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Cuidados y asistencia
al paciente en UCI
TEMA
Mª Carmen Aguilar Colmenero, Mª Carmen Haro
Casado
1. INTRODUCCIÓN
Cuando una persona se encuentra en UCI, no sólo se encuentra alterada su salud,
también se encuentra alterado el entorno, ya que no sólo se trata de una habitación
más de hospital. El paciente en esta unidad dependerá aún más del personal sanitario,
y en concreto del personal de enfermería para cubrir necesidades tan básicas como son
la higiene y la alimentación Por este motivo es necesaria una previa preparación del
personal, incluido el auxiliar de enfermería, ya que en gran parte, de él dependerá la pronta
recuperación del mismo y el hacer la estancia lo más agradable posible al paciente, además
de su estrecha colaboración con el personal diplomado. En este tema tendremos en cuenta
las peculiaridades de la atención de las necesidades humanas básicas de un paciente en
UCI.
2. HIGIENE DEL PACIENTE EN UCI
Al realizar la higiene del paciente pretendemos cubrir los siguientes objetivos:
1. Proporcionar bienestar.
2. Eliminar microorganismos producidos por las secreciones/excreciones
corporales.
3. Activar la circulación.
4. Valorar el estado de la piel.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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5. Fomentar la comunicación, aun estando el paciente en coma.
Tenemos que tener en cuenta que la higiene no se realiza del mismo modo a cada
paciente, dependerá de la patología del mismo.
A la hora de la higiene del paciente en UCI, tendremos en cuenta la importancia
de realizar una higiene de forma rápida, pero eficiente, para alterar cuanto menos las
constantes vitales como la frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno. Cuando realicemos
la higiene de un paciente conectado a un respirador, se hará siempre teniendo en cuenta
que el tubo permanezca en su sitio y que no haya riesgo de que se acode, si es necesario
recurriremos a la ayuda de varios profesionales.
En pacientes politraumatizados o con tracciones, la higiene se hará con ayuda de
cuatro personas, que levantarán al paciente en bloque mientras que nosotros realizamos
la higiene y hacemos la cama, cuidando que no quede ni la menor arruga, para evitar una
posible lesión cutánea.
Material necesario para realizar la higiene en cama:
1. Dos palanganas/ jarras con agua caliente. (37º C aproximadamente).
2. Una manopla o esponja de baño.
3. Jabón líquido.
4. Toalla de baño y de cara.
5. Bata. (En UCI se prefiere el uso de bata, es más accesible en el caso de tener
alguna urgencia como una parada).
6. Crema hidratante.
7. Ropa de cama.
8. Bolsa para la ropa sucia.
9. Peine.
10. Mantener el entorno seguro para evitar traumatismos por caídas.
11. Si el box de UCI se comunica con los restantes, aisle al paciente para preservar
su intimidad.
Método de higiene del paciente encamado en UCI:
1. Aisle al paciente mediante la cortina, en caso necesario.
2. Lávese las manos y colóquese la bata y los guantes.
3. Acerque la palangana al paciente y compruebe la temperatura.
4. Desnude al paciente y cúbralo con la sábana superior o con una toalla.
5. Lave la cara sólo con agua y empiece por los ojos, y si éstos tienen secreciones,
proceda a hacer un lavado de ojos del siguiente modo:
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
Material necesario:
- Batea.
- Gasas estériles.
- Suero fisiológico.
- Toallas.
- Jeringa de 10 ml.
- Para cuidados especiales: pomada epitelizante, lágrimas artificiales,
tratamiento oftálmico prescrito por el médico.
- Esparadrapo antialérgico de 1 cm.
Ejecución:
1. Coloque una toalla debajo de la cabeza del paciente.
2. Observe la presencia de edemas, enrojecimientos u otras lesiones en
conjuntiva o párpados.
3. Gire si es posible la cabeza del paciente a un lado o a otro.
4. Coloque una toalla debidamente doblada en el lado que se realiza el
lavado.
5. Cargue la jeringa con suero fisiológico.
6. Observe la existencia de secreciones secas en las pestañas y, en tal
caso, proceda a reblandecerlas con suero fisiológico antes de iniciar el
lavado.
7. Separe el párpado inferior y superior, ayudándose con los dedos índice y
pulgar de la mano no dominante.
8. Con la otra mano, proceda al lavado del ojo, iniciándolo en el ángulo
interior, de manera que el líquido fluya a través de la córnea hacia el ángulo
externo.
9. Cierre los párpados y seque suavemente con la gasa.
10. Aplique los mismos pasos con el otro ojo.
11. Si el paciente está inconsciente o presenta parálisis palpebral: Aplique
lágrimas artificiales o pomada epitelizante según prescripción médica.
Cierre suavemente los párpados y manténgalos así con el esparadrapo
hipoalérgico.
Continuación del baño en cama:
1. Proceda a enjabonar, aclarar con agua y secar a fondo, realizando fricciones
firmes pero suaves con movimientos circulares.
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2. Siga el orden siguiente y destape sólo la zona correspondiente: cuello,
hombros, brazos, axilas, manos y uñas. Para lavar las manos es preferible
acercar la palangana y sumergirlas; si se tiene que cortar las uñas hágalo de
forma ovalada.
3. Continúe por el tórax, insistiendo en la zona submamaria en las mujeres y
en el abdomen; preste una atención especial a la zona umbilical y espacios
inguinales.
4. Continúe con las extremidades inferiores, primero las piernas y después los
pies; insista en los espacios interdigitales y la zona genital.
5. Si se puede, coloque al paciente en decúbito lateral y proceda al lavado y
secado de la espalda del paciente, así, como de la zona perianal. Al mismo
tiempo, observe las zonas de mayor presión.
6. Aplique una crema hidratante y realice un suave masaje en las zonas que lo
requieran.
7. Cambie la ropa de la cama (más adelante se explicará).
8. Vista al paciente
9. Péinelo.
10. Tenga cuidado de que no haya quedado ninguna arruga en la ropa de
cama, que ninguna sonda se haya quedado debajo del cuerpo del paciente,
asegúrese de que el paciente continúa perfectamente monitorizado, y de
que las perfusiones continúan en perfecto funcionamiento.
El auxiliar de enfermería debe conocer la importancia de realizar una higiene
adecuada al paciente de UCI que por lo general son personas inmunodeprimidas cuya
capacidad de respuesta ante cualquier agente infeccioso es menor, por lo que son más
propensos a contraer las llamadas infecciones nosocomiales, que no son más que infecciones
adquiridas en el ámbito hospitalario. El aseo del paciente se debe hacer de forma exhaustiva,
sobre todo para hacer frente al enterococo faecalis, que es un estreptococo, y habita en
el tracto intestinal.
Limpieza y arreglo del box:
Es el personal auxiliar de enfermería el encargado de mantener limpio y preparado el
box y el aparataje de UCI, es el encargado de hacer la cama cuando ha habido un traslado
a planta o un exitus, es el encargado de quitar la ropa sucia, de mantener las bombas de
perfusión limpias y cargadas de batería, de preparar los electrodos del monitor, tener todo
el material de reanimación ordenado, el respirador montado, será el encargado de llamar
al servicio de limpieza del hospital cuando sea necesario, bien por alta de UCI, bien por
exitus, o bien porque el box haya quedado sucio tras la realización de alguna técnica.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
Debemos proporcionar al paciente un ambiente tranquilo y confortable, para que
contribuya a su recuperación.
El box debe estar ordenado y ser lo suficientemente amplio, para poder acceder al
paciente de forma rápida en el caso de que fuera necesario.
Detrás de cada cama deberá haber varios enchufes, así como conexiones para
oxígeno y equipos de aspiración.
En algunos box, incluso podemos encontrar un esfigmomanómetro con un
manguito.
También, en muchas unidades de cuidados intensivos cuelgan del techo ganchos
para fijar las bolsas o frascos líquidos que hay que perfundir por vía venosa.
La cama será la pieza de todo el equipo que más utilice el paciente, deberá
estar diseñada para su comodidad y seguridad, y debe adaptarse a distintas posiciones,
normalmente las camas de UCI cambian de posición mediante controles eléctricos situados
al lado de la cama, a los pies o con un mando especial. El colchón deberá ser de los que
repelen el agua, teniendo una superficie homogénea que permita la comodidad del
paciente.
Como ya hemos referido antes, el auxiliar de enfermería será el encargado de hacer
la cama.
Se explicará a continuación CÓMO HACER UNA CAMA OCUPADA:
- Material necesario:
1. Una o dos sábanas limpias.
2. Una sábana adicional.
3. Manta de baño.
4. Una almohada.
5. Manta limpia y extendida si fuera necesario.
6. Bolsa o cesto para la ropa.
7. Guantes.
- Procedimiento:
1. Lleve su equipo al box, al lado de la cama.
2. Coloque la ropa sobre la silla en el orden en que la utilizará. Es decir, la
última cosa que se ponga en la cama se colocará sobre la silla.
3. Aísle al paciente corriendo las cortinas del box, en el caso que sea
posible.
4. Baje la cabecera de la cama, si se puede, y no está contraindicado.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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5. Levante la cabeza del paciente con cuidado para quitar la almohada en
el caso de que la tuviera, teniendo especial precaución en pacientes con
respiración asistida.
6. Ponga la almohada sobre la silla con la ropa blanca encima de ella.
7. Doble el cobertor en los pies de la cama.
8. Tome la manta y quítela de la cama, después dóblela y colóquela en el
respaldo de la silla.
9. Si el colchón se ha deslizado fuera de su lugar, se coloca con sumo cuidado
en la posición adecuada.
10. Cubra temporalmente al paciente.
11. Quite la sábana usada de la parte de arriba y colóquela en el respaldo de
la silla.
Cambio de las sábanas inferiores:
1. Levante las barandillas de la cama del lado opuesto a donde está trabajando
(si tiene barandillas).
2. Junto con su compañero, dé la vuelta al paciente en la medida de lo posible,
poniendo de espaldas a usted, asegurándose de que no se encuentra muy
próximo al borde de la cama.
3. Tire de la sábana adicional, de la de caucho o plástico y de la sábana inferior
por el lado donde usted se encuentra, remetidas debajo del colchón. Dóblelas
en dirección al paciente y apóyelas contra su espalda. Esto descubre su lado
de la cama por debajo del colchón.
4. Tome la sábana grande limpia que está sobre la silla o utilice la sábana de
arriba que usted había quitado, y dóblela por la mitad a todo lo largo.
5. Sin desdoblarla, colóquela en la cama con el doblez puesto a lo largo de la
mitad de la misma. Un extremo de la sábana deberá estar en los pies del
colchón. Doble la mitad superior de la sábana hacia el paciente y remeta lo
doblado debajo de su espalda y de la sábana de plástico. Remeta la sábana
limpia inferior en el lado donde está usted. Haga la esquina en forma de
mitra.
6. Tire de la sábana de plástico hacia donde está usted; esta sábana queda
encima de la sábana inferior limpia; enseguida remétalas. Ponga la sábana
adicional limpia, doblada por la mitad, y doble la mitad superior hacia el
paciente, remeta lo doblado debajo de su espalda, tal como lo hizo con la
sábana inferior. Remeta la sábana adicional, suba las barandillas laterales,
en el caso de que las tuviera.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
7. Vaya haciendo el otro lado de la cama, vuelva al paciente sobre el otro lado
pasando por la “joroba” encima de las sábanas limpias.
8. Quite de la cama la sábana inferior limpia hacia el borde de la cama. Remétala
debajo del colchón en la cabecera y haga el doblez de la esquina. Tire de la
sábana hasta los pies de la cama.
9. Tire hacia usted de las sábanas de plástico y de la sábana limpia de
arrastre.
10. Entonces remeta al mismo tiempo las tres sábanas por debajo del colchón a
lo largo de ese lado, y en toda la extensión hacia los pies de la cama.
11. Asegúrese de estirar todas las sábanas, estirándolas hacia usted y
remetiéndolas, procurando que no quede ninguna arruga.
Cambio de la ropa superior:
1. Tenga al paciente vuelto sobre su espalda.
2. Extienda la sábana superior limpia encima de la manta de baño, con el
dobladillo ancho hacia arriba. La mitad de la sábana coincidirá con la mitad
de la cama. Asegúrese de que el dobladillo ancho queda casi en la cabecera
del colchón, quite la sábana de baño, empujándola hacia los pies de la cama.
Doble la sábana superior limpia debajo del colchón, en los pies de la cama.
Asegúrese de que deja suficiente lugar para que el paciente mueva los pies
con libertad.
3. Extienda la manta encima de la sábana. Asegúrese de que la mitad de la
manta corre a lo largo de la mitad de la cama, en la misma forma. Doble el
cobertor por debajo de la manta, en la cabecera de la cama, en la misma
forma que se hace para una cama no ocupada; luego doble la sábana, hacia
atrás, encima de la manta y forme un manguito.
4. Cambie la funda de la almohada y coloque con cuidado la almohada debajo
de la cabeza del enfermo.
5. Ponga la silla en su sitio.
6. Asegúrese antes de irse que continua perfectamente monitorizado, y que el
respirador en el caso de que lo tuviese, no está acodado, ni se ha movido de
su sitio.
7. Quítese los guantes y lávese las manos.
Debemos tener en cuenta a la hora de hacer una cama la patología del paciente,
para saber cuál será la forma de movilización más adecuada a la hora de hacer la cama.
Así pues, en pacientes con tracciones será necesaria la ayuda de al menos cuatro personas
para levantar al enfermo en bloque manteniendo la tracción de forma adecuada.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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3. ELIMINACIÓN DEL PACIENTE EN UCI
No es difícil encontrar en UCI a pacientes con la eliminación alterada, bien por el
estado alterado de su salud (fracturas, grandes quemados, etc.), o porque la conciencia la
tiene alterada (coma), o por la cirugía a la que haya sido sometido haya variado la forma
fisiológica de la eliminación (colostomía).
Generalmente, el paciente de UCI inconsciente portará sonda vesical con los
siguientes fines: vaciar completamente la vejiga en pacientes que no son capaces de
hacerlo por ellos mismos, para la obtención de muestras de orina, para evaluar la cantidad
de orina residual, para controlar la diuresis, y para descomprimir o aliviar las molestias
producidas por la retención de orina.
El auxiliar deberá colaborar activamente en el proceso de sondaje con el enfermero,
proporcionándole el material necesario, así como asegurándose de que la higiene de la
zonal genital es la correcta, debe asegurarse de que se cumplen las medidas de asepsia, se
encargará de cambiar de forma adecuada las bolsas de orina, pinzándola momentáneamente
durante las movilizaciones para evitar el reflujo, anotando la diuresis, color de la orina y
la presencia de sangre, sedimento...
Además será muy importante tener perfectamente anotado en la hoja de registro
las veces que el paciente defeca, cuidando la piel e higiene del paciente, para evitar
enrojecimientos y posibles escaras, así como saber si el paciente está estreñido, y la posible
utilización de una irrigación o enema de limpieza según se prescriba.
El sondaje nasogátrico también será elegido como un método de eliminación, en UCI
se elige para eliminar las sustancias tóxicas ingeridas, dejándose a caída libre, generalmente
el extremo de la sonda se conecta a una bolsa de orina, dejando que refluya el contenido
gástrico, el paciente se deja en dieta absoluta, anotaremos la cantidad de líquido recogido,
así como el aspecto del mismo. También este sondaje nos permite controlar una hemorragia
gastrointestinal alta, además de vaciar la cavidad gástrica (gases o líquidos) para suprimir
náuseas y vómitos.
Al igual que durante el sondaje vesical, proporcionaremos el material necesario para
el sondaje nasogástrico al enfermero, ayudándolo en todo lo necesario.
En UCI son muy pocas las personas que realizan sus necesidades fisiológicas por sí
solos, pero hay pacientes a los que no es necesario sondar, por lo que se hace imprescindible
saber cómo se utiliza una cuña y un orinal o botella:
- Cómo ofrecer la cuña.
• Ofrezca al paciente la cuña.
• Cúbrala con un suapel y llévela junto a la cama.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
• Ponga al paciente en privado.
• Doble hacia atrás la ropa de la cama.
• Suba la bata para descubrir al paciente, pero mantenga la parte inferior
de su cuerpo cubierta con la sábana superior o la manta.
• Pida al paciente que doble las rodillas y póngale los pies con las plantas
encima del colchón. Si es necesario, ayude al paciente a levantar el
cuerpo deslizando su mano debajo de la parte inferior de su espalda para
levantarlo. Colocar la cuña en posición.
• Vuelva a cubrir al enfermo.
• Eleve el respaldo de la cama.
• Ponga el papel higiénico donde la persona lo alcance, en el caso de que
sea capaz de poder limpiarse él.
• Pídale que llame cuando haya terminado.
• Déjele un poco de intimidad.
• Después de un tiempo razonable o cuando llame el paciente, vuelva al
cuarto, ayúdele a levantar las caderas y retire la cuña.
• Cubra la cuña inmediatamente.
• Ayude al paciente si no está incapacitado a limpiarse por sí mismo.
Póngale de lado. Limpie la región anal con papel higiénico y después lave
los genitales y séquelos.
• Compruebe si el médico ha ordenado que se guarde una muestra.
• Lleve la cuña al cuarto de baño.
• Revise las heces y la orina por si tienen aspecto anormal.
• Vacíe la cuña, quitando el suapel donde se han depositado las heces,
y tírelas al contenedor, la cuña la limpia con agua y jabón, dejándola
después secar en su lugar original.
• Anote que ha defecado y/o orinado.
• Quítese los guantes y lávese las manos.
- Cómo dar el orinal, botella.
• Saque el orinal de donde esté guardado.
• Ponga al paciente en privado y doble hacia atrás la ropa de la cama.
• Ponga el orinal cerca del paciente, donde pueda alcanzarlo fácilmente.
Indique que deberá meter el pene en la botella, si no puede ayúdele y
sujétele la botella.
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• Déjele un poco de intimidad.
• Regrese cuando le llame.
• Quite el orinal.
• Ofrezca al paciente un recipiente para lavarse las manos.
• Compruebe si se necesita muestra.
• Corra la cortina del box.
• Antes de vaciar la botella observe la orina por si hubiera
anormalidades.
• Vacíe el contenido de la botella en el retrete, enjuague la botella con
agua y jabón y déjela en el lugar indicado.
• Quítese los guantes y lávese las manos.
- Balance hídrico:
Los objetivos del balance hídrico en UCI radican en:
a. Medir las entradas y salidas de líquidos del organismo.
b. Detectar alteraciones hidroelectrolíticas.
Para realizar un balance tenemos que tener en cuenta una serie de consideraciones
iniciales: el estado de salud del paciente, los líquidos que entran en el organismo:
1. Vía parenteral: sueros, derivados sanguíneos, medicación superior a 10 ml,
alimentación parenteral.
2. Vía digestiva: agua, caldo, zumo, dieta enteral.
3. Los líquidos que salen del organismo: diuresis, deposición, contenidos
gástricos, drenajes, extracción sanguínea superior a 20 ml.
4. Pérdidas insensibles basales (PIB).
Una vez que nos hayan informado de la necesidad de realizar un balance a nuestro
paciente procedemos a lavarnos las manos y ponernos unos guantes.
Material necesario:
• Hoja de registro de balance de líquidos.
• Bolígrafo.
• Cuña y/ o botella.
• Dos recipientes graduados: para entradas y salidas.
• Guantes desechables.
La hoja de balances déjela en la historia clínica del paciente, mida las entradas de
líquidos del paciente registrando el tipo y la hora en la casilla correspondiente.
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Mida las salidas de líquidos del paciente vertiendo su contenido en los recipientes
graduados, registrando el tipo y la hora en la casilla correspondiente.
Proceda a vaciar las bolsas de drenaje (orina, gástricas...) al final de cada turno.
Sume las mediciones de entradas y salidas al final del turno, anotando los resultados en
el espacio correspondiente de la hoja de control.
Calcule la diferencia entre las entradas y las salidas totales.
Compare el resultado con los balances de días anteriores e informe en caso
necesario.
4. ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE EN UCI
• NUTRICIÓN ENTERAL.
En los hospitales y más concretamente en UCI hay una variedad enorme de pacientes
que presentan diferentes déficit nutricionales y diferentes necesidades nutritivas.
La instauración de nutrición artificial debe hacerse en casos concretos:
1. Corregir déficit nutricionales preexistentes.
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2. Evitar el deterioro nutricional del paciente.
3. Atender situaciones críticas con estados hipercatabólicos.
Con todo esto se pretende:
1. Reducir la incidencia de complicaciones.
2. Mejorar la curación de las heridas.
3. Mejorar la función inmunológica.
4. Evitar la progresiva depleción nutricional.
Para conseguir los objetivos deseados con la nutrición se necesita un enfoque
multidisciplinario, enfocado a todo el personal sanitario, incluyendo por su puesto al
auxiliar de enfermería.
Tras hacer la valoración inicial del paciente, y haber elegido la fórmula, pasamos a
la fase de ejecución:
• Tiempo que se espera que vaya a durar la nutrición enteral. Si es por un
período corto se recurrirá a la intubación nasogástrica. Si es un período muy
largo se considerará la necesidad de una ostomía.
• Estado del tracto intestinal.
• Riesgo de aspiración.
La selección de la sonda es también importante, el auxiliar de enfermería debe saber
qué tipos de sondas existen para poder proporcionar al enfermero el material necesario,
generalmente se elegirá una sonda de pequeño calibre, siempre que la viscosidad de la
fórmula lo permita. A partir de este punto comienza la responsabilidad de forma clara a
recaer sobre el personal de enfermería.
Métodos:
• Dosis intermitentes: administración rápida de la fórmula con una jeringa
u otro impulsor (250-400 ml/toma, 5-8 veces/día). La intolerancia de éste
método puede dar problemas como náuseas, diarreas y distensión abdominal.
La administración intermitente con un gota a gota acelerado (200-400
ml/20-30 minutos) reduce algunos de los problemas. Estos métodos nunca
sirven para administrar la nutrición al intestino delgado.
• Débito continuo: consiste en la administración a un ritmo extremadamente
lento, entre 50 y 150 ml/hora, durante las 24 horas o con reposo nocturno.
Debe comenzarse siempre por un ritmo lento. Sólo se avanzará si la tolerancia
es buena.
Para controlar el ritmo se utilizan las bombas de infusión que garantizan una
administración correcta de volúmenes y velocidad, estas bombas son muy utilizadas en
UCI.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
Prevención /solución de problemas: éstas son las complicaciones que se nos pueden
plantear y que podemos resolver con una adecuada atención:
1. Aspiración: es uno de los problemas más graves (neumonía e hipoxia). Tendremos
especial cuidado en pacientes comatosos. Las medidas que debemos tener en cuenta para
evitarlo son las siguientes:
• Reconocimiento de pacientes con riesgo.
• Vía de la administración de la nutrición (es ideal la yeyunostomía, no mantiene
abiertos los esfínteres).
• Colocar al paciente en posición correcta, 30º elevada la cabeza como mínimo,
y mantener en dicha posición de 30-60 minutos tras la administración.
• Comprobar el emplazamiento de la sonda: aspirando el contenido gástrico
o escuchando el ruido aéreo en estómago, mediante una radiografía
gastroduodenal o yeyunal, asegurarnos de la correcta fijación de la sonda.
• Comprobar la cantidad de residuos (estómago) cada cuatro horas. Si hay más
de 100 ml, modificaremos el ritmo o la vía de administración, siempre bajo
la supervisión del enfermero/a.
Si la sonda es de pequeño calibre, no se podrán aspirar residuos. Nos orientaremos
entonces por otros indicadores, como saciedad del paciente, náuseas, etc.
Si aparece esa sensación y se comprueban residuos en la administración en intestino
delgado, está claro que la sonda no está debidamente emplazada.
2. Náuseas, vómitos y diarreas: son indicativos de intolerancia, si los observamos
debemos informar para intentar averiguar la causa y corregirla, porque puede llevar a
nuestro paciente de UCI a otras complicaciones graves como deshidratación, desequilibrio
electrolítico, etc.
Las medidas para evitar las complicaciones comprenden:
• En primer lugar, considerar el ritmo de administración. Reduciéndolo se
resolverá el problema.
• Comprobar la osmolaridad y dilución de la fórmula.
• Técnicas asépticas a fin de evitar la contaminación de la fórmula.
• Conservación. Se mantiene la fórmula a temperatura ambiente 8 horas. Ante
nueva dosis hay que rechazar residuos.
• No olvidar que estos problemas no siempre están relacionados con
la intervención nutricional, pudiendo ser responsables otros factores
(radioterapia, antibioterapia, etc.).
3. Obstrucción de la sonda: las formas de prevenir las posibles obstrucciones pueden
ser:
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• Selección de la sonda de calibre apropiada para la viscosidad de la
fórmula.
• Lavado con agua cada 3-6 horas con un volumen de entre 25 y 100 ml.
Otros cuidados de enfermería.
Procurar la comodidad del paciente: evitar irritaciones bucofaríngeas, mantener
correcta higiene de las fosas nasales y boca del paciente, si existe ostomía hay que realizar
higiene y cuidado de la piel de la zona circundante y cura conveniente de la inserción de
la sonda.
Considerar las complicaciones psicológicas: si es posible o no el que tome algún
alimento por la boca, que será muy extraño en pacientes que se encuentran en la unidad
de cuidados intensivos.
Informar al paciente si está consciente y a la familia del propósito de este tipo de
nutrición.
Si esta nutrición debe continuar en casa, hay que instruir a la familia en cuidados
del paciente y técnicas de administración y control, así como el reconocimiento de posibles
problemas.
Registrar de manera uniforme y a intervalos prefijados: tipo de fórmula, volumen,
calorías, líquidos, ritmo, indicación, datos de evaluación nutricional y control metabólico,
nivel de hidratación, glucemia, desequilibrio de electrolitos, sodio y potasio, balance de
nitrógeno.
Fórmulas de nutrición enteral.
Los productos que se emplean para nutrición enteral deben reunir una serie de
condiciones:
• Estabilidad. Las partículas deben mantenerse en suspensión.
• Homogeneidad. Los constituyentes deben estar perfectamente mezclados y
no separarse en distintas fases.
• Poca viscosidad. Para evitar que se adhieran a los sistemas de conducción.
• Fácil digestión y/o absorción.
Dieta completa: Administrada como único aporte dietético, suministra todos los
nutrientes necesarios para un adecuado mantenimiento nutricional.
Módulos: son aquellas fórmulas que proporcionan solamente un tipo de nutriente,
no pueden utilizarse como fórmula exclusiva y se emplean para suplementar una dieta u
otra fórmula exclusiva.
Suplementos: son productos que contienen uno o varios nutrientes que pueden
suplementar otro tipo de dieta, pero que no podrían utilizarse como fórmula exclusiva.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
• NUTRICIÓN PARENTERAL.
El aporte por vía intravenosa de todas las sustancias nutritivas en cantidades
suficientes y equilibradas que permitan cubrir las necesidades del paciente, como método
sustitutivo temporal de la vía fisiológica de alimentación.
Indicaciones: el objetivo de la nutrición parenteral es detener el catabolismo proteico
del paciente en ayunas o en estrés, y obtener una síntesis proteica eficaz. No se conoce la
existencia de contraindicaciones absolutas, sino más bien la falta de indicaciones precisas,
que podrían ser:
• Período pre y postoperatorio. Ayuno superior a 7 días. Complicaciones.
Desnutrición proteica.
• Estados hipercatabólicos. Sepsis, quemadura, etc.
• Malabsorciones. Enfermedades inflamatorias.
• Necesidad de reposo intestinal. Fístulas.
• Tratamiento antineoplásico.
• Pacientes críticos.
Clasificación:
- Según su composición: total (contiene todos los nutrientes), parcial (no
contiene todos los nutrientes).
- Según su vía de administración: periférica o central.
- Según su utilización: exclusiva (la nutrición parenteral es el único aporte
nutricional), complementaria (existe otro aporte, además de la nutrición
parenteral).
Fórmulas:
- Fuente calórica: hidratos de carbono y lípidos.
- Hidratos de carbono: soluciones hipertónicas de glucosa.
- Lípidos: soluciones de triglicéridos.
- Proteínas: en forma de aminoácidos.
- Electrolitos y vitaminas: necesidades diferentes para cada paciente, en función
de su situación.
- Agua: es necesario considerar el volumen total administrado a fin de aportar
la cantidad suficiente de agua, de forma que se cubran los requerimientos
hídricos del paciente.
Atención de enfermería:
Confección y envasado de las mezclas: las mezclas se preparan a partir de
productos suministrados por la industria farmacéutica en condiciones estériles. La mezcla
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se realiza en campana de flujo laminar, con las máximas normas de asepsia, como por
ejemplo:
• Lavado riguroso de manos.
• Empleo de guantes y bata estéril, gorro y mascarilla.
• Uso de material estéril, que se depositará abierto y sobre un paño estéril
dentro de la campana.
• Desinfección con solución alcohólica de povidona yodada de todo aquel
material que no esté estéril.
Se deben mezclar los elementos en la bolsa, tal como se indica en la pauta médica
firmada a tal efecto. Es importante no manipular posteriormente la bolsa para evitar
posibles contaminaciones.
Para su envasado se utilizan bolsas de acetato de vinilo especial, que impiden
absorciones de nutrientes por parte de la bolsa. Posteriormente y para el envío a la
unidad hospitalaria, en concreto a la UCI, se introducen en una segunda bolsa de plástico,
acompañada de una copia de la prescripción médica, que debe coincidir exactamente con
la etiqueta de la bolsa y la mezcla preparada, de eso debemos encargarnos nosotros.
Administración: como ya sabemos, la nutrición parenteral puede ser por vía
periférica, que será igual que otra perfusión intravenosa, con el inconveniente de las
posibles flebitis, y por vía central, que será a la que nos vamos a referir.
Vía central: el acceso al sistema venoso suele hacerse a través de la vena subclavia
o de la yugular externa o interna. La subclavia es mucho más cómoda para el enfermo.
Puede utilizarse también un catéter largo tipo drum, que se introducirá a través de la
basílica en toda su extensión.
Ritmo: el ritmo de administración deberá ser constante y se determinará dividiendo
el volumen total de la mezcla que hay que administrar en 24 horas, de modo que la infusión
concluya justo a tiempo de cambiarla por la nueva correspondiente al día siguiente, se
utilizarán bombas de infusión para su administración.
Cuidados del catéter: en cuanto al punto de incisión, el catéter de nutrición
parenteral requiere exactamente los mismos cuidados que cuando se utiliza para otro tipo
de perfusión intravenosa:
• Vigilar signos generales (temperatura, frecuencia cardíaca, etc).
• Vigilar signos locales (dolor, tumor, etc).
• Cambio del apósito como máximo cada cuatro días, aunque en nuestro caso
en UCI, se hará a diario.
• Utilizar en la desinfección del punto povidona yodada.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
• Fijar con esparadrapo y con un apósito suficientemente amplio para proteger
la zona de inserción, pero que permita vigilar los signos locales.
Mantenimiento del sistema de perfusión: hay que utilizar la vía exclusivamente
para la perfusión de nutrición parenteral.
• Asegurarse de que la mezcla sea la correcta.
• Evitar al máximo las manipulaciones.
• Mantener cerrado el sistema.
• Si por algún motivo es necesario retirar momentáneamente la nutrición
parenteral, hay que mantener la vía con suero glucosado al 10%, poniéndolo
en conocimiento del médico que corresponda.
Controles sistemáticos:
• Constantes vitales según la pauta establecida en UCI.
• Diuresis y balance hídrico a diario.
• Si es posible, peso diario. Si no lo es, control de otros parámetros
antropométricos (pliegues, perímetros, etc.).
• Controles analíticos diarios, y más completos semanalmente.
• Vigilar los datos en relación con el catéter y la vía anteriormente
indicados.
• Registrar de forma correspondiente en hoja de enfermería todos los datos
observados.
Problemas y complicaciones:
1. Complicaciones técnicas: pueden darse como consecuencia de la
intervención para el acceso a la vía venosa. Una de las más frecuentes es el
neumotórax.
2. Complicaciones metabólicas: desequilibrios hidroelectrolíticos, alteraciones
del metabolismo de la glucosa, sobre todo hiperglucemias por ritmo
demasiado rápido, etc.
3. Complicaciones infecciosas: Infecciones locales, que se advierten en la
vigilancia del catéter y es necesario solucionar cuanto antes, y sepsis, debida
generalmente a infecciones en el catéter.
Es imprescindible retirar el catéter y cambiar la vía completa, procediendo al cultivo
de la punta del catéter y de la solución administrada.
Para evitar estas complicaciones se requiere:
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
109
1. Condiciones de máxima asepsia en la introducción y cuidados del catéter.
2. Evitar manipulaciones innecesarias.
3. Vigilar el tiempo del catéter.
4. Evitar conexiones.
5. Evitar el uso de la vía para un fin distinto de la nutrición parenteral.
6. No debemos perder de vista el cuidado y apoyo psicológico al paciente y
familiares, para que se produzca una buena tolerancia y aceptación de la
nutrición parenteral.
Ésta es una técnica agresiva, extraordinaria y no exenta de complicaciones graves.
Sólo con una cuidadosa valoración de sus indicaciones y una estimulación de sus riesgos
y beneficios conseguiremos los mejores resultados.
5. ACTIVIDAD-MOVILIDAD-TRASLADO
En el traslado y colocación del paciente que se encuentra en la unidad de cuidados
intensivos han de tenerse en cuenta los principios de la mecánica y alineación corporales.
La aplicación práctica de estos principios disminuye el riesgo de lesión para el paciente y
para nosotros.
Movilización y colocación de pacientes encamados. Diferentes posiciones:
Material necesario:
• Almohadas.
• Tabla de sujeción de los pies (opcional).
• Cojín trocantéreo.
• Saco de arena.
• Cojines para las manos.
• Barandillas laterales.
Procedimiento:
• Lávese las manos.
• Intente preservar la intimidad del paciente. Corra las cortinas del box.
• Coloque la cama si es posible en posición plana o lo más plana posible.
• Coloque al paciente sobre su espalda.
• Mire hacia la cabecera.
• Cada una de las auxiliares pasa un brazo por debajo del hombro del paciente
y otro por debajo de los muslos.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
• Separen los pies; situando el pie más cercano a la cabecera, detrás del
otro.
• Si es posible pida al paciente que flexione las rodillas y que coloque los pies
planos sobre su cama.
• Pida al paciente que flexione el cuello aproximando la barbilla hacia el
pecho.
• Pida al paciente que ayude en su movilización haciendo fuerza con los pies
apoyándose en la cama.
• Flexionamos rodillas y caderas, acercando los antebrazos a la cama.
• Pida al paciente que empuje con los talones y que mientras sube el tronco
expulse el aire, moviéndose hacia la cabecera de la cama, una vez contado
hasta tres.
• A la voz de uno, dos, tres, nos balanceamos y desplazamos el peso desde la
pierna delantera a la trasera. Simultáneamente el paciente empuja con los
pies y sube el tronco.
Posiciones más frecuentes:
1. Posición con apoyo de Fowler: esta posición se utiliza para aumentar la comodidad,
mejorando la ventilación pulmonar y aumentando las posibilidades para que el paciente se
relaje. Impide contracturas por flexión de las vértebras cervicales, luxación de hombro...
Posición con apoyo de Fowler.
2. Posición supina: proporciona apoyo para la columna lumbar, mantiene la
alineación correcta y evita contracturas de la flexión de la columna cervical, reduce rotación
de cadera externa...
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
111
Posición supina.
3. Posición prona: disminuye la flexión e hiperextensión de la columna cervical,
disminuye la presión sobre las mamas de algunas mujeres....
Posición prona.
4. Posición de decúbito lateral: proporciona una posición cómoda y suprime la
presión sobre las prominencias óseas de la espalda.
Posición decúbito lateral.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
5. Posición de Sims (semiprono): mantiene una alineación correcta, impide la
rotación interna del hombro, previene el pie caído...
Posición de Sims.
Durante el cambio de posición o traslado de un paciente en la UCI tendremos especial
cuidado de que permanezca perfectamente monitorizado, de que la alineación del cuerpo
es correcta, cuidado de las tracciones y férulas y por supuesto del respirador si lo tuviera,
si el paciente está consciente pregunte la presencia de dolor durante el movimiento.
Debemos saber que hay diferentes dispositivos que nos ayudan a la movilización
del paciente: Grúas mecánicas, con las que trasladaremos al paciente fácilmente, y son
sobre todo utilizadas en pacientes con sobrepeso. Se basan en pasar debajo del cuerpo del
paciente unas correas, o bien una hamaca, engancharlas de forma correcta y asegurarnos
de que el paciente está seguro y proceder a su movilización.
Es importante en pacientes ingresados en nuestra unidad que sufren largas estancias
en cama, procurar moverlos periódicamente para evitar complicaciones como úlceras
por presión, trastornos circulatorios, trastornos de eliminación, así como estreñimiento,
infección urinaria, aparición de cálculos renales, dificultad respiratoria, acumulación de
secreciones...
6. INTEGRIDAD CUTÁNEA
Las úlceras por presión son áreas de necrosis focal en la piel y tejido subyacente
causadas por la interrupción del flujo sanguíneo en la zona afectada como consecuencia
de la presión prolongada entre una prominencia ósea y una superficie externa.
Los pacientes con riesgo de padecer úlceras por presión son personas mayores
de 70 años con enfermedad neurológica, pacientes con malnutrición o deshidratación,
pacientes con incontinencia urinaria y/o fecal, pacientes inmovilizados, por este motivo es
tan importante la vigilancia del paciente en UCI, ya que pasan toda la estancia en cama.
Factores de riesgo: son factores que contribuyen a la aparición de las úlceras por
presión y pueden agruparse en cuatro grandes grupos, todos estos factores intervienen
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
113
en la posible aparición de éstas úlceras en pacientes tratados en la unidad de cuidados
intensivos:
- Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:
• Lesiones cutáneas: edema, sequedad de la piel, falta de elasticidad.
• Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos,
éstasis venoso, trastornos cardiovasculares...
• Déficits nutricionales, por exceso o por defecto: delgadez, desnutrición,
obesidad...
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección...
• Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma...
• Deficiencias motoras: paresia, parálisis...
• Deficiencias sensoriales.
• Alteraciones de la eliminación urinaria y/ o fecal.
- Derivados del tratamiento: como consecuencia a derivadas terapias o
procedimientos diagnósticos.
• Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas:
escayolas, tracciones, respiradores...
• Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora: radioterapia,
corticoides, citostáticos...
• Sondajes con fines diagnósticos o terapéuticos: sondaje vesical,
nasogástrico...
- Situacionales: resultado de las modificaciones de las condiciones personales,
ambientales, hábitos, etc.
• Inmovilidad
• Arrugas en la ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce...
- Del desarrollo: relacionados con el proceso de maduración.
• Niños lactantes: pañal...
• Ancianos: pérdida de elasticidad de la piel, piel seca, movilidad
restringida,...
- Del entorno:
• Deterioro de la propia imagen del paciente en la enfermedad.
• Falta de educación sanitaria.
• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del
equipo asistencial.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
• La falta o mala utilización del material de prevención.
• La sobrecarga del trabajo del profesional.
Zonas susceptibles: las zonas susceptibles a la aparición de las úlceras por presión
son aquellas en las que hay una prominencia ósea en contacto con la superficie, bien sea
la cama, silla de ruedas, sondajes, respiradores, etc., las localizaciones más frecuentes de
las úlceras por presión son: vértebras, omóplato, codos, caderas, sacro, nalgas, rodillas,
talones y orejas.
Estadíos de las úlceras por presión:
• Estadío I: aparece un eritema permanente en la piel intacta; lesión precursora
de una lesión en la piel. En personas de piel oscura también pueden ser signos
indicadores: el cambio de color de la piel, el calor, el edema, la induración o
la aspereza.
• Estadío II: pérdida parcial del grosor de la piel, lo que afecta a epidermis y/ o
a dermis. La úlcera es superficial y clínicamente aparece como una abrasión,
ampolla o cráter.
• Estadío III: pérdida de todo el grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse en profundidad hasta la fascia, pero sin
atravesarla. La úlcera aparece clínicamente como un cráter profundo con o
sin perforación del tejido subyacente.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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• Estadío IV: pérdida de todo el grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis tisular o lesión del músculo, hueso o estructuras de soporte: por
ejemplo, tendones o cápsulas articulares.
Tratamiento de las úlceras por presión: el tratamiento de los pacientes con úlceras
por presión requiere un enfoque global que se beneficie de la experiencia de un equipo
multidisciplinario (médico, enfermera y auxiliar de enfermería).
Comprende no sólo el cuidado local de la úlcera y su examen, sino también la
valoración y el cuidado del paciente. El tratamiento debe incluir medidas de apoyo y el
cuidado local de la herida.
Los principios del tratamiento local de las heridas son el desbridamiento (si la úlcera
es necrótica), la limpieza y la aplicación de vendajes.
El auxiliar de enfermería deberá colaborar de forma activa con el enfermero para
realizar la cura del paciente ingresado en UCI, para evitar una larga manipulación del mismo,
cuidando que no falte material, proporcionando el que fuera necesario y ayudando en la
manipulación del paciente, vigilando en todo momento saturación de oxígeno y demás
parámetros que puedan verse alterados con el movimiento del paciente, así como todo
tipo de sondas y perfusiones.
Material necesario:
• Guantes de un solo uso.
• Bolsa de plástico para vendas usadas.
• Agente tópico prescrito.
• Suero fisiológico.
• Palangana, manoplas y toallas, si fuera necesario.
• Protector de la piel.
• Esparadrapo hipoalergénico, si fuera necesario.
• Jeringa y aguja.
• Papel de registro.
La mejor solución para limpiar las úlceras por presión es el suero fisiológico. El
alcohol puede provocar vasoconstricción, lesionando las capas de la piel, ya que la secan en
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
exceso, lo que hace que se reduzca el flujo de sangre a los tejidos. También es importante
evitar el uso de agentes tópicos como la povidona yodada, que puede llegar a lesionar las
células necesarios para la curación de la herida.
El tratamiento local de las úlceras por presión incluye el empleo de diversos
tipos de vendaje, que se seleccionará según la característica de la úlcera. Los vendajes
oclusivos(vendajes oclusivos, transparentes o hidrocoloides) pueden utilizarse solos o
combinados con agentes tópicos.
Para las curas se utilizarán guantes y vendas limpias aunque no estériles.
Recomendaciones para la limpieza y cura de las úlceras por presión:
1. Limpie las lesiones inicialmente en cada cura.
2. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para
su secado posterior.
3. Use una presión de lavado efectivo para el arrastre de bacterias y de
restos de la anterior cura, utilizando el suero fisiológico con la jeringa y la
aguja.
4. No limpie la herida con antisépticos locales como la povidona yodada.
5. Seque bien.
6. Aplique el vendaje o apósito prescrito.
7. Almohadille bien la zona.
8. Registre todo lo referente a la cura, incluido fecha y hora de la misma.
Prevención de las úlceras por presión: en la unidad de cuidados intensivos debemos
considerar a todos los pacientes susceptibles a padecer UPP, por lo que vamos a seguir una
serie de normas para evitar su aparición:
• Examine el estado de la piel a diario, ésta es una función muy importante del
auxiliar, ya que a la hora de realizar la higiene valorará cambios significativos
en la piel del paciente.
• Mantener la piel en todo momento limpia y seca.
• Utilizar jabones con poder irritativo bajo.
• No utilizar alcoholes sobre la piel del paciente.
• Tener cuidado de que el camisón o pijama, en el caso de que lo tuviera, no
hiciese ninguna arruga que pudiera causar una lesión en la piel.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán ponerse de forma
preventiva apósitos hidrocoloides.
• Vigilar cualquier tipo de incontinencia, así como las sondas, para que no
ocasionen ningún tipo de erosión.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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• Cuidado con los dispositivos de inmovilización como férulas, tracciones...
• Mantener el cuerpo alineado de forma correcta.
• Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí.
• Realizar cambios posturales cada 2 horas, almohadillando las zonas que estén
en contacto con superficies duras.
7. TERMORREGULACIÓN
Mecanismos de regulación de la temperatura corporal:
La temperatura con que la sangre llega al hipotálamo será el principal determinante
de la respuesta corporal a los cambios climáticos.
El hipotálamo tiene un doble sistema de regulación de la temperatura. Así, la porción
anterior compuesta por centros parasimpáticos, es la encargada de disipar el calor, mientras
que en la posterior con centros simpáticos es la encargada de conservar y mantener la
temperatura corporal.
Una función alterada del hipotálamo nos puede llevar a una hipertermia (aumento
de la temperatura) o a una hipotermia (disminución de la temperatura por debajo de los
límites normales).
Toma de temperatura:
La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor generado por
los procesos orgánicos y la cantidad de calor perdida hacia el ambiente exterior.
La temperatura de la superficie corporal o cutánea aumenta o desciende con los
cambios de temperatura ambiental circundantes que pueden fluctuar de forma espectacular,
así que será de obligado cumplimiento en la unidad de cuidados intensivos la vigilancia
por nuestra parte de que el paciente se encuentre normotérmico, teniendo en cuenta a
pacientes quemados, inmunodeprimidos y comatosos, vigilando siempre la temperatura del
ambiente y controlando y anotando periódicamente y según lo prescrito la temperatura.
Numerosos factores afectan a la temperatura corporal. Los mecanismos de control
fisiológico y conductual funcionan para mantener la temperatura central constante.
La medición de la temperatura corporal se dirige a la obtención de una temperatura
media representativa de los tejidos orgánicos centrales. La temperatura normal media varía
dependiendo del lugar de medición empleado. Los hallazgos de investigación de numerosos
estudios son contradictorios; sin embargo, en general se acepta que la temperatura rectal
suele ser 0’5º C más alta que las temperaturas orales, y que las temperaturas axilares suelen
ser 0’5º C inferiores que las temperaturas orales.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
Los lugares que reflejan la temperatura central son unos indicadores más fiables de
la temperatura corporal que los que reflejan las temperaturas de superficie.
Lugares para la medición de la temperatura central:
- Rectal.
- Membrana timpánica.
- Esofágica.
- Arteria pulmonar.
- Vejiga urinaria.
Lugares para la medición de la temperatura superficial:
- Piel.
- Oral.
- Axilar.
Con el propósito de que las lecturas de temperatura sean exactas es necesario que
la medición se efectúe correctamente. Es preciso utilizar la misma localización al efectuar
mediciones repetidas o cuando se comparan mediciones de temperatura a lo largo del
tiempo. Cada lugar presenta sus ventajas e inconvenientes. El auxiliar de enfermería elegirá
el lugar más adecuado para la toma de la temperatura, si bien, no hay prescrita ninguna
forma específica de hacerlo.
Tres tipos de termómetros miden la temperatura corporal:
1. Termómetro de mercurio: consiste en un tubo de vidrio sellado en un extremo
con una ampolla llena de mercurio en el otro extremo. La exposición de la
ampolla al calor provoca que el mercurio se expanda y suba por el tubo.
La longitud del termómetro viene marcada con calibraciones Fahrenheit o
centígrados.
2. Termómetro electrónico: se emplea de forma exclusiva para medición de
la temperatura timpánica. Un espéculo con forma de otoscopio con un
extremo sensor infrarrojo detecta el calor irradiado desde la membrana
timpánica del oído. Unos dos a cinco segundos después de la colocación
en el conducto auditivo y de apretar el botón aparece un valor en la
pantalla y suena una señal cuando se ha medido la lectura de temperatura
máxima.
3. Termómetros desechables: consisten en unas finas tiras de plástico con
papel impregnado con una sustancia química. Se utilizan para la medición
de la temperatura oral o axilar, sobre todo en niños. Los puntos químicos en
el termómetro cambian de color para reflejar la lectura de la temperatura,
EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN SERVICIOS ESPECIALES
Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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por lo general en unos 45 segundos. Estos termómetros son útiles, pero es
preferible la exactitud de los termómetros de mercurio o electrónicos.
Puntos clave a tener en cuenta en la toma de la temperatura:
• Nunca debe valorarse la temperatura oral hasta que hayan transcurrido
al menos 30 minutos desde la ingesta de líquidos o alimentos. Tampoco
si el paciente respira por la boca o requiere de oxigenoterapia continua;
tampoco en pacientes en recuperación de cirugía oral, con antecedentes
de convulsiones, escalofríos no controlados, confusos, no colaboradores o
inconscientes, ni en niños pequeños, lactantes...
• No debe emplearse la temperatura rectal en pacientes que hayan sido
sometidos a cirugía rectal o padezcan de enfermedad rectal. Nunca debe
utilizarse en recién nacidos ni en lactantes.
• La temperatura axilar requiere que seamos nosotros quienes situemos de
forma adecuada el termómetro, durante la valoración.
• No debe utilizarse la temperatura timpánica en pacientes que hayan sufrido
de cirugía otológica ni cuando se sospecha la existencia de una infección
ótica o de cerumen impactado.
Generalmente, la medición que se realiza en la UCI se hace o bien con un termómetro
de mercurio, siendo la toma axilar, o bien con un termómetro electrónico. El material
necesario para la toma, y el método se describen a continuación:
Material necesario:
- Termómetro apropiado (en este caso, de mercurio o electrónico).
- Gasa
- Lubricante (únicamente para medición rectal).
- Bolígrafo, lápiz, hoja de evolución de constantes vitales.
- Guantes desechables, cubierta desechable o funda plástica de termómetro.
Medición de la temperatura axilar con un termómetro de vidrio:
1. Como el paciente de UCI está siempre encamado y como norma general en
posición supina, retiramos la bata, ropa de cama, etc., para exponer el hombro
y el brazo.
2. Póngase guantes.
3. Sujete el extremo del termómetro con las puntas de los dedos.
4. Lea el nivel de mercurio girando con suavidad el termómetro a nivel del ojo,
si el mercurio se encuentra por encima del nivel deseado, coja el extremo del
termómetro con firmeza, aléjese de objetos sólidos y mueva bruscamente la
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EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN SERVICIOS ESPECIALES
Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
muñeca hacia abajo. Continúe agitando hasta que la lectura sea inferior a
35’5º C.
5. Coloque el termómetro en el centro de la axila, por debajo del brazo cruzado
sobre el tórax del paciente, siempre en el caso de que el paciente no se
trate de un politraumatizado. En este caso, la toma de temperatura se haría
preferentemente con un termómetro ótico.
6. Mantenga colocado el termómetro durante tres minutos.
7. Retire con cuidado el termómetro, elimine todas las secreciones con una
gasa limpia frotando desde los dedos hacia el extremo del termómetro.
8. Lea el termómetro a nivel de los ojos. Gire con suavidad hasta que aparezca
la escala.
9. Guarde el termómetro en el contenedor adecuado. Nunca, y mucho menos
en UCI, debe utilizarse el mismo termómetro para todos los pacientes.
10. Vuelva a colocar la ropa de la cama, o el pijama.
11. Quítese los guantes.
12. Lávese las manos.
13. Anote debidamente la toma de temperatura en la hoja de registro, anotando la
hora, e informando al personal de enfermería, acerca de alguna anomalía.
Medición axilar con un termómetro electrónico:
1. Aparte la ropa o la bata del hombro y brazo.
2. Retire el termómetro de su unidad de carga. Conecte la sonda oral a la unidad
del termómetro. Coja la unidad del vástago, teniendo la precaución de no
aplicar presión sobre el botón de eyección.
3. Deslice la cubierta plástica desechable de la sonda hasta que se ajuste en su
sitio.
4. Coloque el termómetro en el centro de la axila, como en el caso del
termómetro de vidrio.
5. Mantenga colocado el termómetro hasta que se produzca la señal audible y
aparezca la temperatura del paciente en la pantalla digital; retire la sonda
de la axila.
6. Devuelva el vástago del termómetro a su unidad de registro.
7. Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda.
8. Lávese las manos.
9. Devuelva el termómetro al cargador.
10. Anote los datos en la hoja de registro.
EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN SERVICIOS ESPECIALES
Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
121
La toma de la temperatura con este termómetro en UCI es muy utilizado, ya que
proporciona rapidez, además de resultar bastante económico su uso.
Como ya hemos mencionado antes, un método también fácil y adecuado sobre todo
para la toma de la temperatura de pacientes politraumatizados (siempre que no exista
fracturas a nivel de la cabeza ni cervical ni que sea contraproducente el movimiento, o
que el paciente tenga un respirador) es la utilización de un termómetro electrónico que
mida la temperatura timpánica, por lo que es obligado mencionar cuáles son los pasos
que hay que seguir:
Temperatura timpánica con un termómetro electrónico:
1. Colocar en el caso de que fuera posible la cabeza del paciente de lado, en
dirección contraria a nosotros.
2. Retire la unidad del termómetro de su cargador, teniendo cuidado de no
presionar el botón de eyección.
3. Deslice el espéculo desechable sobre el extremo, similar a un otoscopio, hasta
que esté colocado.
4. Inserte el espéculo en el conducto auditivo:
• Tire del pabellón auricular en dirección ascendente y posterior.
• Mueva el termómetro en una figura de ocho.
• Encaje la sonda en el conducto auditivo y no la mueva.
• Apunte hacia la nariz.
5. Presione el botón de la unidad. Deje colocada la sonda del termómetro hasta
que se produzca la señal audible y aparezca la temperatura del paciente en
la pantalla digital.
6. Retire con cuidado el espéculo del conducto auditivo.
7. Apriete el botón de eyección en la unidad portátil para desechar la funda
de sonda plástica en un recipiente apropiado.
8. Devuelva la unidad portátil a su base de carga.
9. Lávese las manos.
10. Anote en la hoja de registro la toma de temperatura y la hora.
La temperatura de un paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos
puede variar, dependiendo sobre todo de la patología, así pues debemos tener especial
cuidado a la hora de la manipulación, sobre todo cuando se le realiza la higiene, de que
la temperatura del ambiente se adapte a las necesidades del paciente, y sobre todo si es
un paciente trasladado de quirófano, ya que una hipotermia puede alargar el tiempo
de recuperación de la anestesia al mermar la capacidad del organismo para eliminar los
fármacos, sobre todo los relajantes musculares.
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EL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN SERVICIOS ESPECIALES
Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
Así, la vigilancia de la temperatura en UCI es realmente importante.
Medidas para la estabilización de la temperatura corporal:
1. En el caso de temperatura superior al límite esperado normal:
• Aumente la ingesta de líquidos hasta al menos 3 litros diarios (a menos
que esté contraindicado por el estado del paciente).
• Procure que la temperatura ambiental se encuentre entre 21 y 27º C.
• Reduzca la ropa del paciente para facilitar la pérdida de calor. No induzca
escalofríos.
• Mantenga secas las prendas y ropa de cama.
• Mantener la higiene oral del paciente ya que las mucosas se secan con
facilidad debido a la deshidratación.
• Ayude al DUE a la toma de muestras de cultivo en caso de que fuera
necesario, para ser analizadas en el laboratorio.
• Aumente las medidas para evitar la diseminación de la infección, sobre
todo mantener una higiene extrema de sondas, drenajes, etc.
2. Si persiste la fiebre o alcanza un nivel inaceptable, comunicarlo a la enfermera
para que llame al médico e instaure el antipirético adecuado.
3. Procure un ambiente más frío al paciente. Y reduzca la ropa de cama y
prendas.
4. Coloque toallas húmedas sobre la piel, emplee si es necesario un abanico
para aumentar la convección de pérdida de calor.
5. Aplique mantas hipotérmicas en los casos indicados.
6. Controle signos y síntomas de deshidratación; en ocasiones es necesario la
administración adicional de líquidos.
7. En caso de hipotermia:
• Retire las ropas humedecidas y cubra al paciente con mantas calientes.
• Evite pérdidas de calor ambiental.
• Dar líquidos calientes.
• En caso necesario: manta hipertérmica.
8. MEDICIÓN DE CONSTANTES VITALES
En UCI, la toma de constantes es primordial para realizar un detallado seguimiento
del paciente. Cuando el paciente llega a UCI, rápidamente se monitoriza, para mantener
las constantes controladas y vigiladas.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
123
Generalmente se monitorizan con un pulsioxímetro que medirá la frecuencia cardiaca
y la saturación de oxígeno, la tensión también se monitoriza.
Nosotros debemos de encargarnos de que todo el aparataje esté en perfecto
funcionamiento, además de limpio.
La toma de constantes la haremos en colaboración con el enfermero, por eso se
hace de obligada necesidad el conocimiento por nuestra parte de todos lo monitores.
Pulsioxímetro:
Éste es un método no invasivo de medición de la saturación de oxígeno, y del pulso.
Material necesario:
• Pulsioxímetro.
• Sonda de pulsioxímetro.
• Acetona o disolvente para esmalte de uñas.
• Bolígrafo, hoja de evolución de constantes.
Procedimiento:
1. Lávese las manos.
2. Elija el lugar para poner el pulsioxímetro, generalmente se utiliza en adultos
un dedo de la mano, en neonatos, el pie.
3. Si se utiliza un dedo de la mano elimine el esmalte, en el caso de que lo
tuviera.
4. Fije la sonda al dedo, puente de la nariz u oreja, pero nunca se fijará si alguno
de los sitios mencionados se encuentra edematoso.
5. Ponga en marcha el pulsioxímetro. Observe en la pantalla la intensidad/onda de
pulso y el sonido audible. Correlacione la frecuencia de pulso del pulsioxímetro
con el pulso radial del paciente, que deben ser equivalentes.
6. Deje colocada la sonda hasta que la lectura del aparato llegue a un valor
constante, y el pulso mostrado en la pantalla alcance una intensidad completa
cada ciclo cardíaco.
7. Registre en la hoja de datos la saturación de oxígeno y pulso, además de la
hora de la medición.
8. A diario o cada dos días se cambiará de posición el pulsioxímetro ya que
puede provocar quemaduras sobre todo en niños y lactantes o prematuros.
Medición de la presión venosa central PVC:
La presión venosa central es la presión que reina en los grandes vasos intratorácicos.
Proporciona un parámetro indispensable para muchas causas. Refleja la presión de llenado
del ventrículo derecho y la volemia.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
El objetivo que se pretende con esta técnica es la obtención exacta de la presión
venosa central, y conservar el equilibrio de líquidos y electrolitos.
Material necesario:
l. Equipo desechable de presión venosa.
2. Manómetro que se acopla al palo del gotero.
3. Suero fisiológico 500 cc.
Preparación:
Para su medición, necesitamos que el paciente se encuentre en decúbito supino,
pero si el estado respiratorio del paciente no lo permite, bajarlo hasta donde se pueda.
El cero del manómetro debe colocarse a nivel de la aurícula derecha.
Procedimiento:
Debemos colaborar en todo momento con la enfermera proporcionando apoyo al
paciente, y el material necesario al compañero:
1. Un catéter de buen calibre se introduce en una vena ( basílica, femoral,
yugular, subclavia) introduciéndola hasta un gran tronco venoso.
2. El catéter se conecta a una llave de tres pasos, se coloca un suero con un
equipo especial compuesto por una regla de medición.
3. Llenar la tubería de presión venosa con líquido para eliminar las burbujas.
4. Llenar el manómetro girando la llave de tres vías entre el líquido venoso y
el manómetro.
5. Girar la llave de tres pasos a la posición que comunica el sistema vascular
del paciente para medir la presión venosa.
6. En la regla de medición el descenso del flujo de la columna en un principio
será rápido, luego se producirán oscilaciones con la respiración. El nivel en
el que el flujo se estabiliza es la presión venosa central.
7. Recordar que el cero de la derecha de la medición debe ser colocado a nivel
de la aurícula derecha. La presión normal en vena cava es de 6 a 12 y, en la
aurícula derecha, de 0 a 4 cm de agua.
8. No hay que olvidar que después de tomar la PVC hay que mover la llave de
tres vías para restablecer la perfusión.
9. Registrar los valores tomados.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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9. EXITUS. CUIDADOS POSTMORTEM
Signos y síntomas de muerte inminente:
1. Los brazos y las piernas están más fríos al tacto y la parte posterior del cuerpo
adquiere un color oscuro. Ello se debe al enlentecimiento de la circulación.
2. Progresivamente, el paciente pasa la mayor parte del día durmiendo y a
veces es difícil despertarlo. Ello es consecuencia del enlentecimiento del
metabolismo del cuerpo.
3. Pérdida de control de los esfínteres con la incontinencia resultante.
4. Las secreciones orales pueden ser más profusas y acumularse en la parte
posterior de la faringe; ello produce lo que se conoce como “estertor de la
muerte”. Es el resultado de la disminución de la ingesta de líquidos y de la
incapacidad del paciente para toser o tragar la saliva con normalidad.
5. La visión y la audición disminuyen algo; la audición, por lo general, es el
último sentido que se pierde.
6. El paciente puede mostrarse inquieto, tirar de la ropa de la cama y tener
visiones de personas o cosas. Es consecuencia del menor aporte de oxígeno
al cerebro y el descenso del metabolismo.
7. La necesidad de comer y beber disminuye.
8. El patrón respiratorio cambia durante el sueño; presenta un ritmo irregular
con pausas de 10-30 segundos en las que no respira.
9. Los signos de muerte son: la falta de respiración y de latido cardíaco, la
falta de respuesta a la llamada o al movimiento, la pérdida de control de los
esfínteres, la ligera apertura de los párpados con la mirada fija en un punto,
la relajación de las mandíbulas y la ligera apertura de la boca.
Exitus. Muerte clínica
Cuando se produce la muerte, los signos clínicos clásicos son la desaparición del
pulso apical, de la respiración y de la tensión arterial. Sin embargo, muchos pacientes son
mantenidos con ventilación mecánica, marcapasos artificiales y medicación intravenosa
de apoyo que mantiene la respiración y la circulación, lo que hace más difícil diagnosticar
la muerte.
La definición de la Uniform Determination of Death ACT (UDDA), u otra similar, es
aceptada actualmente criterio válido y legal de muerte.
La UDDA define la muerte como “cese irreversible de las funciones circulatorias
y respiratorias o el cese irreversible de toda actividad cerebral, incluida la del tronco
cerebral”.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
Cuidados del cuerpo después de la muerte:
Cuando se declara la muerte del paciente, el médico certifica la muerte en la historia
clínica y anota la hora del fallecimiento y las terapias o acciones emprendidas (como
reanimación cardiopulmonar).
El médico si lo cree conveniente puede solicitar el permiso de la familia para realizar
la autopsia, ésta es necesaria en caso de una muerte anormal, así como una muerte que
se produce durante un tiempo concreto de la hospitalización.
El personal de enfermería (enfermero y auxiliar), se encargará después de haber
sido certificada la muerte del cuidado del cuerpo. Para ello se necesitan los siguientes
materiales:
• Guantes desechables.
• Bolsas de plástico para material parcialmente peligroso.
• Palanganas, toallas, agua caliente y toalla de baño.
• Bata limpia o de un solo uso para poner al cadáver.
• Paños absorbentes.
• Mortaja o bolsa de plástico.
• Vendas de gasa para hacer ligaduras.
• Tarjetas de identificación.
• Almohada o toalla pequeña.
• Esparadrapo.
• Bolsa para guardar los objetos del paciente y devolverlos a la familia.
Procedimiento:
• Asegúrese de que los familiares saben que ha fallecido su familiar, y si tienen
algún culto para el fallecido.
• En UCI, sólo podrán pasar los familiares más allegados al difunto, para evitar
escándalos y sobresaltar a los demás pacientes.
• Si se ha hecho donación de tejidos, tendremos en cuenta los cuidados
especiales a los que tendrá que ser sometido el cuerpo sin vida.
• Lávese las manos y póngase los guantes.
• Aísle al difunto de los demás pacientes todo lo que le sea posible.
• Ayude al enfermero a quitar catéteres, sondas, monitorización, oxígeno
y demás aparataje. Tape los orificios de las punciones con un pequeño
vendaje.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
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• Si la persona llevaba dentadura postiza póngasela, si no puede cerrar la boca
coloque una toalla enrollada bajo el mentón.
• Como norma general, no coloque una mano del difunto sobre la otra porque
podría cambiar de color.
• Coloque bajo la cabeza una toalla enrollada o una almohada y eleve la cama
unos 15º.
• Cierre los ojos con delicadeza tirando de las pestañas.
• Limpie las partes del cuerpo manchadas de orina, heces,... ( en la funeraria
se hará un lavado completo).
• Coloque un paño absorbente bajo las nalgas del paciente.
• Elimine los vendajes sucios y cámbielos por unos limpios.
• Ponga una bata limpia.
• Péinelo.
• Coja todos los papeles y resultados de analíticas, radiografías, etc., hojas de
registro, y colóquelo todo junto.
• Tape el cadáver con una sábana, y descúbralo cuando vaya la familia a
verlo.
• Escriba en la hoja de incidencias “exitus”, para dar conocimiento a su
relevo.
El traslado de UCI a mortuorio se cursa desde la UCI. Será la familia la que llame
a la funeraria que ellos decidan, nosotros llamaremos a los celadores para que vengan y
retiren al cadáver y la historia clínica, además de ser los encargados de dar las pertenencias
del difunto a la familia. Una vez retirado el cuerpo, llamamos al servicio de limpieza,
mientras recogemos toda la ropa sucia y la metemos en una bolsa para ser llevada al
servicio de lavandería, quitamos los restos de esparadrapos, sondas, etc. y lo tiramos a los
contenedores.
Hacemos la cama, y nos encargamos de que las bombas de perfusión estén limpias
y cargadas de batería, además de hacernos cargo de que los monitores estén limpios y
listos para volver a ser utilizados.
Si el paciente requería de respiración asistida, desmontamos el respirador, mandamos
en el caso de que el material no sea desechable a estéril, y montamos otro, preservándolo
con un paño de posible suciedad.
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Tema 3. Cuidados y asistencia al paciente en UCI
BIBLIOGRAFÍA
Manual de Urgencias en Enfermería. Pamela Kidd. Patty Sturt. Ed. Harcourt Brace. 1998.
Pág: 527-529.
Cuidados intensivos de enfermería en el adulto. V Edición. McGraw hill. Interamericana.
1998. Pág: 539.
Nutrición y dietética. Master de Enfermería. Ed. Masson. Mª José Cao Torija. 1998. Capítulo
27-28, Pág. : 215-237.
Cuidados intensivos en el adulto. IV Edición. Tess L. Briones. John L. Corty Interamericana.
1993. Pág.: 110-184.
Enfermería técnicas clínicas. J. Esteve/ J. Mitjans. Ed. McGraw Hill. Interamericana. 1999
Pag: 3- 40; 473-531; 253-256.
Enfermería clínica técnicas y procedimientos. Ed. Harcourt. Brace. Mosby. 1999. Pág: 133193; 816-819; 921-941; 980-986; 195-220; 131-138.
Enciclopedia de medicina y enfermería. Ed. Océano. Mosby. Tomo 2. 1989.
Urgencias en Enfermería. DAE. Difusión avances de enfermería. Elías Rovira. T. 19, Pág.;
332-346.
Diccionario Mosby Pocket de medicina y ciencias de la salud. Ed. Harcourt. 2000.
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