costos por concepto de viáticos;
la supervisión puede ser difícil;
el éxito depende de que el personal aplique estrictamente un plan de visitas y de
que haya un conocimiento general de la fecha de esas visitas en la comunidad.
La asistencia disminuirá si el plan de visitas de desplazamiento sistemático no se
aplica estrictamente durante un largo tiempo;
• requiere exigentes condiciones de cadena de frío; y
• puede aumentar la pérdida de dosis de vacuna.
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Ventajas
160
57
?
Pregunta 3.
Señale:
Ventajas
Desventajas
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Vacunación en el servicio de salud ___________________ ___________________
___________________ ___________________
161
58
Vacunación casa a casa
___________________ ___________________
___________________ ___________________
Puesto fijo
___________________ ___________________
___________________ ___________________
Equipo móvil
___________________ ___________________
___________________ ___________________
D.5. Canalización
Buscar y detectar la totalidad de la población susceptible en un área determinada a través
de un censo, identificando a los niños y su nivel de inmunización para ser vacunados cerca de
su lugar de residencia. La detección se realiza casa por casa a través del personal de salud y de
líderes o miembros de la comunidad previamente seleccionados y entrenados.
Ventajas
•
•
•
•
•
•
Captación oportuna y total de la población susceptible;
aumento de cobertura;
relación de los funcionarios con la comunidad;
participación de miembros de la comunidad en el programa;
permite calcular coberturas por áreas o sectores; y
racionaliza el recurso.
Desventajas
• Necesidad de recursos humanos con habilidades especiales en organización y
trabajo comunitario; y
• en algunas oportunidades los recursos seleccionados no representan a la comunidad,
sino que son simplemente voluntarios.
Los grupos de población pueden encontrarse en zonas de difícil acceso a las actividades de
inmunización debido a su geografía y razones socioculturales.
La población de difícil acceso por razones geográficas (esto es, la que reside a mucha
distancia de los servicios de salud establecidos) puede ser vacunada con frecuencia mediante una
combinación de inmunización a domicilio, desplazamiento sistemático, horarios más convenientes
y servicios de equipos móviles. En algún momento, el costo para vacunar a las poblaciones de
difícil acceso geográfico puede llegar a ser muy elevado. Las ventajas o desventajas surgen de
las tácticas a aplicar.
Los casos de difícil acceso por factores socioculturales se deben analizar a fin de identificar
los medios a través de los cuales se puede lograr que la inmunización sea más aceptable para
esa comunidad.
Pregunta 4.
De acuerdo a su experiencia, a lo definido en esta Unidad, a
las campañas y jornadas de vacunación que realiza el PAI y
sus resultados, señale su parecer. Intercambie su parecer con
el grupo.
?
E. Programación de actividades complementarias de
vacunación
Es importante considerar no solo la forma en que se prestarán los servicios de vacunación
a las poblaciones prioritarias, sino también la oportunidad en que se ofrecerán dichos servicios.
Por ejemplo, según las necesidades y recursos específicos del área de actividad o programática,
puede ser conveniente ajustar la programación de las actividades de vacunación.
Fuera de horario normal de trabajo – Las sesiones de vacunación en horas vespertinas o
durante el fin de semana o días de mercado pueden permitir que las madres que trabajan lleven
a sus niños al servicio de salud para su inmunización.
Mensual o trimestralmente – Puede ser conveniente prestar servicios intensivos de
inmunización durante unos pocos días por mes o trimestre. En este caso la inmunización puede
ser objeto de una publicidad adicional y de nuevas actividades de organización comunitaria,
aplicando algunas de las tácticas antes mencionadas. Este tipo de programación permite
reducir el número de días durante los cuales se deben conservar las vacunas en el servicio de
salud, disminuyendo así la posibilidad de que estas sean manipuladas de manera incorrecta o
indebidamente almacenadas.
DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS DE VACUNACIÓN
Vacunación en zonas de difícil acceso
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
D.6. Condiciones especiales
162
59
Ventajas
• Esta puede ser la única manera de inmunizar a los niños y las mujeres embarazadas en
las zonas rurales o en las comunidades urbanas que carecen de servicios de salud.
Desventajas
• Los costos de transporte y viáticos suelen ser altos; y
• la supervisión y el mantenimiento de la cadena de frío son difíciles y es preciso
cumplir los cronógramas de vacunación.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
F. Selección de la táctica
163
60
La selección de la táctica de inmunización tiene relación directa con el nivel de desarrollo
de la infraestructura de salud. Para la mayoría de los países en la Región de las Américas, una
combinación de tácticas puede ser lo mejor en función de cubrir la totalidad de la población
objetivo. Para decidir apropiadamente sobre la implementación de una táctica, son necesarios
los datos de morbimortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles.
En la selección de una táctica deben ser considerados los siguientes aspectos:
• recursos humanos cualitativos y cuantitativos;
• recursos materiales suficientes;
• financiamiento adecuado;
• administración para el manejo adecuado de la táctica seleccionada;
• utilización del recurso humano en acciones no rutinarias;
• capacitación del personal por niveles;
• cadena de frío existente; y
• definición de áreas de riesgo según: presencia de casos, coberturas vacunales, estado
de la vigilancia epidemiológica, zonas silenciosas o de difícil acceso, zonas de pobreza
urbanas y rurales de migración y zonas fronterizas.
Todo lo anterior debe ser analizado antes de tomar una decisión. Es posible que la puesta
en marcha de una táctica se acompañe de un cambio en la infraestructura, pero siempre debe
tenerse en cuenta que dichas tácticas son complemento y no reemplazo de los servicios ofrecidos
en la atención primaria de salud. Para ello es necesario reforzar la infraestructura, de tal modo
que pueda garantizar el éxito de cualquier táctica.
Debe ser enfatizado que independientemente de las estrategias, tácticas, combinación de
tácticas y estrategias elegidas para las actividades de inmunización, el compromiso político y la
asignación de recursos suficientes son factores primordiales en el éxito del programa.
DEFINICIÓN DE ESTRATEGIAS Y TÁCTICAS DE VACUNACIÓN
Estrategias
Objetivos
Tácticas
Permanente
Control de enfermedades
Vacunación institucional
Canalización
Casa por casa
Brigada/Equipo móvil
Puesto fijo/microconcentración
Intensiva
• Nacional
• Regional
• Local
Incremento de coberturas
Puesto fijo/microconcentración
Brigada/Equipo móvil
Casa por casa
Canalización
Vacunación institucional
Emergente
• Nacional
• Regional
• Local
Interrupción de transmisión,
eliminación, erradicación
Casa por casa
Brigada/Equipo móvil
Puesto fijo/microconcentración
Canalización
Vacunación institucional
Pregunta 5.
En su país y área de actividad, ¿qué estrategia y tácticas de
inmunización se utilizan?
Pregunta 6.
De acuerdo a lo presentado en esta unidad y a sus propios
criterios, ¿cuál es la táctica que se debe aplicar para lograr
mayor éxito en el PAI? ¿Por qué? Analice sus respuestas con
el resto del grupo.
?
Módulo V – Programación de las actividades de inmunización
Resumen de estregias y tácticas de vacunación
164
61
Supervisión, Monitoreo y Evaluación
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
C. Concepto y definición de supervisión
165
Es un proceso de asesoría técnica, donde el supervisor:
• recopila información para obtener información actualizada sobre los logros obtenidos
y las dificultades identificadas;
• analiza el desarrollo de las actividades y las compara con las metas y el plan de
trabajo; y
• toma, si es necesario, acciones correctivas o complementarias para lograr los obje­tivos
y metas, y mejorar el rendimiento de las actividades.
La supervisión no está circunscrita a una sola persona, sino que debe ser realizada por
todos los recursos humanos del PAI, de acuerdo al momento, a las necesidades, y al desarrollo
del programa.
Se realiza en periodos de tiempo cortos, en forma continua y puntual. Para el PAI es necesario
que la supervisión se realice con periodicidad mensual como mínimo, de manera que si existen
problemas se puedan detectar tempranamente. Hay diferentes circunstancias que muchas veces
dificultan o impiden que la supervisión se efectúe mensualmente, pero se deben hacer todos los
esfuerzos necesarios para lograrlo a nivel local, ya que esto es un proceso de capacitación del
recurso humano.
D. Objetivos de la supervisión
• Fortalecer la capacidad técnica del recurso humano; y
• mejorar el rendimiento de las actividades, de manera tal que se logren los objetivos o
metas del programa.
La Figura 1 muestra los conceptos de la supervisión y su objetivo.
Figura 1.
166
Los supervisores deben:
• conocer perfectamente las normas del PAI, el instrumento de supervisión y su
manejo;
• adquirir previamente toda la información de la zona a supervisar y analizarla de manera
objetiva; y
• manejar las metodologías de enseñanza-aprendizaje. El número de supervisores nunca
debe superar el número de supervisados.
SUPERVISIÓN
F.2. Capacitación de los supervisores
F.3. Selección
167
11
F.4. Plan de supervisión
El gerente debe elaborar un programa de supervisión, coordinado con las regiones, distritos
y municipios según corresponda, a fin de no interferir con otras actividades.
El plan debe estar dirigido a la totalidad de los servicios a su cargo y debe contener como
mínimo lo siguiente:
• objetivos e indicadores establecidos sobre procesos o actividades del programa;
• guía de supervisión estandarizada;
• cronograma;
• presupuesto;
• guía de monitoreo de coberturas;
• guía de búsqueda activa;
• informes anteriores de supervisiones efectuadas;
• información de apoyo (normas, descripción de funciones, informes previos, estadís­
ticas, otros); y
• el plan de acción nacional y el plan de acción local.
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
La selección de las áreas y establecimientos a supervisar debe ser realizada a través del
análisis de la situación de salud de la localidad, municipio o provincia, y debe culminar en una
priorización de problemas, según:
• datos de cobertura de vacunación;
• casos notificados de las enfermedades objeto del programa;
• nivel de cumplimiento del plan de acción y de los indicadores establecidos;
• problemas con la cadena de frío;
• resultados de visitas previas o evaluaciones;
• falta de información; y
• otros criterios socioeconómicos, por ej., nivel de pobreza o población desplazada.
F.5. Calendario de supervisión
G. Instrumentos
G.1. Guías de supervisión
En el Anexo I, página 15, se encuentra un modelo de Guía de supervisión, que se puede
adaptar a las necesidades específicas de acuerdo al nivel de complejidad. Las guías de supervisión
permiten evaluar los diferentes componentes del programa, utilizando una sistematización clara
y preguntas objetivas y directas.
G.2. Informes de supervisión
El informe de supervisión debe contener, por lo menos:
• datos generales;
• situación encontrada;
• actividades realizadas;
• recomendaciones; y
• compromisos asumidos, tanto por el supervisor como por el supervisado.
G.3. Informe de monitoreo de cobertura (vea la Unidad II - Monitoreo)
G.3. Informe de monitoreo de cobertura (vea la Unidad II)
G.4. Informes de búsquedas activas realizadas (vea Módulo
IV: Vigilancia epidemiológica)
Los informes deben ser hechos por duplicado y firmados por los intervinientes. Una copia
debe quedar en el servicio de salud supervisado, y otra copia la mantendrá el supervisor, para
realizar comparaciones en la próxima visita.
12
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
• Periodicidad – depende del nivel supervisado y de las dificultades identificadas. Las
supervisiones a nivel local, en general, necesitan ser realizadas más a menudo que las
de nivel provincial.
• Fechas y lugares – las fechas, establecimientos y personas a ser visitadas deben ser
coordinados anticipadamente.
• Actividades a realizar – debe haber una programación clara de reuniones, visitas,
búsquedas activas y monitoreos a ser realizados, así como de otras actividades.
• Responsables/ejecutores – debe haber una relación de locales a ser supervisados
con sus respectivos supervisores y datos (dirección y teléfonos) de los responsables y
personas a ser contactadas en los diferentes servicios.
168
Anexo I
Presentamos esta guía como ejemplo, debe ser llenada por duplicado. El
original queda en el servicio de salud supervisado, con las recomendaciones, y
el duplicado con el supervisor. El objetivo es que ambas se usen para en un
futuro monitoreo en el cumplimiento de las recomendaciones.
Modelo de Guía de supervisión
NOMBRE DEL CENTRO…………………………………………………..
PERSONA/S ENTREVISTADA/S…………………………………………. FECHA..................
Sí
No
Obs
a) ¿El establecimiento tiene identificación de vacunatorio?
b) ¿El vacunatorio está bien ubicado?
c) ¿Recibe regularmente boletines del PAI?
d) ¿Tiene normas del Manual Técnico del PAI?
e) ¿Dispone de fondos operativos?
I. Organización
f) ¿Tiene Plan Operativo Anual (POA) del PAI?
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
g) ¿Se incorporó el POA PAI en el municipio?
169
16
Verifique
h) ¿% de ejecución a la fecha?
i) ¿Coordina con otros programas?
j) ¿Coordina con instituciones privadas?
Nombre(s)
k) ¿Coordina con organizaciones no gubernamentales?
Nombre(s)
a) ¿Coinciden los datos del cuaderno de vacunación con el informe
mensual?
b) ¿Tiene gráfico de monitoreo de coberturas actualizado y visible?
c) ¿El equipo analiza coberturas y tiene actas?
II. Calidad de la
información
d) ¿Se realizó monitoreo de coberturas casa por casa?
e) ¿Han dado resultado las estrategias empleadas?
f) ¿Hay un sistema de seguimiento para los niños que no llegan a
recibir una dosis de vacuna?
g) ¿Qué porcentaje de niños retornan a completar sus terceras
dosis?
a) ¿Refrigerador y/o congelador exclusivo para vacunas?
b) ¿Tiene paquetes en el congelador?
c) ¿A 15 cm de la pared, en la sombra y serpentina limpia?
d) ¿Con botellas de agua tapadas?
e) ¿Tiene termómetro?
III. Cadena de frío f) ¿Hoja de temperatura visible y actualizada?
g) ¿Temperatura dentro de los límites de seguridad en el último mes?
h) ¿Tiene garrafa de gas de reserva?
i) ¿Tiene registro de mantenimiento de equipos?
j) ¿Hay termos para actividad extramural?
k) ¿Hay plan de emergencia si falla la cadena de frío?
GUÍA DE SUPERVISIÓN
a) ¿Tiene biológicos y jeringas suficientes?
b) ¿Está adecuadamente organizado el refrigerador?
c) ¿Vacunas dentro de fechas de seguridad?
IV. Vacunas y
jeringas
d) ¿Frascos de vacuna sin aguja en la tapa?
e) ¿Se utilizan jeringas y agujas una sola vez?
f) ¿Abastecimiento adecuado de vacunas y jeringas?
g) ¿Desecha jeringas usadas en las cajas de seguridad?
h) ¿Tiene kardex actualizado?
i) ¿Envían informes de vacunación en las fechas establecidas?
a) ¿Promocionan la vacunación?
b) ¿Vacunan diariamente (hora y días laborales)?
c) ¿Observó las técnicas de aplicación de vacunas?
V. Actividades de
vacunación y
vigilancia
d) ¿Se rechazan niños para la vacunación si tienen enfermedades
leves?
e) ¿Investigan el estado vacunal de todos los niños que llegan al
servicio de vacunación?
¿Cuál
método?
f) ¿Investigan el estado vacunal de todos los niños que llegan a
su centro/clínica para servicios curativos?
g) ¿Se vacunan mujeres embarazadas durante visitas prenatales?
h) ¿Realizan notificación semanal negativa?
i) ¿Este año notificaron e investigaron casos del PAI?
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
VI. Resultados
En la presente visita, ¿se habían superado los aspectos críticos encontrados en la visita
anterior? Si no es así, ¿qué influyó para no cumplir con los compromisos?
¿Cuántas veces recibió visitas de supervisión del PAI en el presente año?
¿Cuándo fue la última supervisión del PAI?
¿Quién efectuó la supervisión?
¿Cuándo fue la última vez que recibió capacitación?
170
17
VII. Actividades
Dependiendo de los problemas del municipio o área, el supervisor realizará también
actividades en el terreno (fuera del centro de salud). Como mínimo, al menos una actividad
de terreno debe ser realizada en cada supervisión para considerarse esta completa:
Actividad de terreno
Realizada (Sí/no)
• Monitoreo de coberturas casa por casa en zonas de riesgo
• Búsqueda activa de casos en escuelas o colegios
Resumen de resultados:
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
VIII. Comentarios
171
18
IX. Compromisos
adquiridos
• Por parte del supervisor:
• Por parte del establecimiento:
Nombre del supervisor:
(f)
Nombre del entrevistado:
(f)
Fecha de la visita:
Sello:
172
MONITOREO
• sensible, registra los cambios de la situación o fenómenos de que se trata; y
• específico, refleja los cambios exclusivamente en la situación o el fenómeno de que se
trate.
173
21
• Indicadores de vacunación: existen diversos indicadores de vacunación, los cuales
permiten monitorear diferentes aspectos del PAI: acceso, seguimiento, resultados e
impacto del programa. Estos indicadores, en general, se calculan en porcentajes, de
modo que permitan hacer comparaciones entre diferentes grupos de edad, fecha y
lugar. Se construyen utilizando valores numéricos que contienen:
 como numerador: el número de dosis aplicadas en la población objeto a ser
vacunada, por ejemplo: terceras dosis OPV y DPT aplicadas, una dosis de BCG o de
vacuna antisarampionosa; y
 como denominador: el número total de la población objeto. Siempre el denominador
abarca el numerador. Para la determinación del denominador se utilizan datos del
censo actualizado, por ejemplo, estimación de población por grupo de edad.
Con frecuencia los países encuentran problemas en el cálculo del numerador y del deno­
minador debido a fallas en el registro de dosis aplicadas, estimaciones inadecuadas de población
o migraciones. Para superar los problemas con el denominador se puede utilizar como alternativa
el número de niños que recibieron la vacuna BCG en localidades donde se atiende un alto
porcentaje de partos hospitalarios y la subsecuente vacunación de recién nacidos.
• Indicadores de gestión (indicador de proceso):
 número de actividades ejecutadas/número de actividades programadas; y
 asignación y ejecución de fondos al PAI (POA municipales, distrital).
• Indicadores de sostenimiento (indicador de proceso):
 porcentaje de fondos recurrentes (vacunas, jeringas y gastos de operación del
programa) gerenciados con fondos nacionales o locales.
• Indicadores de equidad (indicador de resultado):
 número de municipios con bajas coberturas; y
 número de municipios con altos índices de pobreza (focalización y asignación de
recursos).
• Indicadores de impacto:
 indicadores de morbilidad; e
 indicadores de mortalidad.
• Los indicadores de vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por
vacu­na­ción tales como sarampión, rubéola y poliomielitis, se describen en el Módulo
I: Enfermedades del PAI.
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
Tipo de indicadores comúnmente usados
?
Pregunta 3.
Describa alguno de los indicadores que se utilizan en
su servicio. Analice si cumplen con las características
especificadas en el texto.
Entre los indicadores de vacunación se pueden mencionar:
Indicador de acceso
Fórmula
# primeras dosis de pentavalente (DPT1 o Penta1) en < 1 año
Población total < 1 año
x 100
Utilidad
• se utiliza para analizar cuántos niños acceden efectivamente a los servicios de
vacunación, y que deben completar esquemas de vacunación; y
• para verificar denominadores poblacionales. Cuando este indicador es superior al 100%
existe la posibilidad que la población esté subestimada, o el registro de grupo de
edad no sea el adecuado o se están vacunando niños por fuera de los grupos de edad
del PAI, o se está vacunando población adscripta a otro servicio de salud u otro
municipio.
Interpretación
• cuando es del 100%, el acceso es adecuado, y la posibilidad de tener coberturas con
terceras dosis superiores al 90% es factible;
• cuando es menor al 100%, disminuye la posibilidad de llegar a coberturas superiores
al 90%. Esto significa que hay dificultades para llegar a la población de los niños
definidos en la programación. Se debe identificar las causas de estos problemas, a
fin de abordarlas rápidamente. Por ejemplo, en población dispersa, enviar brigadas
móviles, campañas de difusión masivas y/o determinar el horario más conveniente
para las vacunaciones. Esta situación identifica áreas de alto riesgo; y
• cuando es mayor al 100%, la población asignada debe ser revisada para definir la
población real.
22
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Es la proporción de niños que han sido captados por el servicio de vacunación dentro y fuera
del establecimiento en relación con la población total de este grupo.
174
Se puede utilizar la vacuna antipolio, DPT/pentavalente
Fórmula
Primeras dosis de pentavalente – terceras dosis de pentavalente en < 1 año
Primeras dosis de pentavalente en < 1 año
MONITOREO
Tasa de abandono o tasa de deserción (indicador de seguimiento)
x 100
Utilidad
• sirve para saber cuántos niños y mujeres han regresado al establecimiento para
completar su esquema;
• cuando el índice de acceso es bueno, del seguimiento depende el logro de la cobertura
del niño o mujer completamente vacunado;
• es un indicador de calidad de la oferta del servicio, cuando la primera experiencia es
buena los usuarios retornan; y
• es un indicador de la información y educación que brindan en el establecimiento de
salud en forma permanente a los usuarios.
Interpretación
• cuando está por debajo del 5% es aceptable; demuestra que hay un buen sistema de
seguimiento, y la posibilidad de alcanzar una cobertura alta es factible. Cuando está
por encima del 5%, demuestra que hay problemas en el servicio de vacunación y mala
calidad en la oferta. Se deben investigar las causas y corregirlas.
Indicador de cobertura (indicador de resultado)
175
Fórmula
# terceras dosis de DPT o pentavalente en < 1 año x 100
Población total < 1 año
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
• Coberturas en menores de 1 año de edad:
Ejemplo DPT/pentavalente
• Coberturas en niños de 1 año de edad:
Ejemplo Sarampión
Fórmula
# de niños de 12 a 23 meses con una dosis de SRP o antisarampionosa x 100
Población total de 12 a 23 meses
Utilidad
Mide la proporción (en porcentaje) de niños que han recibido las vacunaciones establecidas
en el esquema, y que por consiguiente quedan protegidos (dosis completas de polio, DPT/
pentavalente, etc).
23
Interpretación
El análisis del indicador de cobertura se hace en base a estándares definidos. Por ejemplo,
para eliminar el sarampión se precisan coberturas superiores al 95%.
• Cuando está por encima del 95% con BCG, antipoliomielítica y pentavalente la cobertura
es buena y la protección adecuada;
• cuando está por encima del 95% para sarampión la cobertura es buena y el riesgo de
epidemia es menor;
• cuando es inferior a 95%, se deben identificar las causas a fin de abordarlas rápidamente,
si hay población dispersa enviar brigadas móviles, campañas de divulgación masiva,
horario de las vacunaciones, por ejemplo; y
• cuando es mayor a 100%, la población asignada es mayor y debe ser ajustada o el
registro de las dosis aplicadas no es de calidad.
Fórmula
# de niños <1 año de edad que han recibido 3 dosis de DPTHib (o pentavalente),
3 dosis de la VOP, BCG y 3 dosis de hepatitis B (si se aplica en el país)
x 100
Población total de niños <1 año de edad
Utilidad
Mide la proporción, en porcentaje, de niños que han recibido TODAS las vacunas apropiadas
para su edad del esquema de vacunación, y que por consiguiente, quedan protegidos. Puede
realizarse para niños con esquema completo a los 6, 9, 12 meses, etc.
Interpretación
El análisis del indicador de cobertura de esquema completo da información sobre el nivel de
protección contra todas las enfermedades prevenibles por vacunación. Además, da información si
existen oportunidades perdidas y si el programa local de PAI está dando importancia a todas las
vacunas. Si la cobertura de VOP3 no es igual a la de DPTHib3, debe ser debido a oportunidades
perdidas. Si la cobertura de VOP3 es mucho más alta de la de DPTHib3, es posible que el PAI da
más importancia a vacunar contra polio que las otras enfermedades.
24
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Esquema completo para la edad (indicador de resultado)
176
El municipio de Esteros tiene 25.670 habitantes, 770
niños menores de 1 año, 718 niños de 12 a 23 meses. En
el periodo de enero a junio del 2002, el servicio de salud
del lugar administró 342 primeras dosis de pentavalente y
antipolio, 325 segundas dosis de antipolio y 318 segundas
dosis de pentavalente, 298 terceras dosis de antipolio y
289 terceras dosis de pentavalente.
MONITOREO
Ejercicio A
En forma grupal, los participantes deben construir cada
uno de los indicadores descritos en la Unidad II, realizar
la interpretación correspondiente y emitir un informe. En
la plenaria, el coordinador deberá anotar en la pizarra o
rotafolio los resultados, las interpretaciones y en conjunto
sacar conclusiones. Si los participantes cuentan con datos
propios del nivel local de su lugar de trabajo, pueden realizar
comparaciones con los datos del ejercicio, y presentarlos en
la plenaria.
177
La Figura 1 presentada a continuación, es útil para monitorear coberturas de vacunación.
En la zona coloreada se indican los estándares: el color más oscuro indica riesgo y el color más
claro indica zona de éxito.
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
C.2. Instrumentos del monitoreo
Gráfico de monitoreo de cobertura
Este gráfico de monitoreo se debe usar en todos los niveles del sistema, utilizando la
información correspondiente a cada nivel. Este instrumento tiene varias aplicaciones:
• permite al nivel operativo ponerse metas mensuales y evaluarlas mensualmente;
• permite comparar el desempeño en diferentes periodos o años;
• se puede monitorear cualquier tipo de vacuna y dosis aplicadas; y
• es un instrumento objetivo para mostrar al personal de salud y a los líderes de la
comunidad la situación en la que se encuentra su municipio.
25
Interpretación del gráfico
Se espera que cada mes se debe vacunar a un 8,3% de los niños que se encuentran bajo
la responsabilidad de un servicio. Al cabo de 12 meses, se vacunará al 100% de los niños,
con todos los biológicos. Se hace un corte del 95% como mínimo para considerarse exitosa la
vacunación; cada mes se observa si está por debajo o por encima de la meta mensual. En base
a la situación encontrada y visualizada, definir las acciones correctivas para cumplir con los
objetivos establecidos.
También es de utilidad para observar si las terceras dosis, sistemáticamente, son superiores
a las primeras. Esta situación sería un síntoma de problemas en el registro, que se debe
investigar.
Instructivo de llenado
• Se programa al 100% de los niños menores de 1 año del área de influencia del
establecimiento de salud. Registrar en el extremo superior izquierdo el total de niños
a vacunar en el año. Para este ejemplo el número es de 3.000;
• dividir 3.000 entre 12 meses para saber a cuántos niños hay que vacunar por mes y
registrar en la fila que dice Ideal y luego se va acumulando ese valor: 3.000/12=250
niños/mes. Enero: 250, febrero: 500, marzo: 750. Este dato facilita la comparación de
lo realizado con el ideal esperado por mes;
• en la fila de número de vacunados en el mes con primeras dosis, registrar el número
absoluto de primeras dosis aplicadas y calcular el porcentaje correspondiente en
función al total de niños (siguiendo con el ejemplo, 3.000). En la fila de acumulados
no se coloca nada porque en enero se empieza de cero;
26
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Figura 1. Cobertura de vacunación en niños menores de 1 año, pentavalente
178
MONITOREO
• este mismo procedimiento se hace con terceras dosis en el mes;
• en el siguiente mes se coloca en la fila de vacunados en el mes el número correspondiente
y en la fila de acumulados se suma lo vacunado en el mes de febrero; y
• el mismo procedimiento se sigue para terceras dosis y en los siguientes meses.
Se puede utilizar el gráfico en:
• afiches que se colocan en los servicios de vacunación en lugares visibles;
• cuadernos de seguimiento para los supervisores, por cada lugar a supervisar; y
• a nivel local puede hacer un gráfico de monitoreo semanal, el cual facilitará el
monitoreo mensual.
Pregunta 4.
Enumere tres de los instrumentos de monitoreo que
considere más importantes y que se utilizan en su lugar de
trabajo. Comparta su experiencia con los demás integrantes
del grupo.
?
Ejercicio B
179
Cuadro 1. Vacunados por mes
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
Elabore un gráfico de monitoreo de coberturas con los datos
que se presentan a continuación:
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Dosis OPV
Primeras
Terceras
10
45
250
300
67
78
246
350
280
65
40
38
0
30
80
100
60
70
158
245
120
45
20
15
Número de niños menores de 1 año: 3.000
27
Interprete los resultados e identifique las acciones que debieran
tomarse cada mes o en el tiempo que usted crea conveniente.
Realice el ejercicio y diseñe el gráfico con datos reales
de su establecimiento, si cuenta con ellos, y preséntelos
en la plenaria, comentando además los hallazgos y las
recomendaciones respectivas.
Definición
Municipios en riesgo son los municipios que tienen mayor probabilidad de tener casos de
enfermedades inmunoprevenibles. Generalmente el riesgo está relacionado con bajas coberturas de
vacunación en el municipio y en consecuencia alta acumulación de susceptibles. Otras condiciones
de riesgo son los deficientes sistemas de vigilancia epidemiológica o la proximidad con áreas
de brote. Debido a ello, normalmente se monitorean los municipios a través de indicadores de
vacunación y vigilancia. Sin embargo, hay otras medidas de riesgo que también se pueden utilizar
para identificar y vigilar los municipios en riesgo. Por ejemplo, los municipios con altos índices
de pobreza y con una alta densidad poblacional, población migrante, población indígena, entre
otros factores, tienen mayor riesgo de brotes de las enfermedades inmunoprevenibles. Aunque
aquí discutimos el monitoreo de riesgo en términos de cobertura, se pueden usar estos otros
factores descritos.
Fórmula
Número de municipios con cobertura por debajo del 95% x 100
Total de municipios
Utilidad
• Conocer la distribución de los municipios según el riesgo que tienen para presentar
casos de enfermedades prevenibles por vacunación;
• identificar los municipios con bajas coberturas;
• identificar los municipios con mayor número de susceptibles;
• evaluar la equidad de los servicios de vacunación y otros servicios; e
• identificar áreas de riesgo a ser intervenidas oportunamente y en forma prioritaria.
Los municipios o distritos pueden aplicar este indicador con unidades más pequeñas, como
jurisdicciones.
Interpretación
• Depende de las metas operacionales que se tenga en cada país y el peso poblacional de
los municipios; y
• se deben identificar los municipios con bajas coberturas y con otros criterios mencionados
en la definición de monitoreo de municipios en riesgo, para priorizar las actividades de
vacunación.
28
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Monitoreo de municipios en riesgo
180
?
Pregunta 5.
(i) Con los datos que usted tiene correspondientes a su
lugar de trabajo, hacer un mapeo de las coberturas según
corresponda (municipios, localidades, barrios, villas, etc).
(ii) ¿Puede observar cómo evolucionaron en los tres últimos
años?
(iii) En plenaria, comenten los resultados.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
Monitoreo rápido de cobertura
181
30
Este monitoreo rápido de cobertura es un instrumento de supervisión cuyo objetivo es
ayudarnos a determinar, como supervisores, si hay o no necesidad de revacunar en esa área,
barrio o zona. Si todos los niños de las manzanas visitadas están vacunados y todos los padres
refieren que acuden regularmente a la vacunación y no hay falta de vacuna (o, en el caso de
una campaña de vacunación puerta a puerta, los vacunadores vacunaron a todos los niños),
esto sugiere que se ha vacunado bien en esa área. El monitoreo rápido no es una encuesta de
cobertura y sus resultados no son generalizables al resto del área o localidad.
En algunos casos, los resultados del monitoreo no permiten llegar a una conclusión clara:
por ejemplo se encuentran dos niños no vacunados pero todos los demás están bien, o hay
un par de casas que no fueron visitadas en la vacunación puerta a puerta. En estos casos se
puede: (a) repetir el monitoreo en otras manzanas usando los mismos criterios, (b) usar otras
estrategias, como calcular la cobertura usando denominadores alternativos como cobertura DPT1
(si en el área hay buen acceso al servicio) o BCG (si la proporción de partos en el servicio del
área es elevada), o realizar un monitoreo sistemático con hogares escogidos al azar.
Metodología
• Definir cual es el objetivo del monitoreo: monitorear programa regular, jornadas y
campañas de seguimiento, para cual(es) vacuna(s) se realizará el monitoreo;
• preparar el formulario de registro según grupo(s) de edad y vacuna(s) objeto del
monitoreo;
• para desarrollar la actividad pedir ser acompañado por el responsable del estableci­
miento, área, municipio o distrito;
• en el área a investigar, escoger cinco manzanas separadas una de otra y que a juicio
del responsable del monitoreo sean las de menor probabilidad de haber sido visitadas
por los vacunadores (de difícil acceso, alejadas de las calles principales). De haber
casos sospechosos o confirmados en el área se debe escoger manzanas aledañas a la
residencia y lugares frecuentados por el caso;
• en cada una de las cinco manzanas, visitar todas las casas moviéndose en la dirección
de las agujas del reloj, hasta completar en cada manzana un total de 5 casas con
niños elegibles para la vacunación (en general, para sarampión, se investiga a los
•
•
•
•
•
•
•
•
% de vacunados con antisarampión
=
Número de niños vacunados
x 100
Total de niños encontrados
Con base en los hallazgos, si es necesario, programar actividades adicionales.
• durante el monitoreo rápido de cobertura se debe realizar la búsqueda activa de
enfermedades inmunoprevenibles.
MONITOREO
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
•
niños de 1 a 4 años de edad) cuyos datos de vacunación estén disponibles. Si en una
de las manzanas hay menos de 5 casas con niños elegibles continuar en la manzana
más cercana hasta completar las 5 casas. Recordar identificarse al llegar a la vivienda
y comunicar los objetivos de la visita;
el monitoreo termina cuando todas las manzanas han sido visitadas y se encontró un
total de 25 casas con niños elegibles cuyos datos de vacunación estén disponibles;
si en una casa no existe un adulto que pueda presentar el carnet, EXCLUIR esta casa
del monitoreo;
si durante el monitoreo se hallan ya cuatro casas cuyos niños no están vacunados, no
es necesario continuar monitoreando otras casas, pues esto sugiere que hubo un mal
trabajo de vacunación y que se necesita vacunar nuevamente la zona;
llenar el formulario adjunto (Formulario 1);
cuando se encuentre una casa con niños no vacunados debe entrevistarse cuidadosa­
mente a la madre (o al adulto a cargo) para averiguar las causas de la no vacunación
de ese o esos niños;
siempre se debe investigar si hay más familias en las viviendas visitadas que tengan
niños;
lo que da valor al monitoreo para el supervisor es que le permite ir al terreno (parti­
cularmente a zonas consideradas en riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y
averiguar sobre la vacunación de los menores de 5 años para estimar: (i) si todos los
niños que debían haber sido vacunados han sido vacunados, y (ii) de haber niños no
vacunados, determinar, entrevistando a los padres, cuáles fueron los problemas que
impidieron que esos niños fuesen vacunados. La información así obtenida es crucial
para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qué factores contribuyeron a la falla.
Esta información es fundamental para que el supervisor conozca de primera mano la
situación y recomiende medidas correctivas apropiadas y realistas;
este monitoreo puede realizarse:
 durante la supervisión de la vacunación de rutina; y
 en el curso de una campaña, al final de cada día de vacunación, para determinar
si el trabajo del día fue adecuado y si los vacunadores pueden continuar al área
siguiente o si no fue adecuado y algunos vacunadores deben regresar a la misma
área al siguiente día.
fórmula para el cálculo de porcentaje de niños vacunados con antisarampionosa o para
cualquier vacuna:
182
31
Formulario 1 - Monitoreo rápido de conveniencia de vacunación antisarampionosa
Provincia:______________ Área de salud:_________________
Municipio: _____________ Unidad operativa:______________
Responsable de la vacunación: ________________________________________
Fecha del monitoreo: ________________ Responsable del monitoreo: _____________________
(A)
(B)
Hogar Nº No. de
niños de
1a
4 años
que viven
en la casa
(C)
No. de niños
de 1-4 años
que viven en la
casa y fueron
vacunados
contra el
sarampión
(con carnet o
comprobante)
(D)
Motivo por el cual la madre/padre indica que no
se vacunó a el/los niños: (1) los vacunadores no
vinieron; (2) los vacunadores vinieron cuando ellos
no estaban y no volvieron; (3) padres rehusaron
la vacuna por estar el niño enfermo; (4) padres
rehusaron la vacuna por consejo de su pediatra o
médico; (5) padres rehusaron la vacuna por otras
razones; (6) vacunadores rehusaron vacunarlo;
(7) otros motivos, especificar
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
1
183
32
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
% vacunados con antisarampionosa: (C) Niños vacunados X 100 =
(B) Total de niños
(E)
Otras observaciones: indicar
si la familia refiere que los
vacunadores pasaron o no por
ahí durante la última campaña
casa a casa. En algunos casos,
será útil anotar aquí también
la fecha de última vacunación
para verificar si fue en la última
campaña
MONITOREO
Figura 3. Interpretación del monitoreo
La mejor forma de aprender a hacer monitoreo es
aplicándolo. Todos los participantes pueden organizarse
en un juego de roles, con algunos haciendo de monitores
y otros de padres o madres de familia. Cada ”familia”
deberá tener un papel con su situación (ejemplo, Roberto
es “familia López”, con 4 niños, 2 de ellos mayores de 4
años, uno de 2 años nunca vacunado y otro de 3 años bien
vacunado, la madre indica que fue al centro de salud con el
niño de 2 años y le dijeron que no necesitaba vacuna). Para
estos juegos de roles, es práctico que el participante use
el caso de su propia familia o de una familia que él o ella
conozca, y responda a las preguntas en base a la historia
de esa familia. Luego de terminadas las entrevistas del juego
de roles, los que han realizado el monitoreo muestran los
resultados a todos los participantes (usando un pizarrón, o
en papel) y estos se discuten. El ejercicio termina cuando
los participantes, en reunión plenaria, deciden qué medidas
aconsejar para el encargado de vacunaciones del área.
El participante que haya efectuado el monitoreo debe aclarar
las dudas que aún persisten en la aplicación del formato,
hasta que todo esté resuelto.
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
Ejercicio C
184
33
185
Es la verificación del alcance de los objetivos específicos y metas, a través de las diferentes
acciones establecidas en cada uno de los componentes del PAI, que se supone que logran el
impacto deseado. Si no es así, mediante la evaluación se deben encontrar las causas e introducir
cambios. En el caso del PAI en concreto se deberá evaluar:
• la organización de las actividades;
• las coberturas de vacunación; y
• la logística
EVALUACIÓN
E.2. Evaluación del resultado
E.3. Evaluación del impacto
Pregunta 2.
¿Participó en alguna oportunidad de la evaluación del PAI en
su país o en otro? Si su respuesta es positiva, intercambie su
experiencia con el resto del grupo. El grupo deberá desarrollar
conclusiones y comentarios.
En el Anexo II se presenta un resumen del modelo de
evaluación del PAI que se ha realizado en la mayoría de los
países de la Región.
?
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
A través de esta metodología se evalúa el impacto del programa en la salud pública, los
cambios obtenidos o los resultados esperados, teniendo en cuenta la intervención a través de
las acciones del PAI.
Es importante que cuando se realicen las evaluaciones, se analicen todos los temas que se
relacionan con el cumplimiento de metas y objetivos del PAI. Se deben intercambiar opiniones
con las autoridades y los actores sociales, sobre la influencia de las políticas que influyen en la
ejecución de las acciones del PAI.
En estas evaluaciones se debe profundizar en los aspectos sociales, económicos, la falta de
equidad en los servicios, la existencia de poblaciones marginadas y sobre todo en las políticas
sectoriales y extrasectoriales que inciden en los aspectos de las inmunizaciones. Se deben
enfatizar los aspectos de la política de reforma del Estado y del proceso de descentralización, ya
que estos son aspectos fundamentales que intervienen en forma directa en los resultados y el
impacto del programa.
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E.4. Evaluación de la cobertura
Existen tres métodos para evaluar la cobertura: (a) administrativo; (b) por monitoreo rápido
de coberturas, (c) encuestas por muestreo.
a) Evaluación administrativa
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)
La evaluación se realiza utilizando datos provenientes de los servicios de salud. En algunos
países el flujo de la información es parte de los sistemas integrales de información, en otros es
el propio programa que colecta y procesa la información, pero la fuente primaria en ambos son
los servicios de salud.
El principal problema de este tipo de evaluación es que los datos tanto del numerador como
del denominador pueden no ser correctos debido a errores de registro, a censos muy antiguos o
a la migración interna de los países, entre otros.
Se utiliza el indicador de cobertura explicado en la Unidad II (vea página 31), en su
construcción e interpretación.
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En grupo, responda las siguentes preguntas:
¿Cuál es la cobertura alcanzada en su nivel local? ¿Está acorde con la programada?
En caso de conocerla: ¿cuántos lugares cumplen con lo programado y cuántos
lugares (localidades, municipios, distritos) de riesgo tiene? ¿qué porcentaje?
b) Evaluación por monitoreo rápido
Es una opción que permite al supervisor ir al terreno (particularmente en zonas consideradas
de riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunación de los menores
de 5 años para estimar: (i) si todos los niños que debían haber sido vacunados fueron vacunados,
y (ii) de haber niños no vacunados, determinar cuáles fueron los problemas que impidieron que
esos niños fuesen vacunados. La información así obtenida es crucial para evaluar si el trabajo
fue hecho y si no, qué factores contribuyeron a la falla. La metodología de aplicación ya ha sido
explicada anteriormente (vea páginas 30 a 33).
c) Encuestas por muestreo
Cuando la duda sobre las coberturas administrativas es muy importante y se necesita obtener
una estimación real de las mismas, se pueden utilizar métodos de encuestas. Hay varios tipos,
cada una con sus ventajas y sus desventajas. Un método de encuesta de cobertura vacunal
común es la encuesta por conglomerados (ENCOVA), que consiste en encuestar en cada unidad
geográfica (distrito) 30 conglomerados y en cada uno de ellos a 7 niños de 12 a 23 meses. Este
método no debe suplir la información administrativa ni ser aplicado regularmente porque distrae
la atención de la actividad prioritaria que es vacunar. Además es un procedimiento caro que
EVALUACIÓN
distrae recursos financieros, humanos y logísticos que se aprovecharían mejor en la vacunación
misma. En consecuencia, la OPS no recomienda su uso rutinario. El nivel local debe siempre
discutir con el nivel nacional antes de emprender una encuesta.
Relación entre cobertura e impacto
Para lograr un impacto importante en salud pública, se requiere obtener altas coberturas
de vacunación para cada uno de los biológicos. Para lograr la eliminación del sarampión, por
ejemplo, se requieren coberturas de vacunación anuales superiores al 95% y distribución uniforme
en todos los municipios. Así mismo, se precisa de campañas de seguimiento a intervalos máximos
de 4 años, dirigidas a todos los niños de 1 a 4 años.
Con los datos de su municipio elabore una gráfica de
incidencia vs. coberturas con la vacuna antisarampionosa.
Comente y comparta con los demás.
F. Investigación operativa
Oportunidades perdidas – las oportunidades perdidas son todas las circunstancias por
las que un niño o una mujer en edad fértil, encontrándose aptos y teniendo necesidad de ser
vacunados, no reciben la vacuna al acudir a un establecimiento de salud. Hay varias maneras de
determinar rápidamente si existen oportunidades perdidas. Por ejemplo, se pueden revisar los
registros de un centro de salud, para averiguar los niños que recibieron atención médica durante
un día o una semana. Se puede revisar el registro de vacunación del centro para determinar si
Módulo VI – Supervisión, monitoreo y evaluación
Figura 1. Casos confirmados de sarampión y coberturas de vacunación. Bolivia,
1946-2000
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