Form Name (Form Number)
Anuncio
Estado de Illinois - Departamento de Servicios Humanos Programa Servicios en el Hogar - División Servicios de Rehabilitación Estándares Para el Proveedor Individual - Programa Servicios en el Hogar Estimado Cliente, Durante el proceso de determinación de elegibilidad, se ha determinado que usted puede supervisar a un proveedor individual para que le ayude en su hogar. El proveedor individual se define como un asistente personal, enfermera registrada, enfermera practicante titulada o con licencia, asistente de enfermera certificado, terapeuta ocupacional, terapeuta físico y terapeuta del habla. Su Plan de Servicios identifica qué tipos de proveedores individuales se utilisarán para satisfacer sus necesidades. Cuando los clientes usan servicios de un proveedor individual, se requiere que reúnan y certifiquen la siguiente información para cada proveedor individual que utilicen. Si usted no completa la información en este formulario y la entrega antes de que el proveedor individual empiece a trabajar, puede resultar en que no le paguen al proveedor individual y que no sea elegible para continuar proporcionándole servicios. Por favor complete un formulario separado para cada proveedor individual que emplee y entréguelo con todos los documentos necesarios a su oficina del Programa Servicios en el Hogar 2. Sexo 1. Nombre del Proveedor: Masculino Femenino 3. Fecha de Nac. (MM/DD/AAAA): 4. Número de Teléfono (incluya código de area: 5. Domicilio o Dirección Legal (Donde Vive el Proveedor Individual) 6. Dirección Postal (Donde el Proveedor Individual recibirá su cheque) 7. Dirección de correo electrónico del proveedor individual, si aplica, (para correspondencia electrónica tales como hojas de horarios y avisos): ____________________________________________________________________________________________________________ 8. Proveedor Individual: (por favor marque la categoría apropiada) tiene 14 o 15 años de edad y no trabaja durante horario escolar, tiene un certificado de empleo y cumple con los todos otros requisitos de la Ley Laboral de Menores, y será supervisado por un adulto mayor de 21 años de edad tiene 16 a 18 años de edad registrado en la escuela, (no debe trabajar durante horario escolar) tiene 17 a 18 años de edad y no está registrado en la escuela es un adulto, 18 años de edad o mayor 9. El proveedor individual prefiere la siguiente opción de pagos (por favor marque uno). Si no selecciona, el proveedor individual recibirá automáticamente un cheque. Illinois Debit MasterCard® Depósito Directo en Cuenta de Banco Cheque 10. Si el proveedor individual es un asistente de enfermera con licencia (CNA), enfermera practicante con licencia (LPN) o enfermera con licencia (RN), indique sueldo por hora: _______________________ 11. Si el proveedor individual es un Asistente Personal, me ha entregado: (marque uno) Recomendaciones escritas o verbales de dos empleadores o patronos pasados o actuales Un referencia de un Centro Para Vida Independiente (CIL) Si nunca trabajó, referencias personales escritas o verbales de dos personas que nos sean familiares IL488-2112S (R-12-13) Individual Provider Standards Printed by Authority of the State of Illinois -0- Copies Página # de ## Estado de Illinois - Departamento de Servicios Humanos Programa Servicios en el Hogar - División Servicios de Rehabilitación Estándares Para el Proveedor Individual - Programa Servicios en el Hogar 12. La experiencia previa y / o entrenamiento del Proveedor Individual / Asistente Personal son adecuados y consistentes con los siguientes deberes específicos que desempeñará para mí en mi hogar: Deberes Experiencia / Entrenamiento 13. Si el proveedor individual hará tareas referentes al cuidado de salud, se ha obtenido un permiso escrito de mi médico o de otro profesional médico apropiado y ha sido aprobado por el Programa Servicios en el Hogar. No aplica Sí No 14. El proveedor individual ha demostrado un entendimiento satisfactorio de precauciones universales que satisfacen mis necesidades. Sí No 15. El proveedor individual ha entregado copia de su tarjeta de Seguro Social u otra documentación al Programa Servicios en el Hogar verificando esta información. Sí No 16. El proveedor individual ha completado y entregado un formulario de Verificación de Empleo (I-9, U. S. Departamento de Justicia) al Programa Servicios en el Hogar junco con la información requerida que se incluye. Sí No 17. El proveedor individual ha recibido, completado y firmado el formulario Acuerdo de Exención del Programa al Proveedor Individual para participación en el Programa Asistencia Médica de Illinois y lo entregará a la oficina del Programa Servicios en el Hogar. Sí No Nota: El asistente personal (PA) y asistente de enfermera con licencia (CNA) completa el formulario HFS 1413B. La enfermera con licencia (RN), enfermera practicante titulada o con licencia (LPN), terapeutas ocupacionales (OT), terapeutas físicos (PT) y terapeutas del habla (ST), complete el formulario HFS 1413A. Por lo tanto, yo certifico que la información indicada arriba es verdadera y correcta de acuerdo a lo mejor de mi conocimiento. Además, certifico que el asistente personal indicado arriba tiene destrezas en comunicación satisfactorias para mis necesidades, sigue instrucciones y completa los deberes satisfactoriamente. Yo entiendo que la falsificación de la información indicada arriba por mí puede arriesgar el pago al asistente personal y que yo reciba servicios por medio del Programa Servicios en el Hogar. Cliente Padre, Tutor o Representante, como sea apropiado Fecha Fecha LOS NOMBRES DE ASISTENTES PERSONALES REFERIDOS A USTED POR LA DIVISIÓN SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DEBEN SER CONSIDERADOS COMO TRABAJADORES POTENCIALES Y NO COMO RECOMENDACIONES PARA EMPLEAR A ESE INDIVIDUO. LOS CLIENTES SELECCIONAN AL ASISTENTE PERSONAL Y DEBEN VERIFICAR TODAS LAS REFERENCIAS / RECOMENDACIONES ANTES DE TOMAR LA DECISIÓN DE DARLE TRABAJO AL INDIVIDUO. IL488-2112S (R-12-13) Individual Provider Standards Printed by Authority of the State of Illinois -0- Copies Página # de ## Estado de Illinois - Departamento de Servicios Humanos Programa Servicios en el Hogar - División Servicios de Rehabilitación Estándares Para el Proveedor Individual - Programa Servicios en el Hogar Empleo Secundario del Proveedor Individual La información siguiente se requiere que todos los proveedores individuales la completen cuando se registran como un trabajador y luego, anualmente. Por favor complete el formulario correctamente y devuélvalo lo más pronto posible para prevenir atrasos en los pagos por los servicios que usted haya proporcionado. El proveedor individual debe proporcionar información sobre otros trabajos remunerados que actualmente tenga, incluyendo, pero no se limita a otros clientes que tenga del Programa Servicios en el Hogar y otro tipo de cuidados en el hogar con fondos del estado. Para ser completado por el proveedor individual (incluya días y horas trabajadas): Nombre del Empleador #1: Dirección del Empleador Número de Teléfono del Empleador (incluya código de área): Domingo Lunes Martes Miércoles Fecha que empezó: Jueves Viernes Sábado Empieza Promedio Horas / Semana Termina Nombre del Empleador #2: Dirección del Empleador: Número de Teléfono del Empleador (incluya código de área): Domingo Lunes Martes Miércoles Fecha que empezó: Jueves Viernes Sábado Promedio Horas / Semana Empieza Termina Nombre del Empleador #3: Dirección del Empleador: Número de Teléfono del Empleador (incluya código de área): Domingo Lunes Martes Miércoles Fecha que empezó: Jueves Viernes Promedio Horas / Semana Sábado Empieza Termina Nombre del Empleador #4: Dirección del Empleador: Número de Teléfono del Empleador (incluya código de área): Domingo Lunes Martes Miércoles Fecha que empezó: Jueves Viernes Promedio Horas / Semana Sábado Empieza Termina No tengo otro empleo ahora Escriba sus Iniciales Nombre del Cliente HSP (en letra de molde) Nombre del Proveedor Individual (letra de molde) Firma del Proveedor Individual Fecha IL488-2112S (R-12-13) Individual Provider Standards Printed by Authority of the State of Illinois -0- Copies Página # de ##
