Mortalidad en Lista de Espera para Trasplante Renal

Mortalidad en
en Lista
Lista de
de Espera
Espera para
para
Mortalidad
Trasplante Renal
Renal
Trasplante
Domingo Hernández
UGC Nefrología
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Universidad de Málaga
Jerez, Abril 2015
PACIENTES CON
ERC,
COMORBILIDAD
ÓRGANOS
DISPONIBLES
MORTALIDAD
KidneyTransplantation
TransplantationHalts
HaltsCardiovascular
CardiovascularDisease
Disease
Kidney
Progressionin
inPatients
Patientswith
withEnd-Stage
End-StageRenal
RenalDisease
Disease
Progression
N=60.141 (1995-2000)
USRDS
Muerte global
Muerte CV
Listade
deespera
esperade
deTx
Tx
Lista
Tasa/1000-paciente/año
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
75
50
25
meses
612
12
-2
4
24
-3
6
36
-4
8
48
-6
0
>6
0
36
03
612
12
-2
4
24
-3
6
36
-4
8
48
-6
0
>6
0
36
0
03
Tasa/1000-paciente/año
Trasplantesde
decadáver
cadáver
Trasplantes
meses
Meier-Kriesche H, Am J Transplant 2004;4:1662-1668
Incident & prevalent patient
counts (USRDS), by modality
Figure 1.1 (Volume 2)
Incident & December 31 point prevalent ESRD patients; peritoneal dialysis consists of CAPD & CCPD.
USRDS 2013
Incident counts &
adjusted rates of
ESRD, by primary
diagnosis
Figure 1.7 (Volume 2)
Incident ESRD patients.
Adj: age/gender/race; ref: 2010 ESRD patients.
USRDS 2013
1. Magnitud del problema y datos epidemiológicos
2. Factores de riesgo de mortalidad y barreras para el acceso al Tx
3. Evaluación del riesgo de muerte en diálisis
4. Nueva valoración del riesgo de mortalidad en lista de espera
UNOS and USRDS, n=122,175
Ojo A, J Am Soc Nephrol 12: 589–597, 2001
Gill JS, Am J Transplant 2013; 13: 427–432
46% >60 years
Annual mortality rate 5-10%
Spain 8-10%
Schold J, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1239–1245, 2009
Adjusted all-cause & cause specific mortality
(from day one) in the first year of hemodialysis
Figure 5.3 (Volume 2)
USRDS 2013
Incident hemodialysis
patients defined on the
day of dialysis onset,
without the 60-day rule.
Adj: age/gender
/race/Hispanic ethnicity/
primary diagnosis; ref:
incident hemodialysis
patients, 2010.
1. Magnitud del problema y datos epidemiológicos
2. Factores de riesgo de mortalidad y barreras para el acceso al Tx
3. Evaluación del riesgo de muerte en diálisis
4. Nueva valoración del riesgo de mortalidad en lista de espera
1995-2003, n=89.202
Gill JS, Kidney Int 2007; 71, 442–447
Survival of transplanted and dialysed patients in a French region with
focus on outcomes in the elderly
KT aged <60 years
KT aged ≥60 years
Dialysis, aged <60 years
Dialysis, aged >60 years
Bayat S, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 292–300
Bayat S, Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 292–300
United Network for Organ Sharing
(UNOS)
1995-2003
transplant (n= 43,427)
waiting list (n= 53,309)
Snyder JJ, J Am Soc Nephrol 17: 2056–2068, 2006
14.632 waitlisted hemodialysis patients (2001-2007)
Case-mixed adjusted
Molnar MZ, Am J Transplant 2011; 11: 725–736
Each increase of one point in the CCI−3 score (HR = 1.69, 95% CI 1.42–2.01)
Ng Y-Y, Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1005–1012
Con diabetes
Sin diabetes
DP
DP
HD
HD
Nefrologia 2011;31:174-84
García-Cantón C, Nefrología 2013; 33:629-39
Am J Kidney Dis, 43: 999-1007, 2004
Hemodialysis access at initiation in the United States, 2005
to 2007: Still ‘‘Catheter First’’
Incident Hemodilaysis Patients
Foley R, Hemodial Int 2009; 13:533–542
2004-2010,
n=209.198
Schold JD, Am J Transplant 2013; 13: 2374–2383
Bayat S, Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 292–300
ratio of inclusion on the waiting list (women vs. men)
Couchad C, Transplantation 2012;94: 513-519
Bayat S, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2900–2907
Schold J, Med Care 2009;47: 146–153
Schold J, Clin J Am Soc Nephrol 6: 1760–1767, 2011
Schold JD Am J Transplant 2008; 8: 58–68
Shold J, Am J Transplant 2008; 8: 58–68
1. Magnitud del problema y datos epidemiológicos
2. Factores de riesgo de mortalidad y barreras para el acceso al Tx
3. Evaluación del riesgo de muerte en diálisis
4. Nueva valoración del riesgo de mortalidad en lista de espera
¿Cómo se cuantifica?
1. Presencia o ausencia de enfermedad
2. Sumar las condiciones comorbidas
Different comorbidity rates for predicting mortality in kidney patients
Hernández D, Nefrología 2015; 35: 18-27
USRDS
N=169.393
Derivation
Group
N=84.724
Validation
Group
N=84.669
van Walraven C, CAMJ 2010:10-1503
USRDS 1995-2006
van Walraven C, CAMJ 2010:10-1503
Three-year survival by quintile of patients’ points score
>70 ys.
Dusseux E, Kidney Int 2015; doi:10.1038/ki.2015.25
Fifteen guidelines published from 2001 to 2011
Transplantation 2012; 94: 703-713
How
Howto
toAdjust
Adjustfor
forComorbidity
Comorbidityin
inSurvival
SurvivalStudies
Studiesin
inESRD
ESRD
Patients:
Patients:AAComparison
Comparisonof
ofDifferent
DifferentIndices
Indices
Dialysis patients
N=1205
Van Manen J, Am J Kidney Dis 2002; 40:82-89
1. Magnitud del problema y datos epidemiológicos
2. Factores de riesgo de mortalidad y barreras para el acceso al Tx
3. Evaluación del riesgo de muerte en diálisis
4. Nueva valoración del riesgo de mortalidad en lista de espera
Hernández D, Transplantation 2014; 98: 653-659
•
•
•
•
•
•
•
•
Datos clínicos y demográficos
Trasplante previo
Catéter central: sí vs no
Actividad laboral
Tiempo en diálisis
Remisión precoz o tardía al nefrólogo
Causas de muerte
Comorbilidad: Indice de Charlson
Mediana Charlson : 3 (rango IC: 2 y 5)
Charlson M, et al J Chron Dis 40:373, 1987
Análisis Estadístico
End-point: muerte del paciente (censurando para el Tx)
N=3.851
Edad años
53±13
Varones %
63
Diabéticos %
17
Catéter central %
34
Remisión tardía %
35
Inactividad %
57
Tx previo %
6
Tiempo en lista m. (mediana, RI)
Indice Charlson (mediana, RI)
22 (11, 34)
3 (2, 5)
CCI, 3 Sensitivity 79% and specificity 55% (ROC curve)
Exitus: 446, (N=1876, 24%)
Mediana de seguimiento 17 meses (rango intercuartil 6-37 m)
Comorbidities at dialysis entry
A
B
<50 y.
No
Yes
>50 y.
Central venous catheter
Age
D
C
CCI≤3
Employed
Unemployed
Employment status
Charlson index
CCI>3
70
%
Adjusted odds ratio
(95% CI)
P value
Age y.
0.97 (0.96-0.98)
0.000
Cardiac disease*
Peripheral vascular disease
Hemiplegia
Chronic pulmonary disease
Connective tissue disorder
Diabetes
Mild liver disease^
HIV positive
Any tumor without metastasis
Time on dialysis mo.
Central venous catheter
Previous transplant
Late referral
Unemployed status
0.6 (0.4-0.89)
0.6 (0.5-0.9)
0.3 (0.1-0.5)
0.4 (0.3-0.6)
0.4 (0.3-0.6)
0.6 (0.5-0.7)
0.5 (0.3-0.8)
0.15 (0.05-0.4)
0.6 (0.4-0.9)
0.99 (0.98-0.991)
0.5 (0.4-0.7)
0.4 (0.3-0.5)
0.7 (0.6-0.9)
0.7 (0.6-0.8)
0.000
0.007
0.000
0.000
0.000
0.000
0.004
0.000
0.036
0.000
0.000
0.000
0.003
0.000
Variables
Propensity score
Hosmer-Lemeshow = 3.01 and P = 0.934. Area under the ROC curve 0.74 (95% CI, 0.72 to 0.75).
El tiempo en lista de espera no se
asoció a mortalidad
Effect of
of waiting
waiting time
time on
on renal
renal transplant
transplant
Effect
outcome
outcome
USRDS
USRDS
N=73.103
N=73.103
Riesgo de muerte
Meier-Kriesche H-U Kidney Int; 58 ; 1311–1317, 2000
Mortality,Comorbidity
Comorbidityand
andTime
Timeon
onlist
list
Mortality,
Mortality
A
Number of patients with CCI>3
B
40
75
35
70
30
65
60
25
% 55
% 20
50
15
45
10
40
5
35
0
<12
13-24
25-36
37-48
30
>49
months
<12
13-24
25-36
37-48
>49
months
P<0.0001
nearly 62% died within 2 years
Hernández D, Transplantation 2014; 98: 653-659
OPTN(2007)
(2007)
OPTN
55
N=74,634 wait list candidates
45
%
Deaths (n=4642)
35
25
15
Active
N=2211
<2 años
2-4 años
>4 años
Tiempo y Mortalidad
73%deaths
deaths
>50
>50yy
73%
45%deaths
deaths
black
blackand
andhispanics
hispanics
45%
Delmonico FL, Transplantation 2008; 86: 1678–1683
Inactive
N=2431
Adjusted all-cause mortality in prevalent
hemodialysis patients, by vintage
Figure 5.4 (Volume 2)
Period prevalent dialysis patients defined on day one or day 90 of dialysis. Adj: age/gender/race/primary diagnosis.
Ref: incident hemodialysis patients, 2010.
USRDS 2013
*Adjustments in multivariate model were made for gender, propensity score levels by quartiles,
previous transplant, dialysis modality at entry and listing periods
52% per 1-unit increment of the CCI score
(HR 1.52, 95%CI, 1.4-1.6)
Hernández D, Transplantation 2014; 98: 653-659
Adjusted SHR of death
A
Composite Risk Model
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Reference
1
2
3
4
Number of risk factors
SICATA
(Andalusian Registry)
Hernández D, Transplantation 2014; 98: 653-659
Conclusiones
Conclusiones
1.
Elevada mortalidad en LE frente a los pacientes con Tx
2.
La enfermedad CV es la primera causa de mortalidad en LE
3.
Existen factores de riesgo de mortalidad y barreras que limitan
el acceso al Tx, incrementando el riesgo de muerte
4.
Valoración del riesgo de muerte es útil en pacientes en diálisis.
5.
La aplicación de Indice de Charlson y otros factores comorbidos
a la entrada en diálisis predice el riesgo de muerte en pacientes
candidatos a trasplante renal.
6.
Esto puede contribuir a establecer estrategias que ayuden a
priorizar y asignar correctamente el trasplante renal